我国的医疗保险制度专家讲座.pptx

第三章第三章 中国医疗保险制度中国医疗保险制度本章内容：本章内容：一、城镇职员基本医疗保险一、城镇职员基本医疗保险二、城镇居民医疗保险二、城镇居民医疗保险三、新型农村合作医疗三、新型农村合作医疗我国的医疗保险制度第1页一城镇职员基本医疗保险一城镇职员基本医疗保险本节内容：本节内容：1.1.医疗保险基本理论和制度概况医疗保险基本理论和制度概况2.2.城镇职员基本医疗保险制度详细内容城镇职员基本医疗保险制度详细内容3.3.补充医疗保险补充医疗保险我国的医疗保险制度第2页几个主要术语：起付线、共付百分比、最高限额、赔偿范围几个主要术语：起付线、共付百分比、最高限额、赔偿范围我国医疗保障体系采取我国医疗保障体系采取3+13+1医保结构医保结构起付线：医疗保险给予费用报销门坎，医疗费用在起付线起付线：医疗保险给予费用报销门坎，医疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按百分比报销以下由患者自付，起付线以上由医保基金按百分比报销共付百分比共付百分比:起付线以上由患者和医保基金分别支付百分比起付线以上由患者和医保基金分别支付百分比最高限额：一年内医疗保险报销最高额度最高限额：一年内医疗保险报销最高额度赔偿范围：由省、市人社部、卫生部等要求能够报销医疗赔偿范围：由省、市人社部、卫生部等要求能够报销医疗诊疗项目、药品、医疗设备范围诊疗项目、药品、医疗设备范围1.11.1医疗保险基本理论医疗保险基本理论我国的医疗保险制度第3页我国医疗保障体系采取我国医疗保障体系采取3+13+1医保结构医保结构“3”“3”指城镇职员基本医疗保险、城镇居民基本医疗指城镇职员基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险保险和新型农村合作医疗保险“1”“1”指城镇和农村医疗救助系统指城镇和农村医疗救助系统1.2 1.2 我国医疗保险制度概况我国医疗保险制度概况医疗保险类型医疗保险类型参保对象参保对象资金起源覆盖百分比（或人数）覆盖率覆盖率城镇职员基本医疗保险城镇职员个人个人+用人单用人单位位2.522.52亿亿？%个体工商户和自由个体工商户和自由职业者职业者全部由个人支全部由个人支付付城镇居民基本城镇居民基本医疗保险医疗保险城镇未就业人员城镇未就业人员（含在校学生（含在校学生)个人+各级政府补助2.212.21亿亿新型农村合作新型农村合作医疗保险医疗保险农村户籍人口农村户籍人口个人+各级政府补助8.32 8.32 亿亿97%97%城镇医疗救助制度城镇低保家庭、五保户和其它经济困难家庭组员各级政府财政各级政府财政+慈善捐赠慈善捐赠累计救助城市居民累计救助城市居民22222222万人次，农村居民万人次，农村居民6297.16297.1万人次万人次 我国的医疗保险制度第4页“三纵三横三纵三横”医疗保障体系医疗保障体系公务员公务员医疗补助医疗补助商业健商业健康保险康保险企业补充企业补充医疗保险医疗保险特殊人群特殊人群医疗保障医疗保障城镇职员基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城镇社会医疗救助城镇社会医疗救助补充保障 保障主体 托底保障 我国的医疗保险制度第5页背景介绍背景介绍基本标准基本标准参保对象参保对象基金筹集和管理基金筹集和管理医保待遇医保待遇医疗服务管理医疗服务管理1.2 1.2 城镇职员基本医疗保险城镇职员基本医疗保险我国的医疗保险制度第6页19981998年之前实施公费医疗和劳保医疗制度年之前实施公费医疗和劳保医疗制度l劳保医疗，指职员就医时除交挂号费外，其它医疗费劳保医疗，指职员就医时除交挂号费外，其它医疗费用全部由企业负担。企业职员供养直系亲属，还可享用全部由企业负担。企业职员供养直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇受劳保医疗补助待遇l公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等员工实施无偿医疗，资金主要起源于各级财政体等员工实施无偿医疗，资金主要起源于各级财政劳保医疗和公费医疗存在主要弊端：劳保医疗和公费医疗存在主要弊端：l对单位和个人没有约束力，造成过分医疗，资源浪费对单位和个人没有约束力，造成过分医疗，资源浪费l企业负担过重企业负担过重l是计划经济条件下制度，和我国新建立市场经济不符是计划经济条件下制度，和我国新建立市场经济不符合合1.2.1 1.2.1 背景介绍背景介绍我国的医疗保险制度第7页为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济需要，为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济需要，从从8080年代开始探索医疗保险制度改革年代开始探索医疗保险制度改革19891989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行医保改革试点株洲进行医保改革试点19941994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户管理改革试点人账户管理改革试点19981998年国务院公布年国务院公布国务院关于建立城镇职员基本医国务院关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定疗保险制度决定全国范围内实施并不停完善城镇职员基本医疗保险制全国范围内实施并不停完善城镇职员基本医疗保险制度度1.2.1 1.2.1 背景介绍（续）背景介绍（续）我国的医疗保险制度第8页91.2.2 1.2.2 城镇职员医保基本标准城镇职员医保基本标准p 各地域能够依据当地经济条件确定资金收缴情况，并依据医保资金情况确各地域能够依据当地经济条件确定资金收缴情况，并依据医保资金情况确定医保报销范围、报销百分比，如，上海经济水平较高，单位和职员缴纳资金定医保报销范围、报销百分比，如，上海经济水平较高，单位和职员缴纳资金较多，医保报销百分比相对比较高。较多，医保报销百分比相对比较高。p实施属地管理，即职员能够参加单位所在城市医保。实施属地管理，即职员能够参加单位所在城市医保。1 1、基本医疗保险水平要与社会主基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。义初级阶段生产力发展水平相适应。4 4、保险基金实施社会统筹和个人帐保险基金实施社会统筹和个人帐户相结合。户相结合。实施城镇职员医实施城镇职员医保基本标准保基本标准2 2、基本医疗保险费由用人单位和基本医疗保险费由用人单位和职员共同负担。职员共同负担。3 3、城镇全部用人单位及其职员都要城镇全部用人单位及其职员都要参加基本医疗保险，实施属地管理。参加基本医疗保险，实施属地管理。我国的医疗保险制度第9页不一样城市医保缴费和医疗保障水平比较不一样城市医保缴费和医疗保障水平比较1.2.2 1.2.2 开展城镇职员医保基本标准（政策解读）开展城镇职员医保基本标准（政策解读）城市城市单位缴费百分比三级医疗机三级医疗机构住院报销构住院报销起付线（元）起付线（元）三级医疗机构住院报销百分比上海上海12%12%850-950850-95085%-9285%-92合肥合肥8%8%60060080-90%80-90%徐州徐州7%7%90090080-91%80-91%南昌南昌6%6%850-950850-950参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职员基本医疗保险方法参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职员基本医疗保险方法我国的医疗保险制度第10页城镇全部用人单位及其职员，包含企业（国有企业、集城镇全部用人单位及其职员，包含企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职员，都要参加基位、社会团体、民办非企业单位及其职员，都要参加基本医疗保险。本医疗保险。乡镇企业及其职员、城镇个体经济组织业主及其从业人乡镇企业及其职员、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定民政府决定参考文件：参考文件：19981998年年国务院关于建立城镇职员基疗保险制度本医决国务院关于建立城镇职员基疗保险制度本医决定定1.2.3 1.2.3 参保对象参保对象我国的医疗保险制度第11页第二十三条第二十三条职员应该参加职员基本医疗保险，由用人单位和职员按职员应该参加职员基本医疗保险，由用人单位和职员按照国家要求共同缴纳基本医疗保险费。照国家要求共同缴纳基本医疗保险费。雇工个体工商户、未在用人单位参加职员基本医疗保险雇工个体工商户、未在用人单位参加职员基本医疗保险非全日制从业人员以及其它灵活就业人员能够参加职员非全日制从业人员以及其它灵活就业人员能够参加职员基本医疗保险，由个人按照国家要求缴纳基本医疗保险基本医疗保险，由个人按照国家要求缴纳基本医疗保险费。费。参考文件：年中华人民共和国社会保险法参考文件：年中华人民共和国社会保险法 1.2.3 1.2.3 参保对象参保对象我国的医疗保险制度第12页各种类型城镇职员参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：各种类型城镇职员参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：1.2.3 1.2.3 参保对象（续）参保对象（续）对象对象缴费缴费待遇待遇企业员工企业员工个人个人+单位单位基本医保按要求报销自由职业者和个体自由职业者和个体经济组织经济组织个人个人基本医保按要求报销退休职员不用缴费不用缴费基本医保按要求报销公务员、事业单位公务员、事业单位在编员工在编员工不用缴费或不用缴费或个人个人+单位单位+财政补财政补助助公费医疗公费医疗或基本医保或基本医保+公务公务员医保补助员医保补助伤残军人伤残军人单位单位+个人，无劳个人，无劳动能力者由财政支动能力者由财政支付付基本医保基本医保+军人医军人医疗补助疗补助离休干部、老红军离休干部、老红军不用交不用交全额报销全额报销我国的医疗保险制度第13页以市为统筹单位，也能够县（市）为统筹单位，以市为统筹单位，也能够县（市）为统筹单位，单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工工资总额工资总额6%6%左右，员工交本人工资左右，员工交本人工资2%2%，退休人员不需缴，退休人员不需缴费。伴随经济增加缴费率能够增加费。伴随经济增加缴费率能够增加实施统帐结合，即实施统帐结合，即“统统”指社会统筹基金，指社会统筹基金，“帐帐”指个指个人账户人账户 1.2.41.2.4资金筹集方法资金筹集方法参考文件：参考文件：国务院关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定国务院关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定我国的医疗保险制度第14页1.2.41.2.4城镇职员医保资金现实状况城镇职员医保资金现实状况年份亿元200620072008200905001000150020002500300035002006-2009年城年城镇职工医保工医保资金累金累计结余余年份亿元2006200720082009050010001500200025003000350040002006-2009年城年城镇职工医保基金收入与支出工医保基金收入与支出基金收入基金支出p年中国卫生统计年鉴统计数据显示，年中国卫生统计年鉴统计数据显示，从年起到年城镇职员医保基金收入从年起到年城镇职员医保基金收入与支出一直增加，这与医保覆盖率提升相关，与支出一直增加，这与医保覆盖率提升相关，p城镇医保结余资金达超出城镇医保结余资金达超出30003000亿元，为提升医疗保障水平提供资金支持亿元，为提升医疗保障水平提供资金支持数据起源：年中国卫生统计年鉴数据起源：年中国卫生统计年鉴我国的医疗保险制度第15页实施统帐结合，即社会统筹和个人账户，实施统帐结合，即社会统筹和个人账户，统筹基金和个统筹基金和个人帐户要划定各自支付范围，分别核实，不得相互挤占人帐户要划定各自支付范围，分别核实，不得相互挤占个人账户资金是个人全部，个人账户资金是个人全部，不得提取现金，但可结转使不得提取现金，但可结转使用和继承用和继承社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用1.2.4 1.2.4 医保基金管理医保基金管理类型类型起源用途用途个人账户个人账户个人缴纳资金个人缴纳资金+单位单位缴纳缴纳30%30%门诊治疗及住院治疗自付部分社会统筹基金社会统筹基金单位缴纳单位缴纳住院、特殊病种门住院、特殊病种门诊医疗费诊医疗费我国的医疗保险制度第16页17统筹基金使用示意图统筹基金使用示意图 统统筹筹基基金金详详细细起起付付标标准准、最最高高支支付付限限额额以以及及在在起起付付标标准准以以上上和和最最高高支支付付限限额额以以下下医医疗疗费费用用个个人人负负担担百百分分比比，由由各各地地域域依依据以收定支、收支平衡标准确定据以收定支、收支平衡标准确定补充保险处理补充保险处理主要由统筹基金支付，主要由统筹基金支付，个人负担一定百分比个人负担一定百分比个人帐户支付或个人自个人帐户支付或个人自负负1.2.4 1.2.4 社会统筹基金使用社会统筹基金使用起付线起付线年工资年工资10%10%左右左右最高自付限额最高自付限额年工资年工资6 6倍左右倍左右我国的医疗保险制度第17页.处理参保职员门诊或小额医疗费用，同时为职员年老体弱时处理参保职员门诊或小额医疗费用，同时为职员年老体弱时积累部分资金积累部分资金个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服发生，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所要求项目范围内医药费用务设施标准所要求项目范围内医药费用个人消费采取划账形式，由医保经办机构定时与定点医疗机个人消费采取划账形式，由医保经办机构定时与定点医疗机构和定点药店结算。个人账户标准上不得提取现金，禁止用构和定点药店结算。个人账户标准上不得提取现金，禁止用于医疗保障外消费支出。于医疗保障外消费支出。1.2.4 1.2.4 个人账户使用和管理个人账户使用和管理建立个建立个人账户人账户目标目标个人账个人账户使用户使用个人账个人账户管理户管理参考文件：参考文件：关于加强城镇职员基本医疗保险个人帐户管理通知关于加强城镇职员基本医疗保险个人帐户管理通知 文号文号:劳社厅劳社厅发发6 6号号 我国的医疗保险制度第18页1.2.4 1.2.4 医保基金流动图医保基金流动图医保基金医保基金统筹账户统筹账户个人账户个人账户门诊费用、门诊费用、大病门诊和大病门诊和住院费用中住院费用中自付部分自付部分大病门诊、大病门诊、住院统筹基住院统筹基金支付部分金支付部分个人上年度月平均个人上年度月平均工资工资2%本单位上年度员工月本单位上年度员工月平均工资总和平均工资总和6%我国的医疗保险制度第19页参加医疗保险目标是在疾病发生时得到一定经济赔偿，即参加医疗保险目标是在疾病发生时得到一定经济赔偿，即保险机构依据参保人员病情、医疗费用，及赔偿标准给予保险机构依据参保人员病情、医疗费用，及赔偿标准给予报销报销城镇基本职员医保报销需条件以下城镇基本职员医保报销需条件以下：l在职在职必须是在定点医疗机构就医、或者是在定点药店配药；必须是在定点医疗机构就医、或者是在定点药店配药；l必须在必须在要求基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目要求基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录范围内录范围内各统筹地域依据各统筹地域依据“以收定支，略有结余以收定支，略有结余”标准确定报销百标准确定报销百分比分比相关人员医疗待遇相关人员医疗待遇1.2.51.2.5参保职员医疗待遇参保职员医疗待遇我国的医疗保险制度第20页医保报销药品医保报销药品1.2.5 1.2.5 职员医保药品报销范围职员医保药品报销范围国家医保目录国家医保目录=甲类甲类+乙类乙类（2151)2151)甲类甲类（503503）乙类乙类（16241624）国家基本国家基本药品药品(497(497）医保报销药品目录医保报销药品目录p 医保药品目录医保药品目录=甲类甲类+乙类乙类国家基本医疗保险、工伤保险国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和生育保险药品目录(版版)包含药包含药品品21512151个（包含个（包含2020个限工伤保险，个限工伤保险，4 4个仅限生育保险药品），其中甲个仅限生育保险药品），其中甲类类503503个个(100%(100%报销报销)，乙类，乙类16241624个个(80-90%(80-90%报销报销)。各地可依据本身情况对药品进各地可依据本身情况对药品进行增减，但增减数量不得超出药行增减，但增减数量不得超出药品总数品总数15%15%。p国家基本药品目录国家基本药品目录国家基本药品目录（年，基层国家基本药品目录（年，基层医院版包含医院版包含497497个药品品种个药品品种,全部全部纳入医保药品甲类目录纳入医保药品甲类目录 各省市可依据本身情况适当调各省市可依据本身情况适当调整整 我国的医疗保险制度第21页对不一样类别医疗服务、不一样年纪层给予不一样对不一样类别医疗服务、不一样年纪层给予不一样起付线、报销百分比起付线、报销百分比为了勉励参保人员到基层医疗机构就医，到基层医为了勉励参保人员到基层医疗机构就医，到基层医疗机构就医报销百分比更高（疗机构就医报销百分比更高（以杭州为例）以杭州为例）1.2.51.2.5参保职员医疗待遇参保职员医疗待遇我国的医疗保险制度第22页1 1、门诊起付标准（一个结算年度内累计计算）、门诊起付标准（一个结算年度内累计计算）在职人员：在职人员：10001000元元企业退休人员：企业退休人员：300300元元其它退休人员：其它退休人员：700700元元建国前老工人：年建国前老工人：年7 7月月1 1日起不设起付标准日起不设起付标准2 2、超出起付标准，符合医保开支范围费用个人负担百分、超出起付标准，符合医保开支范围费用个人负担百分比比1.2.51.2.5参保职员医疗待遇（参保职员医疗待遇（杭州杭州）我国的医疗保险制度第23页1.2.51.2.5参保职员医疗待遇（参保职员医疗待遇（杭州杭州）我国的医疗保险制度第24页申请建立家庭病床条件申请建立家庭病床条件脑血管意外，肢体肌力在脑血管意外，肢体肌力在3 3级及以下者；级及以下者；骨折牵引固定需卧床治疗者；骨折牵引固定需卧床治疗者；恶性肿瘤晚期者；恶性肿瘤晚期者；长久卧床不起或长久卧床不起或8080周岁（含）以上老人患慢性病需要连周岁（含）以上老人患慢性病需要连续治疗者。续治疗者。1.2.51.2.5参保职员医疗待遇（参保职员医疗待遇（杭州杭州）我国的医疗保险制度第25页举例说明：举例说明：一一位位退退休休职职员员，6060岁岁，工工资资元元，个个人人帐帐户户10001000元元，患高血压、冠心病，一年内共发生以下几笔医疗费用：患高血压、冠心病，一年内共发生以下几笔医疗费用：1 1、门诊：一年支出、门诊：一年支出22002200元，元，则：则：起起付付线线13001300元元以以下下，个个人人账账户户支支付付;起起付付线线13001300元元以以上上900900元，到大额互助报销元，到大额互助报销:不满不满7070周岁按周岁按70%70%支付支付,自付自付30%30%则个人自付则个人自付270270元元,还可在补充医疗范围内报销还可在补充医疗范围内报销.我国的医疗保险制度第26页2 2、住院：、住院：在三级医院，住院处收押金（个人自付在三级医院，住院处收押金（个人自付15%15%）30003000，住院费，住院费2 2万元万元 医院结算：分段支付执行起付线医院结算：分段支付执行起付线13001300元到元到3 3万元标准，万元标准，13001300元以下自付，元以下自付，个人自付个人自付18700918700916831683元；元；个人自付总计个人自付总计:1683+1300=2983:1683+1300=2983元元,出院前出院前医院还需医院还需退还退还住院者住院者1717元元,之后医院与医保结算之后医院与医保结算,不需要职员再过问不需要职员再过问我国的医疗保险制度第27页3 3、一一年年中中门门诊诊住住院院，起起付付线线以以上上分分段段计算累加支付部分：计算累加支付部分：2702702983298332533253元元4 4、32533253元可再到补充保险报，比如报元可再到补充保险报，比如报8080，个人自付，个人自付 3253*20%=3253*20%=650.60650.60元元。我国的医疗保险制度第28页基本医疗保险实施基本医疗保险实施定点医疗机构定点医疗机构和和定点零售药店定点零售药店管理管理定点医疗机构：是指经统筹地域劳动保障行政部门审定点医疗机构：是指经统筹地域劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定，为城镇职员基本医查，并经社会保险经办机构确定，为城镇职员基本医疗保险参保人员提供医疗服务医疗机构疗保险参保人员提供医疗服务医疗机构定点医疗机构需具备资格：经卫生行政部门同意并取定点医疗机构需具备资格：经卫生行政部门同意并取得医疗机构执业许可证医疗机构，以及经军队主得医疗机构执业许可证医疗机构，以及经军队主管部门同意有资格开展对外服务军队医疗机构，能够管部门同意有资格开展对外服务军队医疗机构，能够申请定点需具备其它条件：申请定点需具备其它条件：1.2.6 1.2.6 医疗服务管理医疗服务管理我国的医疗保险制度第29页定义：定点零售药店是指经统筹地域劳动保障行政部门资格审查，定义：定点零售药店是指经统筹地域劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定，为城镇职员基本医疗保险参保人员提并经社会保险经办机构确定，为城镇职员基本医疗保险参保人员提供处方外配服务零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构供处方外配服务零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药行为。处方，在定点零售药店购药行为。定点零售药店必须具备条件：定点零售药店必须具备条件：l持有药品经营企业许可证、药品经营企业合格证和营业执持有药品经营企业许可证、药品经营企业合格证和营业执照，经药品监督管理部门年检合格；照，经药品监督管理部门年检合格；l恪守中华人民共和国药品管理法及相关法规，有健全和完善药品恪守中华人民共和国药品管理法及相关法规，有健全和完善药品质量确保制度，能确保供药安全、有效和服务质量；质量确保制度，能确保供药安全、有效和服务质量；l严格执行国家、省、市要求药品价格政策，经物价部门监督检验合格；严格执行国家、省、市要求药品价格政策，经物价部门监督检验合格；l具备及时供给基本医疗保险用药、具备及时供给基本医疗保险用药、2424小时提供服务能力；小时提供服务能力；l能确保营业时间内最少有一名药师在岗，营业人员经培训合格；能确保营业时间内最少有一名药师在岗，营业人员经培训合格；l严格执行城镇职员基本医疗保险制度相关要求，有规范内部管理制度，严格执行城镇职员基本医疗保险制度相关要求，有规范内部管理制度，配置必要管理人员和设备。配置必要管理人员和设备。1.2.6 1.2.6 定点零售药店定点零售药店我国的医疗保险制度第30页1.3补充医疗保险概述补充医疗保险概述一、补充医疗保险概念一、补充医疗保险概念广义：广义：l医疗保障体系中，基本医疗保险以外其它保险形式医疗保障体系中，基本医疗保险以外其它保险形式均可认为是补充医疗保险。均可认为是补充医疗保险。狭义：狭义：指单位或特定人群，依据自己经济收入水平和疾病严重指单位或特定人群，依据自己经济收入水平和疾病严重程度，自愿参加一个辅助医疗保险，是对社会医疗保险程度，自愿参加一个辅助医疗保险，是对社会医疗保险一个有益补充一个有益补充。我国的医疗保险制度第31页（二）补充医疗保险特征（二）补充医疗保险特征1.1.1.1.保险性保险性保险性保险性2.2.2.2.补充性补充性补充性补充性3.3.3.3.自愿性自愿性自愿性自愿性4.4.4.4.多样性多样性多样性多样性我国的医疗保险制度第32页二、补充医疗保险制度建立必要性及其作用二、补充医疗保险制度建立必要性及其作用（一）必要性（一）必要性1.1.基本医疗保险实施提出了发展补充医疗保险需求基本医疗保险实施提出了发展补充医疗保险需求2.2.经济发展、收入分化、医疗技术进步条件下多层经济发展、收入分化、医疗技术进步条件下多层次医疗需求次医疗需求3.3.医疗消费与医疗保险特殊性医疗消费与医疗保险特殊性4.4.特殊人群医疗需求特殊人群医疗需求我国的医疗保险制度第33页（二）作用（二）作用1.1.有利于提升医疗保障水平有利于提升医疗保障水平2.2.有利于促进职员对企业凝聚力、有利于促进职员对企业凝聚力、向心力向心力3.3.勉励健康储蓄，有利于引导合勉励健康储蓄，有利于引导合理消费理消费4.4.有利于医疗保险制度改革深化有利于医疗保险制度改革深化5.5.在满足高层次医疗需求同时，在满足高层次医疗需求同时，促进医疗高科技发展促进医疗高科技发展我国的医疗保险制度第34页三、补充医疗保险建立标准三、补充医疗保险建立标准1.1.自愿性原自愿性原2.2.针对性标准针对性标准 3.3.客观性标准和衔接性标准客观性标准和衔接性标准 4.4.补充性标准补充性标准 5.5.动态改变性标准动态改变性标准6.6.多样性标准多样性标准我国的医疗保险制度第35页四、补充医疗保险实施范围四、补充医疗保险实施范围1.1.基本医疗保险所设定起付线以下，封顶线以上部基本医疗保险所设定起付线以下，封顶线以上部分费用以及共付线段中由个人支付费用分费用以及共付线段中由个人支付费用(费用空间费用空间衔接衔接)2.2.基本医疗保险没有覆盖医疗卫生服务基本医疗保险没有覆盖医疗卫生服务3.3.与基本医疗保险覆盖不一样质量或档次医疗卫生与基本医疗保险覆盖不一样质量或档次医疗卫生服务（服务（特殊服务医疗消费衔接）特殊服务医疗消费衔接）泰康保险：住院补助和因疾病引发泰康保险：住院补助和因疾病引发营养、交通和误工营养、交通和误工费等额外费等额外经济支出经济支出中国平安保险企业：医疗责任保险中国平安保险企业：医疗责任保险中国太平洋保险企业：职员补充医疗保险，中国太平洋保险企业：职员补充医疗保险，承保承保大额医疗保险费用大额医疗保险费用太平洋寿险：额外红利可用于太平洋寿险：额外红利可用于社保起付线社保起付线以下部分以下部分普通门诊费用报销普通门诊费用报销 我国的医疗保险制度第36页第二节、补充医疗保险与基本医疗保险关系第二节、补充医疗保险与基本医疗保险关系（一）联络（一）联络（二）区分（二）区分1.1.性质不一样性质不一样2.2.作用不一样作用不一样3.3.权利与义务关系不一样权利与义务关系不一样4.4.待遇水平不一样待遇水平不一样5.5.立法范围不一样立法范围不一样我国的医疗保险制度第37页第三节第三节第三节第三节 补充医疗保险形式补充医疗保险形式补充医疗保险形式补充医疗保险形式一、大额医疗费用保险一、大额医疗费用保险大额医疗费用保险（大额医疗费用保险（major medical expense major medical expense insuranceinsurance）是指医疗保险机构在基本医疗保险是指医疗保险机构在基本医疗保险方案基础上强制要求按职员工资一定百分比或定方案基础上强制要求按职员工资一定百分比或定额筹集保费，对大病医疗费用进行补助一个保险额筹集保费，对大病医疗费用进行补助一个保险筹资渠道筹资渠道保障水平保障水平管理方法管理方法我国的医疗保险制度第38页杭州市萧山区职员大额杭州市萧山区职员大额 医疗费用补充保险暂行方法医疗费用补充保险暂行方法 我国的医疗保险制度第39页二、国家公务员医疗补助二、国家公务员医疗补助国家公务员医疗补助（国家公务员医疗补助（civil servant supplementary civil servant supplementary medical insurancemedical insurance）是指依据国家公务员工作性质和）是指依据国家公务员工作性质和基本特点，即基本统一工资、福利制度和财政预算等，基本特点，即基本统一工资、福利制度和财政预算等，借鉴国际上通行做法，在参加基本医疗保险基础上，处借鉴国际上通行做法，在参加基本医疗保险基础上，处理国家公务员超出基本医疗保险待遇之外医疗费用一个理国家公务员超出基本医疗保险待遇之外医疗费用一个补充医疗保险形式。补充医疗保险形式。我国的医疗保险制度第40页公务员医疗补助经费使用公务员医疗补助经费使用医疗补助医疗补助 最高限额最高限额门诊门诊住院起付线住院起付线医疗补助医疗补助 医疗补助医疗补助 保障水平：保障水平：基本医疗保险统筹基金基本医疗保险统筹基金最高支最高支付限额以上付限额以上；在基本医疗保险支付范围内，在基本医疗保险支付范围内，个人自付超出一定数额个人自付超出一定数额医疗费用医疗费用补助；补助；对享受对享受医疗照料人员医疗照料人员按要求补按要求补助医疗费用。助医疗费用。我国的医疗保险制度第41页在京中央国家机关公务员医疗补助暂行方法在京中央国家机关公务员医疗补助暂行方法（）住院医疗费用超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分5万元以下部分补助90，5万元以上部分补助95%。住院医疗费用，在基本医疗保险统筹基金最高交付限额以下应由个人负担部分退休人员和享受医疗照料司局级以上在职人员补助95，其它在职人员补助9O。门诊医疗费用累计超出1300元(含个人账户支付部分)以上部分退休人员和享受医疗照料司局级以上在职人员补助95，其它在职人员补助90。（注：一个年度内发生费用）（注：一个年度内发生费用）我国的医疗保险制度第42页三、企业（行业）补充医三、企业（行业）补充医疗保险疗保险企业（行业）补充医疗保险企业（行业）补充医疗保险（enterprise or trade enterprise or trade supplementary medical supplementary medical insuranceinsurance）是依据企业经营效）是依据企业经营效益和行业特点，经国家社会保益和行业特点，经国家社会保障部门同意设置一个补充医疗障部门同意设置一个补充医疗保险形式。保险形式。我国的医疗保险制度第43页企业补充医疗保险按照主办和经办机构划分企业补充医疗保险按照主办和经办机构划分1.1.由社会保险机构主办和经办由社会保险机构主办和经办2.2.社会保险机构主办，商业保险企业经办社会保险机构主办，商业保险企业经办3.3.企业联合或行业办理企业联合或行业办理我国的医疗保险制度第44页四、职员互助医疗保险四、职员互助医疗保险职员互助医疗保险：职员互助医疗保险：（mutual medical systeml工会组织主办，职员自愿参加，以职员筹资为主，在国家法定工会组织主办，职员自愿参加，以职员筹资为主，在国家法定基本医疗保险待遇之外，对参加互助医疗职员及家眷发生疾病、基本医疗保险待遇之外，对参加互助医疗职员及家眷发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助保险。非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助保险。资金渠道：资金渠道：会员个人缴纳，各级行政部门补助，工会资助，资会员个人缴纳，各级行政部门补助，工会资助，资金利息等金利息等保障对象：保障对象：职员及家眷职员及家眷保障方式：保障方式：对参加互助医疗职员及家眷发生疾病、非因工负伤对参加互助医疗职员及家眷发生疾病、非因工负伤等特殊困难时给予经济帮助。等特殊困难时给予经济帮助。我国的医疗保险制度第45页云南省职员医疗互助交费标准交费标准：在职职员和退休人员每人每年交费在职职员和退休人员每人每年交费7272元。元。补助标准补助标准：按职员住院发生、在基本医疗保险和大病补充医疗保按职员住院发生、在基本医疗保险和大病补充医疗保险等支付后自付部分，扣除全自费医疗费用后，采取分段计算、险等支付后自付部分，扣除全自费医疗费用后，采取分段计算、累加支付方法给予补助：累加支付方法给予补助：l1 1、职员住院自付部分超出、职员住院自付部分超出800800元至元至5,0005,000元（含元（含5,0005,000元）部分补元）部分补助助40%40%；l2 2、超出、超出5,0005,000元（不含元（不含5,0005,000元）至元）至10,00010,000元（含元（含10,00010,000元）部元）部分补助分补助60%60%；l3 3、超出、超出10,00010,000元（不含元（不含10,00010,000元）至元）至100,000100,000元（含元（含100,000100,000元）元）部分补助部分补助80%80%；l4 4、超出、超出100,000100,000（不含（不含100,000100,000元）至元）至200,000200,000元（含元（含200,000200,000元）元）部分补助部分补助90%90%。我国的医疗保险制度第46页五、社会医疗救助五、社会医疗救助社会医疗救助制度社会医疗救助制度l是多层次医疗保障体系中最终一道保护屏障，其是多层次医疗保障体系中最终一道保护屏障，其目标是为一部分生活处于低收入甚至贫困状态社目标是为一部分生活处于低收入甚至贫困状态社会弱势群体提供最基本医疗支持，以缓解其因病会弱势群体提供最基本医疗支持，以缓解其因病而无经济能力进行医治造成困难，预防因病致贫、而无经济能力进行医治造成困难，预防因病致贫、因病返贫，增强自我保障和生存能力。因病返贫，增强自我保障和生存能力。社会医疗救助制度实施范围社会医疗救助制度实施范围 l城镇低保家庭组员城镇低保家庭组员 五保户五保户l低收入家庭低收入家庭 重病患者等经济困难家重病患者等经济困难家庭人员我国的医疗保险制度第47页五、社会医疗救助五、社会医疗救助n社会医疗救助资金筹集渠道社会医疗救助资金筹集渠道1 1）政府财政支持）政府财政支持2 2）吸纳社会捐助。）吸纳社会捐助。3 3）尤其捐税补助）尤其捐税补助4 4）其它渠道筹集）其它渠道筹集救助形式救助形式l1 1）专题经费补助。）专题经费补助。l2 2）医疗费用减免。）医疗费用减免。l3 3）开展义务巡诊。）开展义务巡诊。l4 4）组织慈善救助。）组织慈善救助。l5 5）缴纳医疗保险）缴纳医疗保险。我国的医疗保险制度第48页第四节第四节 商业医疗保险商业医疗保险财产损失财产损失保险业务保险业务责任保险责任保险业务业务信用保险信用保险业务业务人身保险人身保险 personal insurance人寿保险人寿保险 life insurance健康保险健康保险 Health insurance意外伤害保险意外伤害保险accident insurance保险企业业务分类保险企业业务分类医疗保险医疗保险我国的医疗保险制度第49页人身保险personal insurancepersonal insurance以人生命为保险标，人生存或死亡为保险事件，当发生保险事以人生命为保险标，人生存或死亡为保险事件，当发生保险事件时，保险人按要求给付保险金一个保险业务，是期限较长险件时，保险人按要求给付保险金一个保险业务，是期限较长险种。种。简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤简称意外伤害保险，是以被保险人因在保险期限内遭受意外伤害造成死亡或残疾为保险给付条件一类保险。害造成死亡或残疾为保险给付条件一类保险。人寿保险人寿保险life insurance人身意外伤害保险人身意外伤害保险accident insurance以人身体为保险对象，确保被保险人在因疾病或意外事故受到以人身体为保险对象，确保被保险人在因疾病或意外事故受到伤害时医疗费用支出或收入损失取得赔偿一类人身保险。伤害时医疗费用支出或收入损失取得赔偿一类人身保险。健康保险健康保险health insurance我国的医疗保险制度第50页二城镇居民基本医疗保险二城镇居民基本医疗保险本节内容：本节内容：背景介绍背景介绍基本标准和管理机构基本标准和管理机构参保对象参保对象基金筹集和管理基金筹集和管理医保待遇医保待遇医疗服务管理医疗服务管理我国的医疗保险制度第51页19981998建立城镇职员基本医疗保险、年开启了新型农村合作建立城镇职员基本医疗保险、年开启了新型农村合作医疗。没有针对城镇非从业居民医疗保障制度，为了实现医疗。没有针对城镇非从