自身免疫性溶血性贫血护理查房.pptx

本身免疫性溶血性贫血本身免疫性溶血性贫血 护理查房护理查房 血液风湿免疫科血液风湿免疫科 1自身免疫性溶血性贫血护理查房1/25病史介绍病史介绍护理诊疗护理诊疗护理办法护理办法疾病知识疾病知识健康教育健康教育 内容摘要内容摘要自身免疫性溶血性贫血护理查房2/25 病史介绍病史介绍普通情况普通情况:患者姓名：患者姓名：XXX XXX 性别：女性别：女 年纪：年纪：4646岁岁入院时间：入院时间：年年6 6月月1010日日主诉：主诉：因咳嗽，咳黄痰伴发烧因咳嗽，咳黄痰伴发烧2 2天入院天入院诊疗：诊疗：本身免疫性溶血性贫血本身免疫性溶血性贫血 肺部感染肺部感染 缺血缺氧性脑损害缺血缺氧性脑损害 结缔组织病结缔组织病 慢性肾功效不全（氮质血症期）慢性肾功效不全（氮质血症期）糖尿病？糖尿病？既往史：既往史：本身免疫性溶血性贫血本身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血护理查房3/25 病情经过病情经过6 6月月1010日日18:00 18:00 患者因患者因“咳嗽，咳黄痰伴发烧咳嗽，咳黄痰伴发烧2 2天天”入院。皮肤巩入院。皮肤巩膜黄染，意识含糊，轻度烦躁。测膜黄染，意识含糊，轻度烦躁。测T T 36.236.2，P P 9696次次/分，分，R 2R 20 0 次次/分，分，Bp1Bp116/64mmHg16/64mmHg，SPO2 SPO2 96%,96%,随即血糖随即血糖6.7mmol/L.Braden6.7mmol/L.Braden评分：评分：1515分分 ，跌倒坠床风险评分：，跌倒坠床风险评分：2525分分 ，导管风险评分：，导管风险评分：6 6分分 ，病情改变评分：病情改变评分：1 1分分.医嘱给予保肝激素抗炎（甲医嘱给予保肝激素抗炎（甲强龙，美能，他唑仙）等对症治疗及监测血氧，强龙，美能，他唑仙）等对症治疗及监测血氧，心电监护，氧气心电监护，氧气3L/min3L/min连续吸入，测血压连续吸入，测血压q8hq8h。自身免疫性溶血性贫血护理查房4/25病情经过病情经过6 6月月1010日日19:2019:20 急查血常规示：急查血常规示：Hb Hb 23g/L;PLT36x109/L;WBC23g/L;PLT36x109/L;WBC：1.99x109/L1.99x109/L ，肾功效：尿素氮，肾功效：尿素氮21.3mmol/L 21.3mmol/L 肌酐肌酐209.6umol/L209.6umol/L 6.11 05:00 6.11 05:00 患者出现小腹膨隆患者出现小腹膨隆,医嘱给予保留导尿医嘱给予保留导尿 导管风险评分导管风险评分8 8分分自身免疫性溶血性贫血护理查房5/25 病情经过病情经过 6.11 05:30 6.11 05:30 患者出现呼之不应患者出现呼之不应,氧饱降至氧饱降至80%,80%,医嘱给予甲强龙医嘱给予甲强龙40mg40mg静滴后氧饱恢复静滴后氧饱恢复95%95%6.11 6.11 网织红细胞计数：网织红细胞计数：0.0850.085，CoombsCoombs阳性阳性+，小，小便常规示：镜检红细胞便常规示：镜检红细胞48/ul48/ul；潜血；潜血+；葡萄糖；葡萄糖1 1+；6.11 13:10 6.11 13:10 患者输洗涤红患者输洗涤红2U2U。6.13 6.13 抗抗SmSm（欧蒙印迹法）、（欧蒙印迹法）、ds-ds-DNADNA阳性，患者神志转清，可配合操作。患者血糖阳性，患者神志转清，可配合操作。患者血糖高，医嘱予正规胰岛素高，医嘱予正规胰岛素4U4U皮下注射三餐前。皮下注射三餐前。自身免疫性溶血性贫血护理查房6/25护理诊疗、办法、评价护理诊疗、办法、评价6.10 19:206.10 19:20P1P1：意识障碍意识障碍与极重度贫血，脑组织缺氧相关与极重度贫血，脑组织缺氧相关 I:I:（1 1）严密观察意识和生命体征改变，并随时统计；严密观察意识和生命体征改变，并随时统计；（2 2）设陪客一人）设陪客一人,帮助其完成生活护理。帮助其完成生活护理。（3 3）保持环境平静、防止各种刺激，并酌情加床保持环境平静、防止各种刺激，并酌情加床档或保护性约束档或保护性约束。（4 4）亲密观察脱水及电解质紊乱表现，准确统计亲密观察脱水及电解质紊乱表现，准确统计每日出入量每日出入量。6.13 08:006.13 08:00 0 01 1:患者神志转清，能配合操作患者神志转清，能配合操作自身免疫性溶血性贫血护理查房7/25护理诊疗、办法、评价护理诊疗、办法、评价6.10 19:206.10 19:20P2P2：营养失调：低于机体需要量（营养失调：低于机体需要量（Hb23g/L)与机体存在相关抗体，红细胞破坏相关与机体存在相关抗体，红细胞破坏相关I:I:（1 1）遵医嘱予营养支持及对症治疗。）遵医嘱予营养支持及对症治疗。（2 2）勉励患者多进食，通知患者家眷提供高热量、）勉励患者多进食，通知患者家眷提供高热量、高蛋白、高维生素、易消化软食。高蛋白、高维生素、易消化软食。（3 3）遵医嘱给予输洗涤红等对症治疗）遵医嘱给予输洗涤红等对症治疗0 0：自身免疫性溶血性贫血护理查房8/25护理诊疗、办法、评价护理诊疗、办法、评价6.10 19:20 6.10 19:20 P3P3：有感染危险：有感染危险：与白细胞质与量改变相关与白细胞质与量改变相关 I:I:（1 1）亲密体温改变，）亲密体温改变，q4hq4h监测体温，及时统计监测体温，及时统计 （2 2）嘱患者）嘱患者保持口腔和肛周清洁保持口腔和肛周清洁 （3 3）多饮水，及时更换潮湿衣物。）多饮水，及时更换潮湿衣物。（4 4）遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应）遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应 （5 5）严格执行无菌操作技术，进行任何穿刺前，必须严严格执行无菌操作技术，进行任何穿刺前，必须严格消毒。格消毒。6.13 22:00 O6.13 22:00 O3 3：患者发烧，体温患者发烧，体温38.638.6。自身免疫性溶血性贫血护理查房9/25护理诊疗、办法、评价护理诊疗、办法、评价6.10 19:206.10 19:20 P4:P4:有皮肤完整性受损危险有皮肤完整性受损危险 与患者躁动、营养不良及长久卧床相关（与患者躁动、营养不良及长久卧床相关（Braden评分评分15分）分）I I：(1)(1)帮助患者帮助患者q2hq2h翻身，通知目标及注意事项。翻身，通知目标及注意事项。(2)2)加强营养，提升机体免疫力，待患者神志转清加强营养，提升机体免疫力，待患者神志转清后勉励患者少食多餐。后勉励患者少食多餐。(3)(3)严格床头交接患者皮肤情况。严格床头交接患者皮肤情况。(4)(4)做好晨晚间护理，保持床单位清洁干燥做好晨晚间护理，保持床单位清洁干燥 6.17 6.17 0808：0000 O O4 4：患者能在床边活动，患者能在床边活动，BradenBraden评分评分1919分。分。自身免疫性溶血性贫血护理查房10/25护理诊疗、办法、评价护理诊疗、办法、评价6.11 05:00 6.11 05:00 P5:P5:舒适改变舒适改变（腹胀）（腹胀）I:I:(1)(1)观察统计患者腹胀程度及时间。观察统计患者腹胀程度及时间。(2)(2)转移患者注意力，给予精神抚慰。转移患者注意力，给予精神抚慰。(3)(3)帮助患者调整舒适体位。帮助患者调整舒适体位。(4)(4)遵医嘱给予保留导尿。遵医嘱给予保留导尿。6.11 06:00 O6.11 06:00 O5 5:医嘱予保留导尿后症状好转医嘱予保留导尿后症状好转。自身免疫性溶血性贫血护理查房11/25护理诊疗、办法、评价护理诊疗、办法、评价6.11 05:00 6.11 05:00 P6P6：排尿方式改变：排尿方式改变 与保留导尿相关与保留导尿相关I I：(1)(1)妥善固定导尿管。妥善固定导尿管。(2)(2)指导患者准确统计尿量。指导患者准确统计尿量。(3)(3)预防导尿管扭曲受压。预防导尿管扭曲受压。（4 4）会阴护理）会阴护理BidBid。(5(5）向家眷做好健康宣传教育。）向家眷做好健康宣传教育。06.16 09:00 06.16 09:00 O O6 6:医嘱予医嘱予拔除导尿管，小便自解拔除导尿管，小便自解。自身免疫性溶血性贫血护理查房12/25护理诊疗、办法、评价护理诊疗、办法、评价6.11 08:006.11 08:00P7:P7:知识缺乏知识缺乏 与缺乏疾病相关知识起源相关与缺乏疾病相关知识起源相关I I:(1)(1)依据患者本身能力及接收水平，讲解疾病知识，帮助依据患者本身能力及接收水平，讲解疾病知识，帮助 患者认识疾病性质，症状，治疗方案等。患者认识疾病性质，症状，治疗方案等。(2)(2)通知患者用药目标及注意事项通知患者用药目标及注意事项 (3)(3)做好健康宣传教育做好健康宣传教育 6.16 166.16 16：00 00 O O7 7:患者部分掌握疾病相关知识患者部分掌握疾病相关知识自身免疫性溶血性贫血护理查房13/25护理诊疗、办法、评价护理诊疗、办法、评价6.11 09:00 6.11 09:00 P8P8：:有皮肤黏膜出血危险有皮肤黏膜出血危险 与血小板低相关与血小板低相关 （PLT36x109/L）I I：(1)(1)嘱患者卧床休息，防止外伤。嘱患者卧床休息，防止外伤。(2)(2)遵医嘱予升血小板药品对症治疗。遵医嘱予升血小板药品对症治疗。(3)(3)嘱其进食嘱其进食高蛋白，高营养，高维生素易消化高蛋白，高营养，高维生素易消化无刺激性饮食。无刺激性饮食。O8O8：自身免疫性溶血性贫血护理查房14/25护理诊疗、办法、评价护理诊疗、办法、评价6.13 09:00 6.13 09:00 P9:P9:有低血糖危险有低血糖危险与胰岛素使用相关与胰岛素使用相关I I：（1 1）监测患者血糖，通知目标和注意事项）监测患者血糖，通知目标和注意事项 （2 2）嘱患者）嘱患者保持每日基本稳定摄食量，少食多餐保持每日基本稳定摄食量，少食多餐 （3 3）随身携带食物如糖果随身携带食物如糖果 （4 4）遵医嘱合理使用胰岛素）遵医嘱合理使用胰岛素0 09 9：自身免疫性溶血性贫血护理查房15/25 护理诊疗、办法、评价护理诊疗、办法、评价6.13 22:00 6.13 22:00 P10:P10:体温异常体温异常与白血病质和量异常相关（与白血病质和量异常相关（WBC:：1.99x109/L1.99x109/L ）I I：（1 1）亲密监测患者体温改变，）亲密监测患者体温改变，q4hq4h监测体温监测体温 （2 2）保持病室空气流通，定时开窗通风。）保持病室空气流通，定时开窗通风。（3 3）遵医嘱予升白细胞等对症治疗）遵医嘱予升白细胞等对症治疗 6.17 086.17 08：0000 0 01010:患者体温正常患者体温正常3 3天天自身免疫性溶血性贫血护理查房16/25吴吴XX：以上护理问题，有什么问题，大家请提出：以上护理问题，有什么问题，大家请提出邓邓XX：患者无牙齿，病史里无提及；预防低血糖办法里吃糖：患者无牙齿，病史里无提及；预防低血糖办法里吃糖不妥，应该改为葡萄糖粉不妥，应该改为葡萄糖粉陈陈XX：第六个护理诊疗办法里无观察尿液性质，量，颜色。：第六个护理诊疗办法里无观察尿液性质，量，颜色。汪汪XX：第七个护理诊疗提出时间不对；：第七个护理诊疗提出时间不对；邓邓XX：第八个护理诊疗护理办法不全，补充：各种穿刺后长：第八个护理诊疗护理办法不全，补充：各种穿刺后长时间按压。时间按压。自身免疫性溶血性贫血护理查房17/25吴吴XX：下面是疾病相关知识回顾：下面是疾病相关知识回顾（一）本身免疫性溶血性贫血概念？（一）本身免疫性溶血性贫血概念？邓邓XX：系机体免疫功效异常，产生本身抗体和（：系机体免疫功效异常，产生本身抗体和（或）补体吸附于红细胞表面，经过抗原抗体反应或）补体吸附于红细胞表面，经过抗原抗体反应加速红细胞破坏而引发一个溶血性贫血。在后天加速红细胞破坏而引发一个溶血性贫血。在后天性溶血性贫血中多见性溶血性贫血中多见自身免疫性溶血性贫血护理查房18/25（二）本身免疫性贫血性溶血分类？（二）本身免疫性贫血性溶血分类？汪汪XX：本身免疫性贫血溶血性贫血可分为四种主要：本身免疫性贫血溶血性贫血可分为四种主要类型类型 （1）温抗体型本身溶血性贫血温抗体型本身溶血性贫血(WAIHA)原发性原发性 （自发性）（自发性）继发性继发性 （与淋巴瘤，系统性红斑狼疮、癌症或药品处理相关）（与淋巴瘤，系统性红斑狼疮、癌症或药品处理相关）（2）冷凝集素综合征（冷凝集素综合征（CASCAS）原发性原发性 （自发）（自发）继发性继发性 （与淋巴瘤支原体肺炎、传染性单核细胞增多症相关）（与淋巴瘤支原体肺炎、传染性单核细胞增多症相关）自身免疫性溶血性贫血护理查房19/25（3）混合型本身免疫性溶血性贫血混合型本身免疫性溶血性贫血(MTA)原发性原发性 （自发）（自发）继发性继发性 （与淋巴瘤，系统性红斑狼疮相关）（与淋巴瘤，系统性红斑狼疮相关）（4）阵发性严寒性血红蛋白尿阵发性严寒性血红蛋白尿 （PCHPCH）原发性原发性 （自发）（自发）继发性继发性 （与梅毒、病毒感染相关）（与梅毒、病毒感染相关）自身免疫性溶血性贫血护理查房20/25（三）试验室检验？（三）试验室检验？陈X：1）血象：经典血象为正常细胞性贫血，周围血片可见球形红细胞、幼红细胞，偶见红细胞被吞噬现象，网织红细胞增多。2）骨髓象：呈幼红细胞增生，偶见红细胞系统轻度巨幼样变，这与溶血时维生素B12和叶酸相对缺乏相关。3）抗人球蛋白（Coombs）试验：分为直接抗人球蛋白试验（DAT，检测红细胞上不完全抗体）和间接抗人球蛋白试验（IAT，检测血清中游离抗体），温抗体型DAT阳性，部分患者IAT也阳性。当抗体数低于试验阈值时，DAT可呈阴性。DAT强度与溶血严重程度无关，有时本试验虽呈弱阳性，但发生了严重溶血；反之，有时本试验呈强阳性，而无显著溶血表现。4）冷抗体型AIHA有冷凝集素试验阳性或冷热溶血试验阳性自身免疫性溶血性贫血护理查房21/25（四）诊疗（四）诊疗姚姚X：近近4月内无输血或特殊药品服用史，如直接抗人球月内无输血或特殊药品服用史，如直接抗人球蛋白阳性，除外其它类型溶血，可诊疗为温抗体型蛋白阳性，除外其它类型溶血，可诊疗为温抗体型AIHA；如如DAT阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾治疗有效，除外其它溶血性贫血，可诊疗为脾治疗有效，除外其它溶血性贫血，可诊疗为DAT阴性阴性AIHA。有雷诺现象，冷凝集素效价显著增高，或有雷诺现象，冷凝集素效价显著增高，或DAT C3 型阳性、抗型阳性、抗IgG阴性，可诊疗为冷凝集素综合征。阴性，可诊疗为冷凝集素综合征。有血红蛋白尿或有血红蛋白尿或Rous试验阳性，试验阳性，D-L抗体阳性可诊疗为阵发性严寒性血红蛋白尿。抗体阳性可诊疗为阵发性严寒性血红蛋白尿。自身免疫性溶血性贫血护理查房22/25（五）治疗（五）治疗XXX：病因治疗：病因治疗 治疗原发病最为主要治疗原发病最为主要 糖皮质激素糖皮质激素 为治疗温抗体型为治疗温抗体型AIHA主要药品。红细胞恢复正常后维持主要药品。红细胞恢复正常后维持治疗剂量一个月。治疗治疗剂量一个月。治疗3周无效需要泼尼松周无效需要泼尼松15mg/d才能维才能维持者改换其它疗法持者改换其它疗法 脾切除脾切除 间接抗人球蛋白试验阴性或抗体为间接抗人球蛋白试验阴性或抗体为IgG型者疗效可能很好型者疗效可能很好 免疫抑制剂免疫抑制剂 其它疗法其它疗法自身免疫性溶血性贫血护理查房23/25（六）（六）本身免疫性溶血性贫血患者健康教育本身免疫性溶血性贫血患者健康教育 李李XXXX：1.感染、劳累、精神刺激等经常成为该病发生本身免疫性溶血性贫血感染、劳累、精神刺激等经常成为该病发生本身免疫性溶血性贫血诱因。生活调理至关主要，要起居有常，随气候改变及时增减衣服，诱因。生活调理至关主要，要起居有常，随气候改变及时增减衣服，防止外感。防止外感。2.2.本身免疫性溶血性贫血患者要坚持服药治疗，按医嘱定时复诊本身免疫性溶血性贫血患者要坚持服药治疗，按医嘱定时复诊;注注意预防感冒意预防感冒;日常要注意观察有没有巩膜黄染及尿色改变，如出现异日常要注意观察有没有巩膜黄染及尿色改变，如出现异常及时来院检验。常及时来院检验。3.3.本身免疫性溶血性贫血患者应绝对卧床休息本身免疫性溶血性贫血患者应绝对卧床休息;溶血发作期不应吃酸溶血发作期不应吃酸性食品性食品(如猪肉、牛肉、鸡肉、蛋黄、鲤鱼、鳗鱼、牡蛎、干鱿鱼、如猪肉、牛肉、鸡肉、蛋黄、鲤鱼、鳗鱼、牡蛎、干鱿鱼、虾、白米、面粉制品、花生、啤酒等虾、白米、面粉制品、花生、啤酒等)，宜选择碱性食品如豆腐、海，宜选择碱性食品如豆腐、海带、奶类及各种蔬菜水果等带、奶类及各种蔬菜水果等;免疫抑制剂治疗期间应注意皮肤黏膜清免疫抑制剂治疗期间应注意皮肤黏膜清洁护理，保持口腔清洁，预防肛周感染洁护理，保持口腔清洁，预防肛周感染;恢复期患者可进行适当活动恢复期患者可进行适当活动，但不可疲劳过分。，但不可疲劳过分。自身免疫性溶血性贫血护理查房24/2525自身免疫性溶血性贫血护理查房25/25