急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展.pptx

急诊胸痛诊疗思绪、流程及急诊胸痛诊疗思绪、流程及常见胸痛危急重症诊治进展常见胸痛危急重症诊治进展急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第1页急诊胸痛急诊胸痛-急诊医师挑战急诊医师挑战临床常见含有挑战性及主要意义症状，包含了各种不一样诊疗，包含了胸部及腹部脏器疾患，能够是相当良性自限性疾病，也能够是威胁生命危急重症。没能在第一时间认识到含有潜在威胁疾病可能造成严重后果包含死亡。对于低危患者进行过分检验、治疗则将带来无须要住院、操作及医疗成本增加。急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第2页胸痛常见病因胸痛常见病因急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第3页胸痛病因胸痛病因-不一样学者统计资料不一样学者统计资料病因 Klinkman(n=396)Lamberts(n=1875)Svavarsdo ttir(n=190)精神源性 8115心源性162218胸壁/肌肉源性364549胃肠道源性1924呼吸道/肺源性536肺栓塞2其它/无诊疗 161716急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第4页胸痛病因胸痛病因-起源于临床统计资料起源于临床统计资料病因全体资料医疗中心病人急诊出车急诊门诊 心源性20%606945神经肌肉源性 436514肺源性4445胃肠道源性5636精神源性11558其它16191826急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第5页胸痛发生机制胸痛发生机制-连锁反应连锁反应炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引发胸痛。K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和前列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉感觉纤维、支配气管、支气管及食管迷走神经感觉纤维或膈神经感觉纤维引发胸痛。急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第6页牵涉痛牵涉痛-特殊信号特殊信号某一内脏与体表某一部位同受一些脊神经后根传入神经支配时，则来自这一内脏痛觉冲动抵达大脑皮层后，除产生这一内脏局部疼痛感觉外，还能够出现对应体表疼痛感觉。心绞痛-放散到左肩及左臂内侧少见心绞痛类型-放射至上腹部或下颌急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第7页胸痛诊疗流程胸痛诊疗流程-ESC 指南指南急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第8页胸痛诊疗胸痛诊疗-病史及症状学提醒病史及症状学提醒（1）患病年纪青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病40岁以上患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌 症状特征局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎 局部红、肿、热表现-炎症性疾病水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔病变 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第9页胸痛诊疗胸痛诊疗-病史及症状学提醒病史及症状学提醒（2）症状特征心前区及胸骨后或剑突疼痛而且疼痛往左肩、左臂内侧放散-心绞痛经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗胸疼痛猛烈而且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢-主动脉夹层一侧胸痛-自发性气胸，肺梗塞疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第10页胸痛诊疗胸痛诊疗-既往史既往史冠心病或有高龄、长久高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危原因-心绞痛或心肌梗死长久高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征本人或家族组员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者-主动脉瘤近期骨科手术或骨科外伤史、长久卧床史-肺动脉栓塞心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后-心包炎急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第11页胸痛诊疗胸痛诊疗-体征（体征（1）新发心脏杂音-乳头肌缺血后功效异常所造成瓣膜功效不全长久存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病双上肢血压差值超出30mmHg-主动脉夹层心包摩擦音-心包炎脉压差降低、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包炎急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第12页胸痛诊疗胸痛诊疗-体征（体征（2）肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行方向分布皮疹-带状疱疹 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第13页胸痛诊疗胸痛诊疗-辅助检验辅助检验心电图检验、心肌酶学检验负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检验及心肌核素扫描 急诊PCI 超高速CT、MRI、血管造影 血气分析、D-二聚体检测急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第14页急诊胸痛诊治急诊胸痛诊治-ESC 指南指南急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第15页完善胸痛判别诊疗完善胸痛判别诊疗-由表至里由表至里浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉劳损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤/炎症/肿瘤中部：胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、肺栓塞深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症/肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第16页完善胸痛判别诊疗完善胸痛判别诊疗-高危至低危高危至低危高危-需要紧急处理急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异常肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸中危-有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻潜在风险心脏、肺、纵膈及其从属器官炎症/肿瘤/物理性疾病低危-普通不危及生命浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第17页急诊常见胸痛危急重症急诊常见胸痛危急重症急性冠脉综合征急性主动脉瓣综合征肺动脉栓塞合并血流动力学严重异常肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄张力性气胸急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第18页急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS急诊胸痛诊治分论急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第19页急性冠脉综合征诊治进展急性冠脉综合征诊治进展年ESC等4个学会-心肌梗死全球统一定义ACCAHA 和年-更新ST段抬高型心肌梗死治疗指南ESC 年-ST段抬高型心肌梗死处理指南年中华医学会-急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第20页急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA）非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI）包括冠脉斑块不稳定及对应冠脉供血区域急性严重缺血缺氧甚至坏死。急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第21页ACS病因学病因学年纪原因：男性45岁、女性55岁 饮食原因：长久高盐、高脂、高糖饮食 代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均能够作为冠心病发病独立危险原因血浆脂蛋白异常及脂质代谢紊乱是最必定及最基本动脉粥样硬化危险原因：LDL-C长久吸烟、肥胖及不运动、遗传原因、高半胱氨酸血症、感染/炎症原因 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第22页ACS病理生理病理生理-斑块形成及不稳斑块形成及不稳定化定化急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第23页急性心肌梗死病理改变急性心肌梗死病理改变心肌细胞发生凝固性坏死，并随时间进展而改变，最终坏死心肌被纤维组织代替心肌细胞发生凝固性坏死，并随时间进展而改变，最终坏死心肌被纤维组织代替急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第24页常见冠脉闭塞和对应心肌受损部常见冠脉闭塞和对应心肌受损部位位 冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死左冠状动脉盘旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结 左冠状动脉主干-左心室广泛梗死 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第25页ACS临床表现临床表现-恶化性胸痛恶化性胸痛诱因-过分体力活动、情绪激动、饱食症状胸痛发作较其既往发作要频繁而且猛烈，对硝酸甘油反应变差疼痛部位及性质与普通心绞痛类似心梗患者疼痛猛烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑担心，硝酸甘油治疗无效或者效果差 糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死少见症状-突然意识含糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因血压下降 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第26页ACS体征体征-缺血相关表现缺血相关表现一过性心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功效异常心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤 心室功效障碍-第三、第四心音 心包摩擦音-心梗后心包炎肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功效分级依据急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第27页急性心肌梗死并发症急性心肌梗死并发症-心律失常心律失常 心律失常室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律心房扑动、心房纤颤窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第28页急性心肌梗死并发症急性心肌梗死并发症-心功效不心功效不全全心功效不全急性肺水肿心肌收缩力下降减弱 心肌顺应性降低 治疗过程中过多、过快输液 恶性心律失常 心脏室间隔破裂、乳头肌断裂造成急性心瓣膜关闭不全 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第29页急性心肌梗死并发症急性心肌梗死并发症-心源性休心源性休克克心源性休克：心输出量下降以及在有足够血容量情况下出现组织低灌注连续低血压状态+循环不良体征 连续低血压状态（收缩压90mmHg连续30分钟以上），心指数下降（2.2 L/minm2），肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg 一旦发生其病死率可高达70 危险原因：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第30页心肌梗死急性期后后相关并发症心肌梗死急性期后后相关并发症(1)心脏破裂：AMI发病后第一周内高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂机会较高 脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效往往致命 心包穿刺+手术室间隔破裂 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第31页心肌梗死急性期后后相关并发症心肌梗死急性期后后相关并发症(2)乳头肌断裂 AMI起病后数天内 急性瓣膜功效不全严重血流动力学障碍 突发心功效不全加重及瓣膜听诊区新发杂音 换瓣治疗有效急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第32页心肌梗死急性期后后相关并发症心肌梗死急性期后后相关并发症(3)心包炎：发烧、心前区疼痛及心包摩擦音 室壁瘤：连续性心电图ST段抬高 血栓栓塞：肺栓塞、脑栓塞急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第33页ACS辅助检验辅助检验-心电图心电图UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者能够在胸痛发作时出现一过性ST段抬高NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检验帮助判别STEMI-动态改变心电图改变急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第34页ACS辅助检验辅助检验-心肌酶学心肌酶学肌红蛋白-起病后2小时内升高，12小时达峰，24-48小时恢复正常，缺乏特异性 肌钙蛋白I cTnI或肌钙蛋白T cTnT-起病后3-4小时升高，cTnI在11-24小时达峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小时达峰，10-14天降至正常特异性及敏感性均高肌酸激酶同工酶CK-MB-起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常其它：CK、AST、LDH急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第35页ACS辅助检验辅助检验-冠脉造影冠脉造影急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第36页ACS辅助检验辅助检验-其它可选项目其它可选项目超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功效障碍 胸部X线检验-肺水肿、肺淤血 心肌核素扫描-显示心肌梗死面积及范围 超高速CT应用合并心电门控-结果与冠脉造影靠近，但不能完全反应血管狭窄程度 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第37页ACS治疗治疗-UA治疗治疗(1)卧床休息、床边心电监护低流量吸氧烦躁、疼痛猛烈者予吗啡5-10mg皮下注射镇痛治疗硝酸酯类药品应用-必要时24小时连续应用变异型心绞痛-首选钙离子阻滞剂治疗重复检测心肌坏死标志物及定时检验心电图排除心肌梗死。急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第38页ACS治疗治疗-UA治疗治疗(2)抗血小板聚集非选择性COX抑制剂：阿司匹林血小板ADP受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷血小板糖蛋白a/b受体拮抗剂：阿昔单抗抗凝治疗-低分子肝素连用5-7天调整血脂药品 HMG-CoA还原酶抑制剂：他汀类药品纤维酸衍生物：贝特类药品择期冠脉介入治疗PCI、冠脉搭桥手术CABG急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第39页ACS治疗治疗-UA治疗治疗(3)血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）血管担心素受体阻滞剂（ARB）受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第40页ACS治疗治疗-NSTEMI治疗治疗住院期间死亡率较低，但远期预后不佳，再梗死机会较大 无合并症，血流动力学稳定，无重复胸痛发作低危患者：按照UA治疗方案治疗阿司匹林ADP受体拮抗剂低分子肝素抗凝治疗长久强化降脂治疗 ACEI/ARB/受体阻滞剂 冠脉介入治疗PCI、冠脉搭桥手术CABG急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第41页STEMI治疗治疗-普通处理普通处理绝对卧床休息，适当镇静镇痛，解除焦虑，适当通便，嘱患者防止一切需要用力动作吗啡治疗3mg i.v.每5分钟一次总量不超15mg硝酸酯类药品连续静脉维持治疗2448小时急性期给予禁食直至胸痛缓解连续监测心电、心律、血压，有条件时进行漂浮导管监测血流动力学指标吸氧，必要时进行气管插管等侵入性通气支持治疗建立通畅静脉通道，条件允许下建立深静脉通道急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第42页STEMI治疗治疗-双重抗血小板聚集双重抗血小板聚集嚼服阿司匹林300mg，继之100mg/d维持口服氯吡格雷300mg，继之75mg/d维持考虑直接PCI患者必要时600mg首剂提议维持最少28天，提议1年或以上植入支架尤其是药品支架，提议15月以上血小板糖蛋白a/b受体拮抗剂在当前双重抗血小板及抗凝治疗基础上不作为常规应用，仅考虑应用于血栓负荷高患者急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第43页STEMI治疗治疗-抗凝治疗抗凝治疗(1)主张全部STEMI患者急性期均进行抗凝治疗普通肝素：溶栓治疗最惯用辅助用药，随溶栓制剂不一样，肝素使用方法亦不一样rt-PA：应用前给予普通肝素60u/kg（总量不超4000u），随即以12 u/（kgh）最少静脉维持48hr，保持APTT在正常1.52倍水平尿激酶和链激酶：溶栓治疗后6小时开始检测APTT待其降低至正常2倍以内开始皮下注射普通肝素急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第44页STEMI治疗治疗-抗凝治疗抗凝治疗(2)低分子肝素：可替换普通肝素年纪75岁，血肌酐221umol/L(男)或177umo/L(女)者，先静脉推注30mg，15 min后开始1mg/kg皮下注射Q12h，直至出院，最长使用8 d75岁者，不用静脉负荷量，直接0.75 mg/kg皮下注射Q12h，最长使用8 d肌酐去除率60 min，且就诊至球囊扩张时间90 min者应优先考虑再梗死患者，假如不能马上(症状发作后60 min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗对发病12-24 h仍有进行性缺血性疼痛和最少2个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mV患者，若无急诊PCI条件，在经过选择患者也可溶栓治疗患者症状发生24 h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第47页STEMI治疗治疗-溶栓治疗溶栓治疗(3)禁忌症1既往任何时间脑出血病史脑血管结构异常(如动静脉畸形)颅内恶性肿瘤(原发或转移)6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血史(不包含3h内缺血性卒中)可疑主动脉夹层活动性出血或者出血素质(不包含月经来潮)3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤慢性、严重、没有得到良好控制高血压或当前血压严重控制不良(收缩压180mmHg或者舒张压110mmHg痴呆或已知其它颅内病变急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第48页STEMI治疗治疗-溶栓治疗溶栓治疗(4)禁忌症2创伤(3周内)或者连续10min心肺复苏，或者3周内进行过大手术。近期(4周内)内脏出血。近期(2周内)不能压迫止血部位大血管穿刺感染性心内膜炎5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有这类药品过敏史(不能重复使用链激酶)妊娠活动性消化性溃疡当前正在应用抗凝剂严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第49页STEMI治疗治疗-溶栓治疗溶栓治疗(5)rt-PA（人重组组织型纤溶酶原激活剂）推荐全量90 min加速给药法：首先静脉推注15mg，随即0.75mg/kg 30 min内连续静脉滴注(最大剂量不超出50mg)，继之0.5mg/kg于60 min连续静脉滴注(最大剂量不超出35mg）链激酶：150万U，60min内静脉滴注尿激酶：150万U，30min内静脉滴注急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第50页STEMI治疗治疗-溶栓治疗溶栓治疗(6)出血并发症-颅内出血可致命疗效评定60-90 min内抬高ST段最少回落50cTnT(I)峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内2h内胸痛症状显著缓解治疗后2-3h内出现再灌注心律失常冠脉造影显示TIMI 2-3级提醒再灌注急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第51页STEMI治疗治疗-PCI(1)直接PCI假如即刻可行且能及时进行(就诊-球囊扩张时间90min)，对症状发病12 h内患者年纪75岁，在发病36 h内出现休克，病变适合血管重建并能在休克发生18 h内完成者症状发作3h患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI医院溶栓后紧急PCI年纪75岁、发病36 h内心源性休克、适合接收再血管化治疗；发病12 h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(Killip 级)；有血液动力学障碍严重心律失常择期PCI：早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第53页STEMI治疗治疗-PCI(3)药品洗脱支架(DES)在直接PCI中应用DES可较裸金属支架(BMS)深入降低靶血管再次血运重建率，但死亡、再梗死和支架内血栓发生与BMS无显著差异必须评价患者是否能耐受长时间双重抗血小板治疗以及近期非心血管手术可能性推荐DES有选择地在再狭窄危险性高、血栓负荷低患者中应用。急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第54页STEMI治疗治疗-综合药品治疗综合药品治疗(1)血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）能降低病死率，前6周病死率降低最显著血管担心素受体阻滞剂（ARB）不推荐常规联合应用ACEI和ARB对能耐受ACEI患者，不推荐常规用ARB替换ACEI受体阻滞剂 较紧急情况下如无心衰依据可静脉注射受体阻滞剂钙通道阻滞剂 应用非二氢吡啶类钙拈抗剂或长期有效二氢吡啶类钙拮抗剂急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第55页STEMI治疗治疗-综合药品治疗综合药品治疗(2)他汀类药品全部没有禁忌证STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药品治疗，且无需考虑胆固醇水平心肌梗死后及早开始强化他汀类药品治疗能够改进临床预后醛固酮受体拮抗剂-螺内酯通常在ACEI治疗基础上使用不提议同时联合应用ACEI、ARB及螺内酯STEMI后LVEF0.4、有心功效不全或糖尿病，无显著肾功效不全急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第56页右室梗死处理右室梗死处理造成低血压、休克，同时肺野清楚，颈静脉压力升高全部下壁STEMI和休克患者均应统计右胸前导联防止使用利尿剂和血管扩张剂(比如阿片类、硝酸酯类和ACEI/ARB)主动经静脉扩容，最好进行血液动力学监测静脉滴注正性肌力药(扩容治疗无效时)抗心律失常再灌注治疗急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第57页STEMI后心力衰竭处理后心力衰竭处理轻度：利尿剂+硝酸酯类+ACEI/ARB重度：硝酸酯类+利尿剂+非洋地黄类正性肌力药(多巴胺、多巴酚丁胺)发病24 h内使用洋地黄制剂有增加室性心律失常危险，不主张使用。在合并快速房颤时，可选取胺碘酮治疗急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第58页心源性休克心源性休克尽早进行再灌注治疗扩充血容量非洋地黄类正性肌力药主动脉内球囊反搏IABP左心室辅助装置急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第59页STEMI后心律失常处理后心律失常处理防止预防性使用利多卡因纠正低血钾及低血镁-尖端扭转型室速不推荐常规补充镁剂GIK液-循证医学证据(OASIS-6)显示无优势无禁忌证，则可使用受体阻滞剂胺碘酮治疗起搏器治疗新出现左束支传导阻滞通常表明广泛前壁心肌梗死，发展至完全性AVB可能性较大，需要预防性暂时起搏术二度二型AVB或三度AVB：永久起搏器植入急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第60页急性主动脉综合征急性主动脉综合征急诊胸痛诊治分论急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第61页急性主动脉综合征急性主动脉综合征-分类分类主动脉瘤真性主动脉瘤-血管局部病理性瘤样扩张，瘤壁包含了正常动脉三层结构 假性主动脉瘤-内膜与中层破裂，瘤壁仅为外膜和/或血管周围血凝块 主动脉夹层内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉弹力层撕裂主动脉形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂 主动脉壁内血肿主动脉壁穿透性溃疡急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第62页主动脉夹层主动脉夹层-分型分型DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型Stanford A型Stanford B型急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第63页急性主动脉综合征急性主动脉综合征-病因病因主动脉动脉粥样硬化 主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒本身免疫性疾病-SLE、白塞病外伤性原因-外伤、心导管手术 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第64页主动脉夹层主动脉夹层-病理改变病理改变急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第65页急性主动脉综合征急性主动脉综合征-病理生理病理生理基本病因长久高血压冲击囊性扩张形成动脉瘤基本病因长久高血压冲击内膜撕裂形成假腔主动脉真腔狭窄造成动脉阻塞样症状/涉及冠脉造成冠心病样症状/涉及头颈动脉、髂动脉造成双侧肢体血压不一主动脉壁内血肿及穿透性溃疡-不存在假腔 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第66页急性主动脉综合征急性主动脉综合征-临床症状临床症状主动脉瘤侵蚀或压迫邻近组织引发胸痛或压迫症状；破裂时可出现猛烈胸痛并快速致死主动脉夹层内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化），邻近组织受压双侧肢体测血压差增大超出30mmHg 夹层发生破裂时快速出现严重休克并继而猝死 主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡胸痛，有自限性，发生破裂机会较少 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第67页急性主动脉综合征急性主动脉综合征-辅助检验辅助检验X线检验 心电图 超声检验 超高速CT及MRI检验 血管造影 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第68页主动脉夹层主动脉夹层-辅助检验辅助检验急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第69页主动脉溃疡主动脉溃疡-辅助检验辅助检验急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第70页急性主动脉综合征急性主动脉综合征-指南及流程指南及流程推荐推荐年ACC/AHA 胸主动脉疾病(TAD/AoD）诊疗和治疗指南诊疗流程治疗疗程急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第71页TAD/AoD诊疗流程诊疗流程-认知认知评定及认知含有TAD/AoD风险患者合并胸痛或腹痛症状晕厥发作灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第72页TAD/AoD诊疗流程诊疗流程-床旁风险评床旁风险评定定集中进行床旁检验前风险评定高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主动脉内操作、已知主动脉瘤病史高危症状：突发性撕裂样/刀割样锐痛高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第73页TAD/AoD诊疗流程诊疗流程-诊疗方案评诊疗方案评定定低危：依据临床表现给予对应诊疗方案，明确为其它疾病后改为其它方案治疗；如发觉不可解释低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑深入动脉影像学检验TAD/AoD中危：依据ECG、胸片、既往病史等资料深入排除其它特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检验TAD/AoD高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检验（经食道心脏彩超、CT、MR）假如确诊急性主动脉综合征进入治疗流程不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第74页TAD/AoD治疗流程治疗流程-开启开启确诊后马上联络外科会诊，必要时安排机构间转诊双上肢血压评定、血流动力学指标监测、卧床休息非休克状态控制心率：静脉用受体阻滞剂（可选地尔硫卓或维拉帕米）目标心率60次/分镇痛：静脉用阿片类药品，目标为胸痛消失如经镇痛等处理后收缩压仍120mmHg则给予静脉用血管扩张剂（硝普钠、乌拉地尔），目标为维持组织灌注最低可耐受收缩压，普通要求120mmHg休克状态：抗休克，严密监护下尽快安排急诊手术急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第75页TAD/AoD治疗流程治疗流程-手术手术可选外科手术或介入治疗伎俩急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第76页主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处主动脉壁内血肿及穿透性溃疡处理理 主动控制心率血压及抗动脉粥样硬化治疗 手术处理-存在争议，术后复发机会较大发生破裂机会较少经过血栓机化过程完成本身修复急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第77页肺动脉栓塞肺动脉栓塞急诊胸痛诊治分论急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第78页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-病因病因制动过分 骨折或骨科手术 心脏疾病 血液高凝状态 恶性肿瘤 血管原因 起源于下肢深静脉血栓形成后脱落栓子是肺动脉栓塞最常见栓子起源急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第79页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-病理生理病理生理栓塞能够是单一部位或多部位，以双侧及多部位肺栓塞更多见，其中右侧及下肺叶常见 栓塞物理、病理原因急性肺动脉高压、右心负荷增加、右心衰竭回心血量降低、左心受压后心室射血降低体循环衰竭栓塞V/Q失衡、气道痉挛低氧血症、呼吸困难 慢性栓塞慢性肺动脉高压、肺源性心脏病急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第80页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-临床表现临床表现(1)不明原因呼吸困难及气促，活动后显著 胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛 晕厥、烦躁不安、惊慌甚至濒死感 不明原因咯血 不明原因休克 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛及咯血仅见于不足30病例 原发病表现：房颤、DVT急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第81页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-临床表现临床表现(2)发烧、气促、发绀肺部啰音、呼吸音改变严重时可出现大汗淋漓、血压下降甚至休克 肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝进行性增大 急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第82页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-辅助检验辅助检验血气分析：型呼吸衰竭D-二聚体：敏感性92-100，但特异性较低 心电图：特征性SQT改变导联S波加深，导联Q/q涉及T波倒置，新发束支传导阻滞X线检验 心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现 放射性核素通气/灌注扫描 超高速CT及MRI检验 肺动脉造影急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第83页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-ECG（SQT）急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第84页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-超高速超高速CT急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第85页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-指南及流程推荐指南及流程推荐 ESC肺动脉栓塞诊疗治疗流程高危表现：低血压、休克、晕厥及心脏停搏决定风险评定及后续处理流程急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第86页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-危险性评定危险性评定出现休克或连续性低血压(SBP90mmHg或血压15min下降40mmHg以上且非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命需马上处理症状均诊为高危在血压正常非高危PE中，若伴RVD和/或心肌损伤标志物阳性（cTnT，NT-proBNP）为中危且二者均为阳性危险性更大血流动力学稳定且二者均阴性为低危急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第87页可疑非高危肺动脉栓塞诊疗流程可疑非高危肺动脉栓塞诊疗流程急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第88页可疑高危肺动脉栓塞诊疗流程可疑高危肺动脉栓塞诊疗流程急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第89页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-支持治疗支持治疗出现低血压或休克时呼吸和循环支持适当扩容多巴胺或多巴酚丁胺可用于心脏指数低、血压正常患者合并休克患者使用肾上腺素可获益内皮素受体拮抗剂：有待临床研究评定急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第90页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-溶栓治疗溶栓治疗症状发作48h内进行溶栓获益最大,但症状连续6-14d内溶栓仍有效rt-PA 50mg-100mg连续静脉滴注2h尿激酶15-20万u于30min内静脉点滴，随即每小时20万u静脉点滴12-24h，或以0U/kg剂量连续静脉滴注2h 溶栓是高危患者一线治疗方案中危患者在充分考虑出血风险前提下可选择性使用低危患者不推荐急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第91页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-手术治疗手术治疗肺动脉取栓术：高危PE患者有溶栓禁忌或溶栓失败经皮导管取栓术及碎栓术急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第92页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-抗凝治疗抗凝治疗目标APTT延长至正常1.52.0倍最少应该连续5d,若连续2 d INR在23则应停用抗凝剂低分子肝素-代替普通肝素，但不推荐用于血流动力学不稳定高危患者选择性a因子抑制剂-磺达肝癸钠 普通肝素Vit K受体拮抗剂-华法令急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第93页肺动脉栓塞肺动脉栓塞-长久抗凝及后续治长久抗凝及后续治疗疗一过性原因所致PE：VKA 治疗3个月特发性PE：VKA治疗最少3个月复发性PE：长久服用VKA静脉滤网植入术：不推荐在普通VTE患者中使用静脉滤器，但有抗凝治疗禁忌或VTE复发率极高时可使用急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第94页需要警觉致胸痛疾病需要警觉致胸痛疾病合并血流动力学严重异常肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄-不明原因胸痛、晕厥，应用洋地黄类、硝酸酯类药品均可能加重病情应防止张力性气胸-肺部体征改变显著，紧急排气治疗是抢救关键急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第95页总结总结急诊就诊胸痛患者常见高危疾病猝死风险较大，要有充分准备辽阔诊疗思维有利于防止漏诊、误诊危险评定是危重病人抢救治疗主要一环急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第96页急诊胸痛诊疗思路流程和常见胸痛危急重症诊治进展第97页