新产程图与促进自然分娩.pptx

新产程图与促进自然分娩新产程图与促进自然分娩年11月新产程图与促进自然分娩第1页主要内容主要内容主要内容主要内容 怎样促进自然分娩怎样促进自然分娩产程程图历史史 产程管理一些体会程管理一些体会 123为母母婴健康保健康保驾护航航促促进自然分娩、降低剖自然分娩、降低剖宫产率率新新产程程图特点特点新产程图与促进自然分娩第2页产程图历史产程图历史产程图历史产程图历史pFriedman于于1954年依据年依据500例美国初产妇产程时限例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行描记，说明了健康初产妇产程时限，被称为描记，说明了健康初产妇产程时限，被称为Friedman产程曲线，在全球广泛使用。产程曲线，在全球广泛使用。p1972年年Philpott与与Castle推荐产程图上增加警戒线推荐产程图上增加警戒线和处理线，将和处理线，将Friedman概念发展成为产程监控工具，概念发展成为产程监控工具，以期产程处理标准化。以期产程处理标准化。新产程图与促进自然分娩第3页产程图历史产程图历史产程图历史产程图历史我国我国我国我国p1978年王淑雯和岳琏报道中国妇女初产妇产程时限研究年王淑雯和岳琏报道中国妇女初产妇产程时限研究结果，认为活跃期平均时限结果，认为活跃期平均时限4.33h，最大为，最大为8.83 hp重庆医科大学从属第二医院研究发觉，活跃期平均时限为重庆医科大学从属第二医院研究发觉，活跃期平均时限为330 h，最大时限为，最大时限为806 h。p我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张3 cm到宫口开全，到宫口开全，健康初产妇平均健康初产妇平均4 h，不超出，不超出8 h。p当前临床多以此作为产程处理依据。当前临床多以此作为产程处理依据。(8-4-1标准标准)新产程图与促进自然分娩第4页当前使用当前使用当前使用当前使用WHOWHO推荐产程图推荐产程图推荐产程图推荐产程图v中华妇产科学（上册）第中华妇产科学（上册）第2版版，279新产程图与促进自然分娩第5页产程图应用问题产程图应用问题产程图应用问题产程图应用问题v有教授学者认为：产程图使用对临床工作造成了无有教授学者认为：产程图使用对临床工作造成了无须要干扰，产程图可能限制了临床实践，降低了助须要干扰，产程图可能限制了临床实践，降低了助产士自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇产士自主权，限制了她们因人而异地治疗每个产妇灵活性。灵活性。v产程停滞或产程延长判断含有一定主观性，而单纯产程停滞或产程延长判断含有一定主观性，而单纯以产程停滞作为手术指征，可能增加无须要剖宫产以产程停滞作为手术指征，可能增加无须要剖宫产率。率。新产程图与促进自然分娩第6页产程图应用问题产程图应用问题产程图应用问题产程图应用问题p临产起点确实定带有显著主观性，潜伏期延长不易临产起点确实定带有显著主观性，潜伏期延长不易客观评价，普通与产妇精神担心所致客观评价，普通与产妇精神担心所致原发性宫缩乏原发性宫缩乏力力相关，对产妇和胎儿影响相对较小相关，对产妇和胎儿影响相对较小p活跃期则不一样，产妇多已经历相当长一段产程，活跃期则不一样，产妇多已经历相当长一段产程，大多数难产都在此期逐步表现出来；大多数难产都在此期逐步表现出来；活跃期延长活跃期延长预预示着胎儿宫内缺氧风险增大。示着胎儿宫内缺氧风险增大。p应重点评价和分析活跃期连续时间及时限性。应重点评价和分析活跃期连续时间及时限性。新产程图与促进自然分娩第7页传统产程图在当代面临挑战传统产程图在当代面临挑战传统产程图在当代面临挑战传统产程图在当代面临挑战孕前及孕期孕前及孕期BMI偏高偏高母体年纪偏大母体年纪偏大体力劳动降低体力劳动降低无痛分娩百分比增多无痛分娩百分比增多胎儿体重增加胎儿体重增加引产人群及适应证增多引产人群及适应证增多新问题新问题新产程图与促进自然分娩第8页新研究新研究新研究新研究宫口开大速率宫口开大速率宫口开大速率宫口开大速率JOGNN,39,361-369;低危初产妇，平均最低宫口开大速率是低危初产妇，平均最低宫口开大速率是0.5cm/h假如按照较高预期值假如按照较高预期值1cm/h进行产程管理，会增加对难产过分进行产程管理，会增加对难产过分诊疗及干预，增加剖宫产率诊疗及干预，增加剖宫产率新产程图与促进自然分娩第9页新研究新研究新研究新研究产程时限产程时限产程时限产程时限19家医疗机构家医疗机构，62 415例例产妇；产妇；均为均为单胎、单胎、头位、自然临产头位、自然临产、最终阴道分娩最终阴道分娩、胎儿结局胎儿结局良好良好其中，其中，25 000多例多例为为初产妇初产妇Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG;116:1281-7新产程图与促进自然分娩第10页新研究新研究新研究新研究产程时限产程时限产程时限产程时限Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG;116:1281-7P0有最长、弧度相对小产程曲线，没有显著陡峭点有最长、弧度相对小产程曲线，没有显著陡峭点经产妇潜伏期与活跃期区分较经产妇潜伏期与活跃期区分较P0显著显著活跃期后没有显著减速期活跃期后没有显著减速期新产程图与促进自然分娩第11页新研究新研究新研究新研究产程时限产程时限产程时限产程时限95P0在宫口开在宫口开6cm进展慢进展慢 但仍可经阴道分娩但仍可经阴道分娩随产程进展，随产程进展，P0开开45cm需需6h 而而56cm需需3h6cm之内初、经产妇产程进展相同之内初、经产妇产程进展相同 而而6cm后经产妇加紧后经产妇加紧Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG;116:1281-7新产程图与促进自然分娩第12页vP0 第一产程可达第一产程可达20h以上以上vP0 P0 从宫口开从宫口开4 cm4 cm到宫口开全，所需时间中位数到宫口开全，所需时间中位数5.3h5.3h，第第9595百分位数为百分位数为16.4 h 16.4 h Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG;116:1281-7新产程图与促进自然分娩第13页A：开3cm入院，6cm前迟缓，6cm后快速进展。B：6cm时加缩宫素，经10h+仍无进展，可能产程停滞。C：5cm入院，经3h达6cm，13h后开近全但超出95th百分位线Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG;116:1281-7新产程图与促进自然分娩第14页美国新产程图特点美国新产程图特点美国新产程图特点美国新产程图特点不设警戒线不设警戒线人群平均分娩曲线统计学研究人群平均分娩曲线统计学研究为阶梯式而非线性为阶梯式而非线性95th百分位时限相当于处理线百分位时限相当于处理线 但注意个体化分析但注意个体化分析本产程图允许本产程图允许6cm前进展迟缓前进展迟缓 如如6cm后仍进展迟缓可能增加剖宫产或产钳风险后仍进展迟缓可能增加剖宫产或产钳风险提议在宫口在提议在宫口在4、5、6cm无扩张时限为无扩张时限为6、3、2h只要产程在进展、母婴情况都好就能够继续观察只要产程在进展、母婴情况都好就能够继续观察新产程图与促进自然分娩第15页问题问题问题问题v适合中国人群新产程图？适合中国人群新产程图？v活跃期界定活跃期界定 宫口开宫口开3cm？4cm？6cm？v活跃期延长诊疗和处理？活跃期延长诊疗和处理？新产程图与促进自然分娩第16页主要内容主要内容主要内容主要内容 怎样促进自然分娩怎样促进自然分娩产程程图历史史 产程管理一些体会程管理一些体会 123为母母婴健康保健康保驾护航航促促进自然分娩、降低剖自然分娩、降低剖宫产率率新新产程程图特点特点新产程图与促进自然分娩第17页v潜伏期延长（初产妇20 h，经产妇14 h）并不作为剖宫产指征。v破膜后且最少给予缩宫素静脉滴注1218 h，方可诊疗引产失败。v在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫前提下，迟缓但依然有进展（包含宫口扩张及先露下降评定）第一产程不作为剖宫产指征。新产程图与促进自然分娩第18页v活跃期：以宫口扩张6 cm作为活跃期标志。v活跃期停滞诊疗标准：当破膜且宫口扩张6 cm后如宫缩正常，而宫口停顿扩张4 h可诊疗活跃期停滞v如宫缩欠佳，宫口停顿扩张6 h可诊疗活跃期停滞。v活跃期停滞可作为剖宫产指征。v注意：未提及活跃期延长新产程图与促进自然分娩第19页v第二产程延长诊疗标准v(1)对于初产妇初产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超出4h产程无进展（包含胎头下降、旋转）可诊疗第二产程延长；如无硬脊膜外阻滞，第二产程超出如无硬脊膜外阻滞，第二产程超出3h，产程无进展可诊疗v(2)对于经产妇经产妇，如行硬脊膜外阻滞，第二产程超出3 h产程无进展（包含胎头下降、旋转）可诊疗第二产程延长如无硬脊膜外阻滞，第二产程超出2 h无进展则能够诊疗新产程图改变新产程图改变新产程图改变新产程图改变第二产程第二产程第二产程第二产程新产程图与促进自然分娩第20页v由经验丰富医师和助产士进行阴道助产是安全，勉励对阴道助产技术进行培训。v当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评定，必要时进行手转胎头到适当胎方位。新产程图与促进自然分娩第21页新产程标准及处理指南特点新产程标准及处理指南特点新产程标准及处理指南特点新产程标准及处理指南特点不推荐在潜伏期进行剖宫产不推荐在潜伏期进行剖宫产初产妇可无显著活跃期曲线（最大加速期），产程迟缓但初产妇可无显著活跃期曲线（最大加速期），产程迟缓但仍进展者可观察至最终分娩仍进展者可观察至最终分娩只要母儿状态良好，只要母儿状态良好，6cm较较4cm更适合作为活跃期开始更适合作为活跃期开始存在新问题存在新问题 总产程？总产程？活跃期延长？活跃期延长？活跃期停滞不再以活跃期停滞不再以2h为限为限新产程图与促进自然分娩第22页当前临床应用中问题当前临床应用中问题当前临床应用中问题当前临床应用中问题v理念更新理念更新v胎儿宫内情况监测伎俩胎儿宫内情况监测伎俩v什么时候进行干预及干预伎俩什么时候进行干预及干预伎俩v新生儿近期结局及长久随访新生儿近期结局及长久随访新产程图与促进自然分娩第23页主要内容主要内容主要内容主要内容 怎样促进自然分娩怎样促进自然分娩产程程图历史史 产程管理一些体会程管理一些体会 4123为母母婴健康保健康保驾护航航促促进自然分娩、降低剖自然分娩、降低剖宫产率率新新产程程图特点特点新产程图与促进自然分娩第24页产程主动处理产程主动处理产程主动处理产程主动处理 v病人教育病人教育 v临产准确诊疗临产准确诊疗 v产程中连续支持产程中连续支持v导乐及陪产导乐及陪产v患者参加决议患者参加决议新产程图与促进自然分娩第25页产产程中自由体位程中自由体位程中自由体位程中自由体位陪产及心理支持非常主要陪产及心理支持非常主要让孕妇感受到爱和安全让孕妇感受到爱和安全新产程图与促进自然分娩第26页产程主动处理产程主动处理产程主动处理产程主动处理2 2 2 2 v提提供供各各种种镇镇痛痛方方法法：淋淋浴浴、体体位位、呼呼吸吸减减痛痛、穴穴位按摩、药品镇痛、经皮电刺激、硬膜外镇痛位按摩、药品镇痛、经皮电刺激、硬膜外镇痛 杜冷丁、地西泮、间苯三酚（静脉杜冷丁、地西泮、间苯三酚（静脉/局封）局封）v耐心处理进展迟缓者耐心处理进展迟缓者v潜伏期尽可能确保患者休息潜伏期尽可能确保患者休息v人工破膜人工破膜 目标？时机？目标？时机？v催产素催产素 高剂量高剂量oror小剂量？小剂量？v产程停滞评定产程停滞评定 宫颈水肿、产瘤形成或颅骨重合宫颈水肿、产瘤形成或颅骨重合v高级医师做决议高级医师做决议 充分评定、知情同意充分评定、知情同意v标准化产后审核标准化产后审核 新产程图与促进自然分娩第27页第二产程处理第二产程处理第二产程处理第二产程处理 v改变母体位置改变母体位置v第二产程自由体位第二产程自由体位v勿过早用力、防止过分疲劳勿过早用力、防止过分疲劳v认识和治疗胎方位异常认识和治疗胎方位异常 v必要时手转儿头必要时手转儿头v考虑开始使用催产素考虑开始使用催产素 新产程图与促进自然分娩第28页主动处理产程结果主动处理产程结果主动处理产程结果主动处理产程结果v产程可能缩短产程可能缩短v新生儿结局无差异新生儿结局无差异v整体剖宫产率有降低，第二产程剖宫产率增加整体剖宫产率有降低，第二产程剖宫产率增加v对于有合并症孕妇尤为推荐主动处理产程对于有合并症孕妇尤为推荐主动处理产程新产程图与促进自然分娩第29页 难产认识难产认识难产认识难产认识 v常依据产程图了解产程进展常依据产程图了解产程进展v检验人员连贯性可降低主观误差检验人员连贯性可降低主观误差v枕位与难产相关性？枕位与难产相关性？v综合评定综合评定 新产程图与促进自然分娩第30页降低剖宫产率有效办法降低剖宫产率有效办法降低剖宫产率有效办法降低剖宫产率有效办法合理控制孕妇及胎儿体重合理控制孕妇及胎儿体重严格第一次剖宫产指征严格第一次剖宫产指征提议制订适合我国孕妇新产程图提议制订适合我国孕妇新产程图暂参考新产程图处理，降低产程中剖宫产率暂参考新产程图处理，降低产程中剖宫产率如无禁忌，教育、勉励剖宫产史孕妇阴道试产，增如无禁忌，教育、勉励剖宫产史孕妇阴道试产，增加加VBAC成功率成功率新产程图与促进自然分娩第31页v谢谢！谢谢！新产程图与促进自然分娩第32页