执业医师资格考精美专家讲座.pptx

执业医医师实践技能考践技能考试病史采集病史采集执业医师资格考精美第1页发热执业医师资格考精美第2页简明病史：男性，20岁，发烧伴鼻塞2天。一、一、问诊内容内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询a体温多少度？是否连续发烧？有没有寒战？b鼻塞性质和鼻分泌物情况。c发病诱因及有没有打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其它伴随症状。d饮食、睡眠、二便及体重改变情况。2诊疗经过a是否到医院看过？做过哪些检验？b用过何种药品及其它治疗，效果怎样？（二）其它相关病史1有否药品过敏史。2与该病相关其它病史：既往耳鼻侯科病史。二、诊疗急性上呼吸道感染执业医师资格考精美第3页头痛执业医师资格考精美第4页简明病史：男性，49岁，间歇性头痛3年。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询a头晕、头痛：性质、程度、部位及发作时间。b伴随症状：恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等。c诱因。d饮食、睡眠、二便及体重改变。2诊疗经过a是否到医院看过？做过哪些检验？b治疗情况怎样？（二）其它相关病史1有否高血压病史及家族史。2有否继发性高血压疾病原因：肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。3吸烟和饮酒史、职业。4药品过敏史。二、诊疗高血压病执业医师资格考精美第5页胸痛执业医师资格考精美第6页简明病史：男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。（一）现病史1依据主诉及相关病史问询a左胸疼痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次连续时间，发作频率，发作诱因及缓解原因。b胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽关系。c有没有发烧、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？d饮食、睡眠、二便及体重改变情况。2诊疗经过a是否到医院看过？做过哪些检验？b治疗情况怎样？（二）其它相关病史1有否药品过敏史。2与该病相关其它病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。二、诊疗冠心病心绞痛执业医师资格考精美第7页腹痛执业医师资格考精美第8页简明病史：女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别诊疗问询a腹痛部位及放射部位，疼痛性质、程度，有没有转移性腹痛，疼痛与进食关系，疼痛缓解方式。b腹痛诱发原因及伴随症状（是否有发烧、恶心、呕吐）。c有没有腹泻、便血，有没有尿频、尿急、排尿痛。d、有没有类似发作史。2诊疗经过a是否到医院看过？b诊疗经过怎样？（二）其它相关病史1胃肠道病史。2•尿道结石病史。3•妇科病史。二、诊疗急性阑尾炎执业医师资格考精美第9页关节痛执业医师资格考精美第10页简明病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉急相关判别问询。a关节疼痛性质和特点：游走性大关节红、肿、痛。b关节外表现：发烧、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑。c发病前上呼吸道感染病史。d小关节有没有肿胀和晨僵。e饮食、睡眠、二便及体重改变情况。2诊疗经过a是否到医院看过？做过哪些检验？b治疗情况怎样？（二）相关病史1药品过敏史。2与该病相关其它病史：既往结核病、风湿病史。二、诊疗风湿性关节炎执业医师资格考精美第11页水肿执业医师资格考精美第12页简明病史：男性，15岁，颜面水肿2天。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢或全身水肿？尿改变，包含水尿、血尿等。发病诱因及有没有腰痛、心慌、气短等伴随症状？饮食、睡眠、大便、体重改变情况。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检验？治疗情况怎样？（二）其它相关病史1药品过敏史。2相关其它病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养情况。二、诊疗急性肾小球肾炎执业医师资格考精美第13页呼吸困难执业医师资格考精美第14页简明病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发烧等。是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。饮食、睡眠、大小便、发育及体重改变。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检验？治疗情况怎样？（二）其它相关病史1有没有药品及其它过敏史。2既往有没有类似发作，发作季节及家族史。二、诊疗支气管哮喘执业医师资格考精美第15页咳嗽与咳痰执业医师资格考精美第16页简明病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询咳嗽性质，出现时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽音色。痰性质、颜色痰量、气味与体位改变关系。每次发作诱因，是否伴有发烧、胸痛、咯血及呼吸困难等。饮食、睡眠、大小便、发育及体重改变。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检验？治疗情况怎样？（二）其它相关病史1药品过敏史。2既往有没有或合并其它病史：如麻疹、百日咳、结核病等。二、诊疗支气管扩张症执业医师资格考精美第17页咯血执业医师资格考精美第18页简明病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询咯血特征：急、缓发生情况，咯血量、颜色。痰性状：气味、颜色、量及体位改变情况。伴随症状：是否发烧、咳嗽、胸痛以及发病诱因。饮食、睡眠、大小便、营养情况、体重改变。2诊疗经过是否到医院看过？曾经做过哪些检验？治疗情况怎样？（二）其它相关病史1药品过敏史。2与该病相关其它病史：结核史、心脑病，既往有没有麻疹、百日咳、支气管哮喘等。二、诊疗支气管扩张症执业医师资格考精美第19页消瘦执业医师资格考精美第20页简明病史：女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关病史问询体重下降多少？每日饮食多少？比平时增加多少？是否与体力活动增加或妊娠相关？心悸发生时间与活动关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率怎样？发病诱因及有没有出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状。二便及睡眠改变。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检验？治疗情况怎样？（二）其它相关病史1药品过敏史。2与该病相关病史：结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育史、家族史。二、诊疗甲状腺功效亢进症执业医师资格考精美第21页心悸执业医师资格考精美第22页简明病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询心悸发作间隔时间和连续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发？怎样恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压怎样？此次发作与上述症状有何异同？饮食、二便、睡眠及体重改变。2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检验？治疗情况怎样？每次怎样缓解？（二）其它相关病史1有否药品过敏史。2与该病相关其它病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸烟及饮酒情况。二、诊疗阵法性室上性心动过速执业医师资格考精美第23页恶心与呕吐执业医师资格考精美第24页简明病史：男性，44岁，重复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物性质、气味和容量。诱发原因及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发烧、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。饮食、睡眠、体重、二便等情况。2诊疗经过是否到基层医院看过？上消化道钡餐及胃镜检验所见。内科治疗情况（二）其它相关病史1胃肠道病史。2胆道病史。3手术及外伤史。4药品过敏史及用药史。二、诊疗幽门梗阻执业医师资格考精美第25页呕血执业医师资格考精美第26页简明病史：男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询呕血性质、时间、次数，呕血量，呕血是否与胃液相混。诱发原因及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发烧、黄疸）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？睡眠、体重改变，是否有黑便。2诊疗经过是否到医院看过？上消化道钡餐及胃镜检验所见。内科治疗情况。（二）其它相关病史1肝、胆、胰病史。2手术及外伤史。3饮酒及用药史。二、诊疗胃癌执业医师资格考精美第27页便血执业医师资格考精美第28页简明病史：男性，50岁，乏力、消瘦2月，便血3周。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询血便性质、次数、量，便血是否与粪便相混。诱发原因及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发烧、腹部包块）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。睡眠、体重情况等。2诊疗经过是否到医院看过？钡灌肠及结肠镜检验所见。内科治疗情况。（二）其它相关病史1消化性溃疡病史。2肝胆病史及用药史。二、诊疗结肠癌执业医师资格考精美第29页腹泻执业医师资格考精美第30页简明病史：女性，38岁，间隔腹泻3年。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询大便次数，粪便颜色、形状、气味等。伴随症状（是否有腹痛，腹痛性质，腹痛与排便关系，有没有发烧、盗汗、腹部包块、里急后重）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，是否有腹泻与便秘交替现象，排便习惯改变。睡眠、体重情况。2诊疗经过是否就诊过？有何诊疗及治疗？详细用药情况。结肠镜检验结果。（二）其它相关病史1急性细菌性痢疾及其它传染病病史。2手术史及用药史。3食物过敏史。二、诊疗溃疡性结肠炎执业医师资格考精美第31页黄疸执业医师资格考精美第32页简明病史：男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询有没有肝炎接触史、药品中毒史。伴随症状（是否伴有腹痛、腰背痛、发烧、腹部包块、腹水情况）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮肤瘙痒？黄疸发生发展情况。仔细问询二便颜色。睡眠、体重情况等。2诊疗经过影像学诊疗情况。是否就诊过？有何诊疗及治疗？详细用药情况。（二）其它相关病史1肝炎、肝硬化病史。胆道病史。2药品过敏史。二、诊疗梗阻性黄疸执业医师资格考精美第33页惊厥执业医师资格考精美第34页简明病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询体温多少度？是否连续发烧？有没有寒战？发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升二十四小时内），发作连续时间（普通1015分钟），发作后意识情况（很快恢复），共发作次数（12次。发病诱因，有没有呼吸系统和消化系统等感染症状。生长发育、喂养情况。2诊疗经过是否就诊过？治疗情况怎样？（二）其它相关病史1药品过敏史。2与该病相关其它病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。二、诊疗上呼吸道感染高热惊厥单纯型执业医师资格考精美第35页意识障碍执业医师资格考精美第36页简明病史：女性，30岁，农民，晨起发觉昏迷伴口唇樱桃红色2小时。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发烧、呕吐、口唇樱桃红色，提醒一氧化碳中毒），发觉时现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有没有同时发病者？有没有其它中毒或自杀可能？有没有二便失禁和外伤情况？2诊疗经过是否到抢救站看过？是否给氧治疗？（二）其它相关病史1药品过敏史。2与该病相关病史：既往有没有类似发作情况？肝病、肾病、糖尿病、高血压、等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。二、诊疗一氧化碳中毒执业医师资格考精美第37页谵妄执业医师资格考精美第38页简明病史：女性，65岁，农民，慢性咳嗽、咳痰30年，活动后心悸、呼吸困难3个月，加重伴夜妄1天。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询谵妄起病方式（逐步发生），谵妄症状（失眠、昼夜颠倒、烦躁、躁动），伴随症状（如发绀、咳嗽、咳痰、呼吸困难、心悸、智力、定向力障碍、神经改变及肌肉震颤）。谵妄诱因镇静药应用，肺内感染加重（发烧、咳嗽咳痰程度，粘稠度，是否易咳出）。饮食、二便、睡眠及体重改变。2诊疗经过是否到医院看过？诊疗经过怎样？（二）其它相关病史1药品过敏史。2与该病相关其它病史：既往有没有类似发作，有没有心脏病、高血亚、肝硬化、糖尿病、甲亢及吸毒史，家族有没有类似病人。二、诊疗1慢性支气管炎急性发作2。慢性肺源性心脏病3。心功效III级4慢性呼吸功效衰竭5。肺性脑病执业医师资格考精美第39页躁狂执业医师资格考精美第40页简明病史；男性，35岁，猛烈头痛伴恶心、呕吐1小时，谵妄半小时。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询有没有食欲不振、腹胀，是否伴随肝区疼痛、厌油食？有没有返酸嗳气、上腹部疼痛（排除胃十二指肠、胰腺、胆囊胆道疾病）？大便颜色（排除梗阻性黄疸）、尿色及尿量（排除溶血）。伴随症状（性格改变，行为异常，应答准确度及速度快慢，睡眠障碍，定向力，了解力，时、地、人概念，简单计算能力，书写能力是否正常）有没有肝震颤。躁狂诱因（用药如镇静药、利尿药等。消化道出血，呕吐、腹泻，感染等）。饮食、睡眠、二便及体重改变情况。2诊疗经过是否就诊过？治疗情况怎样？（二）其它相关病史1药品过敏史。2与该病相关其它病史，既往有没有躁狂发作史，有没有慢性肝炎、胆囊、胰腺疾病，有没有血液疾病，有没有精神病史及吸毒史，家族中有没有类似疾病。二、诊疗急性黄疸性肝炎肝性脑病执业医师资格考精美第41页血尿执业医师资格考精美第42页简明病史：男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1天。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询腰痛部位、性质及特点：左、右侧肾区，阵发性锐痛，有没有放散。生活习惯：是否饮水，缺乏活动；喜欢含钙饮食。伴随症状：有没有发烧、浮肿，有没有尿路刺激症状。2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检验？治疗情况怎样？（二）其它相关病史1药品过敏史。2与该病相关其它病史：既往肾炎史、阑尾炎史、胆囊炎史等。二、诊疗右肾结石执业医师资格考精美第43页多尿执业医师资格考精美第44页简明病史：男性，21岁，多尿，烦渴2个月。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml）？昼夜改变？是连续性多尿还是间歇性多尿？尿量与烦渴多饮关系，每日饮水量。有没有颅脑外伤等诱发原因及有没有失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状？大便、睡眠、体重改变。2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检验？治疗情况怎样？（二）其它相关病史1药品过敏史。2与该病相关其它病史：颅内肿瘤或全身肿瘤史，慢性肾脏病史，家族遗传病史。二、诊疗尿崩症执业医师资格考精美第45页少尿执业医师资格考精美第46页简明病史：男性，32岁，恶心、呕吐、无尿3天。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询每日尿量多少（无尿指每日尿量少于100ml）？每日饮水量多少，是否口渴？有没有发烧及感染史？是否伴有心功效异常表现及消化系统改变，如：气促、胸闷、头晕，食欲下降，黄疸、腹泻？是否有体液平衡异常及精神、神经系统改变？有没有腹胀、心悸、失眠、烦躁、昏迷、出血倾向、BUN、CRE升高，高钾等伴随症状？大便、体重等改变。2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检验？治疗情况怎样？（二）其它相关病史1药品过敏史。2与该病相关其它病史：慢性肾炎史、外伤史、严重感染、心脏疾病等。二、诊疗急性肾衰竭执业医师资格考精美第47页休克执业医师资格考精美第48页简明病史：男性，25岁，腹痛呕血2天，黑便烦躁不安半天。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询腹痛部位、时间、性质，呕血量次数及黑便量和次数。意识状态及尿量情况。2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检验？用什么药品和其它方法治疗，效果怎样？（二）其它相关病史1原有疾病及诊治情况。2外伤及手术病史。抗凝药品应用史。二、诊疗1消化性溃疡2。上消化道出血3。低血容量性休克执业医师资格考精美第49页感染性休克执业医师资格考精美第50页简明病史：女性，28岁，发烧、咳嗽胸痛2天，神志冷淡2小时。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询发烧时间、热型及程度。咳嗽、咳痰情况，有没有咯血。胸痛情况。意识状态及改变。2诊疗经过是否到医院就诊？做过那些检验？治疗方法及用药情况，效果怎样？（二）其它相关病史既往史，药品过敏史。二、诊疗右下肺炎感染性休克执业医师资格考精美第51页过敏性休克执业医师资格考精美第52页简明病史：女性，21岁，咽痛、咳嗽2天，烦躁伴呼吸困难20分钟。一、问诊内容（一）现病史1依据主诉及相关判别问询咽痛、咳嗽情况。出现呼吸困难原因、程度及时间。呼吸困难与咽痛、咳嗽关系。与呼吸困难相关疾病。2诊疗经过医院就诊情况，所做检验。治疗方法及用药情况。（二）其它相关病史过敏史。既往史。二、诊疗急性上呼吸道感染过敏性休克执业医师资格考精美第53页心原性休克执业医师资格考精美第54页简明病史：男性，50岁，心前区疼痛，伴恶心呕吐6小时，意识含糊1小时。一、问诊内容（一）现病史1、依据主诉及相关判别问询心前区疼痛时间、性质及放射情况。恶心、呕吐情况。引发疼痛其它疾病情况。疼痛有没有先兆和诱因。意识状态情况。2诊疗经过是否到医院就诊？做过那些检验？治疗情况及效果。（二）其它相关病史既往有没有心脏病。有没有烟、酒癖好等。二、诊疗1冠状动脉粥样硬化性心脏病2.心功效II级3急性前壁心肌梗死4。心原性休克执业医师资格考精美第55页