肾上腺肿瘤患者的护理查房.pptx

肾上腺肿瘤患者护理泌尿外科 肾上腺肿瘤患者的护理查房第1页一、病例介绍患者XX，男，32岁，阵发性头晕2年，加重2月，门诊诊疗为“肾上腺肿瘤”，于-3-4收入院。完善各项检验，给予安体舒通片及酚苄明片口服，充分补液，于-3-15在全麻下行右肾上腺肿瘤切除术，术后病情稳定。既往史：高血压病，低血钾病史。阳性资料：CT：右肾上腺占位。B超：右肾上腺实质占位，双肾弥漫性病变。肾上腺肿瘤患者的护理查房第2页一、病例介绍血生化：CRE：193umol/L，BUN：14.3 mmol/L，K+：4.79mmol/L。24小时尿：17-羟类固醇：42.7umol/24h（8.3-47.7）17-酮类固醇：75.7umol/24h（35.0-87.0）香草扁桃酸定量：81.9umol/24h（0-66）血皮质醇：540.2nmol/L(早晨7-10时)（171-536）327.2nmol/L(下午4-8时)（64-327）血醛固酮：122.35ug/mL(立位)（65-300）107.87ug/mL(卧位)（59-175）肾上腺肿瘤患者的护理查房第3页二、疾病相关知识 1、解剖位置：肾上腺是肾脏上方腺体，和肾脏一样，也有2个，左右各一，位于腹膜后肾脏上方。左肾上腺为半月形，其上邻为脾脏；右肾上腺为三角形，上邻为肝脏。肾上腺对人体来说是一个十分主要而不可缺乏内分泌器官，它能分泌4大类、数十种激素，经过血循环运输到人体各个组织脏器，发挥其特定生理效应。2、结构：肾上腺分皮质和髓质。皮质位于肾上腺外侧部，包绕着髓质。皮质体积约占整个肾上腺90。由外向内分3层，最外层为球状带，约占全皮质15；中间层为束状带，最厚，肾上腺肿瘤患者的护理查房第4页二、疾病相关知识 约占全皮质78；里层为网状带，仅占皮7。肾上腺髓质在肾上腺中间部位，仅占肾上腺10左右。髓质细胞形态不一，因为在用含铬液体处理髓质细胞时，发觉这些细胞中颗粒可着色，故称其为嗜铬细胞。3、肾上腺肿瘤主要分为功效性和非功效性两大类，前者系指瘤体含有内分泌功效。肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤，会引发内分泌功效变异者称为功效性肿瘤，不引发内分泌功效改变者称为非功效性肿瘤。主要有以下几大类:1.皮质醇增多症2.原发性醛固酮增多症3.肾上腺嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤。此患者皮质醇瘤、醛固酮瘤、嗜铬细胞瘤可能都有。肾上腺肿瘤患者的护理查房第5页二、疾病相关知识4、临床变现（1）皮质醇增多症 主要有慢性糖皮质激素增多造成一组临床表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、糖尿病倾向、性功效异常、月经紊乱、精子降低等。（2）原发性醛固酮增多症 肾上腺皮质发生病变，从而自主分泌过多醛固酮，造成水钠潴留、血容量增多、肾素血管担心素系统受抑制，血压逐步升高，降压效果不佳，并有低血钾和碱中毒表现（肌肉无力、肌麻痹、心律失常、手足搐搦、痛性肌痉挛等）。肾上腺肿瘤患者的护理查房第6页二、疾病相关知识（3）肾上腺嗜铬细胞瘤 a、心血管系统表现-高血压:阵发性高血压：此为本病经典症状，表现为心悸、气短、头晕、头痛、大量出汗、晕眩、视觉含糊等。患者担心、焦虑、面色苍白、四肢发凉、震颤、收缩压升至200mmHg；连续性高血压：约2/3人属于这类型。表现为心悸、出汗、神经质、对热敏感、体位性低血压，体重有减轻倾向。此症状可连续数分，亦有长达数小时，发作缓解后极度疲劳，全身出汗，多由猛烈运动、饥饿、压迫腹部、精神刺激引发。这类患者易发生并发症，如视网膜出血、乳头样水肿。b、代谢紊乱：大量儿茶酚胺分泌可引发各种代谢紊乱。因为基础代谢增高，肝糖原分解加速和胰岛肾上腺肿瘤患者的护理查房第7页二、疾病相关知识 素分泌受抑制，可出现高血糖、糖尿和糖耐量异常；因为脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇浓度增高；少数病人可还能够有低血钾（低钾高钠）表现。c、特殊类型表现：(1)儿童嗜铬细胞瘤(2)肾上腺外嗜铬细胞瘤，如膀胱嗜铬细胞瘤，常在排尿时和排尿后（3）肠胃型。5、辅助检验：CT扫描对嗜铬细胞瘤诊疗准确率高。6、治疗：手术治疗。对不能忍受手术，或未能切除恶性嗜铬细胞瘤，或手术后肿瘤复发等病人，可使用酚苄明、哌唑嗪等药品以改进症状，也能够采取放射治疗。肾上腺肿瘤患者的护理查房第8页三、术前护理1 严密监控血压和脉搏 该患者主要表现为高血压症状。高血压改变是该疾病主要临床表现。因为大量分泌儿茶酚胺，外周血管长久处于收缩状态，患者血压升高，心率增快。所以，患者入院后应常规监测血压和脉搏，并做好统计。术前需严格控制血压，让血压基本恢复正常范围方可手术，以降低术中因触摸和挤压肿瘤而造成血压骤升所带来危险性。通常给予肾上腺素能受体阻滞剂如酚苄明和钙离子通道拮抗剂如硝苯地平。纠正心律失常最惯用药品是倍它乐克或心得安。术前用药不可用阿托品，因为阿托品可抑制迷走神经，使心率加速，可诱发心律失常。肾上腺肿瘤患者的护理查房第9页三、术前护理2 坚持扩容 因为外周血管长久处于收缩状态，因而患者血容量低，切除肿瘤后体内儿茶酚胺浓度降低，可引发血压急剧下降，术中术后出现难以纠正低血容量休克，升压药应用时间显著延长，甚至危及生命。为此，术前3日给予中、低分子右旋糖酐、平衡液、0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液，每日补充液体量在ml3000ml左右，以充分扩容。为患者输液时应做好充分解释工作，让患者认识到输液主要性使其主动配合。必要时可适当输血。肾上腺肿瘤患者的护理查房第10页三、术前护理3 纠正电解质失衡 因为肾上腺嗜铬细胞瘤患者易出现电解质紊乱，表现为低钾高钠，所以应监测电解质水平，及时补充钾和限制钠摄入。该患者有低血钾病史。补钾通常采取口服和静脉补充钾盐。嘱咐患者进低盐并含钾钙丰富食物。口服补钾者可备牛奶、果汁于饭后服用，以降低对胃刺激。静脉补钾：补钾量（缺钾量）=（4.5-血钾测得值）*0.3*体重（Kg）。规范采血体位，直立及握拳时均可使血清钾增高，所以，应平卧或低半卧位时采血。肾上腺肿瘤患者的护理查房第11页三、术前护理4 监测血糖改变 大量儿茶酚胺引发肝糖原分解加速，患者可出现高血糖、糖尿和葡萄糖耐量降低。所以对于高血糖患者应监测血糖改变，必要时皮下注射胰岛素治疗。5 主动术前准备，术前应帮助患者做好心电图、B超、X线胸片、CT、血常规、电解质等各项检验。完善各项相关辅查 经过扩容和降压后，血压控制在正常范围，心率90次/min，血细胞45%时可施行手术。手术以全麻较为安全。所以应禁食禁饮12h，并备血以备术中用。肾上腺肿瘤患者的护理查房第12页三、术前护理6 心理护理 因为缺乏疾病知识和不了解要进行手术，患者常表现出焦虑和恐惧。护理人员应仔细向其讲解疾病知识并通知其手术后可取得良好预后。告诉患者任何情绪波动均可使血压骤升而出现不良后果。所以要保持心情放松，保持主动乐观情绪以使血压处于稳定水平。同时防止单独外出，以防意外。不能随意停药，以免出现血压反跳而延期手术；按时服药；用药期间要注意血压、心率改变；服药后卧床休息，防止突然改变体位而发生低血压性晕厥，因为这些药品可引发体位性低血压。肾上腺肿瘤患者的护理查房第13页四、术后护理1 普通护理及病情观察 按全麻术后常规护理。搬动患者时应小心轻稳，全麻未醒去枕平卧，头 偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予心电监护。每30分钟监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度，观察神志、神经反射恢复隋况。严密监测血压改变，预防血压忽高忽低。术后因血循环中儿茶酚胺快速下降，外周血管扩张，血压下降，应予补液，速度宜稍快，若病人出现恶心、呕吐、心慌、血压骤降或骤升等表现，及时汇报医生 并帮助处理。肾上腺肿瘤患者的护理查房第14页四、术后护理 2 引流管护理 妥善放置并固定各管道、保持引流管通畅，防止打折、扭曲、堵塞、定时顺向挤压引流管，注意观察引流液颜色、性质和量等，普通术后23d拔除引流管。3 预防感染 遵医嘱静脉给予抗生素预防感染，做好口腔、皮肤、会阴部护理，保持术区敷料干燥、清洁，若有渗血及时通知医生给予处理。定时帮助患者翻身拍胸背部，勉励深呼吸及行超声雾化吸入。肾上腺肿瘤患者的护理查房第15页四、术后护理 4 饮食护理 因为患者术前代谢紊乱，分解代谢增加，消瘦，腹痛、腹泻或便秘症状时有出现。术后应加强营养，给予高蛋白、高维生素、低胆固醇和低脂等易消化吸收食物，并限制盐和糖摄入。5 休息与活动 术后需卧床1周，首次坐起时，要注意有没有头晕及血压改变，起床活动不能过急，以免发生意外。6 观察尿量改变，准确统计3 d尿量，提醒血容量情况，监护肾脏功效。肾上腺肿瘤患者的护理查房第16页四、术后护理6 术后并发症处理(1)术后低血压：术后血压低于9060mmHg，普通需要用低浓度去甲肾上腺素维持，依据情况递减或停用。如低血压显著，尿少，心率快，普通情况欠佳，除应用去甲肾上腺素维持外，仍需适当补充血容量。如手术中已充分补充血容量，则考虑手术部位止血不佳，还有出血；心脏功效减退。依据情况适当处理。(2)术后高血压：可有不一样情况高血压和术前相仿，连续性者血压仍高，阵发性者有发作，尿儿茶酚及代谢产物排量仍高，有可能还有残余嗜铬细胞瘤未切除，需用a-受体阻滞剂控制症状，经检验后考虑第二次手术；肾上腺肿瘤患者的护理查房第17页四、术后护理补液量过多以致血压较高，经适当调整后，很快降致正常；高血压病史长，程度重，已发生肾损害，故血压不能降至正常，或是病人同时有原发性高血压。在这种情况下，病人血压虽未降至正常，较手术前有所降低，可用普通降压药品；偶然是因为伴发肾萎缩或肾动脉狭窄所致高血压，或是切除肿瘤时损伤了肾动脉，造成肾血管性高血压。肾上腺肿瘤患者的护理查房第18页四、术后护理 (3)肾上腺危象：手术后2448 h如出现软弱无力、心慌、出汗、恶心、呕吐及体温升高、惊厥、嗜睡或出现昏迷等症状，应警觉肾上腺危象发生。其原因可能与手术后内源性激素减量过快相关。处理：采取激素治疗，普通用5葡萄糖或生理盐水250mL氢化可地松100mg，在1-4小时滴完。若出现上述表现时，术后2448 h内不宜随意搬动及改变患者体位，待心率、血压稳定后方可允许其下床活动。肾上腺肿瘤患者的护理查房第19页四、术后护理(4)急性肺水肿：术前高血压及术中术后大量补液，使心脏负担加重，轻易产生左心衰竭，诱发肺水肿。护士应能熟练掌握准确判断肺水肿先兆，备好抢救药品和器械。肾上腺肿瘤患者的护理查房第20页五、护理重点、难点肾上腺肿瘤切除术后并发症观察与护理肾上腺肿瘤患者的护理查房第21页六、讨论肾上腺肿瘤患者的护理查房第22页七、护士长总结肾上腺肿瘤患者的护理查房第23页