胰岛素和其临床应用专家讲座.pptx

胰岛素及其临床应用胰岛素和其临床应用第1页胰岛素发展纯度不停提升免疫原性不停降低由动物胰脏提取到生化合成人工半合成基因工程人工生物合成从短效制剂到中长期有效预混制剂给药方法不停改进 *注射剂：普通注射器胰岛素笔无针注射器胰岛素泵 *喷雾剂 *口服剂 胰岛素和其临床应用第2页胰岛素分类依据起源不一样依据起源不一样 动物胰岛素：猪和牛胰岛素 基因 合成：人胰岛素及胰岛素类似物依据作用时间不一样依据作用时间不一样 速效:赖脯胰岛素（Lispro）；天冬胰岛素（aspart）短效：正规胰岛素（RI）中效：中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）长期有效：鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）特慢胰岛素锌悬液（Ultralente)来得时（甘精胰岛素）预混：诺和灵30R/50R胰岛素和其临床应用第3页惯用胰岛素作用时间胰岛素和其临床应用第4页胰岛素代谢与分解胰岛素代谢与分解胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素作用时间延长。胰岛素循环半衰期是4-5分钟胰岛素主要在肝脏和肾脏去除，流经肝脏胰岛素约40%被提取并被代谢分解。肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素代谢去除率比约为6:3:2胰岛素和其临床应用第5页胰岛素 胰岛素分泌曲线 1型糖尿病 正常人 2型糖尿病 非糖尿病肥胖者 胰岛素浓度（uu/ml)时间（分钟）胰岛素和其临床应用第6页胰岛素应用1型糖尿病；妊娠糖尿病；继发性糖尿病；2型糖尿病在下述情况1)经严格饮食控制和口服降糖药治疗，血糖仍控制不理想，时有酮症发生者；2)胰岛功效已出现严重障碍，为防止造成其完全衰竭，早用胰岛素强化治疗可降低葡萄糖毒性对胰岛功效继续损伤，并可改进胰岛素抵抗状态；3)出现了糖尿病急性并发症；4)合并有感染、结核、肝肾疾病、心衰等；5)糖尿病妇女合并妊娠；6)对磺脲类等口服降糖药药品过敏者；7)需进行较大手术者。胰岛素和其临床应用第7页胰岛素治疗方案 1型糖尿病患者胰岛素治疗方案 强化治疗：餐前短效（餐前短效（RIRI）睡前中效（睡前中效（NPHNPH）餐前速效（lispro）基础胰岛素（lantus）胰岛素泵预混胰岛素（Premix）早晚餐各一次胰岛素和其临床应用第8页天天屡次胰岛素注射(MDI)NPH+正规胰岛素正规胰岛素Regular NPH早上和睡前早上和睡前NPH+餐前正规胰岛素餐前正规胰岛素 睡前睡前NPH+餐前正规胰岛素餐前正规胰岛素胰岛素作用胰岛素作用早早晚晚中中睡前睡前早早早早晚晚中中睡前睡前早早Regular NPH6-24胰岛素作用胰岛素作用胰岛素和其临床应用第9页天天屡次胰岛素注射(MDI)NPH+NPH+餐时餐时 LisproLispro早晨和睡前早晨和睡前NPH+餐后餐后 Lispro睡前睡前NPH+餐后餐后Lispro胰岛素效应胰岛素效应BSLHSB胰岛素效应胰岛素效应BSLHSBLisproNPHLisproNPH6-29胰岛素和其临床应用第10页胰岛素治疗方案确实定符合生理胰岛素分泌：基础加餐时胰岛素胰岛素治疗目标在于模拟生理性胰岛素释放胰岛素治疗目标在于模拟生理性胰岛素释放基础胰岛素v连续基础胰岛素分泌，抑制肝糖原输出，抑制两餐间和夜间血糖产生连续基础胰岛素分泌，抑制肝糖原输出，抑制两餐间和夜间血糖产生v水平几乎保持不变水平几乎保持不变v全天所需总量全天所需总量50%50%餐时胰岛素餐时胰岛素v餐后胰岛素分泌，促进葡萄糖利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血餐后胰岛素分泌，促进葡萄糖利用和储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖糖v1 1小时出现胰岛素尖锐峰值小时出现胰岛素尖锐峰值 v每餐剂量占全天总量每餐剂量占全天总量10%10%to 20%to 20%胰岛素替换治疗时，应恰当将不一样作用时间胰岛素相互搭配胰岛素和其临床应用第11页模拟生理胰岛素分泌基础胰岛素餐时胰岛素概念早餐晚餐中餐睡前餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素基础胰岛素内源性胰岛素内源性胰岛素内源性胰岛素内源性胰岛素胰岛素和其临床应用第12页餐时胰岛素选择生物合成人短效胰岛素不足起效慢使用不方便：需要餐前2040分钟注射假如不及时进餐低血糖发生危险大与餐后高血糖峰值不一致连续时间长可达12 h剂量增大时连续时间会更长存在下一餐前低血糖潜在危险胰岛素和其临床应用第13页餐时胰岛素选择胰岛素短效类似物:Lispro 和 Aspart方便餐前给药方式方便餐前给药方式起效快速起效快速降低餐后血糖高峰降低餐后血糖高峰药品作用时间较短药品作用时间较短 降低餐后延迟性低血糖反应降低餐后延迟性低血糖反应降低餐后高血糖发生频率降低餐后高血糖发生频率胰岛素和其临床应用第14页理想基础胰岛素替换治疗.能模拟正常生理性基础胰岛素分泌24小时连续作用，作用平稳无峰值重复性和可预测性好夜间低血糖发生率低方便，天天只给药一次6-32胰岛素和其临床应用第15页基础胰岛素选择0481 216202 401.02.03.04.0Tim e(h)mg/kg/minGlargineNPHUltralenteCSIISC insulin04812162024789101112UltralenteGlargineNPHCSIISC insulinmmol/LTime(h)长期有效胰岛素类似物，来得时（甘精胰岛素），连长期有效胰岛素类似物，来得时（甘精胰岛素），连续时间二十四小时以上，没有显著峰值，血糖波动小，续时间二十四小时以上，没有显著峰值，血糖波动小，为理想基础胰岛素选择为理想基础胰岛素选择胰岛素和其临床应用第16页基础胰岛素选择 疗效更加好A1C,%A1C,%治疗后治疗后治疗后治疗后A1CA1CA1CA1C值值值值 7.58.0678来得时来得时lisprolisproNPH+RINPH+RI P0.0016.57.58.5Ashwell S et al.American Diabetes Association 63rd Scientific Sessions;June 13-17,;New Orleans,La.Abstract 1914-PO.胰岛素和其临床应用第17页基础胰岛素选择 低血糖发生更少发生夜间低血糖患者例数发生夜间低血糖患者例数 Month 1 Month 1 212132 =0.001 32 =0.001 Months 2-4 Months 2-4333342 =0.01342 =0.013 Ashwell S et al.American Diabetes Association 63rd Scientific Sessions;June 13-17,;New Orleans,La.Ashwell S et al.American Diabetes Association 63rd Scientific Sessions;June 13-17,;New Orleans,La.Abstract 1914-PO.Abstract 1914-PO.G+LNPH+HI P value胰岛素和其临床应用第18页连续皮下胰岛素注入（连续皮下胰岛素注入（CSIICSII）可调控微型计算机控制胰岛素输注可调控微型计算机控制胰岛素输注模拟胰岛素连续基础分泌（模拟胰岛素连续基础分泌（0.50.52 2U/hU/h）和进餐时脉冲式分泌和进餐时脉冲式分泌当前最符合生理状态胰岛素输注方式当前最符合生理状态胰岛素输注方式价钱昂贵、需要亲密自我检测血糖价钱昂贵、需要亲密自我检测血糖胰岛素和其临床应用第19页预混胰岛素一天两次注射正规胰岛素正规胰岛素NPH早早晚晚中中睡前睡前胰岛素作用胰岛素作用早早6-23胰岛素和其临床应用第20页预混胰岛素问题非生理性纯粹是为了方便“裤子问题”按腰围还是长短（买裤子）是按速效成份调整，还是按基础成份调整可出现低血糖或血糖控制不佳错误受到保障感觉不能严格控制血糖 慢性并发症胰岛素和其临床应用第21页2型糖尿病自然病程Adapted from International Diabetes Center(IDC).Minneapolis,Minnesota.20 100102030病程（年）病程（年）-细胞功效细胞功效血糖血糖胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌126 mg/dL空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖6-6伴随时间推移伴随时间推移,大多数病人将需要大多数病人将需要胰岛素控制血糖胰岛素控制血糖胰岛素和其临床应用第22页2型糖尿病治疗提议口服药品2 种口服药品3种口服药品早期加用胰岛素有严重症状严重高血糖酮症妊娠非药品治疗无效胰岛素和其临床应用第23页胰岛素在2型糖尿病中作用糖尿病是一个进行性发展疾病口服降糖药只能取得暂时疗效 在口服降糖药治疗早期就加用胰岛素有利于恢复最正确血糖控制降低胰岛素抵抗改进-细胞功效缩短高血糖时间 降低慢性并发症胰岛素是取得良好血糖控制一个简单方法胰岛素和其临床应用第24页*P=.011 磺脲类 胰岛素 vs 单独胰岛素;P.00011 胰岛素或 磺脲类 胰岛素 vs 传统血糖控制策略;P=.0066 磺脲类 胰岛素 vs 单独用胰岛素.Wright A et al.Diabetes Care.;25:330-336.第6年时到达A1c 7%患者(%)传统血糖控制单独胰岛素磺脲类 胰岛素强化血糖控制中位数中位数中位数中位数 A1c(IQR):7.6%(6.8-8.7)7.1%(6.2-8.0)A1c(IQR):7.6%(6.8-8.7)7.1%(6.2-8.0)6.6%(6.0-7.6)6.6%(6.0-7.6)2020353547470 0101020203030404050506060*胰岛素在2型糖尿病中作用 胰岛素有利于到达控制目标胰岛素和其临床应用第25页胰岛素治疗方案 2型糖尿病患者胰岛素治疗方案联合治疗：白天口服降糖药，睡前NPH维持原有口服抗糖尿病药品治疗，睡前（22点左右）加用NPH一次，初始剂量0.10.2/kg。依据血糖调整剂量。为了维持良好血糖控制，所需胰岛素日剂量大于3036单位，停顿使用口服抗糖尿病药品，进入第二阶段采取胰岛素替换治疗 替换治疗：停用口服降糖药，改为胰岛素完全替换胰岛素和其临床应用第26页胰岛素治疗并发症低血糖胰岛素水肿和视力含糊局部反应：局部过敏、疼痛、皮下脂肪萎缩全身反应：过敏性休克胰岛素抗药性胰岛素和其临床应用第27页低血糖低血糖在使用胰岛素患者常见1型糖尿病病程长，缺乏拮抗调整反应严格治疗2型糖尿病肾功效异常高龄/丧失自理能力未按时就餐未按时就餐,药品和过量药品和过量运动运动近期体重下降近期体重下降酗酒酗酒(抑制拮抗激素反应抑制拮抗激素反应)肝肾功效异常肝肾功效异常药品作用药品作用(B B受体阻滞剂受体阻滞剂,ACEI)ACEI)改换注射部位改换注射部位胰岛素和其临床应用第28页糖尿病控制目标糖尿病控制目标糖尿病控制目标糖尿病控制目标Goals of Metabolic ControlGoals of Metabolic ControlGoals of Metabolic ControlGoals of Metabolic Control 良好良好 普通普通 不良不良FBG (mmol/L)4.4-6.1 7.0 FBG (mmol/L)4.4-6.1 7.0 P2hBG(mmol/L)4.4-8.0 10.0P2hBG(mmol/L)4.4-8.0 10.0HbA1c(%)7.5HbA1c(%)7.5BP (mmHg)140/90BP (mmHg)140/90BMI (kg/mBMI (kg/m2 2)M:25 27 27 M:25 27 27 F:24 26 26 F:24 26 26 TC (mmol/L)4.5 4.5 6.0 TC (mmol/L)1.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9TG (mmol/L)1.5 2.2 2.2TG (mmol/L)1.5 2.2 2.2LDL (mmol/L)4.4LDL (mmol/L)4.4胰岛素和其临床应用第29页