急性胸痛的诊断与处理策略.pptx

急性胸痛诊疗与处理策略急性胸痛诊疗与处理策略急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第1页页1.1.急性胸痛及其特征急性胸痛及其特征2.2.急性胸痛诊疗思绪急性胸痛诊疗思绪3.3.急诊胸痛处理标准急诊胸痛处理标准4.4.常见高危胸痛诊治常见高危胸痛诊治内容内容急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第2页页Acute Chest PainAcute Chest Pain急性胸痛急性胸痛胸痛或胸部不适是临床上常见症状之一，其临床表现多样而复杂；每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差异,所以，胸痛患者诊疗与处理对临床医师仍是一个严峻挑战。评价分析患者胸痛症状性质对判断胸痛患者是否高危或是否需进入快速通道有主要意义。急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第3页页Acute Chest PainAcute Chest Pain急性胸痛急性胸痛不但要注意一些常见缺血性胸痛，如急性冠状动脉综合征(ACS)或心肌梗死(MI)这些高危患者，还应尤其关注那些一样可危及生命非心源性胸痛患者，如主动脉夹层瘤、肺栓塞以及气胸，这些患者也应纳入快速处理通道。对胸痛患者识别与诊疗，除早期筛选出高危胸痛患者进入快速通道外，另首先要剔除低危胸痛患者，这对降低无须要医疗资源浪费都有主要价值。急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第4页页High-risk Chest Pain常见高危胸痛常见高危胸痛 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征高危心源性疼痛：急性冠脉综合征 高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸张力性气胸急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第5页页低危胸痛低危胸痛 消化系统疾病：消化系统疾病：反流性食管炎、食管痉挛反流性食管炎、食管痉挛 消化性溃疡等消化性溃疡等 骨骼肌肉疾病：骨骼肌肉疾病：肋软骨炎、肌肉疼痛、肋软骨炎、肌肉疼痛、肋间神经痛等肋间神经痛等 带状疱疹带状疱疹 精神原因：精神原因：恐惧、抑郁恐惧、抑郁急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第6页页1.1.急性胸痛及其特征急性胸痛及其特征2.2.急性胸痛诊疗思绪急性胸痛诊疗思绪3.3.急诊胸痛处理标准急诊胸痛处理标准4.4.常见高危胸痛诊治常见高危胸痛诊治内容内容急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第7页页Diagnosis on Acute Chest Pain急性胸痛诊疗思绪急性胸痛诊疗思绪 病史、体格检验、辅助检验（病史、体格检验、辅助检验（EKG、胸片、酶学等），第一份、胸片、酶学等），第一份ECG要求在要求在10分钟内完成，分钟内完成，且且ECG动态观察。动态观察。血清标志物检测血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱、心肌酶谱、MB、H-FABP)若胸痛经动态观察若胸痛经动态观察ECG等无改变，等无改变，血清标志物检测血清标志物检测4-6h不升高，不升高，考虑非心源性胸痛考虑非心源性胸痛 区分胸痛系心源性或非心源性区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度：高危？低危？判断危险度：高危？低危？急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第8页页characteristics of chest pain有利于胸痛诊疗和判别诊疗特点有利于胸痛诊疗和判别诊疗特点 年纪年纪 疼痛部位疼痛部位 疼痛性质疼痛性质 疼痛时间及影响原因、缓解原因疼痛时间及影响原因、缓解原因 疼痛伴随症状疼痛伴随症状 既往史既往史急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第9页页location of chest pain胸痛部位胸痛部位心绞痛与急性心肌梗死：心绞痛与急性心肌梗死：胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：胸骨后胸骨后自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧猛烈胸痛患侧猛烈胸痛急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第10页页Quality of Chest Pain胸痛性质胸痛性质 心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死：压压榨榨样样痛痛并并常常伴伴有有压压迫迫感感或窒息感。或窒息感。主动脉瘤：主动脉瘤：侵蚀胸壁时呈猛烈撕裂样痛侵蚀胸壁时呈猛烈撕裂样痛 原发性肺癌、纵隔肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤：胸部闷痛胸部闷痛 肋间神经痛：肋间神经痛：阵发性灼痛或刺痛阵发性灼痛或刺痛 肌痛：肌痛：酸痛酸痛 骨痛：骨痛：酸痛或锥痛酸痛或锥痛 食管炎、膈疝：食管炎、膈疝：灼痛或灼热感灼痛或灼热感急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第11页页Associated features影响胸痛原因影响胸痛原因 心心绞绞痛痛常常于于用用力力或或精精神神担担心心时时诱诱发发，呈呈阵阵发发性性，含含服服硝硝酸酸甘甘油油片快速缓解片快速缓解 心肌梗死常呈连续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解心肌梗死常呈连续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 胸膜炎、自发性气胸、心包炎胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸膜炎、自发性气胸、心包炎胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧 胸壁疾病所致胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧胸壁疾病所致胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧 食管疾病胸痛常于吞咽食物时发作或加剧食管疾病胸痛常于吞咽食物时发作或加剧急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第12页页Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛伴随症状胸痛伴随症状 胸痛常伴咳嗽：胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病、心脏疾病。气管、支气管、胸膜疾病、心脏疾病。胸痛常伴吞咽困难：胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致食管、纵隔疾病所致 胸胸痛痛常常伴伴有有咯咯血血：肺肺结结核核、肺肺栓栓塞塞、原原发发性性肺肺癌癌、心心源源性（心衰）。性（心衰）。胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和(或或)冠冠心心病病史史：心心绞绞痛痛、心心肌肌梗梗死死急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第13页页Simultaneous phenomenon of chest pain胸痛伴随症状胸痛伴随症状 胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：肺肺炎炎、气气胸胸、胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞、过过分分换换气气综合征等综合征等 胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：心心包包炎炎坐坐位位及及前前倾倾位位；食食管管裂裂孔孔疝疝立位立位 胸痛伴起病急剧，胸痛快速达高峰：胸痛伴起病急剧，胸痛快速达高峰：往往提醒胸腔脏器破裂，如往往提醒胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：提醒致命性胸痛提醒致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第14页页1.1.急性胸痛及其特征急性胸痛及其特征2.2.急性胸痛诊疗思绪急性胸痛诊疗思绪3.3.急诊胸痛处理标准急诊胸痛处理标准4.4.常见高危胸痛诊治常见高危胸痛诊治内容内容急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第15页页急诊胸痛处理标准急诊胸痛处理标准 快速识别高危患者，并进入快速救治快速识别高危患者，并进入快速救治绿色通道；绿色通道；剔除几乎没有或没有威胁生命疾病患者；剔除几乎没有或没有威胁生命疾病患者；对不能明确诊疗病人应常规留院观察病情演变，对不能明确诊疗病人应常规留院观察病情演变，严防患者院外发生严重危及生命事件；严防患者院外发生严重危及生命事件；有条件医院建立有条件医院建立胸痛中心，胸痛中心，建立一系列胸痛诊疗建立一系列胸痛诊疗程序。程序。急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第16页页急诊胸痛处理急诊胸痛处理 对不能明确病因病人，提议留院观察；对不能明确病因病人，提议留院观察；每隔每隔30min30min复查一次心电图；复查一次心电图；每隔每隔4h-6h4h-6h复查心肌损伤标志物；复查心肌损伤标志物；心电图连续心电图连续3 3次无改变，心肌损伤标志物连续次无改变，心肌损伤标志物连续2 2次无异常者在次无异常者在6 612h12h后予出院。后予出院。急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第17页页急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第18页页胸痛中心（胸痛中心（CPCCPC）与快速通道建立）与快速通道建立 多学科联合、协同作战；多学科联合、协同作战；快速诊疗与处理；快速诊疗与处理；防止高危患者漏诊及低危患者误诊；防止高危患者漏诊及低危患者误诊；降低或防范不良事件发生；降低或防范不良事件发生；CPCCPC（危险分层，分流患者，早期处理）（危险分层，分流患者，早期处理）导管室导管室CCUCCU 手术室手术室 留观室留观室 急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第19页页1.1.急性胸痛及其特征急性胸痛及其特征2.2.急性胸痛诊疗思绪急性胸痛诊疗思绪3.3.急诊胸痛处理标准急诊胸痛处理标准4.4.常见高危胸痛诊治常见高危胸痛诊治内容内容急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第20页页Characters of chest pain in emergency急诊常见高危胸痛特点急诊常见高危胸痛特点急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第21页页Angina Pectoris心绞痛心绞痛 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 疼疼痛痛部部位位在在胸胸骨骨上上,中中段段，少少数数在在心心前前区区或或剑剑突突下下，有有放放射射痛痛。疼疼痛痛性性质质为为紧紧缩缩压压榨榨感感，闷闷胀胀窒窒息息感感、刺刺痛痛、锐锐痛痛、灼灼痛痛甚甚至至刀刀割割样样疼疼痛痛，偶偶有有濒濒死死样样恐恐惧惧，迫使患者马上停顿活动迫使患者马上停顿活动 疼痛连续时间约疼痛连续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内分钟内可缓解症状可缓解症状 发作时心电图检验可见发作时心电图检验可见ST段压低和段压低和T波改变波改变 心肌酶学无改变心肌酶学无改变急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第22页页Acute myocardial infarction急性心肌梗死急性心肌梗死 胸胸痛痛性性质质和和部部位位与与心心绞绞痛痛相相同同，但但较较猛猛烈烈而而持持久久，连连续续时时间间达达数数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解 常常伴伴有有发发烧烧、恶恶心心、呕呕吐吐、面面色色苍苍白白、呼呼吸吸困困难难、心心律律不不齐齐、血血压降低、心力衰竭等压降低、心力衰竭等 心电图和酶学检验有对应特异性演变心电图和酶学检验有对应特异性演变急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第23页页WHO急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义缺血性胸痛临床病史：75AMI表现胸痛。应注意非经典疼痛部位、无痛性心肌梗死和其它不经典表现,女性常表现为不经典胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。ECG系列改变：段抬高对诊疗特异性为91%,敏感性为46%。50病人不表现ST抬高。血清心肌标志物升高并动态演变。急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第24页页心电图检验心电图检验对疑似STEMI胸痛患者，应在抵达急诊室后10 min内完成心电图检验（下壁心肌梗死时需加做V3R一V5R和V7V9）。如早期心电图不能确诊时，10 min后可重复测定。T波高尖可出现在STEMI超急性期。与既往心电图进行比较，有利于诊疗。左束支传导阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊疗困难，需结合临床情况仔细判断。强调尽早开始心电监测，以发觉恶性心律失常。急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第25页页心电图检验心电图检验急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无无无 ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高有有有有ST ST 段抬高段抬高段抬高段抬高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非非非Q Q Q Q波梗死波梗死波梗死波梗死Q Q Q Q波梗死波梗死波梗死波梗死 无无无无STSTSTST段抬高心梗段抬高心梗段抬高心梗段抬高心梗急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第26页页Acute inferior myocardial infarction急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第27页页心肌坏死生化标志物心肌坏死生化标志物敏感心脏标志物测定可发觉无心电图改变小灶性梗死。提议于人院即刻、2-4 h、6-9h、l2-24 h测定血清心脏标志物。肌钙蛋白是诊疗心肌坏死最特异和敏感首选标志物，AMI症状发生后2-4 h开始升高，10-24 h到达峰值，肌钙蛋白超出正常上限结合心肌缺血证据即可诊疗AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死临床特异性较高，AMI时其测值超出正常上限并有动态改变。急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第28页页心肌坏死生化标志物心肌坏死生化标志物心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100，同时其敏感性高。假如不能测定心脏肌钙蛋白，最正确替换方法就是测定CK-MB。因为首次STEMI后肌钙蛋白将连续升高一段时间(7-14 d)，CK-MB适于诊疗再发心肌梗死。因为磷酸肌酸激酶(CK)广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，所以不再推荐用于诊疗AM1。天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨酶同工酶对诊疗AMI特异性差，也不再推荐用于诊疗AMI。肌红蛋白测定有利于早期诊疗，但特异性较差。急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第29页页血清心肌标识物及其检测时间血清心肌标识物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间()12 2424634612100%敏感时间48812812812峰值时间()48102410242410242428连续时间连续时间()0.51510514342435注：应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT)，AST ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶心肌坏死生化标志物心肌坏死生化标志物急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第30页页新心脏标志物新心脏标志物H-FABP Heart-type Fatty Acid Binding Protein结构功效结构功效人心肌型脂肪酸结合蛋白分子量为15,000道尔顿释放形式释放形式在急性心肌梗死发病20分钟后就可在血中检测到增高6-7小时到达峰值24小时后恢复正常临床意义临床意义高度敏感性和特异性，是当前能反应心肌坏死最早生化标志物之一H-FABP 阴性有利于排除AMI诊疗用于AMI早早期诊疗用于复发性AMI诊疗急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第31页页各种心肌损伤生化标志物释放剂量各种心肌损伤生化标志物释放剂量-时间曲线时间曲线急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第32页页急性心肌梗死急性心肌梗死急诊处理急诊处理吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪检验：血常规、检验：血常规、BTBT、CTCT、DICDIC全套、电解质全套、电解质再灌注治疗再灌注治疗静脉溶栓静脉溶栓急诊急诊PTCAPTCA静脉溶栓静脉溶栓+急诊急诊PTCAPTCA急诊冠脉搭桥急诊冠脉搭桥对有适应证患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PCI)。对症治疗：心律失常、心衰、心源性对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克休克急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第33页页Aortic dissectionAortic dissection主动脉夹层主动脉夹层 本病多见于本病多见于40岁以上男性，多有高血压和动脉粥样硬岁以上男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史化病史 突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射 X线见上纵隔或主动脉影增宽线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG、CT、MRI明确诊疗明确诊疗 主动脉造影：诊疗准确率主动脉造影：诊疗准确率95急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第34页页主动脉夹层主动脉夹层分型De bakey分型分型:型：起源于升主动脉并累及腹主动脉型：起源于升主动脉并累及腹主动脉 型：局限于升主动脉型：局限于升主动脉 型：起源于胸部降主动脉型：起源于胸部降主动脉急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第35页页主动脉夹层主动脉夹层 主动脉主要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死主动脉主要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死 A A型可致冠脉口闭塞，造成心肌梗死型可致冠脉口闭塞，造成心肌梗死 死亡率高，死亡率高，65-70%65-70%死于急性期，未及时治疗病人死于急性期，未及时治疗病人2525死于死于2424h h之内之内急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第36页页主动脉夹层处理 镇静、镇痛：镇静、镇痛：吗啡吗啡 控制血压：控制血压：硝普钠硝普钠 控制心率：控制心率：受体阻滞剂受体阻滞剂 介入与外科治疗：介入与外科治疗：主动脉近端（主动脉近端（DebakeyDebakey型和型和型）：型）：手术手术Debakey Debakey 型：型：介入介入急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第37页页Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism肺栓塞肺栓塞 主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发烧、主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发烧、咳嗽、咯血白检验病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音咳嗽、咯血白检验病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音 D二聚体初步筛选二聚体初步筛选,D-dimer D-dimer 500500 /L可排除可排除PE ECG S SQ QT T少见，少见，V1-ST-T改变改变 血气分析血气分析 X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。门，亦可为圆形或多发性小片状影。选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第38页页肺栓塞心电图：心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重急性肺动脉高压和右心负荷过重 S SQQT T急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第39页页肺栓塞处理第一步处理第一步处理镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护继续处理继续处理循环不稳定循环不稳定循环不稳定循环不稳定对因处理对因处理以抗凝为主：静脉肝以抗凝为主：静脉肝素（素（APTT 1.5-2.5）溶栓治疗、外科手术取栓溶栓治疗、外科手术取栓急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第40页页急性肺栓塞溶栓治疗急性肺栓塞溶栓治疗（1）指征：肺栓塞发生14天以内并有以下一项者超出2个肺叶血管大块肺栓塞休克或动脉低灌注右心功效不全急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第41页页急性肺栓塞溶栓治疗急性肺栓塞溶栓治疗（2）禁忌症绝对禁忌症活动性内出血、近期自发性颅内出血相对禁忌症2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位血管穿刺；2个月内缺血性中风；10天内胃肠道出血；15天内严重创伤；一个月内神经外科或眼科手术；难以控制重度高血压；近期曾行心肺复苏；血小板计数10010 9/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功效不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第42页页急性肺栓塞溶栓治疗急性肺栓塞溶栓治疗（3）药品选择尿激酶链激酶重组组织型纤溶酶原激活剂（rt PA）急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第43页页抗凝治疗抗凝治疗（1）指征：预防血栓再形成和复发（2）禁忌证：活动性出血、凝血功效障碍、血小板降低、未经控制严重高血压（3）药品：肝素/低分子肝素华法令急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第44页页谢谢 谢！谢！急性胸痛的急性胸痛的诊诊断与断与处处理策略理策略第第45页页