急诊预检分诊专题医学知识宣讲.pptx

急诊预检分诊急诊预检分诊急诊预检分诊专题医学知识宣讲第1页学习目标学习目标u了解：分诊定义和目标了解：分诊定义和目标u了解了解:国内外急诊分诊标准国内外急诊分诊标准u熟悉：病情级别分类和分科熟悉：病情级别分类和分科u掌握掌握：分诊程序和分诊技巧分诊程序和分诊技巧 掌握掌握:我院急诊分诊标准中病情评定我院急诊分诊标准中病情评定,病情病情 分级，分区与分流分级，分区与分流急诊预检分诊专题医学知识宣讲第2页预检分诊概念预检分诊概念v预检分诊是指急诊医护人员依据患者病情轻重缓急预检分诊是指急诊医护人员依据患者病情轻重缓急安排患者诊疗次序，安排患者诊疗次序，使患者在对应区域得到及时诊使患者在对应区域得到及时诊治。治。当代急诊分诊已不再是简单当代急诊分诊已不再是简单“分科分诊分科分诊”，而，而是依据患者病情为患者安排就诊是依据患者病情为患者安排就诊“病情分诊病情分诊”v及时准确识别真正需要急诊患者，降低患者在候诊及时准确识别真正需要急诊患者，降低患者在候诊和诊治期间安全隐患。和诊治期间安全隐患。v真正急诊患者仅占真正急诊患者仅占2030%。一项调查结果显示，一项调查结果显示，一项调查结果显示，一项调查结果显示，“急诊拥挤急诊拥挤急诊拥挤急诊拥挤”：80808080 患者是患者是患者是患者是“非急诊患者非急诊患者非急诊患者非急诊患者”急诊预检分诊专题医学知识宣讲第3页国外惯用急诊分诊标准国外惯用急诊分诊标准v当代分诊标准建立起始于当代分诊标准建立起始于20世纪世纪90年代，当前国际年代，当前国际公认有：公认有：v1.澳洲分诊量表澳洲分诊量表（ATS）v2.加拿大检伤及紧迫度量表加拿大检伤及紧迫度量表（CTAS）v3.英国曼切斯特分诊量表英国曼切斯特分诊量表（MTS）v4.美国急诊危重指数美国急诊危重指数（ESI）v 以上这些分诊标准均为以上这些分诊标准均为5级分诊标准，即按级分诊标准，即按v病情危急程度将患者分为病情危急程度将患者分为5级级急诊预检分诊专题医学知识宣讲第4页美国急诊危重指数（美国急诊危重指数（ESI）v美国抢救医学中心美国抢救医学中心 Wuerz 博士领导博士领导vESI 工作小组，于工作小组，于 20 世纪世纪 90 年代末期研究年代末期研究制订制订v主要特点主要特点：特殊分诊流程将患者特殊分诊流程将患者病情轻重缓病情轻重缓急和急和医疗资源医疗资源需求结合在一起需求结合在一起急诊预检分诊专题医学知识宣讲第5页美国急诊危重指数（美国急诊危重指数（ESI）vMcHugh等等调查显示，在美国有调查显示，在美国有57%医院急诊科在医院急诊科在使用使用ESI作为分诊标准作为分诊标准主要从主要从 ABCD 4 步进行分诊步进行分诊v A：患者是否会死亡：患者是否会死亡：即患者是否需要马上给予抢：即患者是否需要马上给予抢救生命办法，假如是，则患者为救生命办法，假如是，则患者为1 级级v B：患者是否能等：患者是否能等：若患者需要马上诊治，则将患：若患者需要马上诊治，则将患者分为者分为 2 级级v C：医疗资源评定：医疗资源评定：若需要：若需要 1 种医疗资源将患者分种医疗资源将患者分为为 4 级，若不需要医疗资源则将患者分为级，若不需要医疗资源则将患者分为 5 级级v D：评定生命体征：评定生命体征：若生命体征平稳则将患者分为：若生命体征平稳则将患者分为 3 级，级，不然可考虑将患者分为不然可考虑将患者分为 2 级级急诊预检分诊专题医学知识宣讲第6页美国急诊危重指数（美国急诊危重指数（ESI）vESI 将将医疗资源分为医疗资源分为 9 类类：v包含心电监护、专科会诊、诊疗试验（心电包含心电监护、专科会诊、诊疗试验（心电图、试验室检验、图、试验室检验、X 线平片、特殊影像）及线平片、特殊影像）及治疗性操作（静脉用药、血液制品使用、机治疗性操作（静脉用药、血液制品使用、机械通气）械通气）急诊预检分诊专题医学知识宣讲第7页国内惯用急诊分诊标准国内惯用急诊分诊标准急诊预检分诊专题医学知识宣讲第8页预检分诊现实状况预检分诊现实状况v病人来诊病人来诊预检分诊（病情评定？）预检分诊（病情评定？）建卡建卡挂号挂号分级分区就诊分级分区就诊v病人来诊病人来诊建卡挂号建卡挂号预检分诊预检分诊分级分区分级分区就诊？就诊？急诊预检分诊专题医学知识宣讲第9页三级综合医院评审标准实施细则（）三级综合医院评审标准实施细则（）v4.5.1.1v1.有对患者病情评定管理制度、操作规程与程序，最少有对患者病情评定管理制度、操作规程与程序，最少包含：患者病情评定重点范围、评定人及资质、包含：患者病情评定重点范围、评定人及资质、评定标评定标准与内容、时限要求、统计文件格式准与内容、时限要求、统计文件格式等；等；v2.实施评定医务人员含有法定资质；实施评定医务人员含有法定资质；v3.有对医务人员进行患者病情评定相关培训。有对医务人员进行患者病情评定相关培训。急诊预检分诊专题医学知识宣讲第10页医院急诊科规范化流程医院急诊科规范化流程（）v5.1.1 分分诊诊护士应含有护士应含有5年年以上工作经验，以上工作经验，24h在岗，接在岗，接待来诊患者，依据病情评定进行分级，给予合理分流至待来诊患者，依据病情评定进行分级，给予合理分流至各区。各区。v5.1.2 分诊护士应登记患者姓名、性别、年纪、症状、分诊护士应登记患者姓名、性别、年纪、症状、生命体征、住址、来院准确时间、来院方式、工作单位、生命体征、住址、来院准确时间、来院方式、工作单位、联络方式等。联络方式等。v5.1.3 急诊应制订并严格执行分诊程序集急诊应制订并严格执行分诊程序集分诊标准分诊标准，对，对可能危及生命患者应马上实施抢救。分诊信息（包含生可能危及生命患者应马上实施抢救。分诊信息（包含生命体征）要统计入急诊医疗文书中。命体征）要统计入急诊医疗文书中。急诊预检分诊专题医学知识宣讲第11页国内惯用急诊分诊标准国内惯用急诊分诊标准v年年4月月，卫生部印发，卫生部印发三级综合医院评审标准实施细三级综合医院评审标准实施细则则中绿色通道管理部分明确要求：加强急诊检诊、中绿色通道管理部分明确要求：加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者症患者v年年8月月，卫生部公布，卫生部公布急诊病人病情分级试点指导标急诊病人病情分级试点指导标准（征求意见稿）准（征求意见稿）将急诊医学科从功效机构上分将急诊医学科从功效机构上分为为“三区三区”，将病人病情分为，将病人病情分为“四级四级”，简称，简称“三三区四级区四级”分类分类急诊预检分诊专题医学知识宣讲第12页国内惯用急诊分诊标准国内惯用急诊分诊标准v年，年，北京协和医院北京协和医院 制订了北京协和医院急诊分诊标制订了北京协和医院急诊分诊标准准 v上海交通大学医学院从属新华医院上海交通大学医学院从属新华医院抢救中心设计了抢救中心设计了新急诊预检分诊模式新急诊预检分诊模式 v四川华西医院急诊科四川华西医院急诊科设置了以流程为中心新型导向设置了以流程为中心新型导向型预检分诊型预检分诊 急诊预检分诊专题医学知识宣讲第13页国内急诊分诊概况童静等童静等在台风在台风“桑美桑美”所致群体伤救护中采取所致群体伤救护中采取“救治时间窗救治时间窗”新分诊模式新分诊模式,提出按提出按“救治时间窗救治时间窗”模式实施分诊是群体模式实施分诊是群体伤中危重症病人实施及救治关键之一伤中危重症病人实施及救治关键之一金静芬金静芬等在等在年年3 3月起开发了一套适合国内急诊流程、急诊分月起开发了一套适合国内急诊流程、急诊分诊管理软件系统诊管理软件系统 翟晓勤翟晓勤在明基医院用检伤分类级别界定急诊抢救病人在明基医院用检伤分类级别界定急诊抢救病人,有利有利于提升护士分诊准确率于提升护士分诊准确率,提升病人对急诊工作满意度。提升病人对急诊工作满意度。急诊预检分诊专题医学知识宣讲第14页国内急诊分诊概况我国大多数医院我国大多数医院急诊分诊护士急诊分诊护士负担了导诊工作，缺乏统一分负担了导诊工作，缺乏统一分诊标准诊标准,标准都是依据患者疾病病种分科进行分诊；标准都是依据患者疾病病种分科进行分诊；先预检，后挂号，做到一问、二看、三检验、四分诊；先预检，后挂号，做到一问、二看、三检验、四分诊；急重症患者采取开放绿色通道方式优先救治，实施急重症患者采取开放绿色通道方式优先救治，实施“先抢救先抢救后后 挂号挂号,先抢救后付费先抢救后付费”制度；制度；0606年北京协和医院依据危急、危重、紧急、不紧急年北京协和医院依据危急、危重、紧急、不紧急4 4类病情类病情制制 定了急诊分诊标准并实施至今，取得了很好效果。定了急诊分诊标准并实施至今，取得了很好效果。急诊预检分诊专题医学知识宣讲第15页国内急诊分诊缺乏标准预检系统 v分诊护士主要依靠临床经验对病人进行分诊分诊护士主要依靠临床经验对病人进行分诊,除对除对十分危急病人开放绿色通道外十分危急病人开放绿色通道外,并不严格区分病人并不严格区分病人病情轻重缓急病情轻重缓急,没有制订详细分诊分级量表或分诊没有制订详细分诊分级量表或分诊工具工具,对急诊病人病情正确判断受到一定限制对急诊病人病情正确判断受到一定限制,存存在一定医疗风险在一定医疗风险急诊预检分诊专题医学知识宣讲第16页病情级别分类和分科病情级别分类和分科医生！救命!急诊预检分诊专题医学知识宣讲第17页急诊病人病情分级急诊病人病情分级级别级别标准标准病情严重程度病情严重程度需要需要急诊医疗资源数量急诊医疗资源数量1级级A濒危病人濒危病人2级级B危重病人危重病人3级级C急症病人急症病人24级级 D非急症病人非急症病人01急诊预检分诊专题医学知识宣讲第18页生命体征异常参考指标生命体征异常参考指标8岁3-6月6-12月1-3岁心率心率1801601401201009080706060呼吸呼吸*5040302030252014血压血压-收缩压收缩压（mmHg）*8590年纪21406570年纪290指测脉搏氧饱和度指测脉搏氧饱和度92%急诊预检分诊专题医学知识宣讲第19页列入急诊病人病情分级医疗资源列入急诊病人病情分级医疗资源列入急诊分级资源不列入急诊分级资源 试验室检验（血和尿）病史查体（不包含专科查体）ECG、X线线 CT/MRI/超声超声 血管造影血管造影 POCT（床旁快速检测）建立静脉通路补液建立静脉通路补液输生理盐水或肝素封管 静脉注射、肌注、雾化治疗静脉注射、肌注、雾化治疗 口服药品处方再配专科会诊专科会诊 电话咨询细菌室、检验室简单操作（简单操作（n=1）如导尿、撕裂伤修补如导尿、撕裂伤修补复杂操作（复杂操作（n=2）如镇静镇痛如镇静镇痛简单伤口处理如绷带、吊带、夹板等急诊预检分诊专题医学知识宣讲第20页1级：濒危病人级：濒危病人 危急症，病人生命体征极不稳定，危急症，病人生命体征极不稳定，需要立刻进需要立刻进行抢救与治疗，行抢救与治疗，如得不到及如得不到及 救治，很快危及救治，很快危及生命生命（5分钟）分钟）如心跳呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、连续如心跳呼吸骤停、休克、昏迷、大出血、连续心律失常、严重呼吸困难、急性重度中毒、心律失常、严重呼吸困难、急性重度中毒、命性创伤、大面积烧伤等命性创伤、大面积烧伤等急诊预检分诊专题医学知识宣讲第21页2级：危重病人级：危重病人v病情有可能在短时间内进展至病情有可能在短时间内进展至1级，或可能造级，或可能造成成严重致残严重致残者，应尽快安排接诊，并给与病人者，应尽快安排接诊，并给与病人对应处置及治疗。对应处置及治疗。10分钟。分钟。病情比较严重，需尽快接收治疗病情比较严重，需尽快接收治疗如胸痛怀疑心肌梗死，外科危重急腹症，突发如胸痛怀疑心肌梗死，外科危重急腹症，突发猛烈头痛，严重创伤、烧伤严重骨折、高热等猛烈头痛，严重创伤、烧伤严重骨折、高热等 急诊预检分诊专题医学知识宣讲第22页3级：急症病人级：急症病人病人当前明确没有在短时间内危及生命或严重病人当前明确没有在短时间内危及生命或严重致残征象，应在一定时间段内安排病人就诊。致残征象，应在一定时间段内安排病人就诊。13.33（100mmHg）11.46 13.20（8699 mmHg）10.0 11.33（7585 mmHg）12030迟缓 3分：提醒医生或分：提醒医生或ICU人员进行评定，调整处理方案人员进行评定，调整处理方案急诊预检分诊专题医学知识宣讲第63页改良早期预警评分（改良早期预警评分（MEWS）v项目项目 评评 分分v 3 2 1 0 1 2 3v心率（次心率（次/min）40 41-50 51-100 101-110 111-129 130v收缩压（收缩压（mmHg）70 71-80 81-100 101-199 200v呼吸频率（次呼吸频率（次/min）9 9-14 15-20 21-29 30v体温（体温（）35 35.0-38.4 38.5v 对声音对声音 对疼痛对疼痛 v意识意识 清楚清楚 有反应有反应 有反应有反应 无反应无反应v为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评定为潜在危险评分方法，可用于普通病员风险评定(也可使用也可使用SAPS 简化急性生理评分软件简化急性生理评分软件)vMEWS评分评分5分：是判别患者严重程度最正确临界点分：是判别患者严重程度最正确临界点v评分评分9分分,死亡危险显著增加需住死亡危险显著增加需住ICU接收治疗。接收治疗。v在急诊惯用在急诊惯用急诊预检分诊专题医学知识宣讲第64页Standardized Early Warning Standardized Early Warning ScoreScore（SEWS 标标准化早期预警评分）准化早期预警评分）项目3 32 21 10 01 12 23 3心率（次/分）3030-3940-4950-99100-109110-129130收缩压（mmHg)7070-7980-99100-199200呼吸（次/分）99-2021-3031-3535体温（）3434-34.935-35.936-37.938-38.938.9神志清楚对声音有反应对疼痛有反应无反应氧饱和度8585-8990-9293-100急诊预检分诊专题医学知识宣讲第65页v轻度：总分04分 v中度：总分5-6分或任一单项评分达3分 v重度：总分78分 v危重：总分危重：总分9分分v备注：注：机械通气按机械通气按3分分计，用血管活性，用血管活性药品血品血压按按3分分计。v与病情分级能保持一致，含有较高可操作性与病情分级能保持一致，含有较高可操作性急诊预检分诊专题医学知识宣讲第66页RAPS和REMSvRAPS（rapid acute physiology score）v快速急性生理评分快速急性生理评分，1987，Rhee etcv适用范围：16岁以上成人v适用场所：院前、急诊、普通病房和ICUvRAPS评分包含：v血压、呼吸、脉搏、GCS 四项参数v每个参数赋值0-4分，总分0-16分vREMS rapid emergency medicin scorev快速急诊内科评分快速急诊内科评分，OlssonvREMS评分包含：血压、呼吸、脉搏、GCSv年纪、氧饱和度6个参数v每参数赋值0-6分，总分0-26分vREMS优于RAPS：v能够预测急诊病人近期和远期病死率急诊预检分诊专题医学知识宣讲第67页v 分分 值值v变量变量 0 1 2 3 4 5 6v脉搏脉搏 70-109 55-69 40-54 40v 110-139 140-179 179v收缩压收缩压 90-129 70-89 v（mmHg）130-149 150-179 179v呼吸呼吸 12-24 10-11 6-9v频率频率 25-34 35-49 49vGCS 13 11-13 8-10 5-7 5v年纪年纪 45 45-54 55-64 65-74 74vSpO2 89 86-89 75-85 75急诊预检分诊专题医学知识宣讲第68页RAPS和和REMS评分与病死危险性对应表评分与病死危险性对应表vRAPS分值分值 REMS分值分值 病死危险率病死危险率v 7 11 10%v 8 16-17 50%v14 24 100%急诊预检分诊专题医学知识宣讲第69页MEESvthe Mainz emergency evaluationvscore,Mainz 急诊评分法急诊评分法 90年代v 临床应用：v 评价急诊病人病死危险性v 评价急诊病人抢救复苏效果v MEES评分包含7项临床指标：v GCS(格拉斯哥)记分、脉搏、呼吸、心电图、收缩压、v动脉血氧饱和度和疼痛。v 每个指标1-4分，最高28分，最低10分，v 分数越低，病人病情越重急诊预检分诊专题医学知识宣讲第70页v美因兹紧急评定评分（美因兹紧急评定评分（MEES）v变量 得分 vGCSv15 41214 3811 2v7 1v脉搏（次脉搏（次/分）分）60100 4v50-59或者101-130 3v40-49或者131-160 2v39或者161 1v呼吸（次呼吸（次/分）分）1218 4v8-11或者19-24 3v5-7或者25-30 2v4或者31 1急诊预检分诊专题医学知识宣讲第71页v依据临床需要选择对应评定量表：急诊门诊 病房 ICU?v预检分诊适用量表v在病历统计中能连续表达（信息系统支持）？急诊预检分诊专题医学知识宣讲第72页v心电图心电图v窦性节律 4v室上性早搏(SVES)和室性早搏(VES)3v绝对心律失常；多源室性早搏 2v室性心动过速；心室颤动，心跳停顿 1v收缩压（毫米汞柱）收缩压（毫米汞柱）120140 4v110-119或者141-159 3v80-99或者160-229 2v79或者230 1v动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度v96 49195 38690 2v85 1v疼痛疼痛v不痛 4v不猛烈 3v猛烈 2急诊预检分诊专题医学知识宣讲第73页急诊预检分诊专题医学知识宣讲第74页