急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路.pptx

急性肾损伤(AKI)诊疗标准和思绪急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第1页内容提要u概论u急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊疗标准uAKI诊疗标准u急性肾损伤诊疗思绪急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第2页 概论：前 言u急性肾损伤(Acute kidney injury AKI)不是新名词，取代急性肾衰竭(ARF)也有十余年。u纠缠于命名是舍本求末，偏离正道之嫌？ARF不能准确反应对这一疾病认识，才提出AKI这一概念。u自人类伊始即存在急性肾衰竭这一疾病，当代医学对此认识却只有400余年历史。u出发点：在致病因子作用下，有些患者已发生不一样程度急性肾功效异常，但还未进入肾衰竭阶段，衰竭(failure)不如损伤(injury)更能表达早期病理生理改变；近年研究血肌酐轻微改变就已经与不良预后相关，所以亟需早期诊疗、早期干预争取改进预后。所以Injury较Failure更加好反应疾病病理生理学本质，而且有损伤并未到达衰竭地步。u拉丁语renal不如英语kidney更为通俗易懂。u与临床需要处理问题相比，这种语言学细节似乎微不足道，Farley SJr指出，准确命名是准确定义第一步。急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第3页概论：急性肾损伤诊疗思绪意义u急性肾损伤是内科常见急症，重症监护病房中约50%可合并此症；u医疗实践中抗生素、免疫抑制剂等药品种类和使用频率增多以及各种造影检验，化疗，放疗、介入治疗日益普及，肾脏负担受损几率增加，造成急性肾损伤发病率显著上升；u即使近年来材料学和血液净化发展，出现许多新型血液净化方式，但重症监护病房中合并急性肾损伤患者死亡率仍高达50%；u所以，正确急性肾损伤临床诊治思绪非常主要。急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第4页内容提要u概论u急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊疗标准uAKI诊疗标准u急性肾损伤诊疗思绪急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第5页急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊疗标准uARF是一常见病，死亡率相当高，其定义和诊疗标准据不完全统计有30余种；uAKI首次出现于1990年，不一样文件也存在不一样定义和诊疗标准；uARF/AKI是指一个短期肾功效急剧下降并连续一段时间状态，但“短期是多久”“肾功效下降多少”“连续多长时间”并没有统一标准。急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第6页急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊疗标准u为何ARF/AKI会出现这么多定义，也是与疾病本身特点相关；uARF/AKI是一组发病原因、临床表现、治疗和预后都复杂多变疾病，使得定义和分期标准极难确定。u因为肾脏代偿功效强大，很多肾脏功效已严重受损，血肌酐改变却很小；也有急性肾小管坏死血肌酐升高很快、很高，但肾脏实际受损并不严重，治疗后很快缓解。u尿量更不可靠，真正尿量进行性降低经典患者并不多见，因为利尿剂使用极难真实反应；相当一部份是非少尿型ARF，尿量不降低甚至增加。急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第7页内容提要u概论u急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊疗标准uAKI诊疗标准u急性肾损伤诊疗思绪急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第8页急性透析质量倡议急性透析质量倡议(ADQI)RIFLE标准标准AKIRIFLE分期标准()分期 血肌酐(Scr)和肾小球滤过率标准 尿量标准危险(risk)Scr增至基线150%或GFR下降 25%0.5ml/kg/h 时间超出6h损伤(injury)Scr增至基线200%或GFR下降50%0.5ml/kg/h 时间超出12h衰竭(failure)Scr增至基线300%或GFR下降75%0.3ml/kg/h 时间超出24h或无尿12h 肾功效丧失(loss)连续肾衰竭=肾功效完全消失4周 终末期肾病(ESRD)Scr增至基线150%或GFR下降 25%急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第9页急性肾损伤网络工作组急性肾损伤网络工作组(AKIN)年AKI分期标准 分期 血肌酐 尿量1期 Scr增加 26.4umol/L或增至基线150%200%0.5ml/kg/h,时间超出6h 2期 Scr增至基线200%300%(2-3倍)0.5ml/kg/h,时间超出12h 3期 Scr增至基线300%以上(3倍)或绝对值354 0.3ml/kg/h,时间超出24h umol/L且急性增高44umol/L 或无尿12h急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第10页年3月KDIGO诊疗标准分期 血肌酐标准 尿量标准1 升高达基础值1.5-1.9倍；或升高值26.5umol/L；0.5ml/kg/h,连续6-12h 2 升高达基础值2.0-2.9倍；0.5ml/kg/h,连续 12h 升高达基础值3.0倍；或升高值353.6umol/L；0.3ml/kg/h,连续时间 或开始肾脏替换治疗法；（或 18岁病人，24h;或无尿12小时 eGFR下降至35ml/min/1.73m2）急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第11页内容提要u概论u急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊疗标准uAKI诊疗标准u急性肾损伤诊疗思绪急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第12页AKI诊疗 采取KDIGO推荐分期和标准 符合以下情况之一者诊疗AKI：48小时内血肌酐增高26.5umol/L；Scr增高至基础值1.5倍 确认 或推测7天内发生；尿量0.5ml/kg/h，且时间连续6小时以上 指南推荐血肌酐和尿量依然作为AKI最好标志物急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第13页AKI病因及易感、危险原因危险原因易感原因脓毒血症脱水或容量不足危重症疾病高龄循环衰竭女性烧伤黑种人创伤慢性肾脏病心脏手术（体外循环）慢性疾病（心肺肝）大型手术（非心脏科）糖尿病肾毒性药品肿瘤对比剂贫血有毒植物或动物急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第14页急性肾损伤诱因u大量失血 严重呕吐和腹泻以及过量应用利尿药、高热循环血容量不足；u心力衰竭、休克、肝肾综合征、高钙血症以及使用非甾体抗炎药、血管担心素转换酶抑制剂和血管担心素II受体阻断剂造成肾脏灌注流量不足；u严重创伤、感染和外科手术；u应用肾毒性抗生素、免疫抑制剂、抗肿瘤制剂等药品；u合并DIC、溶血、橫纹肌溶解等疾病；u多发性骨髓瘤等恶性肿瘤接收化学治疗后；u既往患有肾结石、膀胱肿瘤、前列腺肥大以及腹膜后纤维化等疾病。急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第15页诊疗线索 AKI含有一定临床表现，临床上出现什么情况考虑AKI？假如存在AKI诱因，有以下征象应考虑AKI可能：突发少尿或无尿；原因不明充血性心力衰竭、急性肺水肿；原因不明电解质紊乱和代谢性酸中毒；突发全身水肿或水肿加重。急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第16页AKI诊疗思维程序uAKI概念；(AKI诊疗需要48h内检测2次血肌酐；依据尿量改变诊疗AKI必须排除尿路梗阻和其它引发尿量降低可逆原因，而且充分补液治疗后尿量改变)uAKI诊疗确实立(满足上述AKI定义，可诊疗；但对那些不知道既往血清肌酐水平、首次就诊血清机酐升高，以及不伴有少尿AKI，该AKI诊疗标准则不能诊疗。临床上假如存在CCr60ml/min和或血清肌酐133umol/L，BUN20mmol/L,仅仅合并轻中度贫血、双侧肾脏增大则也可诊疗AKI。)注意：老年Ccr存在生理性降低，且波动较大；老年人肌肉量、蛋白质摄入量降低及营养不良，所以在老年人即使存在AKI，但Scr和BUN数值可完全在正常范围。溶血尿毒症综合征、淋巴瘤、白血病性肾损害、免疫球蛋白沉积性肾病、肾脏淀粉样变性、多囊肾及糖尿病肾病引发慢性肾功效不全，肾脏无显著缩小或增大，需要加以判别。检测患者尿肌酐排泄量对于早期发觉急性肾损伤含有主要意义，不论尿量降低，假如患者尿肌酐排泄量显著或进行性降低，则应高度警觉AKI发生。急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第17页明确AKI病变部位诊疗 肾前性AKI：指肾脏供血不足、循环不良等原因造成.肾实质组织学并无损伤，肾血流动力学恢复，肾功效即恢复。易疏忽。（临床表现为细胞外脱水、低血压、虚脱，尤其当体位改变时症状显著。尿液浓缩。尿量波动在400-600ml/24小时，血肌酐轻度升高150-250umol/L,BUN增高较Cr显著，血BUN/Cr100，尿Na/尿K1）对于疑诊肾前性AKI，或给予5%NaHCO3或生理盐水200-250ml快速静滴，补液后尿量增多，支持AKI诊疗；反之，补液后尿量不增多，Cr或BUN轻微或无显著下降，应考虑肾前性AKI已转为肾实质性AKI，或肾前性AKI基础上存在肾前性原因加重。对年轻既往无肾脏损害，心功效正常，扩容即可纠正，而对老年心功效减退者，需亲密观察细胞外负荷过重，监测中心静脉压和胸片，以免突然发生急性肺水肿和脑水肿。使用利尿剂可加重低容量和钠丢失，造成生命危险，肾前性AKI应防止使用大剂量利尿剂。急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第18页明确AKI病变部位诊疗 肾后性AKI(梗阻性性急性肾损伤)：在膀胱以上梗阻除非为双侧性或一侧肾脏已失功或单一肾脏，不然极少发生AKI。肾脏B超是首选检验，腹部尿路平片和肾脏CT可辅助诊疗，可发觉输尿管或肾盂肾盏扩张，对可疑病例需行双倍剂量静脉肾盂造影并加做24小时延迟摄片。(如超声提醒双侧肾盂积水和或双侧输尿管扩张提醒梗阻；仅提醒肾盏饱满，肾盂轻度积液应MRI水成像检验明确是否存在肾后性梗阻。有长久肾后梗阻可造成肾实质病变而出现肾性AKI，假如解除梗阻尿量不增加，肾功效未恢复，考虑在肾性AKI基础上存在肾后性加重原因)。急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第19页明确AKI病变部位诊疗肾（实质）性急性肾损伤肾（实质）性急性肾损伤（1）肾小球肾炎合并AKI：病史中存在血尿、蛋白尿，经常合并血压显著升高，病理有肾小球毛细血管内细胞显著增殖、管腔塌陷和或新月体形成。（2）急性肾小管坏死：病史中有显著低血压或应肾毒性药品以及服用生鱼胆等毒性物质，病理可见肾小管上皮细胞坏死、脱落。（3）急性间质性肾炎：患者存在感染或药品等过敏病史，临床上伴有发烧、皮疹及关节痛等症状，病理可见肾间质炎性细胞浸润和水肿。（4）肾血管性AKI：溶血性尿毒症综合征与血栓性血小板降低性紫癜，肾病综合征膜性肾病，ANCA相关性血管炎等。临床疑为肾血管性AKI，应实施肾动脉或肾静脉血管超声检验，MRI三维成像检验明确。（5）慢性肾脏病或慢性肾衰竭基础上AKI急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第20页AKI程度AKI分期(前面提及)AKI分型少尿型 普通经过少尿或无尿期、多尿期和恢复期。1）少尿期 连续2d-1月不等，平均10d，主要表现水钠潴留，全身浮肿，血压升高，可合并脑水肿和心力衰竭，是AKI主要死因；电解质和酸碱平衡紊乱，高钾 低钠 低钙 高磷和代谢性酸中毒，以高钾是少尿期主要死因；尿毒症毒素引发：消化系统、呼吸系统及神经系统等各种症状。非少尿型 部分AKI临床上无少尿或无尿，仅表现短时间内生肌酐去除率快速降低，血BUN和Cr快速升高，临床表现相地较轻，经常被漏诊和误诊。高分解型 AKI患者血BUN上升速度每日14.3mmol/L，血肌酐上升速度每日132.6mmol/L，称为高分解代谢型急性肾衰竭。常见于大面积外伤、烧伤、大手术后及合并严重感染等，临床常表现为严重代谢性酸中毒和电解质紊乱，毒素症状显著，尤其是神经系统症状突出，表现为尿毒症脑病。急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第21页明确有没有并发症u感染 呼吸道、泌尿系统及消化道感染u高容量负荷 肺水肿、心力衰竭、恶性高血压u电解质和酸碱平衡 高钾、低钠、低钙、高磷及代谢性酸中毒u心律失常 u多脏器衰竭u消化道出血等出血性疾病急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第22页肝肾综合征1996年国际腹水协会推荐肝肾综合征定义：慢性肝病出现进展性肝衰竭和门静脉高压时，以肾功效不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血液动力学改变为特征一组临床综合征肝肾综合征肾衰竭是一个功效性性病变是重症肝病严重并发症，一旦发生，存活率很低，预后很差。急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第23页国际腹水协会关于肝肾综合征分型肝肾综合征I型 为肝肾综合征急性型。肾衰竭自发地发生于严重肝脏疾病患者，并快速进展。肾功效急剧恶化为其主要特征，其标准为二周内SCr超出原水平2倍至221umol/L。若肝功效恢复，肾功效自发恢复。I型常见急性肝功效衰竭或酒精性肝炎，肝硬化急性失代偿，死亡原因：肝衰竭合并肾衰竭，或肝衰竭合并内脏出血。急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第24页产科疾病相关急性肾损伤 产科常见急性肾损伤归纳以下：妊娠相关高血压；急性肾小管坏死，严重者可发生肾皮质坏死；产后特发性急性肾衰竭；妊娠急性脂肪肝伴急性肾衰竭；结石、尿路梗阻和肾盂肾炎所致急性肾衰竭。其它原因引发急性肾衰竭。急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第25页HELLP综合征妊娠期高血压假如并发溶血、肝酶升高、血小板降低，称为HELLP综合征。多发生在重度妊娠高血压，发生率18.9%。HELLP综合征常并发胎盘早剥、肝包膜下出血、肾功效衰竭、先兆子痫复发、早产工，甚至出现胎儿及孕妇死亡。本病属于血栓性微血管病，发病机制关键为微血管内皮细胞损伤。经典临床表现为妊娠高血压，右上腹不适，黄疸、牙龈出血等。试验室检验可见贫血、网织红细胞升高，外周血涂片破碎红细胞，乳酸脱氢酶升高是溶血敏感指标之一。有报道：急性肾衰竭在HELLP综合征并发症仅次于DIC和胎盘早盘，居第3位，占8%。本病处理在于早诊疗、早治疗。糖皮质激素对血小板降低和肝酶升高有一定疗效，若发生急性肾衰竭，能够行肾脏替换治疗（血液透析）急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第26页妊娠高血压产后溶血尿毒症综合征（也称产后特发性急性肾衰竭）（正常分娩后1d至10w出现高血压、贫血和尿毒症）妊娠急性脂肪肝伴急性肾衰竭（多发生初产妇和双胞胎妊娠，于妊娠晚期和刚分娩后出现，临床表现为黄疸和严重肝功效损害，恶心呕吐，猛烈头痛、神志障碍及全身出血倾向且伴有AKI，此病病死率高，病程1-2周，可发生早产、死胎、母亲与胎儿病死率高达70%，唯一有效治疗马上终止妊娠，本病机制不明确）急性肾盂肾炎并发急性肾衰竭急性肾小管坏死和肾皮质坏死急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第27页临床病史和体格检验KDIGO-AKI分级级诊疗流程AKI若存在高危原因、继续监测肾动脉狭窄血栓性微血管病肾小动脉疾病多发性骨髓瘤缺血性中 毒是炎症(脓毒血症)是 泌尿道超声 确诊肾后梗阻试验室检验AKI分期肾灌流不足肾后梗阻确切病因非特异性病因否否否是是急性间质性肾炎肾小球肾炎容量不足心 衰其它否急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第28页谢谢您聆听！谢谢您聆听！急性肾损伤AKI的诊疗标准和思路第29页