脑出血护理查房专家讲座.pptx

脑出血护理查房 ICU脑出血护理查房第1页 定义 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内动脉、毛细血管或静脉破裂而引发出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不一样意识障碍。脑出血护理查房第2页 病因病因 大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其它病因包含脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。脑出血护理查房第3页 临床表现 多数有高血压、头痛病史，严寒季节发病率高。多在体力活动或精神激动时发病。急性期表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时血压升高170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、瞳孔缩小或扩大。脑出血护理查房第4页 辅助检验 1.CT检验 是临床确诊脑出血首选检验。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有没有低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有利于确诊及指导治疗。脑出血护理查房第5页 辅助检验 2.MRI检验 急性期对幕上及小脑出血价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程45 w后不能识别脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区分陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形流空现象。MRI较CT 更易发觉血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。脑出血护理查房第6页 辅助检验 3.数字减影脑血管造影（DSA）怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检验，尤其是血压正常年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。脑出血护理查房第7页 治疗治疗 1.保持病室平静，卧床休息，降低探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识改变。保持呼吸道通畅，改进脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时马上气管切开。脑出血护理查房第8页 治疗治疗 2.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量500 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压512 cmH20，预防低钠血症，以免加重脑水肿。脑出血护理查房第9页 治疗治疗 3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿在48 h达高峰，35 d后逐步消退，可连续23 w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功效恢复主要原因，可采取以下办法：（1）头部降温（2）适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。（3）脱水剂：甘露醇,甘油果糖,或加速尿交替使用，激素或人血白蛋白。脑出血护理查房第10页 治疗治疗 4.控制高血压，依据患者年纪、病前有没有高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg宜选取卡托普利、倍他乐克等降压药。5.手术治疗。脑出血护理查房第11页 普通护理1 基础护理：l绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；l保持病室平静，空气流通；l对躁动不安患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时依据医嘱给予镇静剂。l保持床铺平整、清洁，按时翻身、干燥、拍背，普通每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。脑出血护理查房第12页 普通护理l保持肢体功效位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。l高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者皮肤护理、口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症。l体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。脑出血护理查房第13页 普通护理 2 严密观察生命体征改变：因脑室再出血普通发生在术后 1-2d，故要经常呼唤病人以了解意识状态。意识，瞳孔改变往往早于生命体征改变。意识障碍加重说明颅内压增高显著，头痛为颅内压增高最早期常见症状。颅内压增高患者常在体位改变时出现经典喷射性呕吐。同时连续监测血压脉搏，呼吸定时测量血氧饱和度，如发觉异常及时汇报医生并做好抢救准备。脑出血护理查房第14页 引流管护理 1 引流装置安放 严防在搬动过程中牵拉引流管，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，引流管出口高度距侧脑室平面 10-20cm，以维持正常脑脊液压力。依据引流速度在此范围内适当调整高引流袋过高超出颅内压力高度时，脑脊液引流受阻，就起不到降低颅内压作用；引流袋过低，是脑脊液引流过快，可致颅内压骤降，易引发脑室内出血或小脑幕裂孔疝等。所以当患者变换体位时，需要对应调整引流袋高度）。脑出血护理查房第15页 引流管护理 2 严密观察引流管是否通畅 当引流不畅或阻塞时，可用生理盐水5mL冲洗，动作要轻柔，冲洗时注入量与抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2万U以利于血块溶解，并做好统计；或用手轻轻向外挤压，或用注射器回抽。穿刺处无菌纱布及引流袋应天天更换1次，更换前先将引流管夹闭，以免管腔内脑室液逆流入脑室。引流管在末端用络合碘或75%酒精消毒后再接引流袋 引流管结合部用无菌纱布包裹，更换时应严格无菌操作，预防细菌沿管道侵入脑室，引发脑室感染。脑出血护理查房第16页 引流管护理 3 详细观察引流液量、颜色及引流速度 正常脑脊液分泌量是0.3mL/min，每24小时分泌400-500mL。在颅内有继发感染、出血及脑脊液吸收功效下降或循环受阻时其引流量将增加。所以必须每24小时测量一次并准确详细统计于病历中行对比，发觉异常应及时汇报医生处理。正常脑脊液是无色、亮、透明，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性但此颜色应逐步变浅至清亮。若引流液血性程度突然增高，且速度显著加紧，可能为再出血。脑出血护理查房第17页 引流管护理4 脑室连续引流中故障处理：l预防引流管波折，应随时检验并保持引流管位置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检验，如发觉波折应及时纠正。l预防引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸。脑出血护理查房第18页 引流管护理l预防引流管脱出是脑室引流成功关键，对于清醒者应向其解释与指导取得合作，对于意识障碍者可用约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。局部覆盖敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应马上用无菌敷料覆盖创口并帮助医生处理。脑出血护理查房第19页术后并发症观察与护理 1.颅内感染 侧脑室引流是造成脑室感染路径之一，多因消毒不严格或脑室连续引流过久引发。医护人员在操作时应戴手套帽子及口罩，洗手，必要时戴无菌手套。严密观察伤口敷料是否干燥，有没有渗血渗液。如有渗出及时更换，保持引流管通畅，严防逆行感染，搬动病人时或者外出检验时应夹闭引流管，预防引流液逆流。消毒穿刺点，每日 1次，保持病室清洁，遵医嘱用抗生素抗头部感染，引流时间最多不超出 7d。脑出血护理查房第20页术后并发症观察与护理2.头痛 l颅内压增高（颅内再出血、引流管阻塞所致）引发头痛、喷射性呕吐、神志障碍加重。l引流时间过长致低颅压引发头痛：观察表情及生命体征，有没有恶心呕吐，有没有强迫体位，如异常及时通知医生，保持脑室引流袋正常位置，预防脑脊液过分引流，造成低颅内压。腰穿后去枕平卧 6h，预防头痛。更换引流袋和调整引流袋高度时应防止大幅度升降，以防引发颅内压较大波动。解释疼痛原因，制订减轻疼痛办法，并教会患者按摩法，分散患者注意力，如听音乐、深呼吸，保持病室平静。脑出血护理查房第21页术后并发症观察与护理 3.尿路感染 脑室出血患者小便大多不能自理，需留置导尿，而导尿管本身破坏尿道局部防御功效，轻易造成尿路感染，所以在脑室引流病人中，尽可能缩短留置导尿管时间。导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细适当尿管，防止尿道损伤。保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量。做好会阴部护理。脑出血护理查房第22页术后并发症观察与护理4.呼吸系统感染 l吸痰感染（最常见）l吸入污染空气l鼻腔内细菌l交叉感染 脑出血护理查房第23页术后并发症观察与护理 5.压疮 压疮是因为局部组织受压、血液循环障碍、连续缺血、缺氧、营养不良形成组织坏死性压力性溃疡。一旦形成不但给患者带来痛苦，而且加重病情，严重时可继发感染危及生命。为了预防压疮发生，床垫应松软有弹性，保持床单清洁平整，并给予定时翻身、拍背，给予背部护理1次/d，促进局部血循环。除此之外，还可用气垫床，对预防压疮效果良好。脑出血护理查房第24页 病情汇报 朱葛亮 男性 45岁 09570 因“突发左侧肢体乏力伴呕吐1小时”于年03月24日18：50入院。入室时患者神志含糊GCS评分10，左侧瞳孔3.5mm 右侧瞳孔2.5mm对光反应（+）,呕吐咖啡色胃内容物量100g，尿失禁，HR77次/分，R23次/分，BP236/135mmHg，Spo296%，原有高血压病5年,口服降压药不规则,5分钟后出现鼾声呼吸 查体左侧肢体偏瘫右侧肌力正常脑出血护理查房第25页 病情汇报 试验室和器械检验：头颅CT（-03-24）：右侧基底节区血肿破 入脑室系统。肾功效：尿素氮16.1，肌酐254脑出血护理查房第26页 治疗经过 入院后马上予心电监护，经口气管插管，呼吸机支持呼吸，脱水降颅压控制血压，请脑外科会诊后行术前准备。03月24日19:45入手术室在全麻下行双侧脑室外引流术。03月24日21:25术毕回房 术后给予甘露醇脱水降颅压抗炎催醒营养脑神经治疗，尼莫地平和硝酸甘油降血压脑出血护理查房第27页 治疗经过 03月25日术后第一天神志昏迷gcs4分右侧2.5mm左侧2.5mm对光反应（+）自主呼吸弱呼吸机支持呼吸。复查头颅CT右侧基底节区血肿破入脑室系统引流术后 03月26日行气管切开 03月28日行血液透析脑出血护理查房第28页 治疗经过 03月29日11:10开始行连续性血液滤过治疗 03月30日10:15出现右侧瞳孔散大5mm左侧2.5mm予甘露醇125ml静滴后观察瞳孔右侧3.5mm左侧2.5mm 03月30日13:45患者神志昏迷gcs4分右侧3.5mm左侧2.5mm自主呼吸弱呼吸机支持呼吸家眷要求自动出院脑出血护理查房第29页 肾功效日期3-24 252627282930肌酐（mmol/L)254203368579828861980846943608453尿素氮（mmol/L)16.116.115.719.9326.832.631.5831.232.1528.324.2脑出血护理查房第30页 主要护理问题 l清理呼吸道无效；l脑组织灌注异常l有感染危险；l有皮肤完整性受损危险；l有便秘危险；l语言沟通障碍；l活动无耐力；l有外伤危险；l有误吸危险；脑出血护理查房第31页清理呼吸道无效护理目标：病人呼吸道通畅，能有效排出气道内分泌物，肺功效在正常范围内。护理办法：保持病室空气新鲜，每日通风两次，室温控制在18-20,湿度在60。听诊病人肺部呼吸音，了解病人呼吸状态。调整呼吸机各参数值，保持呼吸机管路通畅，及时解除报警。按需吸痰，观察和统计痰液量、颜色、气味及粘稠度。使用气道湿化，降低分泌物粘稠度。遵医嘱应用抗痰、化痰药品。加强翻身叩背评价：呼吸道通畅，但咳嗽能力弱。脑出血护理查房第32页有感染危险护理目标：病人体温正常，血常规等多项检验结果正常。护理办法：严格执行无菌操作每日两次口腔护理遵医嘱定时使用抗生素监测肛温，定时抽血化验固定引流管，预防受压，波折，保持头部伤口敷料干燥，定时换药保持外阴部清洁，定时更换引流袋q2h翻身叩背，及时去除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生评价：体温正常，血常规正常脑出血护理查房第33页脑组织灌注异常护理目标：病人脑组织灌注良好，表现为GCS评分13。护理办法：评定并统计患者意识,瞳孔大小，位置，对光反应；运动及肢体力量；生命体征改变。并汇报医生。予抬高床头30防止可能引发颅内压升高护理评价：神志昏迷GCS评分4脑出血护理查房第34页有皮肤完整性受损危险护理目标：病人住院期间皮肤完整护理办法：帮助病人q2h翻身，建立翻身卡并进行床头交接班，防止拖、拉、拍等动作，预防擦伤观察骨骼突出部位受压情况使用保护性办法，如气垫床生活护理，及时更换湿床单和衣服，保持床铺平整清洁干燥，无渣屑，防止局部刺激患者，定时更换置管处敷料遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。评价：出院前皮肤完整，无压疮脑出血护理查房第35页有便秘危险护理目标：保持大便通畅护理办法：帮助患者进行腹部按摩，辅助肠蠕动，促进排便遵医嘱使用软化剂和缓泻剂，如开塞露，大黄粉等遵医嘱予生理盐水灌肠评价：患者大便较通畅，2-3次天脑出血护理查房第36页 谢谢谢谢脑出血护理查房第37页