急性缺血性脑卒中的诊治.pptx

急性缺血性脑卒中诊治急性缺血性脑卒中的诊治第1页急性缺血性脑卒中的诊治第2页 院前处理院前处理关键是快速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中识别二、院前处理 急性缺血性脑卒中的诊治第3页一、诊疗：什么病？二、处理：向哪个科室送？院前及急诊室诊疗处理急性缺血性脑卒中的诊治第4页 接诊病人后，首先进行简短问诊及体格检验。包含发病时间，生命体征及心肺腹部情况，四肢情况。包含（A,B,C，必要时建立静脉通路，检验血糖。急性缺血性脑卒中的诊治第5页检验病人时候，首先让病人“笑一笑”观察病人面部情况F；“动一动”观察肢体情况A；“说一说”观察言语情况S；识别脑卒中后，在短时间内进行转运T。也就是平时说FAST急性缺血性脑卒中的诊治第6页另一个识别方法：六个“突然”急性缺血性脑卒中的诊治第7页病人突然出现七个“突然”症状时应考虑脑卒中可能：急性缺血性脑卒中的诊治第8页一：突然出现头疼急性缺血性脑卒中的诊治第9页突然出现连续猛烈头疼急性缺血性脑卒中的诊治第10页首先考虑缺血性脑卒中；即使还有蛛网膜下腔出血，可逆性脑血管收缩综合征，颈动脉夹层，垂体卒中，高血压脑病，脑肿瘤，脑炎，脑出血，脑静脉血栓形成。急性缺血性脑卒中的诊治第11页二：突然出现头晕急性缺血性脑卒中的诊治第12页突然出现连续天旋地转，走路不稳急性缺血性脑卒中的诊治第13页颞叶，顶叶，岛叶，小脑及脑干梗死都能出现连续眩晕急性缺血性脑卒中的诊治第14页首先考虑缺血性脑卒中，假如不是，再考虑良性位置性眩晕，前庭神经原炎，梅尼埃病，迷路炎，脑炎，脑肿瘤。急性缺血性脑卒中的诊治第15页三：患者突然出现黒蒙急性缺血性脑卒中的诊治第16页病人出现黒蒙，能够是前循环颈内动脉分支眼支缺血，闭塞；也能够是后循环大脑后动脉狭窄，闭塞出现皮质盲。急性缺血性脑卒中的诊治第17页四：患者突然出现言语不利，吐字不清。急性缺血性脑卒中的诊治第18页五：患者突然出现一侧肢体无力急性缺血性脑卒中的诊治第19页六：患者突然出现一侧肢体麻木急性缺血性脑卒中的诊治第20页七：昏迷急性缺血性脑卒中的诊治第21页首先考虑1：大面积脑梗死；2：基地动脉尖综合征；3：无动缄默症：脑干上部 梗死；4：闭锁综合征：脑桥基底部双侧梗死；急性缺血性脑卒中的诊治第22页假如不是缺血性脑卒中，再考虑：脑出血，癫痫，阿斯综合征，肝性脑病，肺性脑病，低血压，低血糖，药品中毒，尿毒症急性缺血性脑卒中的诊治第23页同时进行简明处理。观察内容包含：T P R BP 神智 血糖急性缺血性脑卒中的诊治第24页也能够观察A：气道air；B：呼吸breathing；C：循环circulation；BP：blood pressureBS：blood sugar急性缺血性脑卒中的诊治第25页经过检验，发觉有神经损害，而且是突然出现（近期出现体征），高度怀疑脑卒中；及时进行转运。急性缺血性脑卒中的诊治第26页转运过程中，要注意：1：镇静；给予镇静药品后，影响NIHSS；2：降压；降压后，降低脑部供血；3：输糖：葡萄糖升高，局部缺血，组织进行无氧酵解，出生乳酸，直接损害脑神经；葡萄糖升高，增加一氧化氮活性，亚硝酸生成增加，破坏血脑屏障，加重脑水肿；葡萄糖升高，刺激产生兴奋性氨基酸，损害脑神经。急性缺血性脑卒中的诊治第27页4：输液速度快：加重脑水肿；5：输液量大：加重脑水肿；6：低氧血症；及时吸氧；7：没有家眷陪护；不能及时补充病情。急性缺血性脑卒中的诊治第28页到急诊室后高度怀疑脑卒中，通知CT室医师和卒中中心医师；让病人佩戴绿色通道标志，护送病人到CT室（5分钟）。同时抽血化验血糖，血分析及凝血四项。卒中中心医师和放射科医师共同阅片（20分钟内）；头部CT检验没有颅内出血，开启溶栓程序。急性缺血性脑卒中的诊治第29页指南要求大脑中动脉高密度影，不是静脉溶栓禁忌症。急查血糖其它检验不能延误静脉溶栓。6小时以内，进行常规影像学检验；6-24小时以内，进行多模式影像学检验。急性缺血性脑卒中的诊治第30页指南指出：绕过最近医院把病人直接送到能提供更高水平救治医院进行溶栓治疗，病人从中获益不确定。急性缺血性脑卒中的诊治第31页病理分期超早期（缺血1-6小时）：病变不显著急性期（缺血624小时）：苍白，轻度肿胀，各细胞呈显著缺血改变坏死期（缺血12日）：细胞脱失，坏变，显著水肿软化期（3日-3周）：液化恢复期（3-4周后）：瘢痕或中风囊形成主要影响原因：缺血速度、耐受性急性缺血性脑卒中的诊治第32页紧急处理需紧急处理情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。急性缺血性脑卒中的诊治第33页指南意见指南推荐意见：全部急性缺血指南推荐意见：全部急性缺血性脑卒中患者应尽早收入卒中性脑卒中患者应尽早收入卒中单元（单元（级推荐，级推荐，A 级证据）或级证据）或神经内科病房（神经内科病房（级推荐）接级推荐）接收治疗。收治疗。急性缺血性脑卒中的诊治第34页急性期诊疗与治疗一、评定和诊疗二、普通处理三、特异性治疗四、急性期并发症处理急性缺血性脑卒中的诊治第35页卒中中心医师职責（一）病史和体征1病史采集：问询症状出现时间最为主要。超出溶栓时间（3小时；3-4.5小时），由神经科医师做对应检验后，再做出决定。2评定呼吸和循环功效，进行普通体格检验与神经系统体检3可用脑卒中量表(NIHSS)评定病情严重程度。急性缺血性脑卒中的诊治第36页NIHSS评分美国国立卫生院脑卒中量表0-1分表示正常或趋近于正常，1-4分表示轻微中风，5-15分表示中度中风，15-20分表示中重度中风，20分以上为重度中风，分数越高表示病况越严重。急性缺血性脑卒中的诊治第37页检验内容1脑病变检验：CT,MRI(DWI)，CTP PWI2血管病变检验：颈动脉超声，TCD,CTA,MRA,DSA急性缺血性脑卒中的诊治第38页CT:疑似脑卒中患者首选，急性脑出血首选MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT，卒中未及时就诊者首选CTP:30分钟内就能发觉异常。DWI:在症状出现数分钟-105分钟内就可发觉缺血灶。可早期确定大小、部位急性缺血性脑卒中的诊治第39页怀疑血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸形需做血管检验DSA:当前血管病变检验金标准CTA、MRA：可提供相关血管闭塞或狭窄信息TCD:评定颅内外血管情况，监测微栓子颈动脉双功超声：发觉颅外颈部血管病变（狭窄，斑块）急性缺血性脑卒中的诊治第40页全部患者都应做检验：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾功效和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包含血小板计数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时APTT）；氧饱和度；胸部X 线检验急性缺血性脑卒中的诊治第41页对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有利于判断预后、指导治疗和选择二级预防办法。当前国际广泛使用TOAST(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)病因分型急性缺血性脑卒中的诊治第42页惯用分型TOAST分型法分型法大动脉粥样硬化型(LAA)（最新：动脉粥样硬化性血栓形成）心源性栓塞型(CE)小动脉闭塞型(SAA)其它明确病因型(SOE)不明原因型(SUE)急性缺血性脑卒中的诊治第43页分水岭梗死急性缺血性脑卒中的诊治第44页大脑中动脉梗死急性缺血性脑卒中的诊治第45页在临床上最实用是急性期确定梗塞部位及大小分型，然而在早期，尤其是在36小时复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：1.大梗塞：超出一个脑叶，5cm以上。2.中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。3.小梗塞：2 3cm。4.腔隙梗塞：2cm以下。5.多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。急性缺血性脑卒中的诊治第46页各型脑梗死治疗1.大大梗梗塞塞（OSCPTACI）：抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，在在时时间间窗窗（34.5小小时时）内内符符合合条条件件者者可可紧紧急急溶溶栓栓（本型易出血）。（本型易出血）。2.中中梗梗塞塞（PACI、较较重重POCI）：时时间间窗窗内内溶溶栓栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小小梗梗塞塞（较较局局限限PACI、较较轻轻POCI）：缓缓解解改改进脑血循环。（不溶栓。风险与收益比）进脑血循环。（不溶栓。风险与收益比）4.腔腔隙隙性性梗梗塞塞：改改进进脑脑血血循循环环，控控制制危危险险原原因因（尤其是高血压）。（尤其是高血压）。5.多多发发性性梗梗塞塞：按按轻轻重重情情况况，分分别别采采取取小小或或中中梗梗塞治疗方案。塞治疗方案。急性缺血性脑卒中的诊治第47页分水岭梗死：病因治疗,1.全身性疾病：如休克、血液病等造成脑低灌注；2.局部原因：血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压、脑保护剂。心源性栓塞型：脑栓塞治疗，原发病治疗，抗凝治疗（本型易出血）。急性缺血性脑卒中的诊治第48页指南指出：少许微出血，能够进行阿替普酶溶栓；大量微出血病人进行静脉溶栓获益不显著；急性缺血性脑卒中的诊治第49页脑卒中后低血压患者应主动寻找和处理原因，必要时可采取扩容升压办法。低血压增加预后不良可能性 低血压原因应该查明，潜在原因是主动脉夹层，低血容量，失血，心输出量降低，继发心脏缺血或心律失常急性缺血性脑卒中的诊治第50页三、特异性治疗（一）改进脑血循环溶栓急性缺血性脑卒中的诊治第51页静脉溶栓分三种情况：3小时内静脉溶栓适应证：A年纪大于18岁；B脑功效损害体征连续存在，且比较严重；有致残可能。C脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变，无昏迷；E患者或家眷签署知情同意书。国外不溶栓才签知情同意书。急性缺血性脑卒中的诊治第52页同时，病人不能有：A既往有颅内出血，包含可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤或脑卒中史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位动脉穿刺。B近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包含陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功效体征。C严重心、肝、肾功效不全或严重糖尿病患者。D体检发觉有活动性出血或外伤（如骨折）证据。E已口服抗凝药，且INR1.5；48h内接收过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F血小板计数低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H，不合作。I：多叶卒中。急性缺血性脑卒中的诊治第53页梗死出血肿瘤血小板凝血四项高血压低血糖急性缺血性脑卒中的诊治第54页相对禁忌症：轻型卒中；妊娠；癫痫发作后神经损害急性缺血性脑卒中的诊治第55页3-4.5小时静脉溶栓适应症连续神经损害；大于18岁；小于80岁；NISS小于25分；未服抗凝药品；没有脑卒中病史；没有糖尿病病史。病人或家眷同意溶栓。急性缺血性脑卒中的诊治第56页6小时内静脉溶栓适应症出现缺血性神经功效损害；18-80岁；没有昏迷；CT没有低密度影；病人或家眷同意。急性缺血性脑卒中的诊治第57页静脉溶栓对缺血性脑卒中发病3h 内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）患者，应依据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余连续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。要在监护室内进行。急性缺血性脑卒中的诊治第58页超出4.5小时，在6h内缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶，应依据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，连续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。急性缺血性脑卒中的诊治第59页超出6小时病人，咋办？经过观察发觉真正细胞坏死区与缺血区不一致；还发觉临床症状与脑细胞坏死灶不一致；对这些病人进行对应治疗，取得了良好结果。急性缺血性脑卒中的诊治第60页急性缺血性脑卒中的诊治第61页急性缺血性脑卒中的诊治第62页分两种情况进行研究6-16小时病人：当DWI1.8PWI-DWI15毫升。6-24小时病人：80岁，NIHSS10;梗死面积21毫升；10;梗死面积20;梗死面积38退热；中枢性高热予物理降温，感染予抗生素血糖超出11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗；血糖低于2.8mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经口进食者可鼻饲，连续时间长者经本人或家眷同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养急性缺血性脑卒中的诊治第79页（1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压 100 mmhg。（2）缺血性脑卒中后24h内血压升高患者应慎重处理。先降颅压，血压连续升高，收缩压200 mmhg 或舒张压110 mmhg，或伴有严重心功效不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予慎重降压治疗，并严密观察血压改变，必要时可静脉使用短效药品，最好应用微量输液泵，防止血压降得过低。（3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药品。血压管理血压管理急性缺血性脑卒中的诊治第80页四、急性期并发症处理（一）脑水肿与颅内压增高（1）卧床，防止和处理引发颅内压增高原因（级推荐）（2）可使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（级推荐，B级证据）（3）对于发病48h内，60岁以下恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（级推荐，A级证据）（4）对压迫脑干大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊帮助处理（级推荐，C级证据）急性缺血性脑卒中的诊治第81页甘露醇在脑梗死急性期治疗有效甘露醇常规20%溶液125/250ml静滴，6-8小时一次大面积脑梗，水肿显著，有占位效应时应用；心、肾功效不全者慎用（可与甘油果糖，呋塞米联合使用），注意电解质紊乱。脑梗塞2-5天为水肿高峰期。急性缺血性脑卒中的诊治第82页（二）出血转化推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗药品（级推荐，C级证据）；并给予对应脑出血治疗。（2）出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗；可用抗血小板药品代替华法林。急性缺血性脑卒中的诊治第83页在病情趋于平稳情况下又突然加重，应及时行头颅CT检验确诊 脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，其中有症状为1.5%-5%。增加出血转化原因：心力衰竭、肾功效不全、血小板计数、心房颤动、白质疏松症，昏迷、卒中病史、糖尿病、心源性脑栓塞、大面积脑梗死、有占位效应、早期低密度征、年纪大于70岁、应用抗凝药品等。急性缺血性脑卒中的诊治第84页出血转化治疗首选血凝酶静滴EACA纤维蛋白原低于1.5/升，给予静滴冷沉淀。静滴冷沉淀量，由纤维蛋白原降低程度决定：维持纤维蛋白原浓度在2.0克/升以上，再发出血几率显著下降。10单位冷沉淀能够升高纤维蛋白原浓度为0.5-0.8克/升。急性缺血性脑卒中的诊治第85页其它：肝素引发出血转化，用鱼精蛋白注射液。华法林引发出血转化，用维生素K；也能够用新鲜冰冻血浆（FFP）；也能够用凝血酶原复合物浓缩物（PCC）。主要并发症是血栓形成。急性缺血性脑卒中的诊治第86页（三）癫痫 给药推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药品。但不包含志愿（2）孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不提议长久使用抗癫痫药品。（3）脑卒中后23个月再发癫痫，提议按癫痫常规治疗，即进行长久药品治疗（级推荐）（4）脑卒中后癫痫连续状态，提议按癫痫连续状态治疗标准处理（级推荐）。急性缺血性脑卒中的诊治第87页惯用药丙戊酸钠：大发作和不足发作卡马西平：单纯性及复杂性局限发作乙琥胺：小发作（失神发作）地西泮：癫痫连续状态首选 急性缺血性脑卒中的诊治第88页（四）吞咽困难（1）提议于患者进食前采取饮水试验进行吞咽功效评定（级推荐，B级证据）。（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（级推荐，B级证据），吞咽困难长久不能恢复者可行PEC进食（级推荐，C级证据）。急性缺血性脑卒中的诊治第89页（五）肺炎推荐意见：（l）早期评定和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应尤其注意预防肺炎（级推荐，C 级证据）。（2）疑有肺炎发烧患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（级推荐，B 级证据）。急性缺血性脑卒中的诊治第90页感染应早期预防，但不预防性给抗生素适当体位，经常翻身扣背，预防误吸以预防肺炎尽可能防止留置尿管，必要时可间歇性导尿急性缺血性脑卒中的诊治第91页（六）排尿障碍与尿路感染（1）提议对排尿障碍进行早期评定和康复治疗，统计排尿日志（级推荐，B 级证据）。（2）尿失禁者应尽可能防止留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时1次，晚上每4 小时1次（级推荐，C级证据）。（3）尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（级推荐，D 级证据）。（4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（级推荐）。急性缺血性脑卒中的诊治第92页（七）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（PE）下肢突然肿胀者怀疑DVT体征：患肢肿胀压痛Homans征：直腿伸踝试验阳性；浅静脉曲张彩色多普勒超声检验为诊疗DVT首选方法急性缺血性脑卒中的诊治第93页（1）勉励患者患肢尽早活动、抬高低肢；尽可能防止下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（级推荐）。（2）对高风险者可预防用药肝素或阿司匹林（级推荐，A级证据）。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药品预防DVT，（级推荐，A级证据）。（4）对于无抗凝和溶栓禁忌DVT或肺栓塞患者，首先提议肝素抗凝治疗，症状无缓解近端DVT或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（级推荐，D 级证据）。急性缺血性脑卒中的诊治第94页高龄，严重瘫痪，房颤为危险原因预防DVT、PE首选低分子肝素4000IU皮下注射，1-2次/日 DVT脱落致肺栓塞死亡可能性大对于急性下肢DVT为预防血栓脱落引发肺梗塞，卧床时间为12周 急性缺血性脑卒中的诊治第95页谢谢同仁谢谢同仁急性缺血性脑卒中的诊治第96页