肝脏尾状叶专题知识讲座.pptx

肝脏尾状叶解剖与临床手术应用暨南大学从属第一医院肝胆外科暨南大学从属第一医院肝胆外科董高宏董高宏肝脏尾状叶专题知识讲座第1页1.肝脏尾状叶解剖尾状叶由Spiegel叶、肝尾状突和腔静脉旁部三部分组成,Couinaud分类中 I 肝段,位于第一肝门与下腔静脉之间；左：静脉韧带右：与肝右后叶无显著边界前上：中肝静脉后面后：下腔静脉肝脏尾状叶专题知识讲座第2页肝脏尾状叶专题知识讲座第3页尾状叶形态及与门静脉、肝静脉立体关系肝脏尾状叶专题知识讲座第4页肝脏尾状叶专题知识讲座第5页肝脏尾状叶专题知识讲座第6页肝脏尾状叶专题知识讲座第7页肝脏尾状叶专题知识讲座第8页肝脏尾状叶专题知识讲座第9页影像学下肝脏解剖表现影像学下肝脏解剖表现肝脏尾状叶专题知识讲座第10页肝脏解剖肝脏解剖肝脏尾状叶专题知识讲座第11页肝脏解剖肝脏解剖肝脏尾状叶专题知识讲座第12页肝脏解剖肝脏解剖肝脏尾状叶专题知识讲座第13页肝脏解剖肝脏解剖肝脏尾状叶专题知识讲座第14页肝脏解剖肝脏解剖肝脏尾状叶专题知识讲座第15页肝脏解剖肝脏解剖肝脏尾状叶专题知识讲座第16页肝脏解剖肝脏解剖肝脏尾状叶专题知识讲座第17页肝脏解剖肝脏解剖肝脏尾状叶专题知识讲座第18页肝尾叶血供接收门静脉和肝动脉双重血供，但主要接收门静脉左支和肝左动脉分支血供，故有显著左侧优势：尾状叶动脉：左、右各1支者，占68,共有3支者，占32；与肝胆管周围血管丛相连，成为肝脏侧支供血主要渠道门静脉：左尾叶门静脉支:来自左门静脉占858；腔静脉旁部门静脉支:主要来自门静脉分叉部和门静脉干；尾状突门静脉支:主要来自右门静脉(占505)肝脏尾状叶专题知识讲座第19页肝尾状叶静脉回流1与其它肝叶不一样，尾状叶静脉血直接汇入下腔静脉，因其回流静脉较短，故称肝短静脉。2肝短静脉可分两组：一组搜集左尾叶，汇入IVC左侧壁，另一组搜集右尾叶，汇入IVC前壁临床意义：1 肝短静脉解剖变异多，数目位置不恒定，在肝切除术中有主要意义2 其它肝叶均由肝段静脉汇成肝静脉主干后，再汇入下腔静脉，故主肝静脉阻塞时肝短静脉代偿性扩张，形成门体间侧支循环肝脏尾状叶专题知识讲座第20页肝尾叶胆管引流 尾状叶胆管解剖变异较常见：Mizumoto及Suzukil在106例肝脏解剖提出:尾状叶胆管为左、右侧各1支最常见，占745，其中右侧尾状叶胆管多与右后段肝管汇合。其次为尾状突、尾叶右部和左部各1支胆管(共3支)，尾状突胆管与右后段胆管汇合 Healey和Schmyl从97例胆管灌注标本，发觉:3支尾状叶胆管，占44；2支胆管者，约占26 肝脏尾状叶专题知识讲座第21页小结1 尾状叶体积即使很小，但有来自双侧血液供给，23支胆管引流多根直接汇至下腔静脉回流静脉 因而拥有非常有利再生条件。2 尾状叶不但只是一个肝叶，更能够认为是一个副肝。3 不但是在切除肿瘤，而且在良性肝胆疾病终末期代偿作用，亦应受到重视。肝脏尾状叶专题知识讲座第22页 尾状叶与肝门部胆管显露尾状叶位于第一肝门后方，尾状叶肿大后，必定影响肝门结构相对位置肝脏尾状叶专题知识讲座第23页尾状叶膨胀性增大肿瘤对肝门推移效应尾状叶肿大只是对肝门结构起推移作用使其更趋前方和位置表浅结论：尾状叶肿大对肝门部胆管显露是有利肝脏尾状叶专题知识讲座第24页病例胰腺体尾部生长迟缓恶性胰胰岛细胞瘤肝尾岛细胞瘤肝尾状叶转移状叶转移影像表现肝脏尾状叶专题知识讲座第25页 2.临床手术应用：尾状叶切除术 1.尾状叶位置深在，显露困难，局部解剖复杂，手术方式还未定型。2.两个主要问题：尾状叶切除手术入路和详细操作技术 对伴肝硬变小体积肝细胞肝癌怎样实施限量肝切除术 3.术式：1）单独尾状叶切除术 2）尾状叶联合切除术 3）尾状叶部分切除术肝脏尾状叶专题知识讲座第26页肝尾状叶肿瘤1 尾状叶能够发生良性肿瘤、原发性或转移性恶性肿瘤。因其体积小，故较其它肝叶发病机会少。2 因尾状叶与肝左叶和肝右叶相连，临床上更常见是受右肝和左肝恶性肝瘤侵犯。3 在尾状叶良性肿瘤中，以海绵状血管瘤多见；而在恶性肿瘤中，则以肝细胞癌多见。肝脏尾状叶专题知识讲座第27页肝尾叶切除可能性术前评定(一)病变范围范围 包含病变大小、部位、范围、邻近肝叶、脏器(如横结肠、右侧肾上腺等)和淋巴结有没有浸润和转移等。局限于肝尾叶、未超出半肝范围、仅有邻近个别脏器转移者，均可考虑手术切除。预计病变切除后余肝难以代偿，应慎重手术，或先行介入化疗，待病灶缩小后再行手术。肝脏尾状叶专题知识讲座第28页肝尾叶切除可能性术前评定(二)下腔静脉 尾状叶肿瘤常可致Ivc受压或受侵，但术前影像学检验往往难以区分二者，所以，有必要手术探查以决定肿瘤切除可能性。假如Ivc仅为受压，则可经过仔细分离而将尾状叶切除。如Ivc受侵范围较小，则可切除部分Ivc壁后给予修补，必要时可在Ivc阻断下切除一段Ivc，然后行对端吻合或血管移植。肝脏尾状叶专题知识讲座第29页肝尾叶切除可能性术前评定(三)门静脉门静脉及其分支有没有癌栓及扩张。合并有门静脉癌栓:行门静脉切开取栓肝脏尾状叶专题知识讲座第30页肝尾叶切除可能性术前评定（四)胆管 注意肝内胆管有没有扩张，其内有没有癌栓，肝内胆管扩张提醒存在胆管受压或受侵。胆管受压者，切除肿瘤后即可恢复胆流；单侧胆管受侵者，行该侧胆管切开取栓或行尾叶加该侧半肝联合切除。双侧胆管受侵者，可行肝尾叶(或加半肝)及肝门部胆管联合切除加高位胆肠吻合术。肝脏尾状叶专题知识讲座第31页尾状叶切除术关键点 (1)保护肝门横沟内结构尾状叶组成肝门横沟后缘，横沟内有肝胆管和门静脉支，注意保护肝门横沟内结构，尤其是左肝管左肝管，是手术关键步骤之一肝脏尾状叶专题知识讲座第32页尾状叶切除术关键点 (2)怎样安全地处理尾状叶静脉 左尾状叶静脉普通较粗大并紧贴下腔静脉，且肿瘤常在该处侵犯下腔静脉，故难于处理。当下腔静脉前面分离清楚后，能够用一长“主动脉瘤钳”、下腔静脉钳或类似器械钳夹下腔静脉大部，就可在完全“无血”情况下切断尾状叶静脉。肝脏尾状叶专题知识讲座第33页尾状叶切除术关键点(3)保护主要肝静脉免受损伤尾状叶上极前方是肝中静脉进人下腔静脉处，此处血管壁薄一旦破裂有大出血和空气栓塞危险，是尾状叶切除手术中最危险部位。在尾状叶上极与肝中静脉之间有一间隙，为疏松组织所充填，可作为分离尾状叶安全通道。肝脏尾状叶专题知识讲座第34页尾状叶切除手术入路1 左、右联合径路尾状叶切除2 经前入路尾状叶切除3 后入路尾状叶切除肝脏尾状叶专题知识讲座第35页1 左、右联合径路尾状叶切除从左侧开始，切断左侧到肿瘤血供。第一步，切断肿瘤左侧动脉血供：用橡胶尿管将肝十二指肠韧带牵起，在其左缘分离出肝固有动脉，沿肝动脉向上分离、切断全部从肝动脉通向左侧和从肝门通向下方肝动脉分支。第二步，切断肿瘤左侧门静脉血供沿肝十二指肠韧带左缘向上分离，切断全部通向左侧血管，纤维脂肪组织，淋巴。第三步游离肝左叶，切断肝胃韧带，分离肝上下腔静脉，了解尾状叶肿瘤上极与下腔静脉(后)、肝左静脉和肝中静脉(前)关系肝脏尾状叶专题知识讲座第36页左、右联合径路尾状叶切除右侧手术：切断肝短静脉 游离肝右叶外侧、向前翻转肝右叶，显露肝后下腔静脉。尽可能从右向左分离、切断肝后至下腔静脉前面肝短静脉，使尾状叶后方能与下腔静脉分开左侧手术：切除尾状叶 回到左侧，牵引肝十二指肠韧带，将已游离尾状叶右端推至其左侧，分离尾状叶肿瘤与肝门横沟下缘连接致静脉韧带处，经静脉韧带沟切除尾状叶。肝脏尾状叶专题知识讲座第37页肝肝-腔静脉韧带腔静脉韧带包绕下腔静脉，尾状叶包绕下腔静脉，尾状叶切除术术中游离尾状叶时需要将其分离切除术术中游离尾状叶时需要将其分离肝脏尾状叶专题知识讲座第38页肝脏尾状叶专题知识讲座第39页尾状叶切除术遵照标准 (1)牵引肝十二指肠韧带，必要时游离十二指肠及胰头；(2)分离肝固有动脉及肝左动脉，切断尾状叶动脉支；(3)充分游离肝左叶；(4)从右侧切断下腔静脉前肝短静脉；(5)分离尾状突；(6)牵引尾状突至左侧切断通向尾状叶血管及胆管；(7)分离下腔静脉及肿瘤上极；(8)部分阻断下腔静脉，切断尾状叶静脉；(9)经静脉韧带沟切除尾状叶。肝脏尾状叶专题知识讲座第40页2经前入路尾状叶切除 经前方分离左、右肝直达尾状叶肿瘤 适于切除腔静脉旁部尾状叶巨大肿瘤 增加肝脏损伤，对普通尾状叶肿瘤（左尾状叶肿瘤），并无优越性。肝脏尾状叶专题知识讲座第41页肝尾状叶巨大肿瘤（术前）肝脏尾状叶专题知识讲座第42页经肝前入路（术中）肝脏尾状叶专题知识讲座第43页 术后CT肝脏尾状叶专题知识讲座第44页3 后入路尾状叶切除 充分游离肝周韧带，将肝脏向对侧翻转，先解剖有“血谷”之称肝后下腔静脉窝，再解剖肝横沟和第一肝门。此路径显露差，手术空间小，游离下腔静脉窝和处理尾状叶“蒂”十分困难，风险性大，可用于单独尾状叶切除。特点：损伤正常肝组织最少，适合用于肝脏贮备功效差尾状叶切除术。肝脏尾状叶专题知识讲座第45页术式：一、尾状叶联合切除术指征：1 尾状叶肿瘤体积巨大，累及邻近肝实质，施行尾状叶切除应同时切除受累肝叶2 邻近肝叶肿瘤侵犯尾状叶，施行肝叶切除术同时切除部分或全部尾状叶3 尾状叶肿瘤体积巨大不易进行解剖或显露时，可切除左外叶，以降低尾状叶切除操作难度肝脏尾状叶专题知识讲座第46页二、左尾状叶肿瘤切除 左尾叶是尾状叶主要部分，也是尾状叶肿瘤最常见部位 左尾状叶肿瘤处于肝中静脉与下腔静脉夹角内是其手术难点，能够按左-右-左路径进行在处理肝短静脉时，强调：1 虽是切除左尾叶，但应从右侧游离、切断尾状叶静脉，手术野较充分2 对扩张静脉支，以小儿下腔静脉钳钳夹下腔静脉壁以控制血流3 断端以血管缝线闭合结扎肝脏尾状叶专题知识讲座第47页图2左S1切除（1）A结扎、切断左下腔静脉韧带，将尾状叶侧结扎线向上牵起，显露左尾状叶和下腔静脉间间隙B.双重结扎、切断最粗肝短静脉 肝脏尾状叶专题知识讲座第48页图3左S1切除（2）A.阻断全肝血流，用钳夹法离断肝实质，露出Spiegel部门静脉B.术者站在患者左侧，左手食指伸入Spiegel部后面（左食指上顶、拇指下压），以左食指作为引导离断肝脏C.切除完成肝脏尾状叶专题知识讲座第49页三、右尾状叶肿瘤切除 右尾状叶与右肝后段肝实质无明确界限 肿大右尾状叶三面均受肝实质围绕，从肝外显露十分困难 所以，右尾状叶巨大肿瘤，单独尾状叶切除很困难、常采取联合肝右叶切除。肝脏尾状叶专题知识讲座第50页尾状叶血管瘤特点：症状较为显著，表现为餐后上腹胀，限制进食量。因其压迫胃小弯所致。手术关键点：尽可能利用海绵状血管瘤可压缩性，降低肿瘤血窦内张力使肿瘤缩小、变软。肝脏尾状叶专题知识讲座第51页 结 语 尾状叶体积虽小于肝脏10，但有双侧性血液供给双侧性血液供给，多数排泄路径，多元性静脉回流，故有强大代偿增生能力。尾状叶实际上是一个后备肝脏后备肝脏，而并非只是肝脏一叶，所以在良性肝胆疾病时，对尾状叶普通对尾状叶普通(尽可能）采取保留尽可能）采取保留态度态度，以发掘、利用其代偿潜能。尾状叶肿瘤切除术即使技术复杂且风险较大，但只要术前谙知该处解剖学结构，并有充分术前准备充分术前准备，术中细致操作细致操作，手术仍是安全。肝脏尾状叶专题知识讲座第52页手术视频：肝尾状叶切除术肝脏尾状叶专题知识讲座第53页肝脏尾状叶专题知识讲座第54页