胆管结石病人的护理.pptx

胆管结石病人护理普外科 胆管结石病人的护理第1页目录CONTENTS胆管结石概述病因和病理胆管结石治疗胆管结石护理健康指导胆管结石病人的护理第2页胆管结石概述胆管结石概述l胆管结石：胆管结石：是指肝内、外胆管内有结石形成，是临床最常见胆道系统疾病.l肝内胆管结石：肝内胆管结石：系指左右肝管汇合部以上结石.l肝外胆管结石：肝外胆管结石：系指左右肝管汇合部以下结石(肝总管结石和胆肝总管结石和胆总管结石）总管结石）.胆管结石病人的护理第3页胆道系统生理功效胆道系统生理功效胆道系统含有分泌贮存浓缩和输送胆汁功效。1.胆汁生成和成份肝细胞胆总管每日分泌胆汁约800-1000ml,以肝细胞分泌为主，其中水分占97,其余以胆盐胆固醇磷脂酰胆碱为主。2.胆汁生理功效（1）乳化脂肪（2）帮助脂溶性维生素吸收（3）抑制肠内致病菌生长和内毒素生成（4）刺激小肠和结肠蠕动（5）中和胃酸等 3.胆汁代谢正常为肝肠循环胆管结石病人的护理第4页胆汁排泄胆汁排泄 未进食时：肝细胞分泌胆小管小叶间胆管左、右肝管肝总管胆囊管胆囊贮存与浓缩。当进食时：肝内胆汁左、右肝管肝总管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠降部。胆囊内胆汁胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠降部。胆管结石病人的护理第5页病因和病理病因和病理细菌感细菌感染染病因和病病因和病理理炎炎症症胆汁淤滞胆汁淤滞胆道蛔虫胆道蛔虫营养不良营养不良结石形成主要结石形成主要原因原因结石结石形成形成必要必要条件条件 胆管结石病人的护理第6页发病特点发病特点常见发病特点左肝叶 右肝叶右肝叶01右后叶多见右后叶多见02女性女性 男性男性03成人多见成人多见04胆管结石病人的护理第7页临床表现临床表现肝外胆管结石临床表现腹痛、黄疸 发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或连续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射，并出现皮肤、巩膜黄染寒战、高热结石阻塞继发胆道感染经典表现消化道症状恶心呕吐、腹胀嗳气肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相同。胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微肝区和患侧胸背部胀痛。胆管结石病人的护理第8页辅助检验辅助检验首选检验方法，可作为临床诊疗线索，但不能作为外科手术依据。在决定行外科手术治疗前需要作其它影像学检验可全方面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，普通提供可靠依据可全方面显示结石分布、肝实质病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊疗方法，兼具断层扫描及胆道成像优点，为有创检验，可清楚显示“胆管树”影像，有诱发急性胆管炎危险 当前,肝胆管结石术前诊疗应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检验已非必须B超MRIMRCPCTERCPERCPPTCPTC胆管结石病人的护理第9页非手术治疗非手术治疗普通治疗胆管结石并发感染症状较轻时，禁食胆管结石并发感染症状较轻时，禁食胃肠减压胃肠减压补液补液记出入量；抗生素控制感染，解痉止痛。记出入量；抗生素控制感染，解痉止痛。待症状控制后再择期手术治疗待症状控制后再择期手术治疗取石、溶石取石、溶石术后胆管内残留结石者，可经术后胆管内残留结石者，可经T管窦道插入纤维胆管窦道插入纤维胆道镜直视下取石。对于难以取净结石，可经道镜直视下取石。对于难以取净结石，可经T管灌管灌注溶石药品溶石注溶石药品溶石中西医结合疗法中西医结合疗法利用消炎利胆类中药、针灸等治疗利用消炎利胆类中药、针灸等治疗 胆管结石病人的护理第10页常见手术方式常见手术方式胆总管探查或切开取石，T管引流术：适合用于单纯胆管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其它病变者。如有胆囊结石，同时行胆囊切除术。胆总管空肠Roux-ex-Y吻合术：适应于胆总管扩张2.5cm,下段梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。Oddi括约肌成形术：适应症同胆总管空肠吻合术，尤其是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。经Oddi括约肌切开取石术：适合用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。胆管结石病人的护理第11页常见手术方式常见手术方式胆总管切开取石胆总管切开取石T管引流术管引流术T管为乳胶制品或硅胶制品，全管为乳胶制品或硅胶制品，全长长40cm,T管引流主要目标是（管引流主要目标是（1）引流）引流胆汁和减压胆汁和减压（2）引流残余结石（）引流残余结石（3）支撑胆）支撑胆道道胆管结石病人的护理第12页常见手术方式常见手术方式左肝管内结石手术方式：左肝部分切除术左肝管内结石手术方式：左肝部分切除术胆管结石病人的护理第13页术前护理术前护理病情观察：若出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时汇报医生，主动处理。缓解疼痛：观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解原因，遵医嘱给予消炎利胆、解痉镇痛药品。降低体温：依据病情采取物理和（或）药品降温；遵医嘱应用足量抗生素，以控制感染，恢复正常体温。胆管结石病人的护理第14页术前护理术前护理营养支持：给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素普通或半流质饮食。禁食者经过肠外营养路径给予补充。纠正凝血功效障碍：遵医嘱予肌注K1 10mg，预防术后出血。保护皮肤完整性：修剪指甲、保持皮肤清洁、皮肤瘙痒者遵医嘱用药等。胆管结石病人的护理第15页术后护理术后护理1.病情观察：生命体征、腹部体征及引流情况，评定有没有出血及胆汁渗漏。2.营养支持：禁食、胃肠减压者经过肠外营养补给。胆管结石病人的护理第16页术后护理术后护理3.T管护理 妥善固定 保持有效引流 注意观察引流液颜色、性质和量改变 无菌操作，预防感染 拔管胆管结石病人的护理第17页术后护理术后护理 T管观察 正常引流液正常引流液:正常成人每日分泌胆汁量约为800-1200ml,黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。术后24小时内引流量约为300-500ml,恢复进食后，每日可有600-700ml,以后每日降低至每日200ml左右。胆管结石病人的护理第18页术后护理术后护理 T管观察 异常引流液：异常引流液：1).色、质:混浊（胆道感染）有渣屑（胆道内有泥沙样结石）浅淡（肝功效差）2).量:少（除肝功效衰竭外，如无症状表现普通无问题）多（胆管下端梗阻）无（T管脱出或折叠或阻塞）胆管结石病人的护理第19页术后护理术后护理引流液观察(1）草绿色：胆汁内胆红素受细菌作用或受胃酸氧化。(2）白色：胆囊颈管或肝胆管内因为长久梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。(3）浓性、泥沙样浑浊：说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石。(4）红色：胆管内有出血情况，主要因为胆管内炎症而引发小血管破裂出血。胆管结石病人的护理第20页术后护理术后护理 T管拔管指征 术后2周以上，黄疸减退，无腹痛发烧症状，大便颜色正常，T管引流液色质正常，量降低试行夹管1-2日后无不适表现T管造影提醒胆道下段通畅，无残余结石或胆道狭窄拔管前引流管开放2-3天，排出造影剂拔除后残余窦道用凡士林纱布填塞，1-2日内可自行愈合胆管结石病人的护理第21页术后护理术后护理-并发症预防与护理并发症预防与护理出血出血感染感染胆漏胆漏静脉血栓静脉血栓监测生命体监测生命体征、腹部体征、腹部体征、尿量等，征、尿量等，保持输液通保持输液通畅，补充血畅，补充血容量，准确容量，准确使用止血药使用止血药1）每日行口腔护）每日行口腔护理、尿道口护理理、尿道口护理2）勉励患者多做）勉励患者多做深呼吸，进行有效深呼吸，进行有效咳嗽，帮助患者拍咳嗽，帮助患者拍背做雾化背做雾化3）观察患者切口）观察患者切口是否有红肿热痛等是否有红肿热痛等现象现象4）观察患者腹部）观察患者腹部情况，是否有发烧、情况，是否有发烧、腹痛、黄疸以及引腹痛、黄疸以及引流管堵塞等现象流管堵塞等现象。上腹部疼痛、上腹部疼痛、腹胀、腹围增腹胀、腹围增大，压痛，反大，压痛，反跳痛、腹肌担跳痛、腹肌担心、心率增快、心、心率增快、血压下降、休血压下降、休克（保持引流克（保持引流通畅）通畅）勉励患者早勉励患者早期下床活动，期下床活动，准确使用止准确使用止血药，问询血药，问询患者下肢是患者下肢是否有酸胀、否有酸胀、疼痛等疼痛等胆管结石病人的护理第22页胆瘘胆瘘 是肝胆外科并非少见且严重并发症之一，因为其处理相对比较棘手，且易引发医患纠纷，必须引发临床外科工作者足够重视。胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断病人，或是发生胆总管残端漏病人。因为术中麻醉、手术创伤打击，病人胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发觉，丧失了术中修复机会。胆管结石病人的护理第23页胆瘘胆瘘原因（1）拔T管后胆漏，误拔 （2）胆肠吻合口漏 （3）单纯胆囊切除术后发生胆漏 （4）胆囊管残端漏 （5）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏 （6）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后主要原因与胆管损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤，局部炎症和操作不妥相关。胆管结石病人的护理第24页胆瘘胆瘘处理处理：（1）保守治疗，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔T管者从原T管口插入适当导尿管，并将导尿管剪12个侧孔。如能顺利引出胆汁，可继续观察病情，同时给予禁食、补液、主动抗炎治疗。如上述处理后病情无改进或加重，应尽早考虑开腹手术。或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁淤积处引流。（2）PTCD（经皮肝穿刺胆道引流），ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）。胆囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗,引流量能够比较多。比较理想治疗方法是:行ERCP,放置引流管，以通畅胆道引流,降低胆漏处压力，使胆漏能够较快愈合。经过以上处理，大部分胆漏都能自行愈合。（3）开腹手术。术中重放T管并冲洗引流腹腔。如胆管压力低，胆汁漏出量少，可放置腹腔引流而治愈。胆管结石病人的护理第25页胆漏胆漏预防：预防：1.熟悉局部解剖，手术野清楚，动作轻柔仔细，对于可疑胆 管或迷走胆管均应结扎，以免遗留胆漏。2.拔管前必须行胆道造影，确认胆道无梗阻。3.拔管动作轻柔，不宜用力过分。4.年老体弱、肿瘤病人、糖尿病人、贫血、低蛋白血症、恶液 质病人或长久使用激素病人，应延长拔管时间，最少术后1月以上。5.胆肠吻合时，吻合组织对合良好，缝合规范，吻合口大小适当，不留张力，充分确保胆管血运良好。胆管结石病人的护理第26页健康指导健康指导-饮食指导饮食指导1.指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。2.少吃刺激辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石发生。胆固醇升高很轻易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。3.在术后1个月内，应降低脂肪类食物摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调整胆汁排入肠道功效，对脂肪消化能力对应减弱。胆囊切除后标准上不宜摄入过高脂肪与胆固醇，但也无须过分限制脂肪，因为肠道中一定量脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需。胆管结石病人的护理第27页健康指导健康指导-留置留置T T管管1.向病人解释T管主要性，防止提取重物或过分活动，预防T管脱出，拉扯伤口。2.尽可能穿宽松柔软衣服。防止盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，天天最少换药一次。3.一旦敷料湿透时应马上更换，纱布剪成开口以吸收引流液。4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥5.试夹管期间，天天夹管2-3小时，无不适逐步延长时间，此期间倾倒引流液，需预防胆汁引流过多造成水、电解质紊乱，消化不良造成营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状。6.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医。胆管结石病人的护理第28页Thank You!胆管结石病人的护理第29页