抗生素的合理应用-专业知识讲座专家讲座.pptx

抗细菌药品分类及作用特点抗细菌药品分类及作用特点（一）按生物活性分类（一）按生物活性分类1、抗革兰氏阳性球菌抗生素2、抗革兰氏阴性杆菌抗生素3、广谱抗生素4、抗结核分支杆菌抗生素5、抗厌氧菌抗生素5、内酰胺酶抑制剂等抗生素的合理应用专业知识讲座第1页抗细菌药品分类及作用特点抗细菌药品分类及作用特点（二）按化学结构分类（二）按化学结构分类1、内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类和非经典内酰胺类抗生素等。2、氨基糖苷类氨基糖苷类3、喹诺酮类喹诺酮类4、大环内酯类大环内酯类5、肽类抗生素肽类抗生素。6、四环素类林可霉素类7、磺胺类/硝基呋喃类8、抗结核分支杆菌类抗生素的合理应用专业知识讲座第2页青霉素类特点青霉素类特点1、繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂2、作用机制：抑制细菌细胞壁合 成，人细胞无细胞壁，对人类毒副反应小。3、易易引引发发变变态态反反应应，甚至可发生致死性过敏性休克。4、易被内酰胺酶所水解、灭活。抗生素的合理应用专业知识讲座第3页青霉素类合理应用青霉素类合理应用1、对静止期细菌几无抑制作用，普通不不宜与抑菌剂适用宜与抑菌剂适用2 2、用药前应常规做皮试用药前应常规做皮试 3 3、浓度依赖性杀菌剂浓度依赖性杀菌剂，其杀菌作用与组织中药品浓度相关，必要时可适当地增加用药剂量和或给药次数抗生素的合理应用专业知识讲座第4页头孢菌素类特点及合理应用头孢菌素类特点及合理应用1、头孢菌素类为杀菌剂杀菌剂 2、抑制细菌细胞壁合成抑制细菌细胞壁合成3、按其创造年代先后和抗菌性能不一样而分为一、二、三、分为一、二、三、四代四代4、头孢菌素对内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强 抗生素的合理应用专业知识讲座第5页第一代头孢菌素特点第一代头孢菌素特点1、对对G G+菌菌抗抗菌菌作作用用优优于于第第二二代代与与第第三三代代头孢菌素。头孢菌素。2 2、抗阴性杆菌作用较弱。抗阴性杆菌作用较弱。3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。4、一些一代品种有不一样程度肾毒性不一样程度肾毒性。抗生素的合理应用专业知识讲座第6页第二代头孢菌素特点第二代头孢菌素特点1、第二代头孢菌素抗菌谱抗菌谱较第一代有所扩大扩大,抗阴性杆菌活性加强抗阴性杆菌活性加强2、对G G+菌菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强3、对厌氧菌有一定作用5、对绿脓杆菌无效6、肾毒性比一代头孢菌素低肾毒性比一代头孢菌素低抗生素的合理应用专业知识讲座第7页三代头孢菌素特点三代头孢菌素特点1、广广谱谱抗抗菌菌谱谱，有有强强大大抗抗阴阴性性杆杆菌菌作作用用，显著超出一代与二代头菌素显著超出一代与二代头菌素2、对革革兰兰氏氏阳阳性性球球菌菌作作用用不不如如一一代代和和一一些二代头孢菌素些二代头孢菌素4、对绿脓杆菌与厌氧菌有不一样程度抗菌作用5、体内分布较广，组织通透性很好抗生素的合理应用专业知识讲座第8页第四代头孢菌素第四代头孢菌素1、抗抗菌菌谱谱比比第第三三代代头头孢孢菌菌素素更更广广，对对G G+菌杀菌活性显著地强于第三代头孢菌素菌杀菌活性显著地强于第三代头孢菌素2、对内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定3、对 厌 氧 菌 和 耐 甲 氧 西 林 金 葡 菌（MRSA）作用仍不理想抗生素的合理应用专业知识讲座第9页一四代头孢抗菌活性比较一四代头孢抗菌活性比较头孢分类 抗菌活性 对G菌 对G 菌 第一代 第二代 第三代 第四代 抗生素的合理应用专业知识讲座第10页一四代头孢酶稳定性比较一四代头孢酶稳定性比较头孢分类 对内酰胺酶稳定性 金葡菌 G 杆菌 第一代 第二代 第三代 第四代 抗生素的合理应用专业知识讲座第11页头孢菌素类不良反应1、变态反应2、胃肠道反应，二重感染，VitB族和K族缺乏3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，较轻，停药后多数可恢复正常4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高；5、凝血功效障碍6、造血系统毒性7、“醉酒样”反应抗生素的合理应用专业知识讲座第12页头孢菌素类药品注意事项头孢菌素类药品注意事项1、预防过敏反应：与与青青霉霉素素类类药药品品有有交交叉叉过过敏敏现现象象（10左右），对头菌素过敏者中90对青霉素过敏；对青霉素过敏者中510对头孢菌素过敏。所以，用药前应作皮试，对青霉素过敏者应慎用2、可能引发二二重重感感染染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予对应治疗。3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内抗生素的合理应用专业知识讲座第13页单环类单环类内酰胺抗生素内酰胺抗生素。氨曲南（君刻单）氨曲南（君刻单）抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强抗菌活性，强抗菌活性，对于病原菌未明严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用，不宜单独用作肺炎经验疗法不良反应少而轻微，无出血反应、无神经系统反应，也无肾脏毒性，本品与青霉素和头孢菌素类药品无交叉过敏反应，二重感染发生率显二重感染发生率显著地低于第二四代头孢菌素著地低于第二四代头孢菌素抗生素的合理应用专业知识讲座第14页 碳青霉烯类碳青霉烯类亚胺培南西司他丁钠(伊米配能/西司他丁钠，泰泰能能）抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定主要适合用于医院内取得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺点患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者与青霉素和头孢菌素之间有一定交叉过敏反应，对内酰胺类药品过敏者慎用老年人、中枢神经系统感染、肾功效不全或伴有其它可诱发癫痫原因患者慎用.肾功效减退，应调整剂量抗生素的合理应用专业知识讲座第15页 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生主要是细菌产生-内酰胺酶使上述抗生素水内酰胺酶使上述抗生素水解失活解失活。当前已经有克拉维酸、舒巴坦等酶抑制剂与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮、替卡西林等制成合剂，可保护-内酰胺类抗生素免受酶攻击而使原来耐药菌转呈敏感内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引发感染。抗生素的合理应用专业知识讲座第16页喹诺酮类药品喹诺酮类药品1、化学合成抗菌药2、抑制细菌DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质合成。属于杀菌剂属于杀菌剂。3、分三代 第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多 第二代：抗菌谱扩大，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染治疗。第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度 高；高；消除半减期长；每日仅需给药12次，使用方便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌含有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药品。抗生素的合理应用专业知识讲座第17页喹诺酮类药品喹诺酮类药品不宜用于孕妇、哺乳期妇女不宜用于孕妇、哺乳期妇女 、儿童、儿童（18岁以下）不不宜宜应应用用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史有癫痫史患者防止与茶碱类茶碱类、咖啡因和口服抗凝药(法华令)等药品同时应用不宜与阿平和H2受体阻滞剂适用 不宜与制酸剂同时应用，不宜与含镁和铝盐抗酸剂和非皮质激素类抗炎剂适用抗生素的合理应用专业知识讲座第18页喹诺酮类不良反应喹诺酮类不良反应胃肠道反应中枢神经反应：头痛、兴奋、抽搐、诱发癫痫变态反应光敏反应：用药期间应防止皮肤直接暴露在阳光下照射。影响软骨发育一过性WBC降低，ALT、BUN、Cr升高等。抗生素的合理应用专业知识讲座第19页大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，妨碍细菌蛋白质合成2、快效抑菌剂，抗菌谱窄快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为主要为G G+菌，对菌，对G G-菌作用较差，菌作用较差，易形成耐药性3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染首选药品4、不良反应：(1)肝毒性肝毒性主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，普通停药后可恢复。(2)局部刺激局部刺激不宜肌内注射，静脉滴注可引发静脉炎，故滴注液宜稀(01)，滴入速度不宜过快。(3)胃肠道反应（4）可抑制茶碱代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡抗生素的合理应用专业知识讲座第20页 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素抗菌机理：主要为经过阻止mRNA与核糖体结合，阻断敏感菌蛋白质合成抗抗菌菌谱谱主主要要G G-菌菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药金葡菌有较强抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有很好抗菌活性剂剂量量依依赖赖型型抗抗感感染染药药品品，杀菌作用与药品峰浓度相关，含有首次接触效应和抗生素后效应，可每日给药1次抗生素的合理应用专业知识讲座第21页氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素变态反应发生率较低：用药前无须常规作皮试（链霉素除外）与与内内酰酰胺胺类类抗抗生生素素联联合合应应用用经经常常取取得得协协同同作作用用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用耳耳、肾肾毒毒性性较较大大，对对神神经经肌肌肉肉有有阻阻滞滞作作用用，能经过血脑屏障，易透过胎盘，不不宜宜用用于于老老年人、婴幼儿和孕妇年人、婴幼儿和孕妇抗生素的合理应用专业知识讲座第22页氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素与强利尿药与强利尿药(如呋塞米等如呋塞米等)联用可加强耳毒性。联用可加强耳毒性。与其它有耳毒性药品(如红霉素等)联合应用，耳中毒可能加强。与与头头孢孢菌菌素素类类第第1-2代代联联合合应应用用，可可致致肾肾毒毒性性加强。右旋糖酐可加强本类药品肾毒性。加强。右旋糖酐可加强本类药品肾毒性。本类药品与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也对应增强，必须慎重。耐药菌株已经有显著增多。抗生素的合理应用专业知识讲座第23页肽类抗生素特点及合理应用肽类抗生素特点及合理应用糖肽类抗生素被认为是治疗治疗MRSAMRSA感染感染唯一有必定疗效抗感染药品万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素属于杀杀菌菌剂剂，抗抗菌菌谱谱窄窄、抗抗菌菌作作用用强强，临床疗效确切，但肾肾毒毒性性显显著著。所以临床上普通不作为首选药品，只有当敏感菌引发严重感染，尤其是对其它药品耐药时才考虑应用抗生素的合理应用专业知识讲座第24页 肝功效不全抗菌素应用肝功效不全抗菌素应用许多抗生素主要在肝脏内进行代谢，肝病时药品体内代谢过程受到影响，而抗生素本身可引发各种肝损害抗生素的合理应用专业知识讲座第25页肝功效不全抗菌素应用肝功效不全抗菌素应用依据药品代谢路径将抗感染药品分为3类：1、主主要要由由肝肝脏脏去去除除抗抗感感染染药药品品：如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、米康唑等。这类肝功效减退时药品去除或代谢产物形成降低，造成毒性反应发生，肝病时宜防止应用。抗生素的合理应用专业知识讲座第26页肝功效不全抗菌素应用肝功效不全抗菌素应用2、经经肝肝、肾肾两两种种路路径径去去除除抗抗感感染染药药品品：如脲基青霉素类中美洛西林、阿洛西林和派拉西林及头孢霉素中头孢哌酮、头孢三嗪、头孢噻肟。这类肝、肾功效均受损时，血药浓度显著升高，严重肝病时应减量应用3、经经肾肾排排泄泄抗抗感感染染药药品品：如氨基糖苷类、大部分青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素等。这类肝功效减退时不需调整剂量抗生素的合理应用专业知识讲座第27页肾功不全时抗菌药品应用肾功不全时抗菌药品应用首次给药剂量可按常规，无须调整经肾脏排泄药品，首剂以后给药方法有3种：给予常规维持剂量，延长给药间隔时间；降低给药剂量，间隔时间如常；上述与方法结合起来依据肌酐去除率调整剂量。3个变量为年纪、体重和性别。计算公式为Cookcroft-Gault公式男性：体重（Kg）（140-岁数）72血清肌酐（mg/dl）女性：上述0.85抗生素的合理应用专业知识讲座第28页肾功不全时抗菌药品应用肾功不全时抗菌药品应用肾功效不全者宜选取主要经肝胆系统排肾功效不全者宜选取主要经肝胆系统排泄、或虽经肾排泄却无显著肾毒性抗菌泄、或虽经肾排泄却无显著肾毒性抗菌药药剂量基本不变剂量基本不变 ：红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、林可霉素、头孢三嗪、头孢哌酮、氯霉素、利福平、异烟肼、乙胺丁醇、环丙沙星、甲硝唑、两性霉素B、酮康唑抗生素的合理应用专业知识讲座第29页肾功不全时抗菌药品应用肾功不全时抗菌药品应用剂量需适当调整剂量需适当调整青霉素、阿洛西林、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢噻肟、头孢孟多、头孢西丁、拉氧头孢、氨曲南、亚胺培南、复方新诺明、氧氟沙星、依诺沙星抗生素的合理应用专业知识讲座第30页肾功不全时抗菌药品应用肾功不全时抗菌药品应用剂量必需降低或不宜使用剂量必需降低或不宜使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、多粘菌霉素、氟胞嘧啶、四环素类、呋喃妥因抗生素的合理应用专业知识讲座第31页老年人抗生素应用老年人抗生素应用因为老年人免疫功效减退，人体寄殖细菌增多，因而发生感染机会增多，感染一旦发生，其发展多较快速，病情可急剧恶化，严重者可危及生命，故应尽早、准确、合理地选取抗生素，尽早、准确、合理地选取抗生素，及时控制感染普通主张联适用药及时控制感染普通主张联适用药应尽可能使用杀菌剂，惯用内酰胺类用药时间相对延长有慢性阻塞性肺部疾病者，因肺供血不足，应将抗生素用量稍大一些抗生素的合理应用专业知识讲座第32页老年人抗生素应用老年人抗生素应用注意肾毒性氨基糖苷类抗生素都有肾毒性，因老年人肾功效处于临界水平，药品促使其发生尿毒症。老年人使用以下药品时，应作对应监测，经验用药时酌情控制剂量，以免发生毒副反应，如氨苄青霉素、多数头孢菌素、庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类抗生素、甲硝唑、万古霉素、氟胞嘧啶及部分磺胺类药品，防止使用呋喃妥因、萘啶酸、头孢噻啶及四环素类(多西环素除外)。抗生素的合理应用专业知识讲座第33页老年人抗生素应用老年人抗生素应用注意肝损害注意肝损害老年人因为肝脏酶活力下降，药品在体内积蓄往往比青壮年人多老年人应用氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑、咪康唑、氟康唑等药品时，均应严密监测肝功效，必要时更换其它不损肝抗感染药品。抗生素的合理应用专业知识讲座第34页老年人抗生素应用老年人抗生素应用注意不良反应注意不良反应老年人应用抗感染药品时易产生不良反应，且其临床表现往往不易被发觉，如耳聋、神经系统表现等预防二重感染预防二重感染老年人机体免疫功效不全，基础病变多，加上抗感染药品应用易发生二重感染注意药品之间相互作用注意药品之间相互作用老年人多同时患有各种疾病，需要同时应用各种药品治疗。认识和防止药品之间相互作用抗生素的合理应用专业知识讲座第35页细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用病原体种属增加病原体种属增加新病原体：衣原体、军团菌、卡氏肺孢子虫等条件致病菌，尤其是非发酵菌群，已成条件致病菌，尤其是非发酵菌群，已成为下呼吸道主要病原菌为下呼吸道主要病原菌，如铜绿假单孢菌(假单孢菌属)、不动杆菌(不动杆菌属)、粪产碱杆菌(产碱杆菌属)、嗜麦芽窄食单孢菌(黄单孢菌属)；脑膜败血黄色杆菌(黄色杆菌属)抗生素的合理应用专业知识讲座第36页细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用病原体分布变迁病原体分布变迁伴随时间推移，主要致病菌亦在改变，如60年代以G球菌为主，70年代以肠杆菌科为主，80年代条件致病菌上升为主要致病菌，进入90年代G菌又重新成为主要致病菌，其次还有支原体、衣原体、军团菌、球孢子菌也占致病菌一定地位。抗生素的合理应用专业知识讲座第37页细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用耐药菌株不停出现耐药菌株不停出现 耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)耐甲氧西林金葡菌(MRSA，ORSA)耐万古霉素金葡菌（VRSA）耐万古霉素肠球菌(VRE)抗生素的合理应用专业知识讲座第38页细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用细菌生物被膜细菌生物被膜(BF)BF)给治疗带来困难BF是细菌为适应自然环境而形成，是一个生存策略和保护机理。它造成难治性感染机理为：抗菌药品渗透障碍、被吸附、或被膜中细菌分裂迟缓、对药品不敏感。逃避机体免疫作用，激活中性粒细胞能力下降，妨碍吞噬作用。易重复发作，成为再发根源抗生素的合理应用专业知识讲座第39页细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用超广谱内酰胺酶(ESBLs)：ESBLs指质粒介导能水解甲氧亚氨基内酰胺类噻肟、他啶、氨曲南内酰胺酶，但能被克拉维酸抑制，当前它呈全球性扩散，而且蔓延很快，快速遍布全球，其危害性很大，因为：常是院内感染暴发原因；在菌株间或菌属间传递，携带ESBLs基因耐药质粒可长时间存在，可再次暴发感染。抗生素的合理应用专业知识讲座第40页细菌感染趋势与抗生素应用细菌感染趋势与抗生素应用细菌细菌L L型型L型是因细菌变异而产生细胞壁缺点型。往往常规培养不能生长而造成漏诊。不但在人体内恢复为含有致病力母菌，其本身当前也认为含有一定致病性。细胞L型反抗生素敏感性与母菌不一样，且可逃脱机体免疫力攻击。缺壁菌细胞膜可增厚，是一个值得注意耐药类型，成为难治与慢性化原因。抗生素的合理应用专业知识讲座第41页抗生素临床应用基本标准正确选药尽早确立病原学诊疗(主要为细菌学)，测定细菌药品敏感试验是正确选取抗菌药品先决条件。应熟悉抗菌药品抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证及可能产生不良反应，结合患者详细情况合理用药，尤其应注意对新生儿、老年人、孕妇、肝肾功效障碍、免疫功效缺点、院内外感染、原发基础疾病等患者用药。抗生素的合理应用专业知识讲座第42页抗生素临床应用基本标准经验性治疗经验性治疗在病原菌分离出来之前，或药敏试验获结果前，先依据临床诊疗考虑最可能病原菌，进行经验性治疗。以下情况必须尽快治疗：感染直接威胁生命时；假如治疗取得培养结果后再进行治疗，那么原来威胁不大感染加剧；致病菌可预测到，即使治疗失败，所引发危险性不大。抗生素的合理应用专业知识讲座第43页抗生素临床应用基本标准抗生素临床应用基本标准特定性治疗特定性治疗当感染类型已确定，病原菌取得阳性结果，药品试验已获结果，即可选择抗菌药品进行特定性治疗。尽可能应用窄谱抗生素，但假如病情严重，或混合感染，则应采取联合抗菌治疗若按标准治疗方案失败时，则须深入研究病因，对不常见病原学需寻找不一样特殊治疗抗生素的合理应用专业知识讲座第44页