血液透析急性并发症之首用综合征.pptx

血液透析急性并发症之首用综合征和失衡综合征介绍血液透析急性并发症之首用综合征第1页引言n近年来因为透析经验增多和设备改进，一些相关致命性并已经显著降低或杜绝，不过有些并发症后还是比较常见，作为透析工作者应该尽可能降低这些并发症，方便提升透析质量。血液透析急性并发症之首用综合征第2页引言n在血液透析过程中或者在血液透析结束时发生与透析治疗本身相关并发症称为急性透析并发症。血液透析急性并发症之首用综合征第3页血液透析常见急性并发症临床类型n首次使用综合征n症状性低血压n透析中高血压n失衡综合征n透析中出血n透析中溶血n透析与心率失常n透析对心功效影响n透析患者心源性死亡n透析相关急性脑血管意外血液透析急性并发症之首用综合征第4页n本节主要介绍首次使用综合征和失衡综合征血液透析急性并发症之首用综合征第5页首用综合征n首用综合征定义首用综合征定义nfirst-use syndrome,FUS 是指使用新透析器时血液与透于析膜接触之后，产生一组症候群，称为新透析器综合征，又称透析过敏综合征血液透析急性并发症之首用综合征第6页透析首用综合征首用综合征A型首用综合征B型首用综合征血液透析急性并发症之首用综合征第7页透析首用综合征n首用综合征发病原因首用综合征发病原因1.透析器和透析管路应用环氧乙烷消毒透析器和透析管路应用环氧乙烷消毒 2.采取了采取了生物相容性生物相容性不好透析器，如早期铜仿膜不好透析器，如早期铜仿膜透析器。透析器。血液透析急性并发症之首用综合征第8页透析膜生物相容性n定义：概指血液与透析膜之间发生特殊反应。临床上惯用评价指标NK 等细胞及黏附分子血小板凝血及纤溶系统微球蛋白细胞因子及NO中性粒细胞补体透析膜的生物相容性血液透析急性并发症之首用综合征第9页补体n使用铜仿膜透析时会经过旁路路径激活补体系统。n这是因为铜仿膜含有与细菌脂多糖类似多糖和羟基结构，血中少许自发产生补体分子C3b极易沉积于该膜表面。血液透析急性并发症之首用综合征第10页补体n而使用相容性很好合成膜透析时，因其超滤系数大，吸附蛋白能力强，能够大量吸附补体活化产物，并阻止B因子吸附，从而限制了补体放大激活。血液透析急性并发症之首用综合征第11页补体n补体激活后作用表现在两个方面：n C3a，C5a作为过敏毒素能够弥散到周围介质中并与一些细胞表面特异性受体结合，从而激活这些细胞。血液透析急性并发症之首用综合征第12页补体MAC磷酸激酶途径钙依赖性磷脂酶低血压细胞膜穿孔氧化反应低氧血症呼吸困难血液透析急性并发症之首用综合征第13页中性粒细胞生物相容性差的膜中性粒细胞ROS大量生成粘附分子颗粒酶释放血液透析急性并发症之首用综合征第14页中性粒细胞n当前普遍认为，因为C5a引发粒细胞表面-2整合素表示增加，造成粒细胞在非毛细血管床发生聚集、附壁反应，继而出现透析开始粒细胞降低，随之出现粒细胞恢复，被认为与C5a受体脱敏作用相关。n多数学者认为ROS产生于膜相容性差引发补体激活相关，而使用相容性好膜时ROS量不增加。血液透析急性并发症之首用综合征第15页自然杀伤细胞（NK）改变nNK细胞是一类异质性、多功效细胞群体，其功效为：n 直接发挥细胞杀伤作用；n 经过释放细胞因子对淋巴细胞功效进行调整。血液透析急性并发症之首用综合征第16页自然杀伤细胞（NK）改变铜仿膜PAN膜NK细胞数量增加NK细胞数量不变表面标识2-MG细胞群出现HLA标识降低细胞群NK细胞功效降低细胞功效降低透析后两周血液透析急性并发症之首用综合征第17页单核细胞（MC）改变n血透中单核细胞（MC）被活化同时伴有吞噬、超化、杀菌功效下降，其激活原因有：n MC与透析膜直接接触；n 补体活化产物C3a，C5a、MAC作用于MC；n 细胞内毒素及其片段经过膜进入血液循环，作用于MC。血液透析急性并发症之首用综合征第19页单核细胞（MC）改变nMC被激活后发生以下改变：n 吞噬功效减退。n PBMC表示黏附分子增加。n 细胞因子表示增加。血液透析急性并发症之首用综合征第20页细胞因子及NOn长久血透患者血中MC在各种原因刺激下，经过翻译、转录两个步骤产生各种细胞因子，如IL-1、IL-6、TNF等。n当前认为，血透中，前列腺素和NO可引发低血压；n2-微球蛋白可引发淀粉样变，组织蛋白分解增加，骨骼肌氨基酸释放引发营养不良等。血液透析急性并发症之首用综合征第24页细胞因子及NOn白介素-1（IL-1）：IL-1、IL-1刺激T、B淋巴细胞增殖分化，促进炎性介质产生和黏附分子表示。IL-1Ra则经过与IL-1受体结合而到达阻止IL-1、IL-1效应。n肿瘤坏死因子（TNF）：生物相容性差膜经过补体激活以及直接与MC细胞作用，促进IL-1、TNFmRNA表示。血液透析急性并发症之首用综合征第25页细胞因子及NOn一氧化氮（NO）是一个内皮源性血管舒张因子。血透对NOS活性及NO产生有影响。n另外，补体激活、刺激中性粒细胞及血小板，氧自由基释放也与NO产生及代谢异常相关，NO产生于释放也反应了透析膜生物相容性。正常情况下内皮细胞单核细胞小量NO炎症刺激下内皮细胞单核细胞大量NO大量NO无NO血液透析急性并发症之首用综合征第27页微球蛋白n淀粉样变相关性骨病是长久血透病人常见并发症，其发病率与应用不一样类型透析膜相关。n长久透析患者血清及淀粉样沉淀物中存在被晚期非酶糖基化终产物（AGEs）修饰2-M，即2-M AGE，在ARD发生中含有主要作用。血液透析急性并发症之首用综合征第28页微球蛋白n血透中可经过直接接触或补体激活产物、细胞因子产物造成2-M mRNA转录及释放增加。n高通透性膜可经过吸附或对流方式去除2-M，减缓淀粉样变发生速度。血液透析急性并发症之首用综合征第29页A型首用综合征nA型首用综合征又称超敏反应型。在透析后几分型首用综合征又称超敏反应型。在透析后几分钟能够发生。钟能够发生。n临床特点：呼吸困难，在内痿局部位或全身有发烧感，临床特点：呼吸困难，在内痿局部位或全身有发烧感，可突然心跳骤停甚至死亡。可突然心跳骤停甚至死亡。轻者仅有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪和流涕，轻者仅有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪和流涕，也可由腹肌痉挛和（或）腹泻。也可由腹肌痉挛和（或）腹泻。血液透析急性并发症之首用综合征第35页A型首用综合征n发病机理发病机理 当前尚不完全清楚，有研究发觉，约2/3 A型首用综合征病例血清中有抗消毒剂环氧乙烷（EOG）抗体（IgE）滴度升高，故认为可能与透析器，血液管道消毒所用环氧乙烷相关。血液透析急性并发症之首用综合征第36页A型首用综合征n主要诊疗指标主要诊疗指标(1)血透开始20min内(多数5min内)发病。(2)呼吸困难。(3)全身或血管部位烧灼感及发烧感。(4)血管神经性水肿。血液透析急性并发症之首用综合征第37页A型首用综合征n次要诊疗指标次要诊疗指标 (1)使用同一类型及牌号透析器症状再次发作。(2)荨麻疹。(3)流涕、流泪。(4)腹腔痉挛疼痛。(5)皮肤瘙痒。血液透析急性并发症之首用综合征第38页A型首用综合征n符合上述3项主要诊疗指标或2项主要诊疗指标加1项次要诊疗指标，则A型FUS能够确诊。血液透析急性并发症之首用综合征第39页A型首用综合征n处理方法：对严重反应者应马上停顿透析，夹着血液管道，丢弃透析器和管道内血液。必要时用肾上腺素，抗组胺药品或激素。血液透析急性并发症之首用综合征第40页A型首用综合征n预防办法：预防办法：使用前用生理盐水（最少500ml）冲洗透析器，复用时确定透析器内无凝血成份，用射线消毒透析器，A型FUS能够减轻发作。血液透析急性并发症之首用综合征第41页B型首用综合征nB型FUS是非特异性，比A型常见，但症状轻。n主要表现为胸背痛，能够在透析开始几分钟到一小时左右发病。n复用透析器胸背痛症状降低，可能是因为在透析膜内形成一层蛋白膜，使生物相容性改进。血液透析急性并发症之首用综合征第42页B型首用综合征n处理方法：B型FUS发作时能够吸氧，透析能够继续进行。n预防办法：事先用生理盐水5001000ml冲洗透析器，选择生物相容性好透析膜能够预防B型FUS发生。n注意：复用透析器时，不要用强烈净化剂冲洗掉纤维束内附着蛋白膜。血液透析急性并发症之首用综合征第43页首用综合征（FUS）临床分型A型型 B型型 发发生率生率 5/10万透析次万透析次35/100透析次透析次发发病表病表现现透析开始2030分钟内，多在5分钟内呼吸困难、烧灼、瘙痒发烧感、血管性水肿、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛透析开始透析开始1小小时时胸痛、背痛胸痛、背痛程度程度 中度或者重度中度或者重度 通常通常较轻较轻 病因病因消毒消毒剂剂(EOG)补补体激活体激活2/3 病人与环氧乙烷(EOG)相关与补体激活无关不清不清不清不清先先预预充充盐盐水水能够减轻-处处理理暂暂停透析，血液不回停透析，血液不回输给输给病人，用病人，用肾肾上腺素上腺素或抗或抗组组胺胺药药或激素或激素继续继续透析，无透析，无须须特殊特殊处处理理预预防防复用时先预处理，透析器内无凝血成份，用射线消毒透析器，适当冲洗适当适当预处预处理理血液透析急性并发症之首用综合征第44页失衡综合征n定义定义 失衡综合征(disequilibrium syndrome,DS)是由快速血液透析诱导血脑屏障两侧渗透压改变引发，以脑水肿为特征，临床表现为神经系统功效障碍一个临床综合征。血液透析急性并发症之首用综合征第45页失衡综合征n发病机制n1 尿素反向效应学说n 尿素透过血脑屏障时迟缓扩散n 快速HD后脑血尿素浓度梯度形成n 脑-血尿素浓度梯度形成，血脑屏障两侧形成渗透压，浓度梯度形成驱动力，水很快透过屏障并到达血-脑间渗透压平衡血液透析急性并发症之首用综合征第46页失衡综合征快速HD产生血-脑间（血-肺泡间）渗透压差脑水（肺水）含量增加失衡综合征、急性肺水肿、急性左心衰血液透析急性并发症之首用综合征第47页失衡综合征发病原因nDS发生率在3.4%20%，当前对其发生机制尚不完全清楚，普通认为是透析中血循环中水进入脑细胞引发脑水肿，其证据有：患者死后发觉水肿脑片状物（brain flap）;透析后证实有脑水肿；尿毒症狗模型证实颅压增高。血液透析急性并发症之首用综合征第48页失衡综合征n普通认为主要机制是“尿素逆渗透效应”,在透析中血浆尿素氮比脑脊液下降快，血脑之间产生渗透梯度，使水进入脑脊液，引发脑水肿。n发觉透析后脑脊液尿素氮浓度高于血浆浓度及透析中患者脑电图异常从而支持这个观点。n透析后细胞内酸中毒是产生透析失衡综合征另一个原因。血液透析急性并发症之首用综合征第49页失衡综合征发病原因n“特发性渗透物质学说”n在透析中因为CO2 和碳酸氢盐扩散速度不一样，脑脊液中PH值下降，形成脑组织和细胞内酸中毒也是造成失衡一个主要原因。血液透析急性并发症之首用综合征第50页失衡综合征发病原因nLichtman 认为透析中脑缺氧也促进失衡产生，所以预防性吸氧能够降低DS发生率。n还有，脑组织钙过高，甲状旁腺功效亢进，低血糖和低血钠也轻易发生DS。血液透析急性并发症之首用综合征第51页失衡综合征临床特点n依据DS临床表现将其分为两个类型：n 失衡综合征脑型失衡综合征肺型失衡综合征血液透析急性并发症之首用综合征第52页脑型失衡综合征n脑型失衡综合征多发生在首次透析23个小时，假如透析前血浆尿素氮水平很高，可发生DS可能性大。血液透析急性并发症之首用综合征第53页渗透性脑水肿渗透性脑水肿 细胞内液细胞内液血浆区血浆区细胞外液细胞外液(相对高渗相对高渗)短时内去除大量溶质短时内去除大量溶质脑血流灌注降低脑血流灌注降低血液透析急性并发症之首用综合征第54页脑型失衡综合征n临床表现 1、初起症状：头痛、恶心、呕吐，多伴有血压升高 2、随即可出现：视物含糊、肌肉痉挛、定向力障碍、肌阵挛或呈扑翼样震颤、意识含糊、谵妄或昏迷等；血液透析急性并发症之首用综合征第55页脑型失衡综合征临床表现：3、部分可有抽搐，可为全身或局灶肌体抽搐。4、还可发觉眼底视盘水肿和颈项强直。5、脑电图也可有改变，表现脑波强度异 常增加。血液透析急性并发症之首用综合征第56页肺型失衡综合征n一些尿毒症患者在透析前能够无水肿和心衰，但在第12次诱导透析结束后46小时呼吸困难逐步加重，不能平卧，甚至出现发绀、大汗淋漓、发生急性肺水肿。血液透析急性并发症之首用综合征第60页肺型失衡综合征n早期肺部可无啰音，重者肺部可闻到或者大或小水泡音，如不及时采取有效办法可死于急性左心衰竭。n假如患者透析前有心衰、心肌病变或伴有显著低蛋白、低钠血症，透析后尤其轻易发生这类表现。n这些患者在透析过程中通常不出现显著脑型失衡临床症状，笔者称此型失衡表现为肺型DS。血液透析急性并发症之首用综合征第61页肺型失衡综合征n为证实肺型DS存在，我们选择犬36只，随机分为正常对照组、尿毒症非透析组和尿毒症透析组，制作急性肾衰竭动物模型，观察血液透析后血浆渗透压快速下降时肺组织水含量、肺循环压力指标以及肺组织学改变。血液透析急性并发症之首用综合征第62页肺型失衡综合征n试验结果发觉，犬透析2小时后，血浆尿素氮水平比透析强下降70%，透析后肺组织内渗透压显著高于血浆，形成肺/血浆浓度梯度和渗透压梯度，使肺组织水含量显著增多（透析后肺组织干湿比降低及肺水肿指数增加），提醒肺淤血、肺水肿；n肺部X线摄影 和肺组织学检验均显示肺淤血；n肺循环压力指标（如肺动脉压、肺毛细血管嵌锲压）显著升高（P0.05），也支持肺水肿。血液透析急性并发症之首用综合征第63页肺型失衡综合征n本试验提醒，血液透析引发血浆尿素氮快速下降能够造成肺淤血、肺水肿，其发生机制主要是因为尿素反向渗透效应，造成肺/血渗透压梯度形成，使水逆向流入肺组织，形成肺水肿。血液透析急性并发症之首用综合征第64页失衡综合征预防和处理n已经发生DS，轻者要缩短透析时间，重者即刻中止透析，同时静脉给予高张葡萄糖或高张钠（血压高者慎用）。主动对症治疗，包含吸氧，使用解痉和镇静药品等。DS普通在24小时内症状自行缓解，如不恢复应考虑有其它并发症。血液透析急性并发症之首用综合征第66页透析失衡综合征预防n1、短时透析:2-3Hn2、低效透析：n 降低血流速度和透析液流量方法透析；n 表面积小、低效透析器；n 适量输入高参物质（甘露醇、甘油、白蛋白和果糖等）血液透析急性并发症之首用综合征第67页透析失衡综合征预防n选择序贯透析(先超滤后透析)n血液滤过血液透析急性并发症之首用综合征第68页透析失衡综合征治疗n普通处理：吸氧、解痉、镇静。n轻症患者（恶心、呕吐、头痛、焦躁及小腿肌肉痉挛），n 给予50葡萄糖溶液60100mln 10氯化钠溶液10一20ml静脉注射；血液透析急性并发症之首用综合征第69页透析失衡综合征治疗n对已出现抽搐者，n可使用抗癫痫药品n 苯巴比妥(02g肌肉注射)n 丙戊酸钠，02g次，口服，3d；血液透析急性并发症之首用综合征第70页透析失衡综合征治疗n重症患者脑水肿症状显著时应静点甘露醇，同时采取保护神经元办法（如头部低温）n条件允许应监测血浆渗透压及酸碱平衡并及时矫正，必要时终止透析。n发生失衡综合征时多伴有高血压，此时应注意主动降压治疗。血液透析急性并发症之首用综合征第71页