护理文书书写规范制度规范工作范文.pptx

护理文书书写规范 依据（卫医政发11号）病历书写基本规范 和关于加强医院临床护理工作通知（卫医政7号）要求，同时为加强基础护理，落实护理交班制度，确保患者安全。护士需要填写或书写护理文书包含体温单、医嘱单、病程统计中手术清点统计和危、重患者护理统计及护理日夜交接班汇报。（五种护理文书）现将护理文书书写基本要求要求以下：护理文书书写规范制度规范工作范文第2页 护理文书书写规范 护理文书是指护理人员在护理过程中形成文字、符号、图形等资料总和。护理文书是医疗文书不可缺乏主要组成部分，贯通于医疗护理全过程，是衡量医疗、护理主要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。各科护士长是护理文书书写第一责任人。护理文书书写规范制度规范工作范文第3页 护理文书书写基本要求 （一）书写护理文书必须客观、真实、准（一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。确、及时、规范。（二）使用蓝黑墨水笔或黑蓝碳素笔书写（二）使用蓝黑墨水笔或黑蓝碳素笔书写（有特殊要求时除外）（有特殊要求时除外）（三）由注册护士书写，实习、试用护士（三）由注册护士书写，实习、试用护士书写护理文书需经本科室注册护士审阅、修书写护理文书需经本科室注册护士审阅、修改并署名。进修护士经医疗机构确认，具备改并署名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室护理工作能力后方可书写护理统胜任本科室护理工作能力后方可书写护理统计。计。（四）书写护理文书须文字工整、字迹清（四）书写护理文书须文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。书写楚、表述准确、语句通顺、标点正确。书写护理文书书写规范制度规范工作范文第4页不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹字迹 （五）按照要求内容书写，书写者必须签（五）按照要求内容书写，书写者必须签全名。各种统计表格眉栏包含姓名、科室全名。各种统计表格眉栏包含姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设计于表格底床号、住院病历号、页码（设计于表格底部居中）均应认真填写，不得漏写部居中）均应认真填写，不得漏写。（六）（六）使用医学术语。通用外文缩写和无使用医学术语。通用外文缩写和无正式译名症状、体征、疾病正式译名症状、体征、疾病名称等名称等能够使用能够使用外文。使用阿拉伯数字写日期，日启用外文。使用阿拉伯数字写日期，日启用护理文书书写规范制度规范工作范文第5页公历年，时间用北京时间，二十四小时制统计。文中使用计量单位一律采取中华人民共和国法定计量单位。（七）因抢救危急患者未能及时书写统计时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间及补记时间)（八）各种护理统计均须填写齐全，内容完整。应表达病情动态改变，包含病情观察情况、中医辨证施护办法情况和效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明事项等，统计必须及时并签全名。护理文书书写规范制度规范工作范文第6页 （九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，防止重复和矛盾，负责护士应多与主管护师沟通，使护理统计中病情统计和一些客观资料与医疗统计保持一致，尤其是反应病情改变和生命体征数值，必须与医疗统计相符。做到“谁实施、谁统计、谁签字、谁负责”，确保护理统计真实性和准确性。（十）全部护理文件统计，要求书写时间必须详细到分钟。护理文书书写规范制度规范工作范文第7页护理文书书写内容及规范护理文书书写内容及规范 依据卫生部要求，护理文书均可采取表格式，以简化书写内容，缩短书写内容，缩短书写时间。护理文书主要包含体温单、医嘱单（长久医嘱单、暂时医嘱单）、手术清点单及核查统计、护理统计、患者入/出院、护理评定单。一、体温单一、体温单 体温单用以统计患者生命体征及相关情况，填写应清楚，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为眉栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、护理文书书写规范制度规范工作范文第8页 特殊项目栏。填写内容及要求以下：特殊项目栏。填写内容及要求以下：1、眉栏、普通项目栏、特殊项目栏均用蓝黑墨水或蓝黑碳素水笔书写；数字如特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。2、眉栏项目包含姓名、年纪、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号、均使用正楷字体书写。3、普通项目包含日期、住院天数、手术后天数。护理文书书写规范制度规范工作范文第9页 （1）日期住院日期首页第1页及跨年度第1日需填写：年-月-日（如：-03-26）。每页体温单第1日及跨月第1日需填写-月-日（03-26），其余只填写日期。（2）住院天数自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。举例以下：护理文书书写规范制度规范工作范文第10页罗马字：罗马字：日日期期-02-034 45 56 67 78 89 9住院住院天数天数1 12 23 34 45 56 66 6书后书后天数天数7 7/8/81/91/92/102/103/113/11 /12121/131/13时间时间2 26 61 10 01 14 41 18 82 26 61 10 01 14 41 18 82 26 61 10 01 14 41 18 82 26 61 10 01 14 41 18 82 26 61 10 01 14 41 18 82 26 61 10 01 14 41 18 82 26 61 10 01 14 41 18 8手手术术手手术术护理文书书写规范制度规范工作范文第11页 4.生命体征绘制栏 包含体温、脉搏描记栏及呼吸统计区。体温、脉搏、呼吸应同时测量并统计。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下患儿普通情况下只统计体温。(1)体温 40-42之间内容统计：使用专用印章或红笔在40-42之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写对应时间，按二十四小时制，准确到分钟。转入时间有转入科室填写.护理文书书写规范制度规范工作范文第12页儿童、新生儿文书书写 普通成人年纪写“岁”，儿童年纪若小于岁则统计/12，（如3个月统计为3/12）大于1岁统计（如1岁5个月统计为1 5/12）新生儿：小于二十四小时则以小时为单位，大于二十四小时一天为单位。护理文书书写规范制度规范工作范文第13页“死亡于时分”方式表述。口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格为0.1，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42 之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时可将“不升”二字写在35 线 以下每字占一格.患者因故外出，回病房后补测得体温绘制于对应时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次统计不连线。护理文书书写规范制度规范工作范文第14页 物理降温30分钟后测量体温以红“”表示，划在物理降温前温度同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前体温相连。如患者高热行重复物理降温后，体温仍未降，应将复测体温统计于护理统计单上。脉搏 脉搏以红“”表示，每小格为2次分,相邻脉搏以红线相连。心率用红“”表示,两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重合时，在口温“”或腋温“”外以红圈“”表示，在肛温“”内画红点护理文书书写规范制度规范工作范文第15页 脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，二者之间用红色直线填满。（3）呼吸 统计在呼吸栏内。用蓝黑墨水笔或碳素蓝黑水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 如每日统计呼吸2次以上，则在呼吸栏内上下交织统计，首次测量呼吸次数统计在上方。使用呼吸机患者呼吸以R表示，统计方法同上。护理文书书写规范制度规范工作范文第16页 5、特殊项目栏 包含大便、小便、体重、身高、血压、入量、出量、药品过敏史等需要观察和统计统计内容。大便大便统计频次：将前一日二十四小时大便次数统计在对应日期栏内每隔二十四小时填写一次。特殊情况：患者未解大便以“0”表示；清洁灌肠后大便以“E”表示，分子统计大便次数，例：1/E表示清洁灌肠后大便一次；0/E表示清洁灌肠后未大便；1,1/E表示清洁灌肠前又一次大便，清洁灌肠后又有1次大便；“”护理文书书写规范制度规范工作范文第17页表示大便失禁，“”表示人工肛门。单位：次/日。（2）小便：）小便：已解小便：未解用“0”表示，失禁用“”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用“+”表示，若需统计小便量时用数字统计，计量单位为“ml”.(3)体重体重 统计频次：新入院患者当日即测量并统计一次。特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量时，在体重栏内科填写“平车”或“卧床”护理文书书写规范制度规范工作范文第18页 单位：千克（kg）。（4）身高）身高 统计频次：新入院患者当日视病情测量身高并统计，如因病情不能测量时，在身高栏内填写“平车”。单位：厘米（cm）.(5)血压血压 统计频次：新入院患者当日应测量并统计血压，以后依据医嘱或护理常规测量并统计，每七天最少一次。如为下肢血压应该标注。统计方式：收缩压/舒张压（130/80），护理文书书写规范制度规范工作范文第19页 下肢血压统计为：130/80（下肢）。单位：毫米汞柱（mmHg）（6）出、入量）出、入量 统计频次：应该将前一日二十四小时总出、入量 统计在对应日期栏内，每隔二十四小时填写一次。首次统计出入总量应按实际小时数统计：如：“1600”ml。并自医嘱开立日开始统计。单位：毫升（ml）。（7）药品过敏史：）药品过敏史：患者如有药品过敏史，应在体温单首页对应栏目内用红墨水笔填写过敏药品名称，护理文书书写规范制度规范工作范文第20页 各种药品过敏时，可依次填写，患者如为高敏体质，详细药名描述不清时，可在对应栏内注明“高敏体质（药品不详）”。入院后药品过敏（含皮试阳性）时在对应日期栏内填写药名。（8）空格栏）空格栏 能够统计增加观察内容和项目，如管路情况等。护理文书书写规范制度规范工作范文第21页 二、长久医嘱单 长久医嘱单是医师依据患者病情需要开立、按时间重复执行书面医嘱。长久医嘱有效时间普通在二十四小时以上，假如未停顿，则一直有效。其内容包含医嘱日期、时间、内容及停顿医嘱日期、时间、医师和护士署名。（1）长久医嘱单内容及起始、停顿时间由医师书写在长久医嘱单上。（2）医师开出医嘱后，处理医嘱护士查对确认后签全名护理文书书写规范制度规范工作范文第22页 （3）开立分娩、手术、转科等医嘱后，以前全部医嘱自动停顿。（4）需要将医嘱转抄执行卡医院，可在长久医嘱执行单内增设“查对者署名”栏。（5）每日长久医嘱给药单、输液卡、治疗单等，由执行护士署名，不归入病历。护理文书书写规范制度规范工作范文第23页 3 3、长久医嘱单（二）、长久医嘱单（二）姓名姓名 科别科别 住院号住院号 开开 始始 停停 止止日期日期时间时间 医医 嘱嘱医师署名护士署名日期日期时间时间医师署名护士署名 第第 页页护理文书书写规范制度规范工作范文第24页 三、暂时医嘱单三、暂时医嘱单 暂时医嘱单是指医师依据患者病情需要开立，有效时间在二十四小时之内，普通仅执行一次书面医嘱。有医嘱须马上执行，部分医嘱有限定执行时间，如手术、检验、线 摄片等。护理文书书写规范制度规范工作范文第25页（1）医嘱由医师直接书写到医嘱单上。（2）“护士署名”由执行医嘱护士署名，以对执行医嘱正确性与及时行负责。（3）输血及血液制品需要两人查对后方可执行，执行人与查对人均应在“执行人”栏内进行双署名。三、暂时医嘱单护理文书书写规范制度规范工作范文第26页三、暂时医嘱单（4）“今晚、明晨禁食”等医嘱有转抄护士负责通知患者并署名，执行时间为通知患者时间。（5）要求马上执行“医嘱，需要在15分钟内执行。行。（6 6）暂时备用医嘱，仅在）暂时备用医嘱，仅在1212小时内有效，若在小时内有效，若在1212小时小时内未执行，则由护士用红色水笔在执行时间栏内写明内未执行，则由护士用红色水笔在执行时间栏内写明“未执行未执行”，并在署名栏内署名。，并在署名栏内署名。（7 7）因故（如缺药等）未执行医嘱，应在执行栏内用）因故（如缺药等）未执行医嘱，应在执行栏内用红色水笔标明红色水笔标明“未执行未执行”并用蓝黑水笔在署名栏内署名，并用蓝黑水笔在署名栏内署名，其原因应在护理统计单中注明。其原因应在护理统计单中注明。护理文书书写规范制度规范工作范文第27页 （8）各种药品过敏试验，如青霉素、先锋类过敏试验，其结果统计在该医嘱末端，用圆括弧内加标识表示。阳性结果用红墨水笔统计为“（+）”，并在三测单上标识；阴性结果用蓝黑墨水或碳素蓝黑墨水笔统计为“（）”，其执行时间栏内写明作指示时间应做好双登双签字；药疗班/操作者。护理文书书写规范制度规范工作范文第28页（9）医嘱取消时，医师在需要取消医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱右下角用红墨水笔签全名。四、手术清点及核查统计四、手术清点及核查统计 1、手术清点统计 护理文书书写规范制度规范工作范文第29页 （1）表格内清点数目必须清楚，不得采取刮、粘、涂等方法涂改。（2）器械、敷料清点有巡回护士和器械护士清点并署名，分别在手术前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械及时统计在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，写明详细数量；不可用打“”形式。护理文书书写规范制度规范工作范文第30页 （3）术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用无菌灭菌包灭菌效果监测指示卡标识有护士粘贴于粘贴栏内。（4）术毕，巡回护士及时将手术清点统计归入患者病历。（5）无器械护士参加手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并署名。（6）对于表格中所列手术器械和敷料名称，各医院可依据详细情况而定。（7）“手术清点单”样式见表（四）护理文书书写规范制度规范工作范文第31页 暂时医嘱单（三）暂时医嘱单（三）姓名姓名 科别科别 床号床号 住院号住院号 日期日期时间时间 医医 嘱嘱 医师署名执行护士署名执行时间执行时间 第第 页页护理文书书写规范制度规范工作范文第32页 手术清点统计单手术清点统计单 姓名姓名 年纪年纪 性别性别 科别科别 床号床号 住院号住院号 .手术日期:年 月 日 手术名称 ,输血：血型 血液成份名称 血量ml ,器器 械械 名名 称称术前清点术前清点 数中加数数中加数关体腔前关体腔前关体腔后关体腔后 器械名器械名 称称 术前术前 清点清点数加数数加数关体腔前关体腔前关体腔后关体腔后卵卵 圆圆 钳钳骨膜剥离器骨膜剥离器布巾钳布巾钳咬骨钳咬骨钳组织钳组织钳骨刀斫、凿骨刀斫、凿大弯血管钳大弯血管钳拉钩拉钩弯血管钳弯血管钳刮匙刮匙直血管钳直血管钳有齿镊有齿镊蚊式钳蚊式钳无齿镊无齿镊直角钳直角钳刀柄刀柄扁桃体钳扁桃体钳手术剪手术剪柯克钳柯克钳吸引头吸引头胃钳胃钳大纱垫大纱垫肠钳肠钳小纱垫小纱垫取石钳取石钳纱布纱布输尿管前输尿管前纱条纱条持瓣钳持瓣钳棉片棉片阻断钳阻断钳棉签棉签肺叶钳肺叶钳阻断带阻断带气管钳气管钳花生米花生米缝针缝针手术护士署名手术护士署名 ,巡回护士署名巡回护士署名 ，护理文书书写规范制度规范工作范文第33页 手术用粘贴单 无菌包灭菌效果监测指示卡：以内植入物条形码粘贴处：2 2、手术安全核查表、手术安全核查表 （1 1）手术安全核查统计是指手术医师、麻醉）手术安全核查统计是指手术医师、麻醉护理文书书写规范制度规范工作范文第34页医师和巡回护士三方，在麻醉实施前手术实施前和患者离开手术前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计；输血患者应对血型、用血情况进行查对，由麻醉医师和巡回护士共同查对，确认并签字。（2）手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后，患者离开手术室前由巡回护士组织。护理文书书写规范制度规范工作范文第35页 （三）在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查统计，并将手术安全核查表归入患者住院病历。手术安全核查表（五）手术安全核查表（五）姓名姓名 年纪年纪 性别性别 科别科别 床号床号 住院病历号住院病历号 ，手术日期手术日期 手术诊疗手术诊疗 拟实施手术拟实施手术 拟实施麻醉拟实施麻醉 手术组医生手术组医生 麻醉组医师麻醉组医师 手术组护士手术组护士 ，表表麻醉实施前麻醉实施前手术室时前手术室时前 患者离开手术史前患者离开手术史前患者姓名、性别、年纪正确：是否手术方式确认：是否手术部位与标识正确：是否手术知情同意：是否麻醉知情同意：是否麻醉方式确认：是否麻醉风险提醒：是否麻醉设备安全检验完成：是否皮肤是否完整：是否患者姓名、性别、年纪正确：是否手术前诊疗确认：是否手术方式确认：是否手术部位与标识确认：是否手术风险提醒：是否手术关键点提醒：是否手前准备完善确认：是否手术重点和难点确认：是否麻醉关键点确认：是否患者姓名、性别、年纪正确：是否手术方式确认：是否手术用药、输血核查：是否手术用物清点正确：是否手术标本确认：有无留置导管：有无中心静脉通路：有无外周静脉通路：有无动脉导管：有无护理文书书写规范制度规范工作范文第36页术野皮肤准确正确：是否静脉通道建立完成：是否患者是否有过敏史：是否 抗菌药品皮试结果 是否血型：是否术前备血：是否假体/体内植入物/影像学资料 其它：麻醉医师署名 ，手术医师署名 ，巡回护士名 ，麻醉准备完善确认：是否麻醉重点和难点确认：是否手术所需物件准备确认：是否手术用物确认：是否物品灭菌合格确：是否仪器设备确认：是否其它：是否手术医师署名 ，麻醉医师署名 ，巡回护士署名 ，气管导管：有无伤口引流管：有无胃管：是否导尿管：有无其它：是否患者去向：复苏室 病房 ICU 急诊观察室 离院 巡回护士名 ，手术医师署名 ，麻醉医师署名 ，已实施麻醉已实施麻醉 ，已实施手术已实施手术 ，手术后诊疗手术后诊疗 ，巡回护士署名巡回护士署名 ，日日 期期 ，护理文书书写规范制度规范工作范文第37页 五、五、护理统计护理统计 1、适用范围、统计形式及内容 （1）适用范围适合用于全部病重、病危患者、以及病情发生改变、需要监护患者，（2）以“护理统计单”表格形式进行统计 （3）内容 包含患者姓名、年纪、性别、科别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊疗、统计日期和时间，出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理办法和效果、依据专科特点需要观察、检测项目，护理文书书写规范制度规范工作范文第38页以及采取治疗和护理办法。护士署名、页码、护理统计单样式见表（七）。医院可依据本院实际情况选择使用护理统计单样表，护理人员可依据医嘱或病情需求增、减护理统计内容。2、基本要求 （1）统计频次遵医嘱或使病情需要决定。病危患者最少每班统计1次，病重患者最少每日统计一次，全部患者病情发生改变或意外情况随时统计。统计时间应该详细到分。（2）护理统计应该依据专科护理特点设计并书写，以简化、实用为标准，如外科手护理文书书写规范制度规范工作范文第39页术患者应重点统计麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间及情况、伤口情况、引流情况等。（3）统计内容应客观、准确、及时、简练、防止套话。依日期次序统计。表达病情动态改变和内容连续性及完整性。（4）突出护理特色，表达中医辩证施护内容。（5）危重、大手术患者，在潜在压疮、诊疗为明确或护理效果不佳患者，以及存在安全隐患患者，经护理部主任、护士长护理查房后，有责任护士将查房意见统计护理文书书写规范制度规范工作范文第40页于护理统计单“病情观察、护理办法及效果”栏内，重点统计查房者辩证施护内容及处理意见，表达上级医师知道情况。3、“护理统计单”相关栏目填写说明 （1）时间：统计方式为“-月-日”，时间准确到分钟。首次统计和跨年第一次统计应写为“-年-月-日”。（2）体温：单位为“”,直接在“体温”栏内填入测数值，不需填写单位。（3）脉搏：单位为“次/分”,直接在“脉搏”栏内填入测数值，不需填写单位。护理文书书写规范制度规范工作范文第41页 （4）呼吸呼吸：单位为“次/分”,直接在“呼吸”栏内填入测数值，不需填写单位。（5）血压血压单位为“mmHg”,直接在“血压”栏内填入测数值，不需填写单位。（6）医师依据患者意识状态，选择统计为：清醒、嗜睡、意识含糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏内统计“镇静状态”。（7）瞳孔：观察大小和对光反射，统计以患者解剖学位置方向为准。大小用数字统计，单位为“mm”，统计于瞳孔标识正下 护理文书书写规范制度规范工作范文第42页方；对光反射灵敏用“+”，对光反射迟钝用“”，对光反射消失用“-”表示，统计于瞳孔标识正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示，如=；表示双侧瞳孔等大等圆；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“-”表示。（8）出入量出入量 入量：项目包含使用静脉输注各种药品，输血、口服各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注营养液等，如输液应注护理文书书写规范制度规范工作范文第43页明液体加入药品后总量。因故停顿或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如-100），并在病情观察栏内说明原因。单位为：毫升（ml）出量：项目包含大便、小便、呕吐量、出血量、各种应流量，同时应观察其颜色及性质并统计于病情栏内。大便单位为“g”，水样大便或便血单位用“ml”。单位为:“毫升（ml）”“g”.出入量总结：在入量项目栏内注明“日间小结”（10:00-19:00入水量）或“二十四小时总结”（10:00护理文书书写规范制度规范工作范文第44页-至次日10:00出入水量），总入量统计在入量栏内，总出量统计在出量栏内，同时将二十四小时总出入水量统计于体温单对应栏内。首次统计出入量总结应书写实际小时数，如“18小时总结”。（9）皮肤情况 依据患者实际情况能够选择未皮肤完好、出血点、水肿、破损、压疮等，后两项应在其“病情观察栏内”统计部位、范围、深度、局部处理、效果和皮肤护理实际情况等。护理文书书写规范制度规范工作范文第45页 （10）管道情况 依据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异惯用“+”表示。有异惯用（-）表示，并在病情观察栏内写详细情况。正常“固定、通畅”、异常“滑脱、堵塞等”（11）病情观察、护理办法及效果 简明客观 统计护士观察患者病情情况，以及依据医嘱或患者病情改变、不一样证型采取对应辩证护理办法。危重患者抢救应与医师主动配合，协调一致，统计及时、准确、客观、真实。护理文书书写规范制度规范工作范文第46页 （12）署名：每次统计均需签全名。1次统计多行时在最终一行全名。（13）对于病危（病重）等重症患者监护统计，可选取“危重患者监护统计单”。其统计书写要求除与上述护理统计单相同外，还应注意以下几点：spo2(血氧饱和度）统计以数字表示，计量符号为 “%”。cvp（中心静脉压）（中心静脉压）统计以数字表示，计量单位为“cmH20”。血糖以数字表示，计量单位为“mmol/L”.护理文书书写规范制度规范工作范文第47页 呼吸末co2以数字表示，计量单位为“mmHg”。对于统计表中详细护理办法已实施项目如吸痰、口腔护理等以“”表示。需详细描述项目，可在“其它”栏内统计，如“吸出浓痰5ml。卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。气道护理主要是指气管插管和气管切开护理，包含呼吸到内滴药、气管切开换药、更换内套管等。统计时在“滴药”、“换药”、“更换内套管”对应栏内以“”表示。护理文书书写规范制度规范工作范文第48页新疆兵团奎屯中医院表表 格格 式式 护护 理理 记记 录录 单单（一）（一）姓 名：年 龄：性 别：科 室：床 号：住 院 号：备注：导管编号：1静脉置管：（A静脉留置针：B深静脉置管）2供氧管：（A鼻塞：B面罩：C呼吸机）3胃管 4导尿管 5镇痛泵（A硬膜外：B静脉）6胸腔引流：7腹腔引流：8伤口引流：9膀胱造瘘：第 页入院入院时间时间：入院方式：步入入院方式：步入 扶入扶入 轮轮椅椅 平平车车 通知医生通知医生时间时间：处处置医生姓名置医生姓名入院诊疗：Braden压疮评分：Morse跌倒评分：过敏史：日日期期时时间间护护理理级级别别意意识识体体温温脉脉搏搏次次/分分呼呼吸吸次次/分分血血压压MMmHmHg g血血氧氧饱饱和和度度%活活动动情情况况饮饮食食皮皮肤肤情情况况切口切口观观察察管路管路护护理理出出 入入 量量病情观察及方法署名切切口口敷敷料料情情况况切切口口疼疼痛痛供供氧氧管管升升/分分导导尿尿管管入量入量(ml)(ml)出量出量(ml)(ml)名名 称称量量尿尿便便引引流流量量护理文书书写规范制度规范工作范文第49页新疆兵团奎屯中医院表表 格格 式式 护护 理理 记记 录录 单单（二）（二）姓 名：年 龄：性 别：科 室：床 号：住 院 号：备注：导管编号：1静脉置管：（A静脉留置针：B深静脉置管）2供氧管：（A鼻塞：B面罩：C呼吸机）3胃管 4导尿管 5镇痛泵（A硬膜外：B静脉）6胸腔引 7腹腔引流：8伤口引流：9膀胱造瘘：第 页日日期期时时间间护护理理级级别别意意识识体体温温脉脉搏搏次次/分分呼呼吸吸次次/分分血血压压MMmHmHg g血血氧氧饱饱和和度度%活活动动情情况况饮饮食食皮皮肤肤情情况况切口切口观观察察管路管路护护理理出出 入入 量量病情观察及方法签签 名名切切口口敷敷料料情情况况切切口口疼疼痛痛供供氧氧管管升升/分分入量入量(ml)(ml)出量出量(ml)(ml)名称名称量量尿尿便便引引流流量量护理文书书写规范制度规范工作范文第50页 六、科室护理交班汇报六、科室护理交班汇报 科室护理交班汇报是值班护理对病区患者病情、动态及需要交代事宜交班索引。1、交班统计填写时间应在各班白、晚、夜）下班前将应填写内容填写完成，不得空项。实施APN排班时则分别在A、P、N班下班前完成。执行二十四小时制书写交班汇报；不得涂改、书写者签全名。2、白班使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔书写病情、动态；晚、夜班用红墨水笔或碳素墨水笔书写病情、动态等；护理文书书写规范制度规范工作范文第51页 3、填写眉栏及文件上所列项目：填写眉栏及文件上所列项目：年、月、日；原有病员数、入院、出院、转出病员数、危、重、一级护理、手术、分娩、死亡病员数等。4、交班内容详细要求、交班内容详细要求：（1）顶格书写。（2）蓝黑墨水笔书写床号、姓名、白班交班内容、须交代事项。红色墨水笔书写病员状态（在病员姓名下方用红笔书写：新入、手术、病危、病重；诊疗；晚、夜班交班内容等）（3）书写要求等同于归档医疗文件。护理文书书写规范制度规范工作范文第52页 （4）先写离开病区病员数（出院、转出、死亡），并注明离开时间，转往何科，或呼吸、心跳停顿时间。以上项目内容交完后空1-2格。（5）新进入病区病员；并写明患者入院步态、（新入院、转入、手术、分娩）注明由何科或何院转来及入院、转入、手术、分娩时间等；如：呼吸、血压情况；再交主要病情，治疗及护理情况。还要交待应注意事项，比如：预防可能发生改变等。护理文书书写规范制度规范工作范文第53页 （6）然后再交病区内本班次重点护理病员，即手术，分娩，危重及有异常情况病员；准确、详细填写交班统计中 各项内容，如内容与护理统计单重复，则可统计为病情详见护理统计单。（7）对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危、重病员也对应作出特殊红色标识如病危“”病重“”。交班汇报，交完每位患者后应空1-2格，每页交班者应签全名。护理文书书写规范制度规范工作范文第54页 （8）已手术病人须汇报用何种麻醉，施行何种手术，麻醉扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压改变，伤口敷料有没有渗血，引流液情况以及排尿和镇痛药品应用情况。对预备手术者，应汇报术前准备情况和术前用药。（9）危重病员，病情显著改变及施行特殊检验或治疗病员应汇报主诉、病情改变及生命体征，特殊抢救治疗和应注意事项；病危、病重患者一直要交班交到停病危、病重为止。一级护理患者交三个班。二级护理交一个班。护理文书书写规范制度规范工作范文第55页（10）病员心理状态、睡眠情况、治疗效果和药品反应，均应做好统计并交班。（11）交清下一班需要完成事情，特殊治疗、检验，（如做胃镜、术前准备等）注明床号、姓名、检验项目等。（12）若同一患者在本班内有两项 或两项以上项目需要填写时，可在同一项目栏内填写；（13）续页书写时应在前页日期上方注明“转下页”并在续页上填写日期；或在右下角1、2、3页码。护理文书书写规范制度规范工作范文第56页 5、特殊情况下交班汇报书写标准、特殊情况下交班汇报书写标准 （1）患者急诊入院（如肢体离断伤、脑外伤等）直接进入手术室，标准上也按入院手术、回病房次序填写，体温、脉搏、呼吸、血压、等病人回病房后测量、填写。（2）测体温、脉搏、呼吸、血压时病人暂时外出，回病房后一定补测、绘制在补测护理文书书写规范制度规范工作范文第57页时间内，病人私自外出属于管理不善。思索题：思索题：1、什么是护理文书？什么是护理文书？2、护理文书包含哪内容？、护理文书包含哪内容？3、特殊情况下交班汇报书写标准特殊情况下交班汇报书写标准？护理文书书写规范制度规范工作范文第58页1、什么是护理文书？什么是护理文书？护理文书是指护理人员在护理过程中形成文字、护理文书是指护理人员在护理过程中形成文字、符号符号 、图形等资料总和。护理文书是医疗文书不、图形等资料总和。护理文书是医疗文书不可缺乏主要组成部分，贯通于医疗护理全过程，可缺乏主要组成部分，贯通于医疗护理全过程，是衡量医疗、护理主要标准和法定性文件。护士是衡量医疗、护理主要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。各科护士长是护理文书书写第一责任人。质量。各科护士长是护理文书书写第一责任人。护理文书书写规范制度规范工作范文第59页2、护理文书包含哪内容？、护理文书包含哪内容？护理文书主要包含体温单、医嘱单（长久医嘱单、暂时医嘱单）、手术清点单及核查统计、护理统计、患者入/出院、护理评定单。护理文书书写规范制度规范工作范文第60页3、特殊情况下交班汇报书写标准、特殊情况下交班汇报书写标准？（1）患者急诊入院（如肢体离断伤、脑外伤等）直接进入手术室，标准上也按入院手术、回病房次序填写，体温、脉搏、呼吸、血压、等病人回病房后测量、填写。（2）测体温、脉搏、呼吸、血压时病人暂时外出，回病房后一定补测、绘制在补测时间内，病人私自外出属于管理不善。护理文书书写规范制度规范工作范文第61页