成人心脏外科围术期护理专家讲座.pptx

成人心脏外科围术期护理成人心脏外科围术期护理第1页成人心脏外科围术期护理第2页 成人心脏外科疾病主要有：先天性心脏病、瓣膜疾病（风湿性、细菌性、老年性）、冠心病、胸主动脉瘤和主动脉夹层，以及心脏肿瘤、心包炎、心脏创伤等。成人心脏外科围术期护理第3页瓣膜置换围手术期临床观察关键点及护理瓣膜置换围手术期临床观察关键点及护理成人心脏外科围术期护理第4页术前护理术前护理（一）、临床表现：活动后胸闷气急，双下肢水肿，二尖瓣面容，口唇紫绀，夜间不能平卧，咳痰，端坐呼吸，肝脾肿大、腹水，全身营养及皮肤。(二)、试验室检验：血常规,电解质,肝肾功效成人心脏外科围术期护理第5页(三)、影像学检验：胸片肺部淤血、心胸百分比 心超射血分数、肺动脉压力、有没有心脏血栓或赘生物 心电图有没有心律异常，重点是房颤(四)、生命体征：HR、Bp、RR、T、尿量、血糖等成人心脏外科围术期护理第6页护理办法1、普通护理（1）必须帮助患者做好术前必要检验。包含（三大常规，电解质，凝血酶原时间，肝肾功效，抗“O”，冷抗体，两对半，HIV及梅毒，喉试培养，血型）（2）术前支持治疗。应用强心、利尿、补钾及血管扩张等药品，改进心脏功效。成人心脏外科围术期护理第7页（3）采取严格治疗办法预防上呼吸道及肺部感染。（4）营养支持。指导患者加强术前营养摄入，以增强机体抵抗力。（5）有左房血栓患者要防止猛烈活动、咳嗽、保持大便通畅，预防栓塞发生（6）心内膜炎患者应亲密观察体温改变，配合抗生素治疗，要注意严重心衰发生成人心脏外科围术期护理第8页术前常规准备（1）备皮。范围：左腋中线右腋中线，包含双侧腋下。上颌下下腹部，包含会阴。（2）采集配血。（3）青霉素皮试。（4）测量身高，体重，血压。成人心脏外科围术期护理第9页术前宣传教育内容（1）本身准备：沐浴，更衣，剪短头发，指甲，除去饰品和活动假牙。（2）物品准备：包含术后备用一些生活用具。（3）功效准备：做深呼吸，练习有效咳嗽，床上大小便。（4）术后配合：制动，口插管配合，疼痛，饮食。成人心脏外科围术期护理第10页心衰护理关键点取半卧位低流量连续吸氧遵医嘱监测血压，心率，心律及24小时尿量强心，利尿，扩血管治疗定时监测血气电解质，以保持电解质平衡控制补液总量和每小时输入量，以减轻心脏负担成人心脏外科围术期护理第11页卧床休息，降低活动量，从而降低心肌氧耗量饮食指导：以高蛋白，低脂，低盐易消化饮食为主。注意少许多餐，忌辛辣及刺激性食品。有水肿病人尤其加强皮肤护理，预防褥疮发生。成人心脏外科围术期护理第12页ICU 1、注意观察神志改变。、注意观察神志改变。要呼唤病人，观察瞳孔大要呼唤病人，观察瞳孔大小及对光反射，确认患者是否意识清醒。小及对光反射，确认患者是否意识清醒。2、注意体温改变。、注意体温改变。低温术后可用复温毯，温度维低温术后可用复温毯，温度维持持30-35摄氏度左右，帮助患者逐步恢复正常体温，摄氏度左右，帮助患者逐步恢复正常体温，以改进末梢循环。使用期间应亲密观察患者体温，以改进末梢循环。使用期间应亲密观察患者体温，预防升温过高引发高热。预防升温过高引发高热。成人心脏外科围术期护理第13页ICU3、建立血液动力学监测、建立血液动力学监测 动态、连续地监测心律、心率、动脉压、动态、连续地监测心律、心率、动脉压、中心静脉压，严格控制输血输液总量及输中心静脉压，严格控制输血输液总量及输注速度，严格确保正心肌力药品和血管活注速度，严格确保正心肌力药品和血管活性药品微量、匀速、连续地输注，以维持性药品微量、匀速、连续地输注，以维持患者术后早期循环稳定。患者术后早期循环稳定。成人心脏外科围术期护理第14页ICU对于左心功效不全患者，可尽早使用主动脉内球对于左心功效不全患者，可尽早使用主动脉内球囊反搏（囊反搏（IABP），以降低心脏后负荷，增加冠脉），以降低心脏后负荷，增加冠脉血流，从而改进心功效，预防低心排综合症发生。血流，从而改进心功效，预防低心排综合症发生。同时，可置同时，可置SWAN-GANS导管连续检测心排量、导管连续检测心排量、心排指数、肺血管阻力、外周血管阻力、右心房心排指数、肺血管阻力、外周血管阻力、右心房右心室压力及肺动脉契嵌压等。右心室压力及肺动脉契嵌压等。成人心脏外科围术期护理第15页ICU护理关键点护理关键点：（1）保持各种监测管道通畅、固定，预防滑脱）保持各种监测管道通畅、固定，预防滑脱或阻塞。或阻塞。（2）定时给予传感器归零，预防数据飘移，产）定时给予传感器归零，预防数据飘移，产生较大偏差。生较大偏差。（3）亲密观察各项监测指标，并及时、准确地）亲密观察各项监测指标，并及时、准确地统计统计成人心脏外科围术期护理第16页ICU4、机械通气观察和护理、机械通气观察和护理 （1）亲密监测呼吸模式、潮气量、呼吸频率、）亲密监测呼吸模式、潮气量、呼吸频率、气道压力、氧浓度、每份通气量等。气道压力、氧浓度、每份通气量等。（2）保持各接口牢靠、管道通畅，预防漏气。）保持各接口牢靠、管道通畅，预防漏气。（3）定时测血气电解质。）定时测血气电解质。成人心脏外科围术期护理第17页ICU（4）维持呼吸道适宜温度和湿度，给与适当拍背）维持呼吸道适宜温度和湿度，给与适当拍背吸痰，保持呼吸道通畅。吸痰，保持呼吸道通畅。（5）拔管后，给与面罩或鼻导管供氧，注意监测）拔管后，给与面罩或鼻导管供氧，注意监测外周血氧饱和度和血气，倾听两肺呼吸音，帮助外周血氧饱和度和血气，倾听两肺呼吸音，帮助患者咳嗽咳痰，以防缺氧或二氧化碳蓄积。患者咳嗽咳痰，以防缺氧或二氧化碳蓄积。成人心脏外科围术期护理第18页ICU5、胸腔引流监护、胸腔引流监护 出血是瓣膜置换术后常见并发症，严重可引发出血是瓣膜置换术后常见并发症，严重可引发心包填塞，必须做到早发觉，早处理。所以早期心包填塞，必须做到早发觉，早处理。所以早期监测监测ACT，尽快中和血中肝素含量，给予胸腔引，尽快中和血中肝素含量，给予胸腔引流负压吸引，保持胸管引流通畅，每小时监测引流负压吸引，保持胸管引流通畅，每小时监测引流量，遵医嘱合理使用止血药。床旁摄片，及时流量，遵医嘱合理使用止血药。床旁摄片，及时处理心包填塞。处理心包填塞。成人心脏外科围术期护理第19页ICU6、亲密观察尿量、亲密观察尿量 保持导尿管通畅，注意尿液色、质、量，普通保持导尿管通畅，注意尿液色、质、量，普通患者每小时尿量约等于患者千克体重值。假如出患者每小时尿量约等于患者千克体重值。假如出现急性肾功效衰竭症状，应及时给与连续性肾脏现急性肾功效衰竭症状，应及时给与连续性肾脏替换疗法（替换疗法（CRRT）。）。CRRT原理是利用超滤作用，去除体内过多水分；原理是利用超滤作用，去除体内过多水分；以对流方式去除中、小分子溶质；利用吸附去除以对流方式去除中、小分子溶质；利用吸附去除炎症介质。含有自限性（平均动脉压降低，超滤炎症介质。含有自限性（平均动脉压降低，超滤自动减量），稳定性（对心血管影响小），简便自动减量），稳定性（对心血管影响小），简便性（可床边进行，不用搬动病人）等优势。性（可床边进行，不用搬动病人）等优势。成人心脏外科围术期护理第20页ICU7、心律失常预防护理、心律失常预防护理 术后早期补充钾镁合剂，纠正低钾；补充术后早期补充钾镁合剂，纠正低钾；补充5%碳碳酸氢钠，纠正酸中毒，术中安置暂时起搏导线，酸氢钠，纠正酸中毒，术中安置暂时起搏导线，术后给与暂时起博器保护，术后给与暂时起博器保护，24小时小时EKG，常备抗，常备抗心律失常药品，如利多卡因、乙胺碘呋酮、异搏心律失常药品，如利多卡因、乙胺碘呋酮、异搏定等，除颤仪呈备用状态。定等，除颤仪呈备用状态。成人心脏外科围术期护理第21页ICU8、基础护理、基础护理 保持患者卧位舒适，床单位整齐平整，定时改保持患者卧位舒适，床单位整齐平整，定时改变体位，预防压疮；加强与患者非语言沟通，以变体位，预防压疮；加强与患者非语言沟通，以更加好地了解并满足患者需求；帮助护工作好患更加好地了解并满足患者需求；帮助护工作好患者生活护理；加强对患者人文关心，做好心理护者生活护理；加强对患者人文关心，做好心理护理。理。成人心脏外科围术期护理第22页康复护理康复护理抗凝护理：瓣膜置换术后第三天起开始服用抗凝抗凝护理：瓣膜置换术后第三天起开始服用抗凝药品药品-华法林。须做到：华法林。须做到：（1）告之病人口服华法林必要性，要求终生服用，）告之病人口服华法林必要性，要求终生服用，（2）定时监测）定时监测PT（凝血酶元时间），（凝血酶元时间），INR（国际标（国际标准化单位），以调整华法林用量。普通要求准化单位），以调整华法林用量。普通要求PT18-26秒，秒，INR2.0-3.0，成人心脏外科围术期护理第23页康复护理康复护理 (3)将将PT，INR及华法林用量誊录在病人自备小本及华法林用量誊录在病人自备小本子上，以寻找服药规律，逐步将口服剂量常规化，子上，以寻找服药规律，逐步将口服剂量常规化，（4）嘱患者做到按时，按量，不要漏服。）嘱患者做到按时，按量，不要漏服。（5）服药期间嘱患者自我监测有没有皮下出血，牙）服药期间嘱患者自我监测有没有皮下出血，牙龈出血，鼻出血，血尿等，及时汇报，及时处理。龈出血，鼻出血，血尿等，及时汇报，及时处理。成人心脏外科围术期护理第24页康复护理康复护理功效锻炼：功效锻炼：除医嘱尤其关照卧床天数外，瓣膜置换术后普除医嘱尤其关照卧床天数外，瓣膜置换术后普通三天即可下床活动。活动能促进全身血液循环，通三天即可下床活动。活动能促进全身血液循环，肺扩张，神经肌肉张力恢复，预防深静脉栓塞。肺扩张，神经肌肉张力恢复，预防深静脉栓塞。嘱患者依据循序渐进标准，同时依据自己身体情嘱患者依据循序渐进标准，同时依据自己身体情况及心功效恢复情况，逐步增加活动量。况及心功效恢复情况，逐步增加活动量。成人心脏外科围术期护理第25页康复护理康复护理对心功效恢复情况观察：对心功效恢复情况观察：瓣膜置换术后，即使患者心脏功效得到了较大瓣膜置换术后，即使患者心脏功效得到了较大改进，不过要维持心功效稳定还须较长时间药品改进，不过要维持心功效稳定还须较长时间药品支持及观察护理。所以在康复期间应指导患者学支持及观察护理。所以在康复期间应指导患者学会数脉搏，听心率，对天天尿量观察。同时要指会数脉搏，听心率，对天天尿量观察。同时要指导患者坚持服用强心，利尿，扩血管药品，不能导患者坚持服用强心，利尿，扩血管药品，不能私自停服。如碰到心悸，胸闷，下肢水肿等症状，私自停服。如碰到心悸，胸闷，下肢水肿等症状，应及时告之，了解是否存在心功效不良。应及时告之，了解是否存在心功效不良。成人心脏外科围术期护理第26页康复护理康复护理主动脉换瓣术后早期，应嘱患者防止猛烈主动脉换瓣术后早期，应嘱患者防止猛烈运动和咳嗽，用力屏气等动作，预防胸内运动和咳嗽，用力屏气等动作，预防胸内压突然增加而造成局部吻合口损伤。应注压突然增加而造成局部吻合口损伤。应注意控制血压，保持情绪平稳，大便通畅。意控制血压，保持情绪平稳，大便通畅。瓣膜置换术后比较常见并发症是心律失常，瓣膜置换术后比较常见并发症是心律失常，以房颤最多见，要仔细听心律，重视患者以房颤最多见，要仔细听心律，重视患者主诉，配合进行对症治疗主诉，配合进行对症治疗成人心脏外科围术期护理第27页康复护理康复护理饮食护理：饮食护理：术后早期宜进少许，清淡，易消化半流质饮食，术后早期宜进少许，清淡，易消化半流质饮食，以减轻胃肠道负荷，进而减轻心脏负担。以减轻胃肠道负荷，进而减轻心脏负担。成人心脏外科围术期护理第28页冠状动脉旁路移植围术期护理冠状动脉旁路移植围术期护理冠状动脉旁路移植术是用来治疗冠状动脉阻塞性心脏病外科治疗方法。它是取患者本身血管（惯用大隐静脉，乳内动脉，桡动脉等）作为桥血管，一端与主动脉吻合，一端与阻塞冠状动脉远端吻合，从而到达心肌供血通路重建，改进心肌营养情况，促进心功效恢复。成人心脏外科围术期护理第29页冠心病外科在近10年发展改变很大，表现在：病例数每年递增，动脉血管桥以及全动脉桥再血管化来提升远期通畅率普遍得到重视。手术病例年纪增大；女性病例较过去增加约3%，到达29%左右；急诊手术占20%，上升到手术总数50%。成人心脏外科围术期护理第30页合并糖尿病、高血压、慢性肺阻塞性病变、肝肾功效不全等高危病例增加。再次或屡次冠状动脉旁路移植术增加。微创手术现已发展至内镜和机器人手术。总手术死亡率降低。激光打孔血运重建术近期效果显著，远期有待深入观察。成人心脏外科围术期护理第31页手术适应症选择性冠状动脉造影示管腔狭窄超出50%，狭窄远端通畅且直径大于1毫米以上，为手术治疗基本条件和要求。手术禁忌证 狭窄远端血管内径小于1毫米，另外，狭窄或阻塞区已完全无存活心肌，长久慢性心衰晚期患者，缺血性心肌病由弥漫性心肌纤维化引发等都是手术禁忌证。成人心脏外科围术期护理第32页手术高度危险原因女性和高龄患者。严重左室功效不全，心腔显著扩大。不稳定心绞痛，心梗后心绞痛。近期发生过急性心梗。广泛多支病变。多脏器功效不全。PTCA引发血管破裂或阻塞成人心脏外科围术期护理第33页术前护理术前护理1、患者以卧床休息为主，降低活动量，保持情绪平稳，注意饮食合理，保持大便通畅。必要时给与低流量吸氧，增加氧供。2、服用-肾上腺素能受体阻断剂，以降低心肌耗氧量（心肌张力、心率、心肌收缩性），降低心绞痛发生。3、帮助完成选择性冠状动脉造影，深入明确病变支数和程度。成人心脏外科围术期护理第34页术前护理术前护理4、帮助完成术前常规检验，如心电图、胸片、B超、心动超声以及血液生化检验、心肌放射免疫检验等，全方面了解患者各脏器功效。5、主动治疗并控制合并症，如糖尿病、高血压、痛风、慢性肺阻塞性病变等。6、术前应用低分子肝素皮下注射以控制不稳定性心绞痛。心绞痛发作期应加强抗心绞痛综合治疗。成人心脏外科围术期护理第35页术前准备术中取大隐静脉患者，术前应双侧下肢内侧皮肤准备。备好弹力绷带带入手术室。备好罂粟碱带入手术室成人心脏外科围术期护理第36页术后护理术后护理1、维持循环稳定术后应严密监测动脉压、中心静脉压，重症患者应置SWAN-GANS导管监测心排量。注意观察患者神志、皮肤色泽、四肢温度、脉搏质量、静脉充盈及尿量，以了解循环质量。对于严重左心功效不良（LVEF小于30%）应尽早使用IABP。控制高血压。严密观察胸管引流色、泽、量，注意血红蛋白及血球压积，及时补充血容量。成人心脏外科围术期护理第37页术后护理术后护理2、心律失常预防护理 常见心律失常为房颤、室性早搏等，严重可发生室颤、心脏骤停。应做到24小时连续EKG监护，观察ST段改变，必要时天天做全导联心电图检验；监测血气电解质，及时纠正低钾酸中毒；暂时起搏器保护；为预防桥血管痉挛引发心肌缺血而造成严重心律失常，术后加强扩冠治疗。成人心脏外科围术期护理第38页术后护理术后护理3、加强呼吸道护理老年人居多，呼吸道功效减退。加强雾化，拍背，助咳，充分供氧，氧饱和度检测平喘，化痰，消炎4、亲密监测血糖改变，能够4-6小时测血糖，血糖过高可按标准注射胰岛素，从而控制并治疗糖尿病成人心脏外科围术期护理第39页术后护理术后护理5、大隐静脉切口护理（1）术后用弹力绷带加压包扎切口，3天后更换敷料。（2）注意观察足背动脉搏动，及患侧肢体色泽和温度。（3）若置皮下引流管要保持引流通畅，拔管后注意有没有皮下积液或瘀血。（4）帮助患者尽早下床活动，预防深静脉栓塞。成人心脏外科围术期护理第40页康复期护理1、保持心情舒畅，嘱患者尽早开始有规律活动。2、控制动脉粥样硬化危险原因，如控制体重、限制热量、低脂低胆固醇饮食、戒烟、坚持天天适量运动等。3、手术后6-8周会出现胃纳不佳、失眠、情绪抑郁、记忆力下降等低能表现，通知患者是暂时，以减轻患者担心。成人心脏外科围术期护理第41页康复期护理4、坚持服用各种药品。如硝酸酯类、-肾上腺素能受体阻断剂、钙拮抗剂、ACEI及抗凝抗血小板制剂。服药期间可能会出现各种药品反应，如胃胀，面色潮红，皮疹等。能够对症处理，但绝不能私自停药，以维持桥血管通畅，降低心肌氧耗，维护心功效稳定。5、有心绞痛症状发生，应再次做运动试验或心肌灌注显像，以了解血管桥及心肌功效。成人心脏外科围术期护理第42页