急诊危重病情判断专家讲座.pptx

急诊危重病情判断急诊危重病情判断及急诊工作方法及急诊工作方法急诊危重病情判断急诊危重病情判断及急诊工作方法及急诊工作方法急诊危重病情判断第1页急诊是医疗工作前沿，急诊病人往往诊疗不明、病情不清、改变快速，如处理不妥，易发生纠纷。急诊工作主要内容及程序是：快速识别稳定生命指征明确诊疗急诊治疗病人处理快速识别病情是首位，并应贯通于整个诊治过程中。对病情判断，尤其对危重病情判断，只能在临床工作中积累。急诊危重病情判断第2页对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对这类病人结局，家眷普通较能了解。另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最终死亡，对此家眷常不能了解，几乎全部要发生医疗纠纷。用一句通俗话来说，就是“走得来，躺着到太平间”，称为“潜在危重病”,对此，急诊医师应加深认识。急诊危重病情判断第3页急诊病人常以主要症状来诊，诊疗不明。所以，急诊医师诊治病人路径是从症状诊疗与判别诊疗开始，在与病人接触全过程中，对病人临床表现判断与认识是急诊临床实践特征与基石，以指导选择诊疗检验项目与治疗办法。急诊危重病情判断第4页急诊临床工作中四条界限临床工作中四条界限一、濒死指征一、濒死指征二、危重指征危重指征三、器质性与功效性器质性与功效性四、传染与非传染传染与非传染急诊危重病情判断第5页一、濒死指征一、濒死指征这是急诊最危重病人，来诊后应马上给氧，开放静脉抢救办法，应反应快速。判断濒死指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及叹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常，普通不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测。急诊危重病情判断第6页二、危重指征指征急诊危重病情判断第7页三、器质性与功效性器质性与功效性如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，普通是功效性头痛；如短时间开始头痛，程度猛烈，可能是器质性头痛，尤其是咳嗽、喷嚏加重。急诊危重病情判断第8页四、传染与非传染传染与非传染经过非典性型肺炎、禽流感、甲型流感手足口病等实例，应得到深刻教训是，把传染病放在我们基本诊疗思绪中，有时应把它列为首先排除疾病。肠道传染病急诊危重病情判断第9页危重指征危重指征【意识障碍及精神症状意识障碍及精神症状】意识障碍范围很广，包含嗜睡、昏睡、昏迷及精神意识障碍范围很广，包含嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重意识障碍普通均能意识到病情危重，而障碍。严重意识障碍普通均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重。状性精神症状，亦应想到病情严重。这类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、这类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病、毒品过垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病、毒品过量等。比如一例发烧老人，短暂精神异常，结果是量等。比如一例发烧老人，短暂精神异常，结果是败血病。败血病。所以凡躯体性疾病，引发意识或精神异常，所以凡躯体性疾病，引发意识或精神异常，所以凡躯体性疾病，引发意识或精神异常，所以凡躯体性疾病，引发意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重表现；不应轻易转到即使症状轻微，亦是病情严重表现；不应轻易转到即使症状轻微，亦是病情严重表现；不应轻易转到即使症状轻微，亦是病情严重表现；不应轻易转到精神病院。精神病院。精神病院。精神病院。急诊危重病情判断第10页危重指征危重指征【呼吸异常呼吸异常】呼吸异常包含呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率显著。在急诊科病人以呼吸窘迫为临终表现。急诊危重病情判断第11页一、呼吸异常是最敏感生命指征呼吸异常是最敏感生命指征 这是因为肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，这是因为肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子反应在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子反应最强。最强。呼吸异常除从解剖及神经调整角度来了解以外，呼吸异常除从解剖及神经调整角度来了解以外，更应从炎症反应角度来了解，如急性肺损伤、更应从炎症反应角度来了解，如急性肺损伤、ARDSARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科危重病人中。改变存在于各科危重病人中。急诊危重病情判断第12页二最危急呼吸困难是最危急呼吸困难是喉头梗阻喉头梗阻表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误吸；处理：气管插管、环夹膜穿刺。急诊危重病情判断第13页三端坐呼吸诊疗与处理端坐呼吸诊疗与处理常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊疗心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理标准不一样，而张力性气胸可在短时间内死亡，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊疗，而张力性气胸是浊鼓音.（2）有时不宜送放射科及B超室作特殊检验，应马上做胸腔穿刺排气，因为有在搬运或检验时发生呼吸心跳骤停事例。急诊危重病情判断第14页四易并发急性肺损伤及易并发急性肺损伤及ARDS几个几个疾病疾病（一）肺炎肺炎肺炎合并呼吸困难表明病情危重。糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；急诊危重病情判断第15页重症肺炎标准重症肺炎标准意识障碍；呼吸频率30次/分；PaCO260mmHg、PaO2/FiO2300;血压90/60mmHg;胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大50%；少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析应强调是在急诊最先检验是呼吸次数，然后才能去作其它各项检验，所以检测呼吸频率是判断病情先导。急诊危重病情判断第16页（二）急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎急性胰腺炎判断病情轻重是很主要，因重症症胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤器官。据文件汇报，70%急性胰腺炎（AP）病人合并不一样程度呼吸功效不全，急诊危重病情判断第17页（三）严重腹腔感染严重腹腔感染(四)原因不明呼吸困难应想原因不明呼吸困难应想到心包疾病到心包疾病急诊危重病情判断第18页其它其它常见呼吸困难 11肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。是在慢性肝是在慢性肝病和病和/或门脉高压基础上出现肺内血管异常扩张，气体或门脉高压基础上出现肺内血管异常扩张，气体交换障碍，动脉血氧合作用异常造成低氧血症及一系列交换障碍，动脉血氧合作用异常造成低氧血症及一系列病理生理改变和临床表现，临床特征在排除原发心肺疾病理生理改变和临床表现，临床特征在排除原发心肺疾患后三联征患后三联征基础肝脏病、肺内血管扩张和动脉血氧合基础肝脏病、肺内血管扩张和动脉血氧合功效障碍功效障碍。22尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。尿毒症肺。33严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。急诊危重病情判断第19页其它其它常见呼吸困难4深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。中毒、尿毒症、休克等。5大量胸腔积液与严重气胸应注意搬动危险性。大量胸腔积液与严重气胸应注意搬动危险性。66呼吸肌麻痹所致呼吸困难，可无呼吸急促，而呼吸肌麻痹所致呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉憋气是主诉憋气。可见于格林。可见于格林巴利综合症、周期性巴利综合症、周期性麻痹，尤其应注意在有机磷中毒抢救过程；一旦麻痹，尤其应注意在有机磷中毒抢救过程；一旦诉述憋气应马上给简易呼吸器通气。诉述憋气应马上给简易呼吸器通气。急诊危重病情判断第20页【休克休克】危重指征危重指征休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。当前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加紧，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发觉愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊疗和治疗，绝不应局限于提升血压，如宫外孕所致失血性休克，不去主动寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会造成可悲结局。急诊危重病情判断第21页休克病因诊疗线索休克病因诊疗线索喉头水肿，哮鸣音，提醒过敏性休克腹痛、腹胀提醒低血容量性休克右心衰竭提醒右心室梗死，肺栓塞，心包填塞色素从容提醒肾上腺功效不全毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提醒垂体功效不全四肢瘫痪提醒神经源性休克急诊危重病情判断第22页【抽搐抽搐】危重指征危重指征抽搐亦是一个危重急症，抽搐如不能控制，病人几乎均死亡。抽搐病因很多，应主动寻找病因，对症治疗，而不宜盲目用镇静药，如低血糖。常见病因有脑血管病、肺心病、癫痫、颅内感染、尿毒症、中暑、肝性脑病、低血糖、高渗昏迷、颅内压高、药品（氯丙嗪、三环类抗抑郁药）等。在酷热夏季，如有高热、昏迷、抽搐病人，多考虑中暑为好，尤其有超高热病人。急诊危重病情判断第23页【脑干征兆脑干征兆】危重指征危重指征作为神经科专业医师，对这类症状可能是很快能意识到其严重性，但作为急诊科医师、或低年资医师往往易忽略。眩晕是常见急症，老年病人多数是椎基底动脉供血不足，而预后绝大多数是好；但少数可能是椎基底动脉闭塞，即脑干或小脑梗塞，要致命，可引发呼吸骤停。所以对眩晕病人，除注意交叉性偏瘫、四肢瘫、眼征（眼震、复视、外展神经麻痹）。另外，还应注意球麻痹症状，如咳痰不畅、饮水呛咳等。急诊危重病情判断第24页【烦躁不安与呻吟不息烦躁不安与呻吟不息】危重指征危重指征 烦躁不安应了解为一个精神状态改变，呻吟不息是烦躁不安应了解为一个精神状态改变，呻吟不息是病痛超出其耐受能力，是病情笃重表现，一定要认真病痛超出其耐受能力，是病情笃重表现，一定要认真对待，详细检验，普通应请上级医师复查，如这类病对待，详细检验，普通应请上级医师复查，如这类病人突然变为人突然变为平静无声平静无声，是临终表现，可能是极度衰弱，是临终表现，可能是极度衰弱，无力呻吟。无力呻吟。对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看，应检验有没对烦躁不安病人必须上级医师亲自查看，应检验有没有尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，有尿潴留、缺氧、心衰、休克等，不要冒然使用安定，经详细检验后，确无显著原因，可使用安定镇静，不经详细检验后，确无显著原因，可使用安定镇静，不然连输液都无法进行，但需严密观察病情。但有时用然连输液都无法进行，但需严密观察病情。但有时用镇静剂后引发病人死亡。镇静剂后引发病人死亡。急诊科医师有相当难度，躁动病人屡见不鲜，诊疗不急诊科医师有相当难度，躁动病人屡见不鲜，诊疗不明，所以急诊科医师一定要熟练掌握镇静剂使用。明，所以急诊科医师一定要熟练掌握镇静剂使用。急诊危重病情判断第25页【血液病危象血液病危象】危重指征危重指征HB30g/LHB30g/L，易引发急性左心衰竭；，易引发急性左心衰竭；WBC1.0109/LWBC100.0109/L;WBC100.0109/L，如见，如见于急性白血病，易发生于急性白血病，易发生颅内出血颅内出血；PLT10.0109/L,PLT10.0109/L,易发生严重出血，尤其是伴有黏膜出血，易发生严重出血，尤其是伴有黏膜出血，如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；如鼻出血，口腔、眼结膜出血，病情更为严重，易发生脑出血；皮肤出血倾向，应熟悉出血点（皮肤出血倾向，应熟悉出血点（2mm5mm5mm）基本概念，因为前二者表示血管与血小板疾患，）基本概念，因为前二者表示血管与血小板疾患，而后者是凝血机制障碍，后者可分为先天性与后天性，先天性而后者是凝血机制障碍，后者可分为先天性与后天性，先天性凝血机制障碍多为血友病，而后天性多为肝病或凝血机制障碍多为血友病，而后天性多为肝病或DICDIC，如发烧伴，如发烧伴瘀斑多为瘀斑多为DICDIC，病情危重，应考虑败血症，尤其应警觉流行性脑，病情危重，应考虑败血症，尤其应警觉流行性脑脊髓膜炎或金葡萄败血症，但前者发病急骤，发烧后马上出现，脊髓膜炎或金葡萄败血症，但前者发病急骤，发烧后马上出现，而后者往往发烧后几天出现，不应误诊为药品过敏或血小板降而后者往往发烧后几天出现，不应误诊为药品过敏或血小板降低症。低症。急诊危重病情判断第26页【腹胀腹胀】危重指征危重指征 腹胀是一个不令人注意症状，通俗地说有腹胀是一个不令人注意症状，通俗地说有“气胀气胀”和和“水胀水胀”。前者是胃肠功效衰竭，为肠麻痹，。前者是胃肠功效衰竭，为肠麻痹，叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功效衰竭叩诊呈鼓音，或称假性肠梗阻，是多脏器功效衰竭一部分，有严重基础病，或伴有呼吸或循环功效衰一部分，有严重基础病，或伴有呼吸或循环功效衰竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功效衰竭，是比呼竭，如伴随腹胀，则应考虑胃肠功效衰竭，是比呼吸循环衰竭更难处理危重症，应及早识别和处理；吸循环衰竭更难处理危重症，应及早识别和处理；后者是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰后者是腹腔积液，有移动性浊音，常见于坏死性胰腺炎，腺炎，宫外孕，腹膜炎（原发性，继发性，多浆膜宫外孕，腹膜炎（原发性，继发性，多浆膜炎）等。坏死性胰腺炎可二者并存。腹胀能够是急炎）等。坏死性胰腺炎可二者并存。腹胀能够是急诊第一主诉，亦可在抢救过程中发生，应注意观察。诊第一主诉，亦可在抢救过程中发生，应注意观察。急诊危重病情判断第27页【序贯性脏器功效衰竭序贯性脏器功效衰竭】危重指征危重指征临床上常见高龄（80岁）病人，初来诊时病情并不严重，但逐步进展，最终死亡。如初诊时可能仅是肺部感染，但随之心力衰竭、呼吸衰竭或肾功衰竭，接踵而来，其原因是老年病人有多器官功效障碍，一旦有诱发原因，则全方面瓦解。急诊科医师一定要熟悉老年病人特点，尤其是大量晚期病人滞留于急诊科，对这些病人作出预后判断尤为主要。高龄病人发生肺部感染常合并心力衰竭，应加注意，如突然出现满肺干湿性罗音、咳白色泡沫痰，应想到合并心力衰竭。急诊危重病情判断第28页急诊病人处于急诊病人处于急发、进展急发、进展阶段阶段发病时间短、主要疾病征象还未完全表露，病情处于初发阶段。发病时间愈短、病情进展可能性愈大，所以愈要严密观察。如脑梗死病人，出现说话不利后马上来急诊，2小时后肢体出现偏瘫,意识障碍，再15小时后呼之不应、双侧瞳孔不等大。脑血管病类似情况枚不胜数许多急腹症，都有演变过程，急性胰腺炎发病6小时后，才有尿淀粉酶升高，胃穿孔67小时后，才出现隔下游离气体，所以病情进展性是急诊病人特点。急诊危重病情判断第29页疾病表现疾病表现多样性多样性或临床表现或临床表现不经典不经典任何一个疾病都存在许多不经典表现教课书所描写经典表现只是其中一部分；如急性心肌梗死首发症状能够是牙痛或头痛；左心衰竭能够吐白色泡沫痰、干咳、肺部罗音甚至哮鸣音表现。办法：熟悉不经典临床表现，熟透疾病本质，多检索误诊和不经典汇报，可把不经典表现变为经典表现。急诊危重病情判断第30页病人与家眷心理状态改变病人与家眷心理状态改变发生急症后，病人及家眷往往焦虑不安，失去平静心态，他们求治、求愈心切急诊科医务人员应充分了解病人与家眷心情，在主动抢救同时，应及时交代与解释病情。急诊危重病情判断第31页急诊医师应把掌握生命指征放在首位急诊医师应把掌握生命指征放在首位对急症病人首先是掌握生命指征，因为突发急症病情是不稳定，可能是致命性，确定诊疗当然主要，但往往在未确诊前，生命指征已经有改变，所以应先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊疗。如失血性疾病，从发病到死亡，有一个失血过程，必定有生命体征改变，血压下降、心率增快，如严密观察，必能及早发觉。国外有急诊教授认为，对急诊病人最初三件事是判断病情、脱衣服及检验生命体征。急诊危重病情判断第32页掌握生命体征一直放在首位急诊危重病情判断第33页病史和体征是诊疗主要基石病史和体征是诊疗主要基石搜集病史和体征时，存在医师与病人两方面问题，医师方面是病人多、任务重，没有时间精雕细刻，开始可能只有一个大致概念；病人方面是起病急，情绪担心，不能详尽、仔细地叙述病史，对意识不清病人，每个家眷叙述亦不尽相同，所以必须重复问询、重复查看重复问询、重复查看，尤其对诊疗不清病人。急诊危重病情判断第34页应用自重到轻诊疗思绪应用自重到轻诊疗思绪在分析急诊病人病情时，应以按照自重到轻思绪，亦就是先排除致命性疾病排除致命性疾病。如腹痛，先排除宫外孕及其它血管、脏器破裂疾病，重症胰腺炎，胃穿孔，化脓性胆管炎等；如胸痛，应先考虑心肌梗死、主动脉夹层、肺梗塞及食道裂孔疝等。以免把致命疾病漏诊。急诊危重病情判断第35页腹痛腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），重症胰腺炎，化脓胃穿孔，主动脉夹层等），重症胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMIAMI首先把首先把最致命疾病放在首位最致命疾病放在首位最致命疾病放在首位最致命疾病放在首位，不要按概率排序，不要按概率排序急诊危重病情判断第36页胸痛：胸痛：AMIAMI，气胸，主动脉夹层，心包填塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食管穿孔食管穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，头痛：颅内感染，脑血管病，COCO中毒，青光眼中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘左心衰，重症哮喘急诊危重病情判断第37页应用正反诊疗思绪应用正反诊疗思绪临床工作中，通常利用从资料（病史、体征及辅助检验）到疾病，然后再从疾病回到资料，就是说假如是某种疾病，现有资料是否能完全解释，哪些资料可解释，哪些资料不能解释，对不能解释问题需要继续检验，这么到达正确诊疗。在诊疗中应有正反两方面证据，千万不能臆测性否定。急诊危重病情判断第38页实事求是与全方面详尽诊疗实事求是与全方面详尽诊疗首次诊疗既要事实求是，又要详尽全方面。能确诊疾病尽可能写出诊疗，但诊疗不清问题可写待查，以示后人继续确定诊疗。老年病人应对各器官功效作出尽可能详细诊疗，因为后人可能人云亦云，参考前人处理。不能明确诊疗不要勉强给以诊疗，如腹痛，在急诊科约有30%腹痛病人不能明确诊疗，国外教授称为“判别不清腹痛”或称“原因不明腹痛”。急诊危重病情判断第39页善于和相关科室联络善于和相关科室联络普通病人，能够送申请单，看汇报单即可；但危重疑难病人不能如此，必须亲自和相关科室讨论。对全部辅助检验一定要结合病人病情考虑，不要只看汇报单，不要认为汇报单100%正确，实际上不少失误是所以而造成。对其它临床科室应相互尊重。急诊危重病情判断第40页加强心理素质培养加强心理素质培养急诊医师除有高超技术和良好服务态度外，应有良好心理素质，因为急诊科天天24小时值班，要接触社会各阶层人员，其文化、思想、道德、宗教水平不一，应有很好应变能力，这种素质应在实际工作中培养，尤其是低年医师，当前心理学受到各方面重视今天，一样要应用到我们工作中来。急诊危重病情判断第41页交代与解释病情及病人教育交代与解释病情及病人教育 一定要重视交代病情与解释病情工作，亦就是尊重病人自主权与知情权，我国逐步走向法制化社会，群众法制观念不停增强，我们要与社会同时，要把它作为自己责任，要耐心，不要怕麻烦，不能有“这么难纠缠”念头，只有这么才能得到病人与家眷信任。同时我们一定要客观、如实介绍相关检验与治疗，说明其风险与利益，供病人和家眷选择。把病人教育工作看成自己责任，必能改进医患关系。在诊治过程中随时洞察病人及家眷对诊治反应，听取他们要求和意见，不要等问题发生、矛盾激化后，再去处理。急诊危重病情判断第42页急诊病历统计急诊病历统计(法律依据法律依据)分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。复诊病历统计书写内容应该包含就诊时间、科别、主诉、病史、必要体格检验和辅助检验结果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。急诊危重病情判断第43页急诊病历书写中存在问题1）封页填写不完整、不规范，缺项现象严重，年纪写错，甚至性别填错2）就诊时间就诊时间经常是医疗争议焦点，部分医生统计就诊时间时仅注明年月日，未详细到分钟分钟，为医疗纠纷隐患所在3）主诉未抓住重点，如将车祸外伤病人主诉描述成“车祸后几小时”4）缺现病史或内容关键点遗漏5）缺乏主要既往史既往史及药品药品过敏过敏史，给合理、安全用药造成隐患急诊危重病情判断第44页6）缺乏生命体征统计，或笼统地描述为“生命体征平稳”，不统计实际数据7）专科检验情况过于简单，如脑外伤病人未描述意识、瞳孔及对光反射等主要体征8）与诊疗和判别诊疗相关辅助检验结果未统计9）请会诊后无会诊统计或统计内容不全10)抢救结束后未及时补记抢救统计，或在抢救统计中未记明病情改变及医嘱执行时间，或统计前后自相矛盾急诊危重病情判断第45页11）忽略对患方实施知情通知义务主要性，如进行有创诊疗操作未推行知情同意手续、相关风险未及时向患方说明等12）字迹潦草，难以识别字迹潦草，难以识别13）病历统计中出现同一医师姓名有两种字迹署名14）刀刮、涂改病历涂改病历现象较多，原统计无法识别，不但影响病历整齐，更影响病历真实性。15)不要忽略如”痛苦表情痛苦表情,大汗淋漓大汗淋漓,气急气急,面面色苍白色苍白,无法语言表示无法语言表示”等统计,这些都表示了病人病情危重.急诊危重病情判断第46页病历不但是患者疾病发生、发展、诊疗、治疗及转归等情况真实统计，而且又是处理医疗事故、判定法律责任主要依据。当一份存在问题病历成为证据时，等同于在法庭上帮助患方证实了医院帮助患方证实了医院工作中确实存在问题存在问题急诊危重病情判断第47页急诊医疗责任事故与纠纷急诊医疗责任事故与纠纷有错与没错强势与弱势有形错与无形错无形错先决定再谈话与先谈话再决定谈话主题：医学有限性与风险共担摒弃生命与可能纠纷间犹豫纠纷分类：技术/经验制约；责任心；服务意识与服务态度急诊危重病情判断第48页