蛛网膜下腔出血诊治指南.pptx

蛛网膜下腔出血诊治指南蛛网膜下腔出血诊治指南第1页一、SAH流行病学A AH HA A/A AS SA A指指南南和和欧欧洲洲卒卒中中组组织织（E ES SO O）指指南南结结果果是是一一样样，发发病病率率最最高高是是日日本本和和芬芬兰兰，年年平平均均发发病病率率9 9.1 1/1 10 0万万，女女性性高高于于男男性性，发发病病率率随随年年纪纪增增加加而而升升高高。在在欧欧盟盟每每年年约约有有3 36 60 00 00 0例例S SA AH H患患者者。A AH HA A/A AS SA A汇汇报报，美美国国流流行行病病学学研研究究报报道道病病死死率率（中中位位数数）为为3 32 2%，而而欧欧洲洲为为4 42 2%、4 43 3%。E ES SO O称称，尽尽管管治治疗疗方方法法进进步步，但但a aS SA AH H病病死死率率（约约1 1/3 3）和和严严重重残残疾疾率率（1 1/6 6）仍仍很很高高。在在1 19 97 73 3年年至至年年间间，其其病病死死率率下下降降了了1 17 7%。蛛网膜下腔出血诊治指南第2页二、转归与预后A AH HA A/A AS SA A指指南南：1 1.应应用用简简单单量量表表（如如H Hu un nt t-H He es ss s和和W WE EN NS S分分级级量量表表）快快速速确确定定a aS SA AH H患患者者严严重重程程度度，它它是是a aS SA AH H最最有有效效预预测测原原因因（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。2 2.动动脉脉瘤瘤早早期期再再出出血血风风险险很很高高，而而且且再再出出血血预预后后极极差差。推推荐荐对对疑疑似似a aS SA AH H患患者者进进行行紧紧急急评评定定和和治治疗疗（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。3 3.提提议议对对出出院院后后a aS SA AH H患患者者进进行行认认知知、行行为为和和社社会会心心理理学学等等全全方方面面评评价价（I II Ia a级级推推荐荐，B B级级证证据据）（新新推推荐荐）。蛛网膜下腔出血诊治指南第3页E ES SO O指指南南：E ES SO O指指南南无无推推荐荐，但但提提到到了了S SA AH H转转归归很很可可能能是是由由多多个个独独立立原原因因共共同同决决定定，生生活活质质量量可可能能显显著著低低于于正正常常人人群群。蛛网膜下腔出血诊治指南第4页三、危险原因A AH HA A/A AS SA A指指南南：危危险险原原因因和和预预防防推推荐荐：1 1.使使用用降降压压药药品品治治疗疗高高血血压压，预预防防缺缺血血性性卒卒中中、脑脑出出血血以以及及心心、肾肾和和其其它它终终末末器器官官损损害害（I I级级推推荐荐，A A级级证证据据）。2 2.治治疗疗与与控控制制高高血血压压能能够够降降低低a aS SA AH H发发生生风风险险（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。3 3.防防止止吸吸烟烟和和酗酗酒酒，以以降降低低a aS SA AH H发发生生风风险险（I I类类推推荐荐，B B级级证证据据）。4 4.除除了了考考虑虑动动脉脉瘤瘤大大小小、位位置置、患患者者年年纪纪和和身身体体健健康康情情况况外外,在在动动脉脉瘤瘤破破裂裂危危险险原原因因中中,还还应应考考虑虑动动脉脉瘤瘤形形态态和和血血流流动动力力学学特特点点（I Ib b级级推推荐荐，B B级级证证据据）（新新推推荐荐）。蛛网膜下腔出血诊治指南第5页5 5.富富含含蔬蔬菜菜饮饮食食能能够够降降低低a aS SA AH H发发生生风风险险（I Ib b级级推推荐荐，B B级级证证据据）（新新推推荐荐）。6 6.用用非非创创伤伤性性方方法法对对家家族族性性a aS SA AH H（最最少少1 1例例一一级级亲亲属属患患病病）进进行行筛筛查查或或对对有有a aS SA AH H病病史史者者评评定定有有没没有有新新或或再再发发可可能能是是合合理理，但但筛筛查查风风险险和和益益处处需需要要深深入入研研究究（I II Ib b级级推推荐荐，B B级级证证据据）。7 7.在在处处理理动动脉脉瘤瘤之之后后，普普通通推推荐荐马马上上进进行行脑脑血血管管成成像像检检验验，以以发发觉觉需需要要治治疗疗残残留留或或复复发发动动脉脉瘤瘤（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）（新新推推荐荐）蛛网膜下腔出血诊治指南第6页三、危险原因E ES SO O指指南南：危危险险原原因因推推荐荐：（I II II I级级推推荐荐，C C级级证证据据）1 1.高高血血压压是是S SA AH H一一个个主主要要危危险险原原因因，也也可可能能是是动动脉脉瘤瘤形形成成或或致致死死性性动动脉脉瘤瘤破破裂裂危危险险原原因因。2 2.吸吸烟烟是是动动脉脉瘤瘤形形成成、增增加加和和破破裂裂最最主主要要可可干干预预危危险险原原因因。3 3.酗酗酒酒，尤尤其其是是突突然然摄摄入入大大量量乙乙醇醇是是动动脉脉瘤瘤破破裂裂危危险险原原因因。对对家家族族史史推推荐荐意意见见：（I II II I级级推推荐荐，C C级级证证据据）1 1.假假如如只只有有1 1名名亲亲属属受受累累，普普通通不不提提议议筛筛查查动动脉脉瘤瘤。2 2.假假如如2 2名名一一级级亲亲属属受受累累，则则其其它它亲亲属属患患S SA AH H终终生生风风险险较较高高，需需考考虑虑进进行行筛筛查查。蛛网膜下腔出血诊治指南第7页四、临床表现和诊疗A AH HA A/A AS SA A指指南南：1 1.a aS SA AH H是是一一个个经经常常被被误误诊诊临临床床急急症症，突突发发猛猛烈烈头头痛痛患患者者应应高高度度怀怀疑疑a aS SA AH H（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。2 2.早早期期辅辅助助诊诊疗疗应应是是颅颅脑脑非非增增强强C CT T扫扫描描，若若结结果果为为阴阴性性，提提议议行行腰腰椎椎穿穿刺刺（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。3 3.C CT TA A可可用用于于a aS SA AH H辅辅助助诊诊疗疗。如如C CT TA A检检测测到到动动脉脉瘤瘤，则则有有利利于于其其治治疗疗方方式式选选择择，但但如如结结果果不不明明确确，则则提提议议行行D DS SA A（经经典典中中脑脑周周围围性性a aS SA AH H可可能能除除外外）（I II Ib b级级推推荐荐，C C级级证证据据）（新新推推荐荐）。蛛网膜下腔出血诊治指南第8页4 4.对对于于C CT T扫扫描描阴阴性性a aS SA AH H患患者者，可可行行M MR RI I（液液体体衰衰减减反反转转恢恢复复序序列列、质质子子密密度度加加权权成成像像、弥弥散散加加权权成成像像和和梯梯度度回回波波序序列列）深深入入明明确确诊诊疗疗。但但如如M MR RI I结结果果为为阴阴性性，仍仍需需进进行行脑脑脊脊液液分分析析（I II Ib b级级推推荐荐，C C级级证证据据）（新新推推荐荐）。5 5.提提议议行行D DS SA A+三三维维旋旋转转血血管管造造影影，以以检检验验a aS SA AH H患患者者颅颅内内动动脉脉瘤瘤并并确确定定治治疗疗方方案案（确确定定动动脉脉瘤瘤适适合合血血管管内内栓栓塞塞还还是是显显微微外外科科手手术术夹夹闭闭），除除非非已已经经过过无无创创增增强强血血管管造造影影明明确确诊诊疗疗（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）（新新推推荐荐）。蛛网膜下腔出血诊治指南第9页四、临床表现和诊疗E ES SO O指指南南：1 1.C CT T/C CT TA A和和多多重重序序列列M MR RI I都都适适合合用用于于发发病病2 24 4h h内内S SA AH H诊诊疗疗（I II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。2 2.C CT T/C CT TA A和和多多重重序序列列M MR RI I可可用用来来明明确确潜潜在在病病因因。3 3.当当临临床床怀怀疑疑S SA AH H，但但C CT T或或M MR RI I不不能能确确诊诊时时，必必须须行行腰腰穿穿（I II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）；但但在在发发病病最最初初6 6-1 12 2h h内内可可能能难难以以判判别别真真正正S SA AH H或或穿穿刺刺出出血血。蛛网膜下腔出血诊治指南第10页4.4.假如假如CTACTA无法明确出血部位，但无法明确出血部位，但CTCT扫描显示经典基底池扫描显示经典基底池SAHSAH模式则应行模式则应行全脑全脑DSADSA（IIII级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。5.5.假如未发觉动脉瘤，应按照假如未发觉动脉瘤，应按照“非动脉瘤性非动脉瘤性SAHSAH”进行进行CTACTA或或DSADSA复查（复查（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。蛛网膜下腔出血诊治指南第11页五、内科治疗A AH HA A/A AS SA A指指南南：预预防防再再出出血血内内科科治治疗疗推推荐荐1 1.在在出出现现a aS SA AH H症症状状至至动动脉脉瘤瘤闭闭塞塞之之前前，必必须须使使用用可可静静脉脉滴滴注注药药品品控控制制血血压压，力力争争平平衡衡卒卒中中、高高血血压压相相关关再再出出血血风风险险和和维维持持脑脑灌灌注注压压之之间间关关系系（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）（新新推推荐荐）。2 2.还还未未确确定定能能够够降降低低再再出出血血风风险险血血压压水水平平，不不过过将将收收缩缩压压降降至至1 16 60 0m mm mH Hg g以以下下是是合合理理（I II Ia a级级推推荐荐，C C级级证证据据）（新新推推荐荐）。3 3.对对于于闭闭塞塞动动脉脉瘤瘤不不得得已已需需要要推推迟迟、有有较较高高再再出出血血风风险险且且没没有有绝绝对对禁禁忌忌症症患患者者，应应在在短短期期内内（1 10 0m mm mo oI I/I I时时才才需需要要治治疗疗高高血血糖糖。应应使使用用药药品品和和物物理理方方法法治治疗疗发发烧烧。蛛网膜下腔出血诊治指南第21页关关于于类类固固醇醇使使用用申申明明没没有有证证据据表表明明类类固固醇醇对对S SA AH H患患者者有有效效（I IV V级级推推荐荐，C C级级证证据据）。关关于于痫痫性性发发作作处处理理推推荐荐1 1.对对于于伴伴有有临临床床显显著著痫痫性性发发作作患患者者，应应给给予予抗抗癫癫痫痫治治疗疗。2 2.没没有有证证据据支支持持预预防防性性使使用用抗抗癫癫痫痫药药品品（I IV V级级推推荐荐，C C级级证证据据）。蛛网膜下腔出血诊治指南第22页六、手术和血管内治疗A AH HA A/A AS SA A指指南南：1 1.对对于于大大多多数数a aS SA AH H患患者者，均均应应尽尽早早对对破破裂裂动动脉脉瘤瘤行行手手术术夹夹闭闭或或血血管管内内栓栓塞塞，以以降降低低再再出出血血发发生生率率（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。2 2.提提议议尽尽可可能能完完全全闭闭塞塞动动脉脉瘤瘤（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。3 3.应应依依据据患患者者和和动动脉脉瘤瘤特特征征，由由经经验验丰丰富富脑脑血血管管外外科科和和血血管管介介入入医医生生共共同同商商讨讨，制制订订治治疗疗方方案案（I I级级推推荐荐，C C级级证证据据）（修修订订推推荐荐）。4 4.对对于于同同时时适适合合行行血血管管内内栓栓塞塞和和手手术术夹夹闭闭患患者者，应应考考虑虑行行血血管管内内栓栓塞塞（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）（修修订订推推荐荐）。蛛网膜下腔出血诊治指南第23页5 5.假假如如没没有有禁禁忌忌症症，接接收收血血管管内内栓栓塞塞或或手手术术夹夹闭闭患患者者应应行行血血管管成成像像复复查查（时时机机和和方方法法应应个个体体化化），如如发发觉觉临临床床显显著著动动脉脉瘤瘤残残留留，则则强强烈烈提提议议再再次次经经过过血血管管内内栓栓塞塞或或外外科科手手术术夹夹闭闭治治疗疗（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）（新新推推荐荐）。6 6.对对于于合合并并大大脑脑实实质质内内血血肿肿（5 50 0m mI I）、M MC CA A动动脉脉瘤瘤患患者者，更更倾倾向向于于进进行行手手术术夹夹闭闭；而而年年纪纪较较大大（7 70 0岁岁）、临临床床分分级级不不良良（W WF FN NS S I IV V/V V级级）以以及及基基底底动动脉脉尖尖动动脉脉瘤瘤，则则倾倾向向于于仅仅行行血血管管内内栓栓塞塞（I II Ib b级级推推荐荐，C C级级证证据据）（新新推推荐荐）。7 7.支支架架置置入入术术治治疗疗破破裂裂动动脉脉瘤瘤致致残残率率和和病病死死率率会会更更高高，只只有有风风险险较较小小情情况况下下方方可可考考虑虑（I II II I级级推推荐荐，C C级级证证据据）（新新推推荐荐）蛛网膜下腔出血诊治指南第24页六、手术和血管内治疗ESOESO指南：指南：治疗时机推荐意见治疗时机推荐意见1.1.在后勤和技术允许情况下，应尽早处理动脉瘤，如有可在后勤和技术允许情况下，应尽早处理动脉瘤，如有可能，应在发病能，应在发病72h72h内进行干预。内进行干预。2.2.该治疗决议不应受到临床分级影响（该治疗决议不应受到临床分级影响（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证级证据）据）蛛网膜下腔出血诊治指南第25页六、手术和血管内治疗出出血血干干预预预预防防推推荐荐意意见见1 1.最最正正确确治治疗疗方方案案应应在在神神经经外外科科与与神神经经放放射射科科医医生生之之间间进进行行多多学学科科讨讨论论。2 2.如如有有可可能能，应应让让患患者者知知晓晓讨讨论论并并参参加加决决议议。3 3.假假如如栓栓塞塞或或夹夹闭闭对对于于动动脉脉瘤瘤一一样样有有效效，则则首首选选在在栓栓塞塞治治疗疗（I I级级推推荐荐，A A级级证证据据）。4 4.普普通通来来说说，夹夹闭闭还还是是栓栓塞塞主主要要取取决决于于3 3个个方方面面原原因因：（1 1）患患者者情情况况：年年纪纪、并并发发病病、是是否否伴伴有有脑脑出出血血、S SA AH H等等级级、动动脉脉瘤瘤大大小小、部部位位和和形形状状以以及及侧侧枝枝循循环环情情况况（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）；（2 2）医医生生情情况况：资资质质、技技术术技技能能（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）；（3 3）多多学学科科支支持持程程度度（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。蛛网膜下腔出血诊治指南第26页5 5.a aS SA AH H中中，支支持持外外科科夹夹闭闭原原因因包包含含：年年纪纪较较小小、伴伴有有占占位位性性脑脑出出血血（I II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）以以及及以以下下动动脉脉瘤瘤特特征征：（1 1）部部位位M MC CA A和和胼胼周周动动脉脉瘤瘤（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）；（2 2）宽宽颈颈动动脉脉瘤瘤（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）；（3 3）存存在在从从动动脉脉瘤瘤囊囊直直接接发发出出分分支支动动脉脉（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）；（4 4）其其它它不不支支持持弹弹簧簧圈圈栓栓塞塞血血管管和和动动脉脉瘤瘤特特征征（I IV V级级推推荐荐，C C级级证证据据）。6 6.血血管管内内介介入入治治疗疗（弹弹簧簧圈圈栓栓塞塞）支支持持原原因因包包含含：年年纪纪 7 70 0岁岁（I II I级级推推荐荐，B B级级证证据据），不不伴伴占占位位性性脑脑出出血血以以及及含含有有以以下下动动脉脉瘤瘤特特征征（1 1）后后循循环环动动脉脉瘤瘤；（2 2）窄窄颈颈动动脉脉瘤瘤；（3 3）单单叶叶形形动动脉脉瘤瘤（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。7 7.老老年年患患者者不不应应因因为为年年纪纪原原因因而而不不予予治治疗疗，治治疗疗决决议议应应取取决决于于患患者者临临床床身身体体情情况况。蛛网膜下腔出血诊治指南第27页七、医院诊疗水平要求A AH HA A/A AS SA A指指南南：1 1.接接诊诊数数量量少少医医院院（a aS SA AH H病病例例 3 35 5例例/年年），此此医医院院还还应应有有经经验验丰丰富富脑脑血血管管外外科科、血血管管内内治治疗疗医医师师和和神神经经重重症症监监护护室室（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）（改改进进推推荐荐）。2 2.每每年年应应对对手手术术和和介介入入治治疗疗并并发发症症发发生生率率进进行行监监测测（I II Ia a级级推推荐荐，C C级级证证据据）（新新推推荐荐）。3 3.应应有有一一个个医医院院资资格格审审查查流流程程，以以确确保保从从事事动动脉脉瘤瘤治治疗疗医医师师能能到到达达培培训训标标准准（I II Ia a级级推推荐荐，C C级级证证据据）（新新推推荐荐）。蛛网膜下腔出血诊治指南第28页八、麻醉管理A AH HA A/A AS SA A指指南南：1 1.在在动动脉脉瘤瘤手手术术过过程程中中可可能能需需要要尽尽可可能能降降低低降降低低血血压压幅幅度度和和连连续续时时间间（I II Ia a级级推推荐荐，B B级级证证据据）。2 2.对对于于暂暂时时性性阻阻断断血血管管时时药药品品策策略略和和诱诱导导性性高高血血压压，尚尚无无足足够够研研究究资资料料作作出出特特定定推推荐荐意意见见，但但这这种种办办法法或或许许是是合合理理（I II Ib b级级推推荐荐，C C级级推推荐荐）。3 3.在在动动脉脉瘤瘤手手术术期期间间不不常常规规推推荐荐使使用用诱诱导导性性低低温温，但但在在经经过过选选择择病病例例可可能能是是一一个个合合理理选选择择（I II II I级级推推荐荐，B B级级证证据据）。4 4.在在动动脉脉瘤瘤手手术术过过程程中中要要预预防防高高血血糖糖（I II Ia a级级推推荐荐，B B级级证证据据）。5 5.在在经经选选择择后后，破破裂裂动动脉脉瘤瘤血血管管内内治治疗疗采采取取全全麻麻是是有有益益（I II Ia a级级推推荐荐，C C级级证证据据）。蛛网膜下腔出血诊治指南第29页九、脑血管痉挛与DCI处理A AH HA A/A AS SA A指指南南：1 1.全全部部a aS SA AH H患患者者均均应应口口服服尼尼莫莫地地平平（I I级级推推荐荐，A A级级证证据据）（需需要要注注意意是是，已已证证实实尼尼莫莫地地平平可可改改进进神神经经功功效效转转归归，但但对对脑脑血血管管痉痉挛挛无无效效，其其它它钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂，不不论论是是口口服服还还是是静静脉脉注注射射，疗疗效效均均不不确确切切）。2 2.提提议议维维持持体体液液平平衡衡和和正正常常循循环环血血容容量量，以以预预防防迟迟发发性性脑脑缺缺血血（D DC CI I）（I I级级推推荐荐，B B级级证证据据）（修修订订推推荐荐）。蛛网膜下腔出血诊治指南第30页E ES SO O指指南南：1 1.应应口口服服尼尼莫莫地地平平（6 60 0m mg g/4 4h h）以以预预防防迟迟发发性性缺缺血血事事件件（I I级级推推荐荐，A A级级证证据据）。2 2.对对于于无无法法口口服服尼尼莫莫地地平平患患者者，可可采采取取静静脉脉给给药药。蛛网膜下腔出血诊治指南第31页 Thanks for your attendance!蛛网膜下腔出血诊治指南第32页动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南蛛网膜下腔出血诊治指南第33页提议分类类类 有证据表明和有证据表明和/或普遍认同支持该办法或普遍认同支持该办法或治疗有用、有效或治疗有用、有效类类 关于该办法或治疗有用性关于该办法或治疗有用性/有效性存在有效性存在着证据冲突和着证据冲突和/或意见分歧或意见分歧a a 类类 大多数证据或意见支持该办法或治疗大多数证据或意见支持该办法或治疗b b 类类 有用性有用性/有效性未能得到证据或意见有效性未能得到证据或意见充分证实充分证实类类 有证据表明和有证据表明和/或普遍认同该办法或治或普遍认同该办法或治疗无用疗无用/无效，而且一些情况下甚至可能有害无效，而且一些情况下甚至可能有害蛛网膜下腔出血诊治指南第34页治疗提议证据水平A A 级级 资料来自于多个随机临床试验资料来自于多个随机临床试验B B 级级 资料来自于单个随机试验或非随机研资料来自于单个随机试验或非随机研究究C C 级级 教授共识教授共识蛛网膜下腔出血诊治指南第35页诊疗/预后提议证据水平A A 级级 资料来自于多个采取参考标准进行盲资料来自于多个采取参考标准进行盲法评价前瞻性队列研究法评价前瞻性队列研究B B 级资料来自于一个单独级资料来自于一个单独A A 级研究或者一级研究或者一个或多个病例对照研究或者采取参考标个或多个病例对照研究或者采取参考标准准 未进行盲法评价研究未进行盲法评价研究C C 级级 教授共识教授共识蛛网膜下腔出血诊治指南第36页背景介绍新英格兰杂志新英格兰杂志 ;354:387-96;354:387-96美国心脏病学会美国心脏病学会/美国卒中学会于美国卒中学会于年公布了年公布了动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南。新指南表达了近几年最新进展。新指南表达了近几年最新进展。蛛网膜下腔出血诊治指南第37页蛛网膜下腔出血预防1.1.高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间高血压与动脉瘤性蛛网膜下腔出血之间关系尚不确定。关系尚不确定。然而，提议使用然而，提议使用降压药品降压药品治疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出血治疗高血压以预防缺血性脑卒中、脑出血和心、肾以及其它终末器官损害（和心、肾以及其它终末器官损害（类，类，A A 级）。级）。动脉瘤处理前维持收缩压在动脉瘤处理前维持收缩压在90-14090-140mmHgmmHg之之间，处理后允许收缩压维持在间，处理后允许收缩压维持在200mmHg200mmHg以下！以下！蛛网膜下腔出血诊治指南第38页蛛网膜下腔出血预防2.2.为降低蛛网膜下腔出血风险，应该为降低蛛网膜下腔出血风险，应该戒烟戒烟，尽管这种联络证据是间接（尽管这种联络证据是间接（a a 类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第39页蛛网膜下腔出血预防3.3.在一些高危人群中筛查未破裂动脉瘤价在一些高危人群中筛查未破裂动脉瘤价值尚不确定（值尚不确定（b b 类，类，B B 级）；新无创性级）；新无创性成像可用于筛查，但当临床上必须明确是成像可用于筛查，但当临床上必须明确是否有动脉瘤存在时，导管否有动脉瘤存在时，导管血管造影血管造影仍是金仍是金标准。标准。蛛网膜下腔出血诊治指南第40页动脉瘤性蛛网膜下腔出血自然史和结局预防1.1.最初出血严重程度要快速明确，因为那最初出血严重程度要快速明确，因为那是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用结局是动脉瘤性蛛网膜下腔出血后最有用结局预后指标，严重依赖这一原因分级量表有预后指标，严重依赖这一原因分级量表有利于与家庭和其它医生一起规划未来治疗利于与家庭和其它医生一起规划未来治疗（类，类，B B 级）级）蛛网膜下腔出血诊治指南第41页动脉瘤性蛛网膜下腔出血自然史和结局预防2.2.病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未病例回顾和前瞻性队列研究已经显示，未处理破裂动脉瘤中，最初处理破裂动脉瘤中，最初2424小时内最少有小时内最少有3%-4%3%-4%再出血风险再出血风险这一风险有可能更高这一风险有可能更高有很高百分比在首次发病后马上发生有很高百分比在首次发病后马上发生（2-122-12小时内小时内）。今后再出血风险第一个）。今后再出血风险第一个月是每日月是每日1%-2%1%-2%，3 3个月后长久风险是每年个月后长久风险是每年3%3%。所以，在怀疑蛛网膜下腔出血时，提。所以，在怀疑蛛网膜下腔出血时，提议给予紧急评定和治疗（议给予紧急评定和治疗（类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第42页动脉瘤性蛛网膜下腔出血自然史和结局预防3.3.将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定将患者分诊去做动脉瘤修复时，在确定再出血风险时，要考虑以下原因：最初出再出血风险时，要考虑以下原因：最初出血严重程度、入院时间、血压、性别、动血严重程度、入院时间、血压、性别、动脉瘤特点、脑积水、早期血管造影术、脑脉瘤特点、脑积水、早期血管造影术、脑室引流存在（室引流存在（b b 类，类，B B级）。级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第43页动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床表现和诊疗1.1.蛛网膜下腔出血是一个急症，经常被误蛛网膜下腔出血是一个急症，经常被误诊。患者有急性发病严重头痛时，要高度诊。患者有急性发病严重头痛时，要高度怀疑蛛网膜下腔出血（怀疑蛛网膜下腔出血（类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第44页动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床表现和诊疗2.CT scannIng for suspected 2.CT scannIng for suspected 怀疑蛛网怀疑蛛网膜下腔出血时，应该进行膜下腔出血时，应该进行CTCT扫描（扫描（类，类，B B 级），假如级），假如CTCT扫描结果阴性，强烈提议扫描结果阴性，强烈提议腰腰穿查脑脊液穿查脑脊液（类，类，B B 级）级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第45页动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床表现和诊疗3.3.在有蛛网膜下腔出血患者中，应该进行在有蛛网膜下腔出血患者中，应该进行选择性脑血管造影选择性脑血管造影，以明确动脉瘤存在和，以明确动脉瘤存在和解剖特点（解剖特点（类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第46页动脉瘤性蛛网膜下腔出血临床表现和诊疗4.4.当传统血管造影不能及时进行时，能够当传统血管造影不能及时进行时，能够考虑考虑MRAMRA和和CTACTA（b b 类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第47页急诊评定和手术前治疗1.1.用认可蛛网膜下腔出血分级系统确定神用认可蛛网膜下腔出血分级系统确定神经缺损程度，有利于判断预后和分诊（经缺损程度，有利于判断预后和分诊（a a 类，类，B B级）。级）。2.2.用于评定有头痛及其它潜在蛛网膜下腔用于评定有头痛及其它潜在蛛网膜下腔出血症状病人标准化急诊管理规程还未出出血症状病人标准化急诊管理规程还未出现，应该制订（现，应该制订（a a 类，类，C C 级）。级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第48页蛛网膜下腔出血后预防再出血内科办法1.1.应该管理和控制血压以平衡卒中风险、应该管理和控制血压以平衡卒中风险、高血压相关再出血风险和维持脑灌注压高血压相关再出血风险和维持脑灌注压（类，类，B B 级）。级）。动脉瘤处理前维持收缩压在动脉瘤处理前维持收缩压在90-140mmHg90-140mmHg之之间，处理后允许收缩压维持在间，处理后允许收缩压维持在200mmHg200mmHg以下！以下！蛛网膜下腔出血诊治指南第49页蛛网膜下腔出血后预防再出血内科办法2.2.单纯单纯卧床卧床不足以预防蛛网膜下腔出血后不足以预防蛛网膜下腔出血后再出血。可将其视为更广泛治疗策略一部再出血。可将其视为更广泛治疗策略一部分。还有更为明确办法（分。还有更为明确办法（b b 类，类，B B 级）。级）。气道及心血管系统：气道及心血管系统：ICUICU或或NCCUNCCU亲密监测亲密监测环境：降低噪音级别，较少探视次数环境：降低噪音级别，较少探视次数蛛网膜下腔出血诊治指南第50页蛛网膜下腔出血后预防再出血内科办法3.3.尽管较早研究证实，抗纤溶剂总效应是阴尽管较早研究证实，抗纤溶剂总效应是阴性，但新近证据提醒，短程应用抗纤溶剂性，但新近证据提醒，短程应用抗纤溶剂进行早期治疗，结合早期治疗动脉瘤，随进行早期治疗，结合早期治疗动脉瘤，随即停用抗纤溶剂，预防低血容量和血管痉即停用抗纤溶剂，预防低血容量和血管痉挛，可能是恰当（挛，可能是恰当（b b 类，类，B B 级）级）,但需但需要深入研究。另外，在一些临床情况下也要深入研究。另外，在一些临床情况下也能够考虑用能够考虑用抗纤溶剂抗纤溶剂预防再出血，如，患预防再出血，如，患者血管痉挛风险低和者血管痉挛风险低和/或推迟手术能产生有或推迟手术能产生有利影响时（利影响时（b b 类，类，B B 级）级）蛛网膜下腔出血诊治指南第51页蛛网膜下腔出血后预防再出血内科办法给予给予氨基已酸氨基已酸静脉注射（开始静脉注射（开始24-4824-48小时内小时内给予给予5g5g，随即，随即1.5g/hr1.5g/hr）蛛网膜下腔出血诊治指南第52页破裂脑动脉瘤外科和血管内治疗方法1.1.应该进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，应该进行手术夹闭或血管内弹簧圈栓塞，以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血以降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血后再出血发生率（发生率（类，类，B B 级）。级）。7272小时内完成小时内完成蛛网膜下腔出血诊治指南第53页破裂脑动脉瘤外科和血管内治疗方法2.2.包裹治疗动脉瘤，以及不完全夹闭或包裹治疗动脉瘤，以及不完全夹闭或弹弹簧圈栓塞簧圈栓塞治疗动脉瘤，与完全闭塞动脉瘤治疗动脉瘤，与完全闭塞动脉瘤相比，出血风险增高，所以需要长久随访相比，出血风险增高，所以需要长久随访血管造影。不论何时，只要可能，提议完血管造影。不论何时，只要可能，提议完全闭塞动脉瘤（全闭塞动脉瘤（类，类，B B 级）级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第54页破裂脑动脉瘤外科和血管内治疗方法3.3.有破裂动脉瘤患者，由经验丰富脑血管有破裂动脉瘤患者，由经验丰富脑血管外科和血管内治疗教授团体判定，技术上外科和血管内治疗教授团体判定，技术上神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞都可行神经外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞都可行话，血管内弹簧圈栓塞更有益（话，血管内弹簧圈栓塞更有益（类，类，B B 级）。级）。然而，应该考虑患者和动脉瘤个性然而，应该考虑患者和动脉瘤个性特点，以决定动脉瘤修复最正确伎俩，可特点，以决定动脉瘤修复最正确伎俩，可能还需要在能提供这两种技术中心内管理能还需要在能提供这两种技术中心内管理患者。（患者。（a a 类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第55页破裂脑动脉瘤外科和血管内治疗方法4.4.尽管以前研究显示，蛛网膜下腔出血后尽管以前研究显示，蛛网膜下腔出血后早期手术与晚期手术相比，总结局并无差早期手术与晚期手术相比，总结局并无差异，但早期治疗降低蛛网膜下腔出血后再异，但早期治疗降低蛛网膜下腔出血后再出血风险出血风险,新方法有可能增加早期动脉瘤新方法有可能增加早期动脉瘤治疗有效性。动脉瘤早期治疗是合理，而治疗有效性。动脉瘤早期治疗是合理，而且很可能适合用于大多数情况（且很可能适合用于大多数情况（a a 类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第56页蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛处理1.1.口服口服尼莫地平尼莫地平能降低动脉瘤性蛛网膜下能降低动脉瘤性蛛网膜下腔出血引发结局不良（腔出血引发结局不良（类，类，A A 级）。其级）。其它钙拮抗剂，不论口服或是静脉给药，其它钙拮抗剂，不论口服或是静脉给药，其价值仍不确定。价值仍不确定。口服尼莫地平60mg4hr一次，连续21天蛛网膜下腔出血诊治指南第57页蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛处理2.2.脑血管痉挛治疗随破裂动脉瘤早期管理脑血管痉挛治疗随破裂动脉瘤早期管理开始，在多数情况下，需要开始，在多数情况下，需要维持正常循环维持正常循环血容量血容量和和防止低血容量防止低血容量（a a 类，类，B B 级）。级）。CVP,58 mm HgCVP,58 mm Hg假如脑血管痉挛存在时假如脑血管痉挛存在时CVP,812 mm HgCVP,812 mm Hg或或 PCWP,1216 mm HgPCWP,1216 mm Hg蛛网膜下腔出血诊治指南第58页蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛处理3.3.症状性脑血管痉挛一个可行治疗方法是症状性脑血管痉挛一个可行治疗方法是容量扩张、诱导高血压和血液稀释（容量扩张、诱导高血压和血液稀释（3H 3H 治治疗）疗）（a a 类，类，B B 级）。级）。维持高血容量或经过肾上腺素、去甲肾上维持高血容量或经过肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，诱导高血压腺素、多巴胺，诱导高血压蛛网膜下腔出血诊治指南第59页蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛处理4.4.另一个方法是，脑血管成形术和另一个方法是，脑血管成形术和/或选择或选择性动脉内血管扩张器治疗，与性动脉内血管扩张器治疗，与3H3H治疗同时治疗同时或在其之后或替换或在其之后或替换3H3H治疗，视临床情境而治疗，视临床情境而定（定（b b 类，类，B B 级）。级）。血管内治疗（包含血管成形术和直接使用血管内治疗（包含血管成形术和直接使用血管扩张剂）血管扩张剂）蛛网膜下腔出血诊治指南第60页蛛网膜下腔出血引发脑积水治疗1.1.提议在蛛网膜下腔出血后慢性脑积水有提议在蛛网膜下腔出血后慢性脑积水有症状患者中，进行暂时或连续症状患者中，进行暂时或连续脑脊液分流脑脊液分流（类，类，B B级）。级）。2.2.脑室造瘘术脑室造瘘术对急性蛛网膜下腔出血后脑对急性蛛网膜下腔出血后脑室扩大和意识障碍患者是有益（室扩大和意识障碍患者是有益（a a 类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第61页蛛网膜下腔出血引发癫痫治疗1.1.能够考虑在出血后即时给予能够考虑在出血后即时给予预防性抗惊预防性抗惊厥药厥药（b b 类，类，B B 级）。级）。给予苯妥英给予苯妥英 35 mg/kg/day PO or IV35 mg/kg/day PO or IV给予丙戊酸给予丙戊酸1545 mg/kg/day PO or IV1545 mg/kg/day PO or IV蛛网膜下腔出血诊治指南第62页蛛网膜下腔出血引发癫痫治疗2.2.不提议常规长久使用抗惊厥药（不提议常规长久使用抗惊厥药（类，类，B B 级），但在有危险原因患者中，如有癫级），但在有危险原因患者中，如有癫痫发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动脉痫发作史、实质血肿、梗塞或大脑中动脉动脉瘤，能够考虑使用（动脉瘤，能够考虑使用（b b 类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第63页低钠血症和容量收缩治疗1.1.蛛网膜下腔出血后，普通应防止给予大蛛网膜下腔出血后，普通应防止给予大容量低张液体和静脉给予容量收缩（容量低张液体和静脉给予容量收缩（类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第64页低钠血症和容量收缩治疗2.2.在一些新近蛛网膜下腔出血患者中，组在一些新近蛛网膜下腔出血患者中，组合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平合应用中心静脉压、肺动脉楔压、液体平衡和体重以监测容量状态是合理。用衡和体重以监测容量状态是合理。用等张等张液液治疗容量收缩也是合理（治疗容量收缩也是合理（a a 类，类，B B 级）级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第65页低钠血症和容量收缩治疗3.3.醋酸氟氢可松和高张盐水用于纠醋酸氟氢可松和高张盐水用于纠低钠血低钠血症症是合理（是合理（a a 类，类，B B 级）。级）。抗利尿激素分泌异常综合征抗利尿激素分泌异常综合征 ：严格限制水：严格限制水摄入摄入脑耗盐综合症：主动补充脑耗盐综合症：主动补充0.9%0.9%生理盐水或生理盐水或高涨盐水高涨盐水蛛网膜下腔出血诊治指南第66页低钠血症和容量收缩治疗4.4.在一些情况下，为了维持正常容量状态，在一些情况下，为了维持正常容量状态，可能需要降低补液（可能需要降低补液（b b 类，类，B B 级）。级）。蛛网膜下腔出血诊治指南第67页新英格兰杂志综述疼痛：给予吗啡疼痛：给予吗啡 24 mg IV every 24 24 mg IV every 24 hrhr或可待因或可待因3060 mg IM every 4 hr3060 mg IM every 4 hr预防应激性溃疡：给予雷尼替丁预防应激性溃疡：给予雷尼替丁150 mg PO 150 mg PO twIce daIIy twIce daIIy 或或50 mg IV every 812 hr50 mg IV every 812 hr或或 兰索拉唑兰索拉唑30 mg PO daIIy30 mg PO daIIy蛛网膜下腔出血诊