腹痛待查病例讨论.pptx

1 1腹痛待查病例讨论腹痛待查病例讨论第1页2 2（第一天19：30）患者女，81岁，因腹痛、呕吐伴胸闷30min至内科就诊。既往有冠心病、房颤病史5年，不规则服用阿司匹林，否定其它病史。查体：T36.7，P88次/min，R24次/min，BP135/80mmHg。神志清，痛苦貌，呼吸浅促，两肺听诊呼吸音粗，心脏听诊呈房颤律，腹平软，无肌担心，上腹部压痛，无反跳痛，肠鸣音基本正常，46次/min。腹痛待查病例讨论第2页3 3辅助检验：（1）血常规：WBC9.70109/L，N0.31,HGB126g/L,PLT175109/L。（2）D-二聚体：224.5ug/L。（3）血淀粉酶：71U/L。（4）心梗三项：cTnI0.12ug/L,MYO45ug/L,CK-MB20U/L。（5）ECG示：房颤，心室率84次/min。（6）上腹部CT+增强：示食管裂孔疝。腹痛待查病例讨论第3页4 4IMP：腹痛待查 食管裂孔疝（21：00）内科转诊于外科，请胸外科会诊后留观予胃肠减压、解痉、抑酸、保护胃粘膜等治疗，患者胸闷、呕吐症状减轻，腹痛不缓解。（第二天08：10）患者仍诉腹痛，无发烧，腹软，上腹部压痛，无反跳痛。再次请胸外科会诊考虑滑动型疝，无手术指征，继予保守治疗。腹痛待查病例讨论第4页5 5（第二天17：30）患者突发暗红色血便约400ml，心室率增快约110次/min。考虑下消化道出血。请消化科会诊后收住入院。10天后患者治愈出院。腹痛待查病例讨论第5页6 6问题：患者最终诊疗是什么？诊疗依据是什么？腹痛待查病例讨论第6页7 7消化科当晚急诊行肠镜检验示：部分回结肠粘膜坏死脱落，考虑肠管缺血性病变。马上联络介入放射科，急诊DSA行选择性肠系膜上动脉造影，证实为慢性血栓形成基础上急性肠系膜上动脉栓塞。予溶栓治疗+肠系膜上动脉血管支架植入治疗。2h后腹痛症状逐步减轻、消失。腹痛待查病例讨论第7页8 8食管裂孔疝胃或其它腹腔脏器经食管裂孔突入胸腔纵隔内即成食管裂孔疝，多见于中老年者、肥胖女性、有慢性咳嗽及便秘习惯者和腹部手术后等情况，常伴有胃食管反流症。患者可有进食后饱胀、胸闷、呕吐等症状。型患者内科保守治疗效果良好，普通无需手术。腹痛待查病例讨论第8页9 9食管裂孔疝分型腹痛待查病例讨论第9页1010手术适应症1.、型；2.伴严重反流性食管炎，内科治疗6个月以上无效；3.有出血、梗阻、狭窄、嵌顿、穿孔等并发症者；4.重度Barrett食管或疑有癌变者。本例患者属型食管裂孔疝，无显著并发症。腹痛待查病例讨论第10页1111肠系膜血管缺血性疾病（1）肠系膜上动脉栓塞 占40%50%（2）肠系膜上动脉血栓形成 大多在动脉硬化性阻塞或狭窄基础上发生。（3）肠系膜上静脉血栓形成 可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压所致血液瘀滞、真红、高凝状态及外伤、手术造成血管损伤。腹痛待查病例讨论第11页1212肠系膜上动脉解剖肠系膜上动脉解剖腹痛待查病例讨论第12页1313腹痛待查病例讨论第13页1414腹痛待查病例讨论第14页1515肠系膜上动脉栓塞Bergan提出猛烈急腹痛、器质性心脏病和强烈胃肠道排空症状（恶心、呕吐或腹泻）为急性肠系膜上动脉栓塞三联征。肠系膜上动脉栓塞，栓子多来自心脏，如心梗后、心瓣膜病、房颤、心内膜炎等附壁血栓，也可来自主动脉壁上粥样斑块，因为肠管可能在短时间内广泛坏死，术前诊疗困难，术中需切除大量肠管，术后遗留营养障碍，预后差，死亡率高。腹痛待查病例讨论第15页1616病人早期腹部绞痛症状严重，而腹部体征与其不相当，是急性肠缺血特征之一，可有血性呕吐物或排出暗红色血便。选择性肠系膜上动脉造影对本病有较高诊疗价值，并可行血管内介入治疗。针对该病，临床医师需提升认识，争取早期诊疗，及时治疗，提升缺血肠管成活率，从而改进预后。腹痛待查病例讨论第16页1717A：腹主动脉侧位造影示：肠系膜上动脉起始部重度 狭窄，靠近闭塞；B 行选择性肠系膜上动脉造影，示动脉狭窄情况；AB腹痛待查病例讨论第17页1818C 植入一枚直径7mmPalmaz球囊扩张式支架后发生前 跳，支架未完全覆盖狭窄段；D 植入第二枚支架后造影显示狭窄完全解除。CD腹痛待查病例讨论第18页1919临床上食管裂孔疝合并急性肠系膜上动脉栓塞极临床上食管裂孔疝合并急性肠系膜上动脉栓塞极为少见，该患者有房颤病史，不规则服用阿司匹为少见，该患者有房颤病史，不规则服用阿司匹林，含有动脉栓塞高危原因。林，含有动脉栓塞高危原因。且针对食管裂孔疝治疗后胸闷、呕吐症状缓解，且针对食管裂孔疝治疗后胸闷、呕吐症状缓解，而腹痛仍连续不缓解，单用食管裂孔疝不能完全而腹痛仍连续不缓解，单用食管裂孔疝不能完全解释病情，解释病情，此时临床医师一定不能满足于这一单此时临床医师一定不能满足于这一单一诊疗一诊疗，必须想到急性肠系膜上动脉栓塞可能。，必须想到急性肠系膜上动脉栓塞可能。该患者因为该患者因为诊疗、治疗及时有效诊疗、治疗及时有效，防止了广泛肠，防止了广泛肠缺血坏死，极大改进了预后。缺血坏死，极大改进了预后。腹痛待查病例讨论第19页2020谢谢大家！腹痛待查病例讨论第20页