1、急性胸痛处理规范急性胸痛处置规范第1页第一部分概概 论论急性胸痛处置规范第2页胸痛在急诊主要性急性胸痛病人是急诊内科最常见病人群 约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约2030%急性胸痛有可能预示严重不良预后急性胸痛处置规范第3页胸痛在急诊难点急性胸痛病因复杂、确诊难度大漏诊可能致命国外报道3在急诊诊疗为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件误诊影响预后，或造成无须要压力急性胸痛中预后不良疾病往往有很强时间依赖性急性胸痛处置规范第4页胸痛可能病因 （图示）1、胸内结构疾病心脏：AP AMI 心包炎心包炎非心脏结构主动脉主动脉：主动脉夹层主动脉夹层肺肺：肺栓塞肺栓塞 气胸气胸 大叶性肺炎
2、肺动脉高压胸膜胸膜：胸膜炎食管食管：食道贲门失迟缓症 反流性食道炎膈肌膈肌：膈疝膈疝纵膈纵膈：肿瘤急性胸痛处置规范第5页胸痛可能病因2、胸壁组织：皮肤 肌肉 乳房 肋软骨 肋间神经 脊髓神经根 (带状疱疹)3、膈下脏器（少见）：胃 十二指肠 胰脏 胆囊 肠系膜血管栓塞4、功效性疼痛：心神经官能症 过分通气急性胸痛处置规范第6页胸痛不一样预后可能致命胸痛UA AMI主动脉夹层主动脉夹层肺栓塞肺栓塞 气胸，尤其是张力性气胸气胸，尤其是张力性气胸急性心包炎急性心包炎(心包填塞心包填塞)普通不致命胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症 等急性胸痛处置规范第7页胸痛问询清单部位和放射性质时限诱发原因缓解原
3、因伴随症状急性胸痛处置规范第8页部位提醒胸骨后：AP 主动脉夹层 食管疼痛心前区：AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹胸部侧面：胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛心尖区（左乳头下）：功效性胸痛 脾曲综合征急性胸痛处置规范第9页放射部位提醒放射到颈部、下颌、左臂尺侧：AP AMI 心包炎放射到背部：主动脉夹层急性胸痛处置规范第10页性质提醒压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样、电击样：功效性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹急性胸痛处置规范第11页诱发和缓解原因提醒心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛食
4、管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过分通气性胸痛：呼吸过快诱发Mallory-Weiss综合征：猛烈呕吐后发作急性胸痛处置规范第12页时限提醒瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功效性疼痛 2至10分钟：心绞痛10至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或连续数小时：AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌骨骼痛 急性胸痛处置规范第13页伴随症状提醒胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌胸痛伴发烧见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难提醒病变
5、累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功效性胸痛急性胸痛处置规范第14页体格检验关键点生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温皮肤：湿冷？颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变 胸膜摩擦音心脏：心界 心音 杂音 心包摩擦音腹部：压痛(剑突下 胆囊区)？下肢：单侧肿胀？急性胸痛处置规范第15页必要辅助检验血常规心肌酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便潜血ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG急性胸痛处置规范第16页胸痛常见疾病谱肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎
6、病气胸X综合征植物神经功效紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病急性胸痛处置规范第17页心脏性和非心脏性胸痛判别缩窄性 压榨性 烧灼性“沉重感”胸骨后 胸部正中双肩双臂 前臂 手指颈 颊 颌 牙齿肩胛间区运动 情绪激动严寒餐后其它形式应激隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊身体动作诱发性性 质质 部部 位位诱诱 因因支持心肌缺血所致支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致急性胸痛处置规范第18页是是否ST抬高型心肌梗死不稳定心绞痛心内膜下心肌梗死主动脉夹层肺栓塞气胸其它冠脉造影异常致命性非致命
7、性其它辅助检验否是CK-MB,TnI,TnT升高CK-MB,TnI,TnT升高胸痛病人临床特点(胸痛特征、体征)心电图心脏缺血性胸痛非心脏缺血性胸痛ST段抬高ST段压低可疑心脏缺血性胸痛正常或非缺血性改变否是诊疗流程诊疗流程急性胸痛处置规范第19页胸痛急诊处理标准快速排除最危险、最急疾病；未确诊胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。急性胸痛处置规范第20页胸痛病人诊治流程判断病情严重性(生命体征)获取病史、体征马上开始稳定生命体征治疗试验室检验器械检验ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上急性胸痛处置规范第21页第二部分几个致命胸痛几个致
8、命胸痛急性胸痛处置规范第22页不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/连续2-10分钟或更久/硝酸甘油能够缓解体征：多无显著体征辅助检验：ECG异常 心肌酶学多正常处理：供氧开通静脉通道监护BP、HR、P、R心律、症状改变“MONA”（吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）急性胸痛处置规范第23页急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/猛烈持久逐步加重疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解病史：多有重复胸闷胸痛病史体征：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音辅助检验：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异
9、性演变处理：冠脉再通治疗（UK r-tPA PCI）基础治疗急性胸痛处置规范第24页急性心肌梗死急性胸痛处置规范第25页主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样猛烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥病史：多见于40岁以上男性/90以上有高血压或Marfan 综合症体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音辅助检验：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔处理：降压：ACEI CCB 抑制心肌收缩：受体阻滞剂 恬尔心 维拉帕米止痛镇静急性胸痛处置规范第26页急性胸痛处置规范第27页急性胸痛处置规范第28页急性胸
10、痛处置规范第29页张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失辅助检验：PaO2降低 胸部X线可确诊处理：紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流急性胸痛处置规范第30页肺栓塞症状：突然出现猛烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧病史：多有高凝倾向体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音辅助检验：胸部线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26病人ECG出现SIQT/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉造影和肺灌注显像能够确诊处理：溶栓(r-tPA)抗凝 扩容急性胸痛处置规范第31页急性胸痛处置规范第32页返回急性胸痛处置规范第33页急性心包炎急性心包炎(心脏压塞心脏压塞)症状：发烧/心前区疼痛(随呼吸运动加剧)/呼吸困难病史：感染体征：心动过速/血压下降 休克/颈静脉怒张/奇脉/呼吸困难发绀/心浊音界双侧增大/心音低而遥远/期心包摩擦音辅助检验：胸片/心电图/超声心动图/CT MRI处理：心包穿刺 引流急性胸痛处置规范第34页急性胸痛处置规范第35页
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