抗高血压药物的分类专家讲座.pptx

抗高血压药品分类抗高血压药品分类利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪交感神经抑制药交感神经抑制药中枢性抑制药中枢性抑制药 可乐定可乐定神经节阻断药神经节阻断药 美加明美加明去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平利血平肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 受体阻断药受体阻断药 哌唑嗪哌唑嗪 受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔肾素肾素-血管担心素系统血管担心素系统(RAS)抑制药抑制药血管担心素转化酶血管担心素转化酶(ACE)抑制剂抑制剂 卡托普利卡托普利血管担心素血管担心素受体阻断药受体阻断药 氯沙坦氯沙坦钙拮抗药钙拮抗药 硝苯地平硝苯地平血管扩张药血管扩张药 肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠复习内容复习内容抗高血压药物的分类第1页第二十六章第二十六章治疗心力衰竭药品治疗心力衰竭药品 Drugs Used in Congestive Heart Failure抗高血压药物的分类第2页 充充 血血 性性 心心 力力 衰衰 竭竭（congestive heart failure,CHF）或或称称慢慢性性心心功功效效不不全全(chronic cardiac insufficiency)，是是指指在在适适度度静静脉脉回回心心血血量量下下，心心排排出出量量绝绝对对或或相相对对降降低低，不不能能满满足机体组织需要一个病理生理状态。足机体组织需要一个病理生理状态。基本病因：心肌收缩力减弱基本病因：心肌收缩力减弱第一节第一节 CHFCHF病理生理学及治疗病理生理学及治疗CHFCHF药品分类药品分类抗高血压药物的分类第3页 CHF时心功效改变时心功效改变1 心肌结构改变心肌结构改变2 CHF时交感神经系统改变时交感神经系统改变4心功效不全时病理生理改变心功效不全时病理生理改变3肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统激活醛固酮系统激活 其它内源性血管活性物质改变其它内源性血管活性物质改变5 心肌心肌肾上腺素受体与其信号转导改变肾上腺素受体与其信号转导改变6抗高血压药物的分类第4页 一、心衰时心肌功效与结构改变一、心衰时心肌功效与结构改变（一）心功效改变（一）心功效改变 CHF时造成心肌受损，表现为心功效障碍。大多数患者以收时造成心肌受损，表现为心功效障碍。大多数患者以收缩性心力衰竭为主，而少数为舒张性心力衰竭；另外，极少缩性心力衰竭为主，而少数为舒张性心力衰竭；另外，极少数由贫血、甲状腺功效亢进、动静脉分流所致心力衰竭，心数由贫血、甲状腺功效亢进、动静脉分流所致心力衰竭，心搏出量并不降低甚至增高，表现为高博出量心力衰竭，该类搏出量并不降低甚至增高，表现为高博出量心力衰竭，该类患者用本章讨论药品治疗疗效不佳。患者用本章讨论药品治疗疗效不佳。（二）心脏结构改变（二）心脏结构改变 CHF时心肌处于长久超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌细时心肌处于长久超负荷状态，心肌缺血、缺氧、心肌细胞能量代谢障碍、心肌过分牵张、心肌细胞内钙超负载等病胞能量代谢障碍、心肌过分牵张、心肌细胞内钙超负载等病理生理学改变促进心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、心肌细胞理生理学改变促进心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、心肌细胞外基质（外基质（ECM）堆积，胶原量增加、心肌组织纤维化等形）堆积，胶原量增加、心肌组织纤维化等形态学改变称为态学改变称为心肌重构心肌重构（remodeling），心脏表现为心肌），心脏表现为心肌肥厚、心腔扩大、心脏收缩功效和舒张功效障碍。肥厚、心腔扩大、心脏收缩功效和舒张功效障碍。抗高血压药物的分类第5页二、二、CHF神经内分泌改变神经内分泌改变（一）交感神经系统激活（一）交感神经系统激活CHF时，心肌收缩力减弱，经过窦时，心肌收缩力减弱，经过窦-弓反射，交感神经系统会反射性激活，弓反射，交感神经系统会反射性激活，张力增加。在心衰早期起到一定代偿作用，但长久激活可使心肌后负荷张力增加。在心衰早期起到一定代偿作用，但长久激活可使心肌后负荷及耗氧量增加，促进心肌肥大，诱发心律失常甚至猝死。及耗氧量增加，促进心肌肥大，诱发心律失常甚至猝死。（二）肾素二）肾素-血管担心素系统（血管担心素系统（RAS）激活）激活CHF时，肾血流量降低，肾素分泌增加，时，肾血流量降低，肾素分泌增加，RAS被激活。在心衰早期代偿被激活。在心衰早期代偿作用，但长久作用，但长久RAS激活，使全身小动脉收缩，促进醛固酮释放而造成钠激活，使全身小动脉收缩，促进醛固酮释放而造成钠水潴留、低钾，增加心脏负荷而加重心衰。水潴留、低钾，增加心脏负荷而加重心衰。（三）（三）精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVP）增多）增多 CHF患者血液中患者血液中AVP含量增加。含量增加。AVP经过特异性受体（经过特异性受体（V1），激活磷脂），激活磷脂酶酶C（PLC），产生），产生IP3和和DAG，使血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌细胞内Ca2+增加而收缩血增加而收缩血管，增加心脏负荷，加重心衰。管，增加心脏负荷，加重心衰。（四）内皮素（四）内皮素（ET）增多）增多 CHF时促进心内膜下心肌分泌时促进心内膜下心肌分泌ET。ET含有收缩血管、正性肌力作用和含有收缩血管、正性肌力作用和显著促生长作用。显著促生长作用。抗高血压药物的分类第6页三、三、CHF时心肌肾上腺素时心肌肾上腺素受体信号转导改变受体信号转导改变（一）（一）1受体下调受体下调1受体下调可减轻儿茶酚胺类对心脏损害。受体下调可减轻儿茶酚胺类对心脏损害。（二）（二）1受体与受体与Gs蛋白脱偶联或减敏蛋白脱偶联或减敏致使致使Gi蛋白数量增多或活性增高，使心脏对蛋白数量增多或活性增高，使心脏对1受体激动受体激动剂反应性降低；腺苷酸环化酶活性下降，剂反应性降低；腺苷酸环化酶活性下降，cAMP生成降生成降低，细胞内低，细胞内Ca2+降低，心肌收缩功效障碍。降低，心肌收缩功效障碍。（三）（三）G蛋白偶联受体激酶（蛋白偶联受体激酶（GRKs）活性增加）活性增加GRKs只能磷酸化已被激动剂占领并与只能磷酸化已被激动剂占领并与G蛋白相偶联受蛋白相偶联受体。受体被体。受体被GRKs磷酸化后形成磷酸化受体，磷酸化受磷酸化后形成磷酸化受体，磷酸化受体又与称为妨碍素（体又与称为妨碍素（arrestin）抑制蛋白结合而与）抑制蛋白结合而与G蛋白蛋白脱偶联，使受体减敏。脱偶联，使受体减敏。抗高血压药物的分类第7页心功效障碍心功效障碍输出量输出量神经激素神经激素水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血心肌心肌1受体受体心肌收缩力心肌收缩力心肌肥大、重构、心肌肥大、重构、顺应性顺应性前负荷前负荷血管收缩血管收缩阻抗阻抗后负荷后负荷 血管重构、肥血管重构、肥厚、顺应性厚、顺应性.抗高血压药物的分类第8页四、治疗四、治疗CHF药品分类药品分类ACEIARB利尿药利尿药-RB强心苷强心苷卡托普利卡托普利依那普利依那普利氯沙坦氯沙坦氢氯噻嗪氢氯噻嗪呋噻米呋噻米螺内酯螺内酯卡维地洛卡维地洛美托洛尔美托洛尔地高辛地高辛血管扩张药：血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、肼屈嗪等肼屈嗪等非强心苷类正性肌力药：非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农米力农、维司力农抗高血压药物的分类第9页治疗治疗CHF药品发展药品发展19 治疗治疗CHF5080年代年代 纠正血液动力学异常纠正血液动力学异常1785年年首次应用强心苷治疗水肿首次应用强心苷治疗水肿1990年年 修复衰竭心肌生物学性质修复衰竭心肌生物学性质年年逆转心肌异常逆转心肌异常抗高血压药物的分类第10页第二节第二节 肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统醛固酮系统（RAAS）抑制药）抑制药抗高血压药物的分类第11页血管担心素血管担心素转化酶抑制药（转化酶抑制药（Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitors,ACEI）卡托普利（卡托普利（captopril）依那普利（依那普利（enalapril）培哚普利（培哚普利（perindopril）血管担心素血管担心素受体阻断药受体阻断药（AngiotensinRrceptorBlockers,ARB）氯沙坦氯沙坦（losartan）伊贝沙坦（伊贝沙坦（irbesartan）缬沙坦（缬沙坦（valsartan）抗高血压药物的分类第12页血管担心素原血管担心素原血管担心素血管担心素血管担心素血管担心素转化转化酶（酶（ACE）收缩血管收缩血管促交感神经递质释放促交感神经递质释放促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌细胞增殖细胞增殖血管担心素血管担心素血管担心素血管担心素受体受体（AT1受体）受体）肾素肾素降解产物降解产物缓激肽缓激肽肾素抑制药肾素抑制药ACEIAT1受体阻断药受体阻断药血管舒张血管舒张交感神经递质释放降低交感神经递质释放降低醛固酮分泌醛固酮分泌降低降低降低降低细胞增殖细胞增殖抗高血压药物的分类第13页 药理作用机制药理作用机制 1.降低外周血管阻力降低心脏负荷降低外周血管阻力降低心脏负荷 2.2.降低醛固酮生成降低醛固酮生成3.3.抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构 4.4.对血流动力学影响对血流动力学影响 5.5.降低交感神经系统活性降低交感神经系统活性抗高血压药物的分类第14页 临床应用临床应用 用用于于各各阶阶段段CHF患患者者治治疗疗，可可缓缓解解CHF症症状状，增增加加运运动动耐耐量量，预预防防和和逆逆转转重重构构，降降低低病病死死率率，延延缓缓CHF发发生生。ACEIs和和利利尿尿药药一一起起作作为为治治疗疗CHF一一线线药药品品已已广广泛泛应应用用于于临临床床，尤尤其其是是对对于于舒舒张张性性心心力力衰衰竭竭疗疗效效显显著著优优于于传传统统药品地高辛。药品地高辛。适适合合用用于于血血浆浆肾肾素素活活性性提提升升、Ang增增多多所所造造成成血血管管壁壁和心肌肥厚及纤维化和心肌肥厚及纤维化CHF。抗高血压药物的分类第15页1促进钠、水促进钠、水排泄，降低排泄，降低心脏前负荷心脏前负荷2降低心脏后降低心脏后负荷负荷3预防心肌重预防心肌重构构第三节第三节 利尿药利尿药抗高血压药物的分类第16页呋噻米呋噻米furosemide氢氯噻嗪氢氯噻嗪hydrochlorothiazide螺内酯螺内酯spironolactone1.缓解心衰症状缓解心衰症状 2.充分控制体液充分控制体液潴留潴留利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用利尿剂在心力衰竭治疗中起关键作用抗高血压药物的分类第17页 不良反应不良反应 电解质丢失电解质丢失 神经内分泌激活神经内分泌激活 低血压和氮质血症低血压和氮质血症123抗高血压药物的分类第18页第四节第四节 受体拮抗药受体拮抗药-Adrenergic Receptor Antagonists-Adrenergic Receptor Antagonists 卡维地洛卡维地洛（carvedilolcarvedilol）美托洛尔（美托洛尔（metoprololmetoprolol）拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalollabetalol）比索洛尔（比索洛尔（bisoprololbisoprolol）抗高血压药物的分类第19页1抑制交感神经兴奋抑制交感神经兴奋2 2上调心肌上调心肌受体受体3 3抑制抑制RAAS激活激活药理作用药理作用抗高血压药物的分类第20页临床应用临床应用 CHF为最正确临床适应证。为最正确临床适应证。宜与利尿药、宜与利尿药、ACEI及地高辛适用。及地高辛适用。抗高血压药物的分类第21页【体内过程体内过程】与药品极性相关，而极性大小取决于甾核上羟基数目。与药品极性相关，而极性大小取决于甾核上羟基数目。极性大而脂溶性小，惯用药品脂溶性大小排序以下：极性大而脂溶性小，惯用药品脂溶性大小排序以下：洋地黄毒苷洋地黄毒苷（1个个-OH）地高辛地高辛（2个个-OH）毒毛花苷毒毛花苷 （3个个-OH）脂溶性大脂溶性大药品，作用弱，起效慢，作用维持时间长。如洋地药品，作用弱，起效慢，作用维持时间长。如洋地黄毒苷黄毒苷 属于属于长期有效长期有效类药品类药品脂溶性小脂溶性小药品，作用强，起效快，作用维持时间短。如地高药品，作用强，起效快，作用维持时间短。如地高辛辛 属于属于中效中效类药品类药品抗高血压药物的分类第22页第五节第五节 正性肌力药正性肌力药 强心苷类（强心苷类（cardiacglycosides）是是一一类类直直接接作作用用于于心心肌肌含含有有正正性性肌肌力力作作用用苷苷类类化化合物。合物。地高辛（地高辛（digoxin）洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxin）毛花苷毛花苷C（lanatoside C）毒毛花苷毒毛花苷K（strophanthin K）临床应用临床应用:治疗心衰及一些心律失常治疗心衰及一些心律失常抗高血压药物的分类第23页地高辛（地高辛（digoxin)抗高血压药物的分类第24页几个惯用强心苷体内过程比较几个惯用强心苷体内过程比较药品药品 吸收率吸收率%蛋白结合率蛋白结合率%肝肠循环肝肠循环%原形肾排出原形肾排出%t1/2 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 90100 97 27 10 57d 地高辛地高辛 6085 30 6.8 6090 3336h 毛花苷丙毛花苷丙 2040 5 少少 90100 33h 毒毛花苷毒毛花苷K 25 5 少少 90100 1219h抗高血压药物的分类第25页 【药理作用药理作用】1、正性肌力作用（、正性肌力作用（positive inotropic action）正性肌力作用特点：正性肌力作用特点：心肌收缩灵敏，舒张心肌收缩灵敏，舒张期相对延长期相对延长加强心肌收缩力同加强心肌收缩力同时，耗氧量并不增加时，耗氧量并不增加增加衰竭心脏心输出量增加衰竭心脏心输出量对心脏作用对心脏作用（一）（一）抗高血压药物的分类第26页 A.加强心肌收缩性，舒张期相对延长加强心肌收缩性，舒张期相对延长心脏休息时间心脏休息时间冠脉流量冠脉流量心肌供血心肌供血心输出量心输出量静脉回流静脉回流静脉淤血静脉淤血心输出量心输出量抗高血压药物的分类第27页B.降低衰竭心脏耗氧量降低衰竭心脏耗氧量决定心肌耗氧量原因，决定心肌耗氧量原因，主要有：主要有：心室壁张力（与心室壁张力（与心室容积呈正比）心室容积呈正比）心肌收缩力心肌收缩力 心率心率降低衰竭心脏耗氧量降低衰竭心脏耗氧量心衰时心衰时心脏代偿性扩大心脏代偿性扩大心室容积心室容积心肌耗氧心肌耗氧量量心衰心衰用药后用药后心肌收缩力心肌收缩力心脏体积心脏体积心肌耗氧心肌耗氧量量 抗高血压药物的分类第28页C.增加衰竭心脏心输出量增加衰竭心脏心输出量心衰时心衰时心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量 动脉系统动脉系统缺血缺血反射性反射性 交感神经兴奋交感神经兴奋血管收缩血管收缩外周阻力外周阻力心输出量心输出量（恶性循环）（恶性循环）用药后用药后心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量动脉系统血动脉系统血量量反射性反射性 迷走神经兴奋迷走神经兴奋血管扩张血管扩张外周阻力外周阻力心输出量心输出量抗高血压药物的分类第29页 正性肌力作用机制：正性肌力作用机制：与心肌细胞内与心肌细胞内Ca2+量增加相关量增加相关增加方式：增加方式：Na+-Ca2+双双向交换机制向交换机制胞内胞内Ca2+收缩收缩Na+外流外流 Ca2+内流内流Na+内流内流 Ca2+外流外流1、抑制、抑制Na+-K+-ATP酶：酶：抑制抑制NaNa+-K-K+交换，交换，交换，交换，促使促使促使促使NaNa+-Ca-Ca2+2+交换，交换，交换，交换，胞内胞内Na+K+2、促进、促进2相相Ca2+内流内流以以Ca2+释释Ca2+抗高血压药物的分类第30页强心苷作用机制示意图强心苷作用机制示意图NKANCEAP2K+3Na+K+iNa+iCa2+iNa+iCa2+iNAK=Na+-K+-ATP酶酶AP=动作电位动作电位NCE=钠钙双向交换钠钙双向交换抗高血压药物的分类第31页12345678PNa+Cardiac Cardiac GlycosidesGlycosidesK+CNCATPNNa+-K+ATP酶酶亚单位结构及强心苷作用点亚单位结构及强心苷作用点(模式图模式图)抗高血压药物的分类第32页Voltage-sensitiveslowCa2+channelNa+/K+ATPaseNa+/Ca2+ExchangefreeCa2+Ca2+K+Na+Na+Ca2+ATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+stores(sarcoplasmicreticulum)myofibrils抗高血压药物的分类第33页ATPCa2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+K+Na+Na+Ca2+Ca2+stores(sarcoplasmicreticulum)freeCa2+myofibrilsCardiacglycosides抗高血压药物的分类第34页【正性肌力作用机制】【正性肌力作用机制】地高辛地高辛地高辛地高辛Na+-K+ATP酶酶（）（）Na+iNa+/Ca2+Ca2+i抗高血压药物的分类第35页2.2.减慢心率减慢心率 负性频率作用负性频率作用（negative chronotropic actionnegative chronotropic action）继发于正性肌力作用继发于正性肌力作用增加心肌对迷走神经敏感性增加心肌对迷走神经敏感性3.对传导组织影响对传导组织影响传导减慢：传导减慢：继发于正性肌力作用继发于正性肌力作用 兴奋迷走神经而减慢房室结兴奋迷走神经而减慢房室结Ca2+内流内流 大剂量减慢房室和浦氏纤维传导速度大剂量减慢房室和浦氏纤维传导速度抗高血压药物的分类第36页2).2).负性频率：减慢心率负性频率：减慢心率CHFCHF：心排血量：心排血量 窦弓反射窦弓反射 交感神经交感神经 心率心率 治疗量：治疗量：窦弓压力感受窦弓压力感受 交感神经交感神经 迷走神经迷走神经 心率心率3).3).对心肌电生理特征影响对心肌电生理特征影响 电生理特征窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性降低增高迷走失K+传导性加紧减慢减慢迷走Ca2+ERP缩短缩短K+外流外流抑制Na+-K+-ATPK+外流外流抗高血压药物的分类第37页4.心电图表现心电图表现P-R间期延长间期延长Q-T间期缩短间期缩短P-P间期延长间期延长T波低平或倒置，波低平或倒置，S-T段呈鱼钩状段呈鱼钩状抗高血压药物的分类第38页抑制交感神经活性抑制交感神经活性(正性肌力作用所继发正性肌力作用所继发)中毒量兴奋交感神经中枢中毒量兴奋交感神经中枢增强迷走神经活性增强迷走神经活性 对神经系统作用对神经系统作用（二）（二）利尿作用利尿作用（三）（三）心排出量增多，产生心排出量增多，产生间接利尿作用间接利尿作用抑制肾小管细胞抑制肾小管细胞NaNa+-K-K+-ATPATP酶酶,产生产生直接利尿作用直接利尿作用抗高血压药物的分类第39页 【临床应用临床应用】1治疗治疗CHF 最正确适应症：最正确适应症：伴房颤、房扑或心室率快伴房颤、房扑或心室率快CHF 良好：良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病 效差：效差：甲亢及严重贫血、机械阻塞甲亢及严重贫血、机械阻塞CHF 效差易中毒：效差易中毒：肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤肺心病、活动性心肌炎、严重心肌损伤2.一些心律失常一些心律失常房颤房颤:减慢房室结传导减慢房室结传导,增加隐匿性传导增加隐匿性传导房扑房扑:缩短心房缩短心房ERP，使房扑转为房颤，再治疗房颤，使房扑转为房颤，再治疗房颤阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：迷走迷走强强心心苷苷作作用用不不在在于于中中止止心心房房颤颤动动，而而是是经经过过抑抑制制房房室室传传导导，延延长长房房室室结结有有效效不不应应期期，增增加加隐隐匿匿性性传传导导，减减慢慢心心室室率率，从从而而改改进进心心室室泵泵血血功功效效，增增加加心心排排出出量量，缓缓解解和和消消除除心心房房颤颤动动时时血血流流动动力力学学障碍。障碍。强强心心苷苷可可缩缩短短心心房房不不应应期期，使使心心房房扑扑动动转转为为心心房房颤颤动动，进进而而经经过过治治疗疗心心房房颤颤动动机机制制产产生生疗疗效效。部部分分病病人人停停用用强强心心苷苷后后，可可恢恢复复窦窦性节律。性节律。强强心心苷苷含含有有兴兴奋奋迷迷走走神神经经作作用用，从从而而使使其其终终止止。但但由由强强心心苷苷本本身身引引发室上性心动过速禁用。发室上性心动过速禁用。抗高血压药物的分类第40页【不良反应及其防治不良反应及其防治】强心苷中毒发生率高（约强心苷中毒发生率高（约20%）。原因：）。原因：治疗安全范围小，普通治疗量已靠近治疗安全范围小，普通治疗量已靠近60%中中毒剂量。毒剂量。病人对强心苷敏感性个体差异大。病人对强心苷敏感性个体差异大。促发强心苷中毒原因多促发强心苷中毒原因多（低血钾低血钾、低血镁低血镁、高血钙高血钙、心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧、肾功效不全等肾功效不全等）。）。中毒症状与心功效不全症状不易判别。中毒症状与心功效不全症状不易判别。故临床用药时应剂量个体化，要求医护人员亲故临床用药时应剂量个体化，要求医护人员亲密注意病人反应，及时发觉中毒症状并采取适当密注意病人反应，及时发觉中毒症状并采取适当办法。办法。抗高血压药物的分类第41页强心苷毒性反应强心苷毒性反应1、胃胃肠肠道道反反应应：较较为为常常见见，亦亦是是中中毒毒时时早早期期反反应应，可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。2、中中枢枢神神经经系系统统反反应应：可可有有眩眩晕晕、头头痛痛、疲疲惫惫、失失眠、谵妄、幻觉等，偶见惊厥。眠、谵妄、幻觉等，偶见惊厥。3、视视觉觉障障碍碍：可可表表现现为为黄黄视视、绿绿视视及及视视物物含含糊糊，此此为强心苷中毒特征为强心苷中毒特征。4、心脏反应：、心脏反应：是强心苷中毒最严重反应是强心苷中毒最严重反应，临床所见，临床所见各种心律失常各种心律失常都有可能出现，如室性早搏、室性或室都有可能出现，如室性早搏、室性或室上性心动过速、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。其上性心动过速、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。其中中室性早搏最多见且早见；室性早搏最多见且早见；室性心动过速最为严重，室性心动过速最为严重，应及时救治，以免发展为致命室颤。应及时救治，以免发展为致命室颤。心脏中毒机制：心脏中毒机制：P259（1）胃肠道反应）胃肠道反应（2）中枢神经系统反应）中枢神经系统反应（3）视觉障碍）视觉障碍（4）心脏反应）心脏反应抗高血压药物的分类第42页 中毒预防中毒预防 1、防止并纠正上述促发和加重强心苷中、防止并纠正上述促发和加重强心苷中毒原因（毒原因（低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺低血钾、低血镁、高血钙、心肌缺血缺氧、肾功效不全等）血缺氧、肾功效不全等），如使用排钾利尿，如使用排钾利尿药，应适当补钾；对肾功效不全者应减小剂药，应适当补钾；对肾功效不全者应减小剂量等。量等。2、亲密观察中毒先兆和心电图改变、亲密观察中毒先兆和心电图改变如出现一定数目标室性早搏、窦性心动过缓如出现一定数目标室性早搏、窦性心动过缓（低于（低于60次次/分钟）及视觉障碍，应及时停用分钟）及视觉障碍，应及时停用强心苷及排钾利尿药和糖皮质激素。强心苷及排钾利尿药和糖皮质激素。3、监测血药浓度。、监测血药浓度。抗高血压药物的分类第43页2.强心苷中毒治疗强心苷中毒治疗氯化钾氯化钾是治疗由强心苷所引发是治疗由强心苷所引发快速性心律失常快速性心律失常有有效药品。但肾功效不全、高钾血症、严重房室传效药品。但肾功效不全、高钾血症、严重房室传导阻滞者不宜用钾盐。导阻滞者不宜用钾盐。苯妥英钠苯妥英钠经过降低浦氏纤维自律性对强心苷引发经过降低浦氏纤维自律性对强心苷引发重症重症快速心律失常快速心律失常有显著疗效。有显著疗效。利多卡因利多卡因可用于治疗强心苷引发严重可用于治疗强心苷引发严重室性心动过室性心动过速速和和心室纤颤心室纤颤。强心苷引发强心苷引发迟缓型心律失常迟缓型心律失常，可用，可用M受体阻断药受体阻断药阿托品阿托品治疗。治疗。地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段：用于危及生命严重中毒。：用于危及生命严重中毒。快速性心律失常快速性心律失常：氯化钾、苯妥英钠、氯化钾、苯妥英钠、利多卡因利多卡因迟缓型心律失常迟缓型心律失常：阿托品阿托品危及生命严重中毒：危及生命严重中毒：地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段抗高血压药物的分类第44页 【给药方法给药方法】1 1全效量后再用维持量全效量后再用维持量 此此为为传传统统使使用用方方法法，即即先先在在短短期期内内给给予予足足够够剂剂量量，即即全全效效量量（又又称称负负荷荷量量及及“洋洋地地黄黄化化量量”），以以到到达达有有效效血血浓浓度度，取取得得治治疗疗上上全全效效，而而后后逐逐日日补补充充体体内内消消除除药药量量，即即维持量。此法易中毒，已少用。维持量。此法易中毒，已少用。2 2每日维持量疗法每日维持量疗法 药药动动学学研研究究结结果果证证实实，每每隔隔一一个个t t1/21/2给给药药一一次次，经经过过4545个个t t1/21/2可可达达稳稳态态血血浓浓度度。地地高高辛辛t t1/21/2为为3636小小时时，每每日日给给予予维维持持量量（0.250.375mg0.250.375mg），经经6767天天可可获获治治疗疗效效果果，此此给给药药法法又又称称地地高高辛辛逐逐日日恒恒量量给给药药法法，适适合合用用于于病病情情不不急急患患者者。此法优点是显著降低了传统全效量法高中毒率（可达此法优点是显著降低了传统全效量法高中毒率（可达20%20%）。）。抗高血压药物的分类第45页第六节第六节 其它治疗其它治疗CHF药品药品扩血管药扩血管药钙通道阻滞药钙通道阻滞药非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药抗高血压药物的分类第46页一、扩血管药一、扩血管药【治疗治疗CHF作用机制作用机制】1.扩张扩张VV回心血量回心血量前负荷前负荷左室左室舒张末期压舒张末期压缓解肺淤血。缓解肺淤血。2.扩张扩张A外周阻力外周阻力后负荷后负荷改进心功改进心功效。效。3.各惯用血管扩张药对动脉、静脉扩各惯用血管扩张药对动脉、静脉扩张作用有所不一样，应依据患者血流动力张作用有所不一样，应依据患者血流动力学改变选取学改变选取。抗高血压药物的分类第47页惯用于治疗惯用于治疗CHF血管扩张药血管扩张药药品药品对血管扩张作用对血管扩张作用在在CHF治疗中应用治疗中应用硝酸甘油硝酸甘油V前负荷加重为主，肺淤血显著者前负荷加重为主，肺淤血显著者肼屈嗪肼屈嗪A后负荷加重为主，心输出量显著后负荷加重为主，心输出量显著降低者。但长久单独应用难以连降低者。但长久单独应用难以连续生效。续生效。硝普钠硝普钠V、A前前后后负负荷荷均均加加重重者者，惯惯用用于于急急性性心肌梗死及高血压时心肌梗死及高血压时CHF。哌唑嗪哌唑嗪V、A前前后后负负荷荷均均加加重重者者，但但因因有有快快速耐受现象而难以长久有效。速耐受现象而难以长久有效。抗高血压药物的分类第48页惯用于惯用于CHF扩血管药扩血管药药药 物物 作用部位与机制作用部位与机制 降低前负荷降低前负荷 降低后负荷降低后负荷硝酸酯类硝酸酯类 主要舒张静脉主要舒张静脉 +肼屈嗪肼屈嗪 舒张小动脉舒张小动脉 0 +硝普钠硝普钠 舒张动脉、静脉舒张动脉、静脉 +哌唑嗪哌唑嗪 舒张动脉、静脉舒张动脉、静脉 +抗高血压药物的分类第49页 二、钙通道阻滞药二、钙通道阻滞药 氨氯地平、非洛地平等氨氯地平、非洛地平等药理作用药理作用 扩张血管，降低心脏前后负荷扩张血管，降低心脏前后负荷临床应用临床应用 左室功效障碍伴有高血压、心绞痛左室功效障碍伴有高血压、心绞痛 （不宜作常规治疗用药）（不宜作常规治疗用药）抗高血压药物的分类第50页三、非苷类正性肌力药三、非苷类正性肌力药受体激动药受体激动药磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药（不宜作常规治疗用药）（不宜作常规治疗用药）抗高血压药物的分类第51页【药理作用药理作用】l选择性激动心脏选择性激动心脏1受体受体,激活细胞膜腺苷酸环化酶激活细胞膜腺苷酸环化酶心肌内心肌内cAMP心肌收缩力心肌收缩力CO。l正性肌力作用大于正性频率作用，故仅轻度加速正性肌力作用大于正性频率作用，故仅轻度加速心率。心率。【临床应用临床应用】对强心甙疗效不好严重左室功效不全者。宜短期对强心甙疗效不好严重左室功效不全者。宜短期治疗。治疗。适合用于治疗急性心肌梗死伴发心力衰竭适合用于治疗急性心肌梗死伴发心力衰竭【不良反应不良反应】静脉滴注速度过快，剂量过大可引发血压升高、静脉滴注速度过快，剂量过大可引发血压升高、心动过速及室性早搏。心动过速及室性早搏。多巴酚丁胺多巴酚丁胺（dobutamine）抗高血压药物的分类第52页 米力农（米力农（milrinone）维司力农（维司力农（Vesnarinone）药理作用药理作用抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶PDE-III（cAMP降解酶）降解酶）1.增加胞内增加胞内cAMP含量，增加心肌收缩性，扩张血管含量，增加心肌收缩性，扩张血管2.维司力农激活维司力农激活Na+通道，抑制通道，抑制K+通道，延长通道，延长APD，促进促进Ca2+内流，增加心肌对内流，增加心肌对Ca2+敏感性敏感性临床应用临床应用米力农米力农:仅用于严重仅用于严重CHF者短期静脉滴注者短期静脉滴注抗高血压药物的分类第53页纲领要求纲领要求掌掌握握强强心心苷苷类类药药理理作作用用、作作用用机机制制、药药动动学学特特点点、临临床床应应用用、不不良良反反应应及及防防治治、给给药药方方法法及及药药品品相相互互作用。作用。掌掌握握肾肾素素-血血管管担担心心素素系系统统药药品品抗抗心心力力衰衰竭竭药药理理作作用及临床应用。用及临床应用。熟熟悉悉受受体体阻阻断断药药及及利利尿尿药药治治疗疗慢慢性性心心功功效效不不全全药药理作用特点及主要作用机制、临床应用。理作用特点及主要作用机制、临床应用。了了解解卡卡维维地地洛洛、多多巴巴酚酚丁丁胺胺、米米力力农农及及血血管管扩扩张张药治疗慢性心功效不全药理作用特点及临床应用。药治疗慢性心功效不全药理作用特点及临床应用。抗高血压药物的分类第54页A型题型题1地地高高辛辛对对以以下下哪哪种种原原因因引引发发慢慢性性心心功功效效不不全全疗疗效最好效最好A高血压、瓣膜病高血压、瓣膜病 B心肌炎、肺心病心肌炎、肺心病C缩窄性心包炎缩窄性心包炎D严严重重二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、维维生素生素B1缺乏缺乏E甲甲状状腺腺功功效效亢亢进进、贫贫血血2地地高高辛辛治治疗疗心心房房颤颤动动主要机制是主要机制是A加加强强浦浦肯肯野野纤纤维维自自律律性性B缩短心房有效不应期缩短心房有效不应期C延长心房有效不应期延长心房有效不应期D抑制窦房结抑制窦房结 E减慢房室传导减慢房室传导 答案答案答案抗高血压药物的分类第55页3地地高高辛辛治治疗疗慢慢性性心心功功效不全原发作用是效不全原发作用是A增加心输出量增加心输出量 B改进心肌能量代谢量改进心肌能量代谢量C减慢心率减慢心率D增强心肌收缩力增强心肌收缩力E降低心肌耗氧降低心肌耗氧 4地地高高辛辛加加强强心心肌肌收收缩缩力是经过力是经过A抑抑制制迷迷走走神神经经递递质质释释放放 B兴奋兴奋受体受体C直接作用于心肌直接作用于心肌 D交感神经递质释放交感神经递质释放E阻断迷走神经阻断迷走神经答案答案答案答案抗高血压药物的分类第56页5地地高高辛辛引引发发心心律律失失常最为常见是常最为常见是A窦性心动过缓速窦性心动过缓速 B心脏传导阻滞心脏传导阻滞C室性心动过速室性心动过速 D室上性心动过室上性心动过 E室性早搏室性早搏 6洋洋地地黄黄中中毒毒出出现现室室性心动过速时宜选取性心动过速时宜选取A硫酸镁硫酸镁 B氯化钠氯化钠 C苯妥英钠苯妥英钠 D呋塞米呋塞米E阿托品阿托品答案答案答案答案抗高血压药物的分类第57页7肾肾功功效效不不全全患患者者易易蓄积中毒药品是蓄积中毒药品是A洋地黄毒苷洋地黄毒苷B氯沙坦氯沙坦 C地高辛地高辛 D铃兰毒苷铃兰毒苷E哌唑嗪哌唑嗪8治治疗疗地地高高辛辛轻轻度度中中毒可用毒可用A阿托品阿托品 B口服氯化钾口服氯化钾C地高辛抗体地高辛抗体 D硫酸镁硫酸镁E葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙答案答案答案答案抗高血压药物的分类第58页9能能逆逆转转心心肌肌肥肥厚厚，降降低低病病死死率率抗抗慢慢性性心心功效不全药是功效不全药是A米力农米力农B卡托普利卡托普利C扎莫特罗扎莫特罗D硝普钠硝普钠 E多巴酚丁胺多巴酚丁胺 10以以下下不不能能用用于于心心源性哮喘药品是源性哮喘药品是A硝普钠硝普钠B毒毛旋花子苷毒毛旋花子苷KC吗啡吗啡D氨茶碱氨茶碱 E异丙肾上腺素异丙肾上腺素答案答案答案答案抗高血压药物的分类第59页11洋洋地地黄黄毒毒苷苷中中毒毒引引发发快快速速型型心心律律失失常常，下下述述治治疗办法中错误是疗办法中错误是A停药停药B口服或静滴氯化钾口服或静滴氯化钾C用用苯苯妥妥英英钠钠或或利利多多卡卡因因D给呋塞米给呋塞米E给给考考来来烯烯胺胺，以以打打断断洋地黄毒苷肝肠循环洋地黄毒苷肝肠循环12以以下下药药品品能能增增强强地地高高辛毒性是辛毒性是A氯化钾氯化钾B螺内酯螺内酯C苯妥英钠苯妥英钠D普萘洛尔普萘洛尔 E奎尼丁奎尼丁答案答案答案答案抗高血压药物的分类第60页13地地高高辛辛T1/2为为36h，若若每每日日给给予予维维持持量量，则则到到达达稳稳态态血血药药浓浓度度约需约需A5 d B12 dC3 d D10 dE6 d14地地高高辛辛中中毒毒出出现现哪哪种种情情况况不不宜宜给给予予氯氯化钾化钾A二联律二联律B房室传导阻滞房室传导阻滞C室性早搏室性早搏 D室性心动过速室性心动过速E室上性心动过速室上性心动过速 答案答案答案答案抗高血压药物的分类第61页B型题型题A卡托普利卡托普利B氨力农氨力农C洋地黄毒苷洋地黄毒苷D多巴酚丁胺多巴酚丁胺E氢氯噻嗪氢氯噻嗪15磷酸二酯酶抑制药是磷酸二酯酶抑制药是16血血管管担担心心素素转转化化酶酶抑制药是抑制药是A依那普利依那普利B米力农米力农C地高辛地高辛D哌唑嗪哌唑嗪E扎莫特罗扎莫特罗17降降低低前前、后后负负荷荷，改改进心功效药品是进心功效药品是18预预防防和和逆逆转转心心室室肥肥厚厚药品是药品是答案答案答案答案抗高血压药物的分类第62页X型题型题19影影响响心心功功效效原原因因有有A收缩性收缩性B心率心率C前负荷前负荷D后负荷后负荷E心肌氧耗量心肌氧耗量20地地高高辛辛药药理理作作用用有有A正性肌力作用正性肌力作用B负性频率作用负性频率作用C加速房室结传导加速房室结传导D舒张血管舒张血管EP-R间期延长间期延长答案答案答案答案抗高血压药物的分类第63页21地地高高辛辛临临床床应应用用为为A慢性心功效不全慢性心功效不全B心房纤颤心房纤颤C心房扑动心房扑动D阵阵发发性性室室上上性性心心动动过速过速E室性心动过速室性心动过速22诱诱导导地地高高辛辛中中毒毒原因有原因有A低血钾低血钾B高血钙高血钙C低血镁低血镁D心肌缺血心肌缺血E药品相互作用药品相互作用答案答案答案答案抗高血压药物的分类第64页23地地高高辛辛不不良良反反应应有有A金鸡纳反应金鸡纳反应B首剂现象首剂现象C胃肠道反应胃肠道反应D神经系统反应神经系统反应E心毒性反应心毒性反应24地地高高辛辛中中毒毒可可引引发发A室性早搏室性早搏 B房室传导阻滞房室传导阻滞C室性心动过速室性心动过速 D心室纤颤心室纤颤E窦性心动过缓窦性心动过缓答案答案答案答案抗高血压药物的分类第65页25地地高高辛辛对对心心衰衰治治疗作用可表现为疗作用可表现为A心输出量增加心输出量增加 B利尿利尿C使已扩大心脏缩小使已扩大心脏缩小 D降低中心静脉压降低中心静脉压E心率加紧心率加紧26急急性性左左心心衰衰竭竭肺肺水肿可选取水肿可选取A利多卡因利多卡因 B呋塞米呋塞米C吗啡吗啡 D氨茶碱氨茶碱E维拉帕米维拉帕米答案答案答案答案抗高血压药物的分类第66页27地高辛可用于治疗地高辛可用于治疗A窦性心动过缓窦性心动过缓 B室上性心动过速室上性心动过速C室性早搏室性早搏 D心房纤颤心房纤颤E房室传导阻滞房室传导阻滞28ACEI治治疗疗慢慢性性心心功功效效不不全全是是经经过过以以下下哪哪些些路路径径A与与ACE结结合合并并抑抑制制其其活性活性B