蛛网膜下腔阻滞专家讲座.pptx

连续蛛网膜下腔阻滞连续蛛网膜下腔阻滞 蛛网膜下腔阻滞第1页连续蛛网膜下腔阻滞连续蛛网膜下腔阻滞（Continuous Spinal Anesthesia，CSA）指经留置在蛛网膜下腔导管小剂量分次指经留置在蛛网膜下腔导管小剂量分次注射局麻药进行脊神经阻滞麻醉方法注射局麻药进行脊神经阻滞麻醉方法 。蛛网膜下腔阻滞第2页一、临床应用历史一、临床应用历史大孔径导管应用（大孔径导管应用（19071907年）年）8080年代末期，微导管（年代末期，微导管（28G28G）应用）应用 1996年一个新型针外导管年一个新型针外导管 Spinocath导导管应用管应用 蛛网膜下腔阻滞第3页（一）大孔径导管应用（一）大孔径导管应用 1907年第年第75届英国医年会上届英国医年会上Dean提出提出CSACSA概念概念1940年年Lemmon详细描述了在蛛网膜下腔留置一根与详细描述了在蛛网膜下腔留置一根与橡皮管相连橡皮管相连17G或或18G穿刺针来进行穿刺针来进行CSACSA1944年年Tuohy经过经过15Ghuber穿刺针把穿刺针把4号导尿管留置号导尿管留置在蛛网膜下腔进行在蛛网膜下腔进行CSACSA（PDPH30%)50年代年代CEACEA技术逐步成熟使技术逐步成熟使CSA发展受到影响。发展受到影响。蛛网膜下腔阻滞第4页（二）微导管应用（二）微导管应用8080年代末期，微导管（年代末期，微导管（28G28G）技术应用于）技术应用于CSACSA28G28G微微导导管管在在强强度度、注注药药速速度度等等方方面面优优于于32G32G微微导导管管，而且能经过而且能经过22G22G腰麻针置入蛛网膜下腔。腰麻针置入蛛网膜下腔。19911991年年RiglerRigler等等相相继继报报道道应应用用28G28G微微导导管管发发生生马马尾尾综综合合症病例症病例19921992年年美美国国食食品品与与药药品品管管理理协协会会（FDAFDA）禁禁止止小小于于24G24G导管应用于临床导管应用于临床蛛网膜下腔阻滞第5页（三）（三）SpinocathSpinocath导管应用导管应用19961996年年SpinocathSpinocath导管应用于导管应用于CSACSASpinocathSpinocath导管有导管有22G22G和和24G24G两种，长约两种，长约72cm72cm，内含，内含27G27G或或29G29G穿刺针芯，针尾与一细长金属丝用激光焊接，金穿刺针芯，针尾与一细长金属丝用激光焊接，金属丝较导管长属丝较导管长2 2 3cm3cm经过刺入硬膜外腔改良经过刺入硬膜外腔改良TuohyTuohy针内腔，针内腔，SpinocathSpinocath导管导管能够刺入蛛网膜下腔，拔掉针芯留置导管能够刺入蛛网膜下腔，拔掉针芯留置导管2 2 4cm4cm于蛛网于蛛网膜下腔膜下腔近几年来近几年来SpinocathSpinocath导管逐步应用于临床麻醉导管逐步应用于临床麻醉 蛛网膜下腔阻滞第6页二、临床应用二、临床应用CSA结合了单次腰麻和连续硬膜结合了单次腰麻和连续硬膜外优点外优点蛛网膜下腔阻滞第7页（一）（一）CSACSA优点优点起效快，镇痛完善，肌松良好起效快，镇痛完善，肌松良好小剂量分次给药到达预期麻醉效果，用药量少小剂量分次给药到达预期麻醉效果，用药量少循环，呼吸抑制轻微循环，呼吸抑制轻微麻醉时间可充分延长麻醉时间可充分延长应用短效局麻药，术后恢复快应用短效局麻药，术后恢复快能够在手术体位给药，增加了麻醉灵活性能够在手术体位给药，增加了麻醉灵活性可用于术后镇痛和慢性疼痛治疗可用于术后镇痛和慢性疼痛治疗蛛网膜下腔阻滞第8页（二）（二）CSACSA适应证适应证1.长时间下腹部以下手术麻醉长时间下腹部以下手术麻醉 2.老年及高危病人手术麻醉老年及高危病人手术麻醉 3.解剖学上存在异常病人解剖学上存在异常病人4.血管外科、骨科、泌尿外科、妇产科手术病人血管外科、骨科、泌尿外科、妇产科手术病人5.急诊手术麻醉急诊手术麻醉6.术后镇痛术后镇痛蛛网膜下腔阻滞第9页1.1.老年及高危病人手术麻醉老年及高危病人手术麻醉 Favarel 等等在在154例例年年纪纪大大于于70岁岁老老年年人人髋髋关关节节手手术术中中比比较较单单次次腰腰麻麻和和CSA对对血血流流动动力力学学影影响响，采采取取0.5%布布比比卡卡因因，发发觉觉CSA组组平平均均动动脉脉 压压 下下 降降 19.91.6%，单单 次次 腰腰 麻麻 组组 下下 降降40.21.9%，易易于于控控制制在在T8-10，血血流流动动力力学学稳稳定定，呼呼吸抑制轻微，无并发症出现。吸抑制轻微，无并发症出现。蛛网膜下腔阻滞第10页 研究认为老年人仰卧位行髋关节手术，应用等研究认为老年人仰卧位行髋关节手术，应用等比重布比卡因比重布比卡因10 12.5mg能产生适当且愈加可能产生适当且愈加可控麻醉平面，血压影响轻微；而重比重布比卡控麻醉平面，血压影响轻微；而重比重布比卡因对血流动力学影响大，需小量给药；轻比重因对血流动力学影响大，需小量给药；轻比重布比卡因麻醉效果不完全可靠。布比卡因麻醉效果不完全可靠。我院观察了我院观察了40例老年病人下腹及下肢手术，应例老年病人下腹及下肢手术，应用用CSA,发觉血流动力学稳定，麻醉效果极好，发觉血流动力学稳定，麻醉效果极好，应激反应轻微。应激反应轻微。蛛网膜下腔阻滞第11页老年人老年人CSACSA优越性优越性（1）降低肺部并发症）降低肺部并发症对对于于肺肺功功效效较较差差高高龄龄病病人人行行手手术术，全全麻麻插插管管术术后后呼呼吸吸系系统统并并发发症症不不容容忽忽略略。舌舌后后坠坠、分分泌泌物物过过多多轻轻易易造造成成严严重重缺缺氧氧和和COCO2 2蓄蓄积积，加加之之老老年年人人呼呼吸吸中中枢枢对对COCO2 2反反应应减减弱弱，减减弱弱了了通通气气反反应应，轻轻易出现呼吸衰竭易出现呼吸衰竭在在脐脐以以下下手手术术，因因为为麻麻醉醉平平面面不不需需太太高高，常常选选择非全麻，可降低术后肺部并发症发生择非全麻，可降低术后肺部并发症发生蛛网膜下腔阻滞第12页（2）血液动力学更平稳）血液动力学更平稳CSACSA能能够够依依据据手手术术时时间间长长短短给给药药，并并维维持持长长时时间间手手术术。但比但比CEACEA用药量显著降低。用药量显著降低。与与单单次次腰腰麻麻相相比比，CSACSA能能提提供供更更加加好好血血液液动动力力学学稳稳定定，需需要要升升压压药药更更少少。有有单单次次腰腰麻麻因因为为严严重重心心动动过过缓缓而而出出现心跳骤停报到。现心跳骤停报到。Wilhelm Wilhelm StefanStefan等等将将CSACSA与与CSEACSEA相相比比，发发觉觉CSACSA不不增增加加麻醉并发症，而且麻药用量少，运动阻滞更显著。麻醉并发症，而且麻药用量少，运动阻滞更显著。蛛网膜下腔阻滞第13页（3）镇痛完善：）镇痛完善：若若镇镇痛痛不不完完善善，手手术术刺刺激激可可造造成成病病人人产产生生过过剧剧应应激激反反应应及及情情绪绪改改变变。有有研研究究表表明明：应应激激反反应应可可造造成成心心肌肌缺缺血血、心心律律失常等。失常等。非非全全麻麻下下在在病病人人有有不不适适感感觉觉时时常常需需辅辅助助镇镇静静镇镇痛痛药药品品。而而老老年年人人对对中中枢枢性性抑抑制制药药，如如全全麻麻药药、镇镇静静药药、镇镇痛痛药药、催催眠药常较敏感，可能引发高龄病人呼吸循环抑制。眠药常较敏感，可能引发高龄病人呼吸循环抑制。在在7070岁岁因因髋髋部部骨骨折折而而行行手手术术CSACSA病病人人中中，因因镇镇痛痛完完善善，病病人人常常不不需需要要镇镇静静镇镇痛痛药药，防防止止了了这这类类药药对对高高龄龄病病人人产产生生生生理理干扰。干扰。蛛网膜下腔阻滞第14页2.2.妇产科手术麻醉妇产科手术麻醉 CSACSA用于剖宫产病人，对产妇血压及心排血量影响小，胎用于剖宫产病人，对产妇血压及心排血量影响小，胎儿脐动脉血流稳定儿脐动脉血流稳定Bayhi等对等对218例剖宫产手术病人行例剖宫产手术病人行CSA麻醉，效果满意，麻醉，效果满意，血流动力学稳定，血流动力学稳定，PDPH发生率为发生率为3.6%，而且无其它并，而且无其它并发症发症最近有报道最近有报道CSA用于严重产前子癫和心肺高危病人剖宫用于严重产前子癫和心肺高危病人剖宫产手术，麻醉效果可靠，呼吸循环平稳产手术，麻醉效果可靠，呼吸循环平稳 我科报道了我科报道了60 例在例在CSA下行子宫切除术，麻醉效果满意，下行子宫切除术，麻醉效果满意，肌张效果好，子宫提起无困难，术后肌张效果好，子宫提起无困难，术后PDPH发生率低。发生率低。蛛网膜下腔阻滞第15页3.3.急诊手术急诊手术 在在CSACSA与与CSEA用于急诊手术观察中，用于急诊手术观察中，Wilhelm在比较两种方法在：在比较两种方法在：穿刺点数目（穿刺点数目（CSA：1.81.5 CSEA：2.61.8）技术问题发生率（技术问题发生率（CSA：13%CSEA：47%）从操作至麻醉平面达从操作至麻醉平面达T12时间（时间（CSA：83 CSEA：158）用用0.5%布比卡因总量（布比卡因总量（CSA：3.21.0 CSEA：9.75.0）等）等认为认为CSA更适合于急诊手术更适合于急诊手术蛛网膜下腔阻滞第16页4.术后镇痛术后镇痛当前用于当前用于CSA手术后镇痛药品有布比卡因，吗手术后镇痛药品有布比卡因，吗啡，芬太尼，舒芬太尼等啡，芬太尼，舒芬太尼等Cord等应用等应用0.5%布比卡因，比较布比卡因，比较CSA（10ml/24hr）和硬膜外（）和硬膜外（2ml/hr）镇痛）镇痛效果，发觉效果，发觉CSA组组98%效果满意，而硬膜外组效果满意，而硬膜外组56%取得满意效果。取得满意效果。蛛网膜下腔阻滞第17页Niemi等观察到等观察到CSA术后经腰麻导管注入吗啡术后经腰麻导管注入吗啡100ug，继以，继以200ug/24hr维持镇痛可取得与硬维持镇痛可取得与硬膜外首量膜外首量2mg吗啡，维持用吗啡，维持用200ug/hr吗啡吗啡0.25%布比卡因布比卡因4ml/hr一样满意镇痛效果一样满意镇痛效果最近有研究用最近有研究用7.5ug舒芬太尼或舒芬太尼或40ug芬太尼经芬太尼经腰麻导管注入用于髋关节置换术后镇痛治疗，腰麻导管注入用于髋关节置换术后镇痛治疗，均可取得均可取得3-4hr满意镇痛效果，而且极少有呼满意镇痛效果，而且极少有呼吸抑制，恶心呕吐，搔痒副作用吸抑制，恶心呕吐，搔痒副作用 我院、广州及佛山已开展了该项技术。我院、广州及佛山已开展了该项技术。蛛网膜下腔阻滞第18页三、三、CSACSA并发症并发症 短时神经综合征（短时神经综合征（TNSTNS）马尾综合症马尾综合症 腰麻后头痛（腰麻后头痛（PDPH）置管困难及断管置管困难及断管 无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎 听力下降听力下降、蛛网膜下腔出血等、蛛网膜下腔出血等蛛网膜下腔阻滞第19页（一）短时神经综合症（TNS）指从背部放射至臀部或下肢疼痛综合征指从背部放射至臀部或下肢疼痛综合征 TNSTNS多在蛛网膜下腔阻滞后多在蛛网膜下腔阻滞后12-36h12-36h出现，连续出现，连续2-32-3天，天，疼痛强度疼痛强度3-4/103-4/10。疼痛呈自限性，非固醇类抗炎药治。疼痛呈自限性，非固醇类抗炎药治疗效果良好疗效果良好 已经有各种局麻药注入蛛网膜下腔后引发已经有各种局麻药注入蛛网膜下腔后引发TNSTNS报道，尤报道，尤其是利多卡因。前瞻性随机研究显示，利多卡因注入其是利多卡因。前瞻性随机研究显示，利多卡因注入蛛网膜下腔后其蛛网膜下腔后其TNSTNS发生率为发生率为4-33%4-33%TNSTNS诱发原因还包含穿刺损伤、病人本身原因、肌肉痉诱发原因还包含穿刺损伤、病人本身原因、肌肉痉挛、肌筋膜扳机点、术后起床活动过早等挛、肌筋膜扳机点、术后起床活动过早等蛛网膜下腔阻滞第20页（二）马尾综合症（二）马尾综合症马尾综合症主要表现为会阴部感觉消失，下肢感觉运马尾综合症主要表现为会阴部感觉消失，下肢感觉运动减退，膀胱功效失调等动减退，膀胱功效失调等动物试验表明全部局麻药都有潜在神经毒性，其对神动物试验表明全部局麻药都有潜在神经毒性，其对神经根损害取决于其浓度及与神经根接触时间经根损害取决于其浓度及与神经根接触时间Rigler等报道马尾综合症中有等报道马尾综合症中有5例病人应用例病人应用28G微导管微导管和和5%利多卡因利多卡因尾向置管，注药迟缓，应用高浓度局麻药，轻易造成尾向置管，注药迟缓，应用高浓度局麻药，轻易造成神经根损害造成马尾综合症神经根损害造成马尾综合症蛛网膜下腔阻滞第21页（三）腰麻后头痛（三）腰麻后头痛（PDPHPDPH）PDPH发发生生率率高高低低可可能能与与病病人人年年纪纪，穿穿刺刺针口径大小及穿刺技术相关针口径大小及穿刺技术相关在在60岁岁以以上上老老年年人人中中PDPH发发生生率率低低，年年 轻轻 病病 人人 中中 应应 用用 24G大大 口口 径径 导导 管管CSAPDPH发生率稍高发生率稍高蛛网膜下腔阻滞第22页(四四)置管困难及断管置管困难及断管大口径导管麻醉失败率约为大口径导管麻醉失败率约为1-5%不等，而微不等，而微导管却达导管却达3-15%导管置入困难是麻醉失败主要原因，因为腰导管置入困难是麻醉失败主要原因，因为腰麻穿刺针进入蛛网膜下腔过深，针尖抵到对麻穿刺针进入蛛网膜下腔过深，针尖抵到对侧硬脊膜而造成置管困难，把穿刺针稍微退侧硬脊膜而造成置管困难，把穿刺针稍微退回再重新置管往往能够处理回再重新置管往往能够处理微导管因为拉力强度小，碰到拔管困难时轻微导管因为拉力强度小，碰到拔管困难时轻易造成断管。易造成断管。蛛网膜下腔阻滞第23页当出现插管困难时，勿从穿刺针退管当出现插管困难时，勿从穿刺针退管导管需小心拔出，病人取侧卧位，背部导管需小心拔出，病人取侧卧位，背部弯曲弯曲 忌用暴力拔管，尤其是碰到弹性阻力时忌用暴力拔管，尤其是碰到弹性阻力时假如拔管困难。需等候至病人能够站立，假如拔管困难。需等候至病人能够站立，方可拔管方可拔管应仔细检验导管完整，并给予统计应仔细检验导管完整，并给予统计断管预防断管预防蛛网膜下腔阻滞第24页（五）无菌性脑膜炎（五）无菌性脑膜炎异异物物进进入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔或或蛛蛛网网膜膜下下腔腔出出血血可可造造成成无无菌菌性性脑脑膜膜炎炎，CSA操操作作过过程程中中和和长长久久留留置置腰腰麻麻导导管管有有可可能能造成蛛网膜下腔感染或无菌性脑膜炎造成蛛网膜下腔感染或无菌性脑膜炎Horlocker报报道道一一例例无无菌菌性性脑脑膜膜炎炎病病例例，主主要要表表现现为为头头颈颈背背部部疼疼痛痛，无无感感觉觉运运动动障障碍碍，脑脑脊脊液液培培养养阴阴性性，9天天后治愈后治愈Santamaria等等观观察察了了126例例病病人人长长时时间间（200hr）留留置置导导管管与与发发生生感感染染危危险险关关系系，无无一一例例病病人人有有局局部部或或全全身身感染迹象感染迹象蛛网膜下腔阻滞第25页