老抑郁和焦虑诊疗和治疗专家讲座.pptx

老年抑郁和焦虑老抑郁和焦虑诊疗和治疗第1页老年抑郁症诊治教授共识老年抑郁症诊治教授共识1 1(1999(1999年年7 7月，意大利月，意大利)诊疗更为困难往往合并有躯体疾病如心血管疾病往往存在精神疾病共病如焦虑障碍老年抑郁症特点老年抑郁症治疗药品要求快速、全方面抗抑郁/焦虑有效预防复发复燃安全性好，无心血管等不良反应一天一次，给药方便“不论是否存在合并疾病，老年抑郁症都应该及早治疗SSRIs是治疗老年抑郁一线用药1。”1.Stuart A.Montgomery,Aartjan T.F.Beekman,Joel Sadavoy,Carl Salzman,et al.Consensus Statement on Depression in the elderly.Primary Care Companion J Clin Psychiatry;2(Suppl 5):46-52.老抑郁和焦虑诊疗和治疗第2页老年人抑郁发病率长久受到忽略老年人抑郁发病率长久受到忽略总人群 老年人群 养老院人群 Alzheimer病 中风病人 605040302010045%不一样老年人群抑郁发病率250%30-60%发病率()12-15%5-8%1.Brown MN,Lapane KL,Luisi AF.The management of depression in older nursing home residents.J Am Geriatr Soc.Jan;50(1):69-76.2.Gottfries,C.G.et al.Depression,antidepressant drug treatment and cognitive impairment in old age.European Neuropsychopharmacology.1996 April,6(Suppl 1)pp.1/9-S1/10.老抑郁和焦虑诊疗和治疗第3页患病率患病率患病率患病率例数例数%焦虑障碍焦虑障碍痴呆痴呆抑郁抑郁睡眠障碍睡眠障碍主观记忆障碍主观记忆障碍躯体症状躯体症状日常活动受限日常活动受限无精神病理表现无精神病理表现1053910424317218923550115.05.614.934.724.627.033.671.6Livingston et al,1997老抑郁和焦虑诊疗和治疗第4页老年人老年人本身特征本身特征药代动力学改变体弱药品交互作用难以承受一些副作用老抑郁和焦虑诊疗和治疗第5页老年患者中精神药品使用老年患者中精神药品使用老年患者中精神药品使用老年患者中精神药品使用催眠药催眠药/抗焦虑药抗焦虑药抗精神病药抗精神病药抗抑郁药抗抑郁药抗癫痫药抗癫痫药全部药全部药总例数总例数(%)6945.9 1.4 2.4 2.011.8 广泛广泛 焦虑焦虑(%)例数例数=3333.3 6.112.1 3.154.5惊慌惊慌 障碍障碍(%)例数例数=71 4.20 5.6 1.411.3抑郁抑郁(%)例数例数=10314.6 4.9 9.7 5.834.0Livingston et al,1997老抑郁和焦虑诊疗和治疗第6页老年患者抑郁症未治原因老年患者抑郁症未治原因(1)(1)诊疗原因诊疗原因诊疗原因诊疗原因与正常衰老重合与正常衰老重合 想死、疲劳、丧失性欲、睡眠降低想死、疲劳、丧失性欲、睡眠降低 与年轻抑郁症患者症状区分之处与年轻抑郁症患者症状区分之处 较少较少显著情绪低落显著情绪低落自杀意念、自杀意念、DSM DSM 重症抑郁重症抑郁 较多较多与焦虑障碍重合、激越、躯体主诉、失眠、与焦虑障碍重合、激越、躯体主诉、失眠、自杀举动风险自杀举动风险老抑郁和焦虑诊疗和治疗第7页患者原因患者原因不认为抑郁症是能够治疗疾病不认为抑郁症是能够治疗疾病不愿泄露症状，认为症状可耻不愿泄露症状，认为症状可耻 由此转而表示为躯体症状由此转而表示为躯体症状医生原因医生原因对老年人歧视观念对老年人歧视观念 认为老年人消极是正常认为老年人消极是正常 认为老年人体弱多病、无法承受药品治疗认为老年人体弱多病、无法承受药品治疗 认为老年人病情无法得到改变认为老年人病情无法得到改变接诊时间短接诊时间短 侧重躯体表现侧重躯体表现 老年患者抑郁症未治原因老年患者抑郁症未治原因(2)2)2)2)老抑郁和焦虑诊疗和治疗第8页老年人理想抗抑郁药特征老年人理想抗抑郁药特征无需因老龄而改变用药方法无需因老龄而改变用药方法无交互作用无交互作用对体弱多病者安全对体弱多病者安全给药次数少给药次数少耐受良好耐受良好抗抑郁疗效起效快抗抑郁疗效起效快有效率高有效率高老抑郁和焦虑诊疗和治疗第9页抗胆碱能抗胆碱能 意识含糊意识含糊 尿潴留尿潴留 诱发诱发/加重青光眼加重青光眼 视物含糊视物含糊抗组胺抗组胺 镇静镇静抗肾上腺素能抗肾上腺素能 体位性低血压体位性低血压 头晕头晕 跌倒跌倒奎尼丁样奎尼丁样 缺血性节律障碍缺血性节律障碍与老年尤其相关三环类副作用与老年尤其相关三环类副作用与老年尤其相关三环类副作用与老年尤其相关三环类副作用老抑郁和焦虑诊疗和治疗第10页老年人中新型抗抑郁药情况老年人中新型抗抑郁药情况老年人中新型抗抑郁药情况老年人中新型抗抑郁药情况对绝大多数药品而言，用药方法改变并非主要对绝大多数药品而言，用药方法改变并非主要对绝大多数药品而言，用药方法改变并非主要对绝大多数药品而言，用药方法改变并非主要问题问题问题问题需要更多抚慰剂对照研究需要更多抚慰剂对照研究需要更多抚慰剂对照研究需要更多抚慰剂对照研究需要评定其预防疗效需要评定其预防疗效需要评定其预防疗效需要评定其预防疗效优势主要在以下方面优势主要在以下方面优势主要在以下方面优势主要在以下方面 用药方法简单用药方法简单用药方法简单用药方法简单 安全性好安全性好安全性好安全性好 禁忌症较少禁忌症较少禁忌症较少禁忌症较少老抑郁和焦虑诊疗和治疗第11页SSRIs药代动力学SSRI西酞普兰西酞普兰氟西汀氟西汀氟伏沙明氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀舍曲林舍曲林半衰期半衰期33 小时小时1-3 天天15 小时小时24 小时小时25 小时小时活性活性 代谢产物代谢产物是是(2)*是是否否否否是是半衰期半衰期49-1007-15-66*代谢产物有心脏毒性代谢产物有心脏毒性老抑郁和焦虑诊疗和治疗第12页精神疾病共病：抑郁焦虑和抑郁共病在老年人群中很常见焦虑和抑郁共病在老年人群中很常见 30%70%30%70%可见于小区、临床上及住院老年患者可见于小区、临床上及住院老年患者是并存还是其中一个疾病继发于另一个仍不清楚是并存还是其中一个疾病继发于另一个仍不清楚“混合性焦虑混合性焦虑-抑郁障碍抑郁障碍”提出提出同一疾病多面性同一疾病多面性Beekman et al.Beekman et al.Am J Psychiatry.Am J Psychiatry.;157:89.;157:89.老抑郁和焦虑诊疗和治疗第13页抑郁与焦虑共病“混合性焦虑混合性焦虑-抑郁障碍抑郁障碍”同一疾病多面性同一疾病多面性抑郁与焦虑共病临床特征：抑郁与焦虑共病临床特征：比单纯抑郁含有更严重躯体症状比单纯抑郁含有更严重躯体症状 药品副作用药品副作用 社会功效更为低下社会功效更为低下 功效性丧失功效性丧失 自杀观念及自杀率自杀观念及自杀率 更可能应用苯二氮卓类药品更可能应用苯二氮卓类药品Lenze et al.Lenze et al.Depress Anxiety.Depress Anxiety.;14:86.;14:86.老抑郁和焦虑诊疗和治疗第14页精神疾病共病：痴呆焦虑常见于主观性记忆丧失患者焦虑常见于主观性记忆丧失患者 可能是痴呆前驱症状可能是痴呆前驱症状在认知功效损害或轻度痴呆患者中，焦虑患病率在认知功效损害或轻度痴呆患者中，焦虑患病率增加增加 更可能与共存抑郁相关更可能与共存抑郁相关 并非全部如此并非全部如此 报道不一报道不一焦虑怎样促使严重痴呆患者行为问题发生仍不清焦虑怎样促使严重痴呆患者行为问题发生仍不清楚楚 总体较差挫折耐受及冲动控制能力使诊疗复杂化总体较差挫折耐受及冲动控制能力使诊疗复杂化老抑郁和焦虑诊疗和治疗第15页焦虑程度加重或在许多疾病中发展成焦虑障碍焦虑程度加重或在许多疾病中发展成焦虑障碍 甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进 糖尿病糖尿病 CADCAD，心绞痛，心律失常，心绞痛，心律失常 COPDCOPD 胃肠道疾病胃肠道疾病为何产生共病？为何产生共病？症状并存症状并存 对躯体问题心理反应对躯体问题心理反应 药品副作用（摄取或戒断）药品副作用（摄取或戒断）患有躯体疾病较年老患者更易产生混合性焦虑抑郁患有躯体疾病较年老患者更易产生混合性焦虑抑郁CAD=coronary artery diseaseCAD=coronary artery disease冠状动脉疾病冠状动脉疾病;COPD=chronic obstructive pulmonary disease;COPD=chronic obstructive pulmonary disease 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病;躯体共病老抑郁和焦虑诊疗和治疗第16页躯体共病 比较患有躯体疾病老年及年轻患者在老年患者中，焦虑比抑郁少见；那些存在焦在老年患者中，焦虑比抑郁少见；那些存在焦虑患者同时也伴有抑郁虑患者同时也伴有抑郁当患上躯体疾病时老年人焦虑程度较年轻人轻当患上躯体疾病时老年人焦虑程度较年轻人轻患躯体疾病老年人更可能有混合性焦虑患躯体疾病老年人更可能有混合性焦虑/抑郁抑郁Flint.Flint.Clin Neurosci.Clin Neurosci.1997;4:31;Magni and De Leo.1997;4:31;Magni and De Leo.Psychol Rep.Psychol Rep.1984;55:607;Menza et al.1984;55:607;Menza et al.Biol Psychiatry.Biol Psychiatry.1993;34:465;Starkstein et al.1993;34:465;Starkstein et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1990;53:869.1990;53:869.老抑郁和焦虑诊疗和治疗第17页躯体共病：意义焦虑存在使得躯体疾病预后更差焦虑存在使得躯体疾病预后更差实例：焦虑与冠心病实例：焦虑与冠心病 男性焦虑患者患致命性冠心病可能性为无焦虑者两倍男性焦虑患者患致命性冠心病可能性为无焦虑者两倍（OR=1.94OR=1.94）心肌梗死后焦虑很常见，焦虑程度越高，心脏病复发心肌梗死后焦虑很常见，焦虑程度越高，心脏病复发可能性就越大可能性就越大 共病焦虑增加了卫生保健费用共病焦虑增加了卫生保健费用 一些资料表明焦虑可用来解释抑郁与心肌梗死关系一些资料表明焦虑可用来解释抑郁与心肌梗死关系表明了疾病间相互关系表明了疾病间相互关系OR=odds ratio OR=odds ratio 比值比。比值比。Frasure-Smith et al.Frasure-Smith et al.Health Psychol.Health Psychol.1995;14:388;Kawachi et al.1995;14:388;Kawachi et al.Circulation.Circulation.1994;90:2225.1994;90:2225.Moser and Dracup.Moser and Dracup.Psychosom Med.Psychosom Med.1996;58:395;Strik et al.1996;58:395;Strik et al.J Am Coll Cardiol.J Am Coll Cardiol.;42:1801.;42:1801.老抑郁和焦虑诊疗和治疗第18页焦虑对老年患者影响患躯体疾病风险及其不良预后公共医疗卫生服务使用功效丧失及损害自杀风险尤其是伴有尤其是伴有GADGAD抑郁患者抑郁患者怎样经过有效治疗改变这种情况？de Beurs et al.de Beurs et al.Psychol Med.Psychol Med.1999;29:583;Lenze et al.1999;29:583;Lenze et al.Am J Psychiatry.Am J Psychiatry.;157:722.;157:722.老抑郁和焦虑诊疗和治疗第19页老年焦虑治疗焦虑治疗方面临床对照试验较少焦虑治疗方面临床对照试验较少 依据年轻成年人有效资料进行推测依据年轻成年人有效资料进行推测 依靠未设对照临床观察依靠未设对照临床观察苯二氮卓类药品经常使用苯二氮卓类药品经常使用 引发较多并发症，如记忆丧失、精神运动性损害、车引发较多并发症，如记忆丧失、精神运动性损害、车祸及跌倒祸及跌倒 长久使用易造成依赖长久使用易造成依赖心理治疗怎样呢？心理治疗怎样呢？老抑郁和焦虑诊疗和治疗第20页混合性焦虑与抑郁治疗SSRIsSSRIs，TCAsTCAs及文拉法辛可能都有效及文拉法辛可能都有效 没有证据表明一个优于另一个没有证据表明一个优于另一个 米氮平可能含有治疗焦虑作用米氮平可能含有治疗焦虑作用资料有限资料有限 可能需要增加、改变或最大化剂量可能需要增加、改变或最大化剂量适用苯二氮卓类药品时需注意适用苯二氮卓类药品时需注意 考虑危险性考虑危险性 仅限于短期治疗仅限于短期治疗 记住老年人特点：起始剂量要低，增加剂量要慢记住老年人特点：起始剂量要低，增加剂量要慢SSRIs=selective serotonin reuptake inhibitor SSRIs=selective serotonin reuptake inhibitor 选择性选择性5-5-羟色胺重摄取抑制剂羟色胺重摄取抑制剂;TCAs=tricylic antidepressant;TCAs=tricylic antidepressant三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药.Lenze et al.Lenze et al.Drugs Aging.Drugs Aging.;19:753.;19:753.老抑郁和焦虑诊疗和治疗第21页混合性焦虑/抑郁状态治疗反应2 2个关于老年抑郁试验数据个关于老年抑郁试验数据 去甲替林（去甲替林（nortriptylinenortriptyline）与帕罗西汀（）与帕罗西汀（paroxetineparoxetine）为期为期1212周，周，116116个受试者分为门诊病人及住院病人个受试者分为门诊病人及住院病人 帕罗西汀：帕罗西汀：10-40mg;10-40mg;去甲替林：治疗剂量去甲替林：治疗剂量 帕罗西汀与人际心理治疗帕罗西汀与人际心理治疗 128128个受试者维持治疗直到缓解（个受试者维持治疗直到缓解（HAM-D10HAM-D10）辅助治疗，可包含苯二氮卓类药品辅助治疗，可包含苯二氮卓类药品 评定评定HAM-DHAM-D项目项目1010和和1111 此两个项目评分此两个项目评分55即定义为即定义为“焦虑性抑郁焦虑性抑郁”HAM-D=Humilton Depression Rating Scale.HAM-D=Humilton Depression Rating Scale.Lenze et al.Lenze et al.J Affect Disord.J Affect Disord.;77:247.;77:247.老抑郁和焦虑诊疗和治疗第22页混合性焦虑/抑郁状态治疗反应Lenze et al.J Affect Disord.;77:247.老抑郁和焦虑诊疗和治疗第23页混合性焦虑/抑郁状态治疗反应Lenze et al.J Affect Disord.;77:247.所汇报副作用所汇报副作用老抑郁和焦虑诊疗和治疗第24页混合性焦虑/抑郁状态治疗反应对204例老年人进行抑郁纵向研究6060岁或以上，没有认知功效损害岁或以上，没有认知功效损害依据有没有依据有没有GADGAD分为两组分为两组患病率患病率30.8%30.8%分析抗抑郁药治疗结果分析抗抑郁药治疗结果寻找抗抑郁治疗后缓解个体与未缓解个体间差寻找抗抑郁治疗后缓解个体与未缓解个体间差异异Steffens and McQuoid.,in submission.Steffens and McQuoid.,in submission.老抑郁和焦虑诊疗和治疗第25页混合性焦虑/抑郁状态治疗反应结果：伴有伴有GADGAD抑郁受试者缓解可能性较小抑郁受试者缓解可能性较小25%25%缓解受试者有缓解受试者有GADGAD；而；而44%44%未缓解者有未缓解者有GADGAD当控制了其它原因（如功效性损害、生活应激源及当控制了其它原因（如功效性损害、生活应激源及社会支持）后，疗效仍连续存在社会支持）后，疗效仍连续存在GADGAD需要更长治疗时间才能缓解需要更长治疗时间才能缓解短期内缓解需具备以下条件：较少生活应激源、足短期内缓解需具备以下条件：较少生活应激源、足够社会支持及较轻功效性损害够社会支持及较轻功效性损害Steffens and McQuoid.in submission.Steffens and McQuoid.in submission.老抑郁和焦虑诊疗和治疗第26页老年焦虑：考虑原因老年人群中焦虑比先前认为更常见丧失及生活应激增加其危险性丧失及生活应激增加其危险性焦虑经常伴有共病抑郁抑郁增加躯体疾病及不良预后危险性增加躯体疾病及不良预后危险性老抑郁和焦虑诊疗和治疗第27页老年焦虑：治疗时考虑原因老年焦虑：治疗时考虑原因 焦虑识别率在老年人中偏低焦虑识别率在老年人中偏低极少证据来指导治疗极少证据来指导治疗必须依据年轻人群研究进行推断必须依据年轻人群研究进行推断 合并用药危险性，疾病合并用药危险性，疾病-药品相互作用药品相互作用 限制苯二氮卓类药品使用限制苯二氮卓类药品使用 迫切需要大规模，简单临床试验迫切需要大规模，简单临床试验抑郁与焦虑共病抑郁与焦虑共病 常见，但相关研究缺乏常见，但相关研究缺乏 对于共病怎样影响治疗反应仍不清楚对于共病怎样影响治疗反应仍不清楚 对于一个症状改进怎样同另一个症状改进相关联也仍不清楚对于一个症状改进怎样同另一个症状改进相关联也仍不清楚老抑郁和焦虑诊疗和治疗第28页荟萃分析研究荟萃分析研究 结论与不足结论与不足结论与不足结论与不足 在疗效、安全性或耐受性方面，各药品组之间没有显著差在疗效、安全性或耐受性方面，各药品组之间没有显著差在疗效、安全性或耐受性方面，各药品组之间没有显著差在疗效、安全性或耐受性方面，各药品组之间没有显著差异异异异 荟萃分析缺乏统计把握度荟萃分析缺乏统计把握度荟萃分析缺乏统计把握度荟萃分析缺乏统计把握度 药品剂量和研究疗程经常低于理想水平药品剂量和研究疗程经常低于理想水平药品剂量和研究疗程经常低于理想水平药品剂量和研究疗程经常低于理想水平 患者群不具代表性患者群不具代表性患者群不具代表性患者群不具代表性 缺乏用药过量缺乏用药过量缺乏用药过量缺乏用药过量/自杀信息自杀信息自杀信息自杀信息 HAM-D HAM-D 不足以作为转归指标不足以作为转归指标不足以作为转归指标不足以作为转归指标Mittman et al,1997老抑郁和焦虑诊疗和治疗第29页剂量剂量剂量剂量老年抑郁经常治疗不足老年抑郁经常治疗不足老年抑郁经常治疗不足老年抑郁经常治疗不足足够治疗可改进预后足够治疗可改进预后足够治疗可改进预后足够治疗可改进预后SSRIsSSRIs已改进了老年抑郁症患者治疗已改进了老年抑郁症患者治疗已改进了老年抑郁症患者治疗已改进了老年抑郁症患者治疗复发性抑郁症转归与年轻人抑郁症一样良好，复发性抑郁症转归与年轻人抑郁症一样良好，复发性抑郁症转归与年轻人抑郁症一样良好，复发性抑郁症转归与年轻人抑郁症一样良好，但对照研究极少但对照研究极少但对照研究极少但对照研究极少抗抑郁药在维持治疗中有效，但需更多研究抗抑郁药在维持治疗中有效，但需更多研究抗抑郁药在维持治疗中有效，但需更多研究抗抑郁药在维持治疗中有效，但需更多研究老抑郁和焦虑诊疗和治疗第30页抗抑郁药合并心理治疗抗抑郁药合并心理治疗复发率复发率复发率复发率年纪年纪(岁岁)70 69NT+IPT(%)1333NT+MC(%)3555PLA+IPT(%)6563PLA+MC(%)8990Reynolds et al,1999NT=去甲替林去甲替林,IPT=人际心理疗法人际心理疗法,MC=配药门诊配药门诊,PLA=抚慰剂抚慰剂老抑郁和焦虑诊疗和治疗第31页SSRIs是老年抑郁/焦虑人群一线用药快速控制老年抑郁人群症状，有效预防复发快速控制老年抑郁人群症状，有效预防复发快速控制老年抑郁人群症状，有效预防复发快速控制老年抑郁人群症状，有效预防复发治疗老年共病抑郁患者，治疗老年共病抑郁患者，治疗老年共病抑郁患者，治疗老年共病抑郁患者，SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs疗效一样出众疗效一样出众疗效一样出众疗效一样出众SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs含有良好安全性和耐受性更适合老年抑郁人群含有良好安全性和耐受性更适合老年抑郁人群含有良好安全性和耐受性更适合老年抑郁人群含有良好安全性和耐受性更适合老年抑郁人群1.Dunbar GC.Pharmacology.Paroxetine in the elderly:a comparative meta-analysis against standard antidepressant pharmacotherapy.1995 Sep;51(3):137-44.老抑郁和焦虑诊疗和治疗第32页