肾功能不全专题知识培训专家讲座.pptx

华北煤炭医学院华北煤炭医学院病理生理学教研室病理生理学教研室赵利军赵利军肾功能不全专题知识培训第1页Renal InsufficiencyP225肾功能不全专题知识培训第2页概概 述述肾功能不全专题知识培训第3页维持内环境稳定维持内环境稳定肾脏生理功效肾脏生理功效 -排泄排泄调整调整内分泌内分泌代谢代谢肾功能不全专题知识培训第4页肾功效不全肾功效不全 Renal insufficiency肾功效衰竭肾功效衰竭 Renal failureAcuteChronic肾功能不全专题知识培训第5页第一节第一节急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭(Acute Renal Failure ARF)肾功能不全专题知识培训第6页一一 概念概念（Concept)急性肾功效衰竭急性肾功效衰竭(acuterenalfailure,ARF)：在病因作用下，肾脏泌尿功效急剧降低在病因作用下，肾脏泌尿功效急剧降低不能维持机体内环境稳定，临床上以不能维持机体内环境稳定，临床上以少尿、氮质血症、高钾血症和代谢性酸少尿、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒为主要特征综合征。中毒为主要特征综合征。肾功能不全专题知识培训第7页二二 原因与分类原因与分类（cause and classification)少尿型少尿型ARFARF非少尿型非少尿型ARFARF功效性功效性ARFARF器质性器质性ARFARF尿量尿量肾实质损伤肾实质损伤病因病因肾前性肾前性ARFARF肾性肾性ARFARF肾后性肾后性ARFARF肾功能不全专题知识培训第8页脱水脱水大面积心梗大面积心梗急性心肌炎急性心肌炎心律失常心律失常过敏过敏感染感染强烈神经刺激强烈神经刺激1.1.肾前性肾前性ARFARF肾血肾血液液灌注量急剧降低灌注量急剧降低大失血大失血创伤创伤血容量降低血容量降低心心泵功效障碍泵功效障碍血管床容血管床容量扩量扩大大肾功能不全专题知识培训第9页机制：机制：血容量降低血容量降低 心泵功效障碍心泵功效障碍 血管床容量扩大血管床容量扩大有效循环血量有效循环血量肾供血不足肾供血不足交感神经交感神经(+)肾血管收缩肾血管收缩肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）特点：肾前性特点：肾前性ARF多属于功效性多属于功效性ARF肾功能不全专题知识培训第10页肾小球、肾小球、肾间肾间质损害质损害狼疮肾炎狼疮肾炎急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎两侧肾动脉两侧肾动脉血血栓、栓塞栓、栓塞肾血供障碍肾血供障碍2.2.肾性肾性ARF ARF-肾肾实质器质性病变实质器质性病变1）肾脏本身病变肾脏本身病变急性肾炎急性肾炎肾功能不全专题知识培训第11页重金属：重金属：汞、铅、砷、铜汞、铅、砷、铜药品：药品：磺磺胺类胺类、抗菌素、抗菌素有机毒物有机毒物：四氯化碳、四氯化碳、甲醇甲醇生物毒素生物毒素：蛇毒、生鱼胆蛇毒、生鱼胆2）肾）肾中毒中毒肾功能不全专题知识培训第12页3.3.肾后性肾后性ARF ARF 肾外肾外尿路急性梗阻尿路急性梗阻“内堵内堵”-结石、血块、结石、血块、肿瘤或坏死组织肿瘤或坏死组织“外压外压”-肿瘤、前列腺肥大肿瘤、前列腺肥大机制：机制：肾间质肾间质压力压力肾小球囊内压肾小球囊内压GFR肾功能不全专题知识培训第13页三三 发生机制发生机制(Mechanism)肾缺血损伤作用肾缺血损伤作用 肾实质损伤作用肾实质损伤作用 肾小管阻塞损伤作用肾小管阻塞损伤作用 肾小管原尿返流肾小管原尿返流肾功能不全专题知识培训第14页1.肾小球内压降低肾灌注压下降肾灌注压下降如：如：血容量血容量;心泵功效障碍心泵功效障碍;血管床容量血管床容量“血供血供不足不足”或或“管腔狭小管腔狭小”（一）肾缺血损伤作用（一）肾缺血损伤作用肾功能不全专题知识培训第15页入球小动脉入球小动脉近球细胞近球细胞出球小动脉出球小动脉致密斑致密斑2.肾血管收缩缩血管原因缩血管原因扩血管原因扩血管原因CARAASPG激肽肾功能不全专题知识培训第16页三三 发生机制发生机制 肾缺血损伤作用肾缺血损伤作用 肾实质损伤作用肾实质损伤作用 肾小管阻塞损伤作用肾小管阻塞损伤作用 肾小管原尿返流肾小管原尿返流肾功能不全专题知识培训第17页uuATP -钠泵失灵、钙钠泵失灵、钙超载超载uuOFR-脂质过氧化、共价键结合性损伤脂质过氧化、共价键结合性损伤uuGSH -细胞抗氧化能力细胞抗氧化能力、膜稳定性、膜稳定性（二）肾实质损伤作用（二）肾实质损伤作用-肾缺血肾缺血引发肾引发肾小管细胞损伤小管细胞损伤肾功能不全专题知识培训第18页三三 发生机制发生机制 肾缺血损伤作用肾缺血损伤作用 肾实质损伤作用肾实质损伤作用 肾小管阻塞损伤作用肾小管阻塞损伤作用 肾小管原尿返流肾小管原尿返流肾功能不全专题知识培训第19页（三）肾小管阻塞损伤作用（三）肾小管阻塞损伤作用死于三聚氰胺动物肾脏死于三聚氰胺动物肾脏 地震中地震中“挤压伤挤压伤”（crush injury）肾功能不全专题知识培训第20页坏死细胞、碎坏死细胞、碎片片、结晶、结晶阻塞肾小管阻塞肾小管管管内压力内压力有效滤过压有效滤过压GFR肾功能不全专题知识培训第21页三三 发生机制发生机制 肾缺血损伤作用肾缺血损伤作用 肾实质损伤作用肾实质损伤作用 肾小管阻塞损伤作用肾小管阻塞损伤作用 肾小管原尿返流肾小管原尿返流肾功能不全专题知识培训第22页尿量尿量肾间质肾间质水肿水肿压压迫肾小管迫肾小管GFR（四）肾小管原尿返流（四）肾小管原尿返流连续肾缺血或肾中毒连续肾缺血或肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死(ATN)原尿漏回肾间质原尿漏回肾间质肾功能不全专题知识培训第23页四四 机体功效代谢改变机体功效代谢改变-以少尿型以少尿型ARF为例为例少尿期（少尿期（oliguricphase）多尿期（多尿期（diureticphase）肾功能不全专题知识培训第24页1.1.少尿期少尿期（oliguricphase）尿改变尿改变尿量：骤然降低，甚至无尿尿量：骤然降低，甚至无尿尿比重：低而固定尿比重：低而固定 1.0101.012尿蛋白：尿蛋白：尿镜检：尿镜检：RBC、WBC、管型、管型肾功能不全专题知识培训第25页(1)(1)水潴留水潴留机制：机制：a.肾排水降低肾排水降低b.补液不妥补液不妥表现：表现：全身性水肿全身性水肿其它改变：其它改变：肾功能不全专题知识培训第26页（2 2）氮质血症）氮质血症（azoltemia)：因为泌因为泌尿功效尿功效障碍障碍,体内蛋白质代谢终体内蛋白质代谢终产产物不能从物不能从尿中尿中排出体外排出体外,血中尿素、尿酸、肌血中尿素、尿酸、肌酐等非蛋白含氮酐等非蛋白含氮物质含量高于正常水平。物质含量高于正常水平。血液尿素氮（血液尿素氮（blood urea nitrogen,BUN)-临床判断氮质血症临床判断氮质血症指标指标肾功能不全专题知识培训第27页（3 3）高钾血症（）高钾血症（hyperkalemia)-少尿期最严重并发症少尿期最严重并发症a.少尿及肾小管损害使钾排出少少尿及肾小管损害使钾排出少b.组织破坏释放钾增多组织破坏释放钾增多c.酸中毒，酸中毒，H+K+交换使钾到细胞外交换使钾到细胞外肾功能不全专题知识培训第28页（4 4）代谢代谢性酸中毒性酸中毒（metabolicacidosis)a.体内分解体内分解代谢加剧，代谢加剧，固定酸生成多固定酸生成多b.GFR下降，固定酸经肾排出降低下降，固定酸经肾排出降低c.肾小管受损，肾脏排酸保碱能力下降肾小管受损，肾脏排酸保碱能力下降肾功能不全专题知识培训第29页2.2.多尿期多尿期（diuretic phase)尿量进尿量进行性行性增加增加-肾功效逐步恢复主要标志肾功效逐步恢复主要标志内环境紊乱依然存在，应内环境紊乱依然存在，应密密切观察病人改变切观察病人改变肾功能不全专题知识培训第30页机制机制*肾血流及肾血流及肾小球滤肾小球滤过功效逐步恢复过功效逐步恢复 新生肾小管上新生肾小管上皮细胞尿皮细胞尿液浓缩功效尚不健全液浓缩功效尚不健全 部分管型被冲走，肾小管阻塞解除。部分管型被冲走，肾小管阻塞解除。渗透性利尿渗透性利尿肾功能不全专题知识培训第31页3.恢复期（恢复期（recovery phase)recovery phase)发病后发病后一个月左右进入恢复期一个月左右进入恢复期，但功效完但功效完全恢复全恢复需更长时间需更长时间.少数转为慢性少数转为慢性.肾功能不全专题知识培训第32页1.防治原发病防治原发病2.对症处理：对症处理：处理高血钾处理高血钾少尿期严格控制水钠摄入少尿期严格控制水钠摄入纠正水电紊乱、酸碱失衡纠正水电紊乱、酸碱失衡控制氮质血症控制氮质血症防治并发感染防治并发感染五五 防治标准防治标准肾功能不全专题知识培训第33页3.合理用药，减合理用药，减轻轻肾负荷和肾损伤肾负荷和肾损伤4.透析（透析（dialysis）:腹膜透析腹膜透析血液透析（人工肾）血液透析（人工肾）结肠透析结肠透析肾功能不全专题知识培训第34页第第 二二 节节慢性肾功效衰竭慢性肾功效衰竭（Chronic Renal Failure CRF)肾功能不全专题知识培训第35页一 原因（cause)1.1.肾疾病肾疾病慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（5060）慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎2.2.尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻结石、肿瘤结石、肿瘤、前列腺肥、前列腺肥大等大等3.3.急性肾衰转为慢性（急性肾衰转为慢性（少见少见）肾功能不全专题知识培训第36页二二 病程改变及分期病程改变及分期肾功效不全期肾功效不全期肾功效衰竭期肾功效衰竭期尿毒症期尿毒症期肾贮备能肾贮备能力力降低期降低期肾功能不全专题知识培训第37页（一）（一）代代偿期偿期1.肾贮备能力降低肾贮备能力降低2.肾单位代偿性肥大肾单位代偿性肥大3.肾加强调整功效肾加强调整功效肾功能不全专题知识培训第38页（二）（二）失代失代偿期偿期肾贮备能肾贮备能力与适应力与适应代偿功效逐步代偿功效逐步下降，健存肾下降，健存肾单位已不能维持内环单位已不能维持内环境境恒定。恒定。P237表表13-1肾功能不全专题知识培训第39页内生肌酐去除率内生肌酐去除率血浆肌酐血浆肌酐 外源外源内源：内源：体内组织体内组织代谢产生代谢产生肾脏在单位时间内能把若干毫升肾脏在单位时间内能把若干毫升血浆中血浆中内生肌酐全内生肌酐全部去除。部去除。肾功能不全专题知识培训第40页24h 内生肌酐去除率内生肌酐去除率尿肌酐浓度尿肌酐浓度 24h 尿量尿量血浆肌血浆肌酐酐浓度浓度正常值均正常值均 128ml/24h低于正常值低于正常值 80，表示肾小球滤，表示肾小球滤过功效已降低过功效已降低肾功能不全专题知识培训第41页肾功能不全专题知识培训第42页三三 发发病机制病机制1.1.健存肾单位学说健存肾单位学说健存肾健存肾单位单位（intact nephron)intact nephron)慢性肾疾慢性肾疾病时，部分病时，部分肾单位完全破坏肾单位完全破坏而失去而失去功效，残余部分保持完好功效，残余部分保持完好或轻度或轻度受损肾单位。受损肾单位。肾功能不全专题知识培训第43页论点论点：在大量肾单位破坏时健存肾在大量肾单位破坏时健存肾单单位进行代偿，但随位进行代偿，但随着疾病进展，健存着疾病进展，健存肾肾单位数目日益降低，直单位数目日益降低，直至加至加倍工作也无倍工作也无法代偿。法代偿。肾功能不全专题知识培训第44页当肾单当肾单位进行性降低时，为了排出位进行性降低时，为了排出体体内过多溶质（如某内过多溶质（如某种电解质）种电解质），机体，机体经过分泌某种体经过分泌某种体液因子（如激素）提液因子（如激素）提高高溶质排出，使溶质过多得到溶质排出，使溶质过多得到“矫正矫正”，但此因但此因子又引发其它不良反应，子又引发其它不良反应，出现新出现新“失衡失衡”。2.2.矫枉失衡学说（矫枉失衡学说（trade-off)trade-off)肾功能不全专题知识培训第45页CRIPTH血磷血磷血磷趋向正常血磷趋向正常（矫枉）（矫枉）骨营骨营养养不良不良磷排出降低磷排出降低磷重吸收磷重吸收溶骨活动增强溶骨活动增强软组织坏软组织坏死死皮皮肤瘙痒肤瘙痒失失衡衡神经传导障碍神经传导障碍CRI CRI 深入加剧深入加剧肾功能不全专题知识培训第46页3.3.肾小球过分滤过学说肾小球过分滤过学说（glomerular hyperfiltration)glomerular hyperfiltration)1982年年 Bricker等提等提出出 认为认为多数肾多数肾单位破单位破坏后坏后残余肾单位残余肾单位过分滤过过分滤过肾小球硬肾小球硬化化、功效衰竭、功效衰竭（负荷过重）（负荷过重）肾功能不全专题知识培训第47页4.4.肾小管肾间质损害学说肾小管肾间质损害学说研究发研究发现，残余肾单位肾小管现，残余肾单位肾小管，尤其，尤其是近端，在是近端，在 CRI 时时 发生代谢亢进，细发生代谢亢进，细胞内钙流增多，胞内钙流增多，OFR 增多，造成肾小管增多，造成肾小管肾间质损害肾间质损害，故认为是，故认为是终末期肾衰终末期肾衰主要原因。主要原因。肾功能不全专题知识培训第48页四四 机机体改变体改变（一）（一）泌尿功效泌尿功效障碍障碍1.尿量改变尿量改变 夜尿（夜尿（nocturic)：夜尿等夜尿等于甚至超出白于甚至超出白天尿量，机制不清天尿量，机制不清肾功能不全专题知识培训第49页 多尿（多尿（polyuric)：ml/24h 残余肾残余肾单位单位代偿代偿 渗透性利尿渗透性利尿 髓质病变，影髓质病变，影响响尿液浓缩功效尿液浓缩功效肾功能不全专题知识培训第50页2.2.尿比重和渗透压改变尿比重和渗透压改变早期早期：肾浓肾浓缩功缩功能能减退减退低比重和低比重和低渗透压低渗透压尿尿晚期晚期：肾浓缩和稀释功肾浓缩和稀释功能均丧失能均丧失等渗尿等渗尿（尿渗透压靠近血浆（尿渗透压靠近血浆渗透压，比重固定于渗透压，比重固定于1.0101.012）肾功能不全专题知识培训第51页3.3.尿液成份改变尿液成份改变蛋白尿（蛋白尿（proteinuric):滤过增加或和滤过增加或和 重吸收少重吸收少血尿：血尿：RBC脓尿：脓尿：变性白细胞变性白细胞肾功能不全专题知识培训第52页（二）内环境改变（二）内环境改变氮质血症氮质血症酸中毒酸中毒电解质紊乱电解质紊乱钾钾代谢障碍代谢障碍钠钠钙、磷钙、磷肾功能不全专题知识培训第53页氮质血症：肾功效障碍GFR含氮代谢产物排出降低血中浓度超出正常氮质血症代谢性酸中毒：1.肾小管泌泌降低、HCO3-重吸收降低2.肾小球滤过率减低，固定酸在体内蓄积3.组织分解增强，体内产酸增加肾功能不全专题知识培训第54页电解质改变1.钠代谢障碍：尿钠含量很高失钠细胞外液量血容量降低GFR尿毒症加剧肾小管重吸收钠降低机制：1.渗透性利尿及远端流速加紧使钠水重吸收降低2.甲基胍抑制肾小管对钠重吸收肾功能不全专题知识培训第55页2.钾代谢障碍：血钾可长久维持正常肾排钾固定与摄入量无关高钾血症低钾血症感染、酸中毒、少尿摄钾少、失钾多3.高血磷CRF早期矫枉作用血磷正常CRF晚期GFR滤过磷血磷升高肾功能不全专题知识培训第56页4.低血钙原因 ：）血磷升高：PC a 常数2）维生素代谢障碍：羟化酶降低3）血磷肠道排磷 与钙离子结合妨碍钙吸收甲状旁腺分泌降钙素抑制肠道对钙吸收4）毒性物质潴留损伤肠粘膜钙吸收降低肾功能不全专题知识培训第57页机制：机制：RAS 活动增强活动增强肾素依肾素依赖性高血赖性高血压压（renin-dependent hypertension)（三）其它病理生理改变（三）其它病理生理改变1.肾性高血压肾性高血压（renal hypertension)-由各种肾脏疾病引发高血压由各种肾脏疾病引发高血压肾功能不全专题知识培训第58页 钠水潴钠水潴留留-钠依赖性高血压钠依赖性高血压（sodium-dependent hypertension)肾排钠、肾排钠、水降低，血容量水降低，血容量增加增加心输出量心输出量下降，血压升高下降，血压升高肾功能不全专题知识培训第59页 肾分泌肾分泌抗高血抗高血压物质降低压物质降低PGA2、PGE2 等等作用：作用：血管舒张，增加血流血管舒张，增加血流抑制肾抑制肾素分素分泌泌排钠排水排钠排水肾功能不全专题知识培训第60页2.肾性贫血（肾性贫血（renal anemia)促红素生成降低促红素生成降低 毒物抑毒物抑制红细胞生制红细胞生成、引发溶血成、引发溶血 红细胞破坏加紧红细胞破坏加紧 铁吸收利用障碍铁吸收利用障碍 出血出血肾功能不全专题知识培训第61页3.出血倾向出血倾向（hemorrhagictendency)血小板血小板质改变引发，并非数量减质改变引发，并非数量减少少血小板功效障碍表现：血小板功效障碍表现：血小板粘附性降低血小板粘附性降低PF3释放受抑制释放受抑制PF3活力降低活力降低凝血酶原消耗试验结果异常凝血酶原消耗试验结果异常肾功能不全专题知识培训第62页4.肾性骨营养不良（肾性骨营养不良（renaiosteodystrophy)表现：幼儿表现：幼儿成人成人肾性佝偻病肾性佝偻病骨软化、骨质疏松、骨软化、骨质疏松、纤维性骨炎、骨硬化纤维性骨炎、骨硬化肾功能不全专题知识培训第63页机制：机制：1.钙磷代谢障碍和继发甲旁亢钙磷代谢障碍和继发甲旁亢（矫枉失衡）（矫枉失衡）CRI血钙血钙GFRPTH血磷血磷溶骨溶骨骨质疏骨质疏松、松、骨软化骨软化肾功能不全专题知识培训第64页2.维生素维生素D代谢障碍代谢障碍CRI1，25-（OH)2-D3合成合成肠吸收钙、肠吸收钙、磷障碍磷障碍，肾吸收磷，肾吸收磷血磷血磷血钙血钙骨钙化障碍骨钙化障碍PTH骨骨病病肾功能不全专题知识培训第65页3.酸中毒：酸中毒：体液中体液中H+连续增加，连续增加，动员骨盐缓冲动员骨盐缓冲 酸中毒干扰酸中毒干扰1，25-（OH)2-D3合成，抑制合成，抑制肠对钙肠对钙磷磷吸收。吸收。肾功能不全专题知识培训第66页肾功能不全专题知识培训第67页