暴发性心肌炎.pptx

暴发性心肌炎暴发性心肌炎(2)(2)暴发性心肌炎第1页定义1、起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险急性重型心肌炎。2、临床常表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克和（或）恶性心律失常。后者可造成阿-斯综合征发作。3、此型患儿如不被及时有效救治,病死率很高,有发生猝死。暴发性心肌炎第2页病因及发病机制1、20余种病毒可引发暴发性心肌炎，其中以柯萨奇病毒为主。近年来，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒感染报道逐步增加。2、病毒感染心肌后，对心肌细胞产生直接损伤和（或）经过本身免疫反应引发心肌细胞坏死、变性。暴发性心肌炎第3页病理特征1、心肌弥漫性炎症细胞侵润2、大量心肌细胞坏死或伴有浆液纤维素性心包炎 正常心肌心肌炎暴发性心肌炎第4页临床特点1、起病急骤，病情发展快速。数小时或1-2 天，即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。可发生猝死。2、多以心外症状为首发表现。国内外相关报道，暴发性心肌炎首发症状多为发烧、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥 等为首发症状者。暴发性心肌炎第5页临床特点3、急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏快速增大4、心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低5、阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、抽搐 暴发性心肌炎第6页以消化道症状为主要首发表现报道：申永帆等报道46例小儿暴发性心肌炎：35例表现有呕吐、腹痛、腹泻，30例表现有咳嗽、胸闷、喘气，10例表现有头痛、晕厥、惊厥。申永帆等，小儿重症暴申永帆等，小儿重症暴发性病毒性心肌炎性病毒性心肌炎46例例临床分析，泰山医学院学床分析，泰山医学院学报，30（10）：）：771-773.暴发性心肌炎第7页以呼吸道感染症状为主要首发表现报道：张庆等报道46例儿童暴发性心肌炎：26例首发表现为上呼吸道感染症状 11例首发表现为消化道感染症状 张庆等，儿童暴等，儿童暴发性心肌炎性心肌炎46例例临床分析，中床分析，中华急急诊医学医学杂志，志，18（8）：）：872-875.暴发性心肌炎第8页以呼吸道感染症状为主要首发表现报道：Naoyoshi A等报道52例暴发性心肌炎 首发表现:发烧32例(61.5%)疲乏12例(23.1%)咳嗽11例(21.2%)呼吸困难为主要表现者占39%休克为首发症状者为29%Naoyoshi A，Tohru I，Katsuhiko H，el alNational survy of fulminant myocarditis in JapanTherapeutic guidelines and long-term prognosis of using percutaneous cardiopulmonary support for fulminant myocarditis JCirculation J.，66(2)：133-144暴发性心肌炎第9页辅助检验：试验室检验1、心肌酶谱大多增高显著2、肌钙蛋白阳性 （张庆等报道CK-MB 升高达80.43%,CTn-1 阳性率32.6%）张庆等，儿童暴等，儿童暴发性心肌炎性心肌炎46例例临床分析，中床分析，中华急急诊医学医学杂志，志，18（8）：）：872-875.暴发性心肌炎第10页辅助检验：心电图1、ST-T改变，心肌梗死样改变，QRS波低电压等2、快速心律失常:早搏(联律,多源或RonT室早)心动过速(室速,室上速)心室颤动3、迟缓心律失常:房室传导阻滞(高度、三度)室内传导阻滞 窦性停搏、窦房传导阻滞 显著窦性心动过缓暴发性心肌炎第11页ST-T改变暴发性心肌炎第12页心肌梗死样改变暴发性心肌炎第13页室性早搏(二联律）暴发性心肌炎第14页三度房室传导阻滞暴发性心肌炎第15页室上性心动过速暴发性心肌炎第16页室性心动过速暴发性心肌炎第17页心室颤动暴发性心肌炎第18页辅助检验：心脏彩超及胸片1、左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降2、左室射血分数 （LVEF）下降 （正常75%）3、左室短轴缩短率（LVFS）下降 （正常30%）暴发性心肌炎第19页暴发性心肌炎第20页 胸片暴发性心肌炎第21页 大部分病例有心脏扩大及心功效降低表现：张庆等报道：1、胸片表现为心影增大者占89.13%2、心脏彩超检验发觉心功效下降者为91.3%张庆等，儿童暴等，儿童暴发性心肌炎性心肌炎46例例临床分析，中床分析，中华急急诊医学医学杂志，志，18（8）：）：872-875.暴发性心肌炎第22页诊疗：诊疗：诊疗标准诊疗标准1、出现严重急性心力衰竭或心源性休克2、心电图显著异常3、超声心动图显示左心室功效障碍4、近期有病毒感染性疾病史5、无心肌病病史暴发性心肌炎第23页临床诊疗标准-心肌炎 -1999年制订1、急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征2、心脏扩大（胸片或超声心动图检验含有表现之一）3、心电图改变：以R波为主2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5）ST-T改变连续4天以上伴动态改变；出现窦房传导阻滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引发异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。4、CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性暴发性心肌炎第24页早期识别一、暴发性心肌炎起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险，且早期症状常不经典，易误诊。二、临床上有以下情况要高度重视，及时行心电图及心脏超声检验，早期诊疗，及时抢救暴发性心肌炎第25页1、有严重血流动力学障碍表现者 烦躁不安、呼吸困难、面色苍白末梢紫绀、皮肤湿冷脉搏细弱血压下降或测不出心动过速或奔马律 尤其考虑休克，诊疗不明，经适当补液扩容后血压恢复正常，但连续心动过速患儿早期识别早期识别暴发性心肌炎第26页病例一 1、患儿，女，6岁，因“发烧4天、面色苍黄伴无力半天”入院。4天前无显著诱因下出现发烧，体温最高39.6，每日2-3次，无畏寒寒战，无咳嗽、气促，无恶心呕吐腹泻，曾在当地医院输液治疗2天（详细不详），半天前发觉患儿面色苍黄，无力，精神软弱，急送我院急诊。2、入院查体：T 37.8，P 168次/分，R 22次/分，BP 67/31mmHg，SPO295%，体重 21Kg，神志清，精神萎靡，面色苍黄，瞳孔等大，2.52.5mm，对光反射灵敏，双扁充血，心率168次/分，律齐，心音较低，两肺无啰音，腹软，肝肋下4cm，脾未及，四肢肌力及肌张力正常，神经系统未见显著异常，CRT 4s3、辅检:血常规 WBC13.9109,N 87%，Hb 102g/L，PLT 226109，CRP45.8mg/L 急诊生化：K+3.82mmol/L，Na 135mmol/L，ALT 45IU/L 心肌酶谱：CK 186 IU/L，CK-MB 56IU/L，CTn-I 1.2ng/l 血气分析：PH 7.24,PCO2 19.4mmHg,PO2 106mmHg,Hco39.6mmol/L，Tco2 10.3mmol/L,BE-10.3mmol/L,Sao2 97.6%，乳酸9.6mmol/L诊疗？深入检验及治疗？暴发性心肌炎第27页4、治疗经过：（1）、入院诊疗：感染性休克，给予心电监护，鼻导管吸氧，NS20 ml/kg，iv 快速补液，多巴胺10ug/kg.min，头孢噻肟针 1.0 ivgtt q8h抗感染，VitC及其它补液等治疗办法。（2）、经上述治疗后，血压升至96/67mmHg，但心率连续在160次/分以上，且呼吸逐步加紧达35次/分，SPO2在吸氧下逐步下降至90%以下，改面罩吸氧后恢复正常，心脏彩超提醒：EF42%，FS 21%，胸片提醒：心影增大。修正诊疗:暴发性心肌炎，入院后6小时呼吸继续加紧，面罩吸氧下SPO2不能维持在90%，转ICU机械辅助呼吸 暴发性心肌炎第28页病例二1、患儿，男，7岁2月，因“咳嗽、低热伴腹痛4天”入院。4天前无显著诱因下出现咳嗽，不剧，连咳数声，伴低热，最高38.3，伴腹痛，位于脐周部，阵发性，能忍受，无腹泻，无气促，无恶心呕吐，无抽搐，曾在当地医院考虑为“上感”给予“感冒药”治疗（详细不详），今下午起出现面色苍白，自诉无力，急来我院，拟“上呼吸道感染、心肌炎”收入。既往史无显著活动受限。2、入院查体：T 36.9，P98次/分，R22次/分，BP68/36mmHg，SPO296%，体重 25Kg，神志清，精神软，面色苍白，咽红，双扁，心率98次/分，律齐，心音还有力，两肺呼吸音清，腹软不胀，肝肋下3cm，脾未及，双下肢无水肿，四肢末端涼，CRT5s，神经系统阴性。诊疗？接下来治疗？暴发性心肌炎第29页诊治经过：1、入院诊疗：暴发性心肌炎。马上给予心电监护，吸氧，NS 10ml/kg，快速补液，大剂量甲基强松龙冲击，丙种球蛋白针，大剂量Vitc，利巴韦林，多巴胺升压，米力农强心等治疗，检验急诊心肌酶谱，CTn-I，血气分析、血常规、生化等，床边胸片2、血常规 WBC4.86109,N 67%，Hb 112g/L，PLT 321109，CRP13mg/L 急诊生化：K+4.12mmol/L，Na 138mmol/L，ALT 55IU/L 心肌酶谱：CK 92 IU/L，CK-MB 26IU/L，CTn-I 0.6ng/l 血气分析：PH 7.34,PCO2 22.4mmHg,PO2 123mmHg,Hco312.6mmol/L，Tco2 13.6mmol/L,BE-10.3mmol/L,Sao2 99.6%，乳酸8.4mmol/L 胸片：未见显著斑片状阴影，心影增大3、经治疗后BP98/67mmHg，CRT2s，面色转红，精神好转，心率在80110次/分，但4小时后患儿逐步出现气促，需氧量增加情况下SPO2下降至90%以下，转ICU机械辅助通气暴发性心肌炎第30页4、治疗效果评价？诊疗有问题吗？需要深入做什么检验？问题：为何心率不快？治疗效果是不佳，床边心脏彩超提醒室壁运动减弱，心室扩大EF39%,FS21%修正诊疗:1、心力衰竭 2、扩张型心肌病转归：转院至上海儿科医院，确诊扩张型心肌病，3个月后死亡暴发性心肌炎第31页早期识别2、以心外症状为首发表现而精神萎靡者 暴发性心肌炎首发症状常为心外症状，其中以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉患儿,若同时伴不能解释精神极差、显著乏力、面色苍白、末梢循环不良时,要考虑到暴发性心肌炎可能。暴发性心肌炎第32页病例学习 三患儿，女，14月，因“呕吐、腹泻4-5天，抽搐1次”查体：T 36.2，P280次/分，R50次/分，BP74/56mmHg，SPO289%，精神软，面色苍灰，口唇干，皮肤弹性差，心律齐，280次/分，无杂音，两肺无殊，腹软，肠鸣音活跃，全身皮肤可见花纹斑，四肢末端凉，CRT4s。WBC 13.5109，N36.8%，PLT 291109，CRP0.5mg/l，CK385IU/L,CK-MB132IU/LCTn-I4.94ng/l。K+1.78mmol/L，心脏彩超未见显著结构异常，EF 60%、FS30%，心电图：室性心动过速。治疗：利多卡因10mg IV st 暴发性心肌炎第33页治疗治疗目标：维持患儿正常心输出量,以确保正常组织灌注。暴发性心肌炎第34页治疗一、普通治疗二、营养心肌治疗三、心功效不全治疗四、心源性休克治疗五、严重心律失常治疗六、人血丙种球蛋白治疗七、肾上腺皮质激素治疗八、抗病毒治疗九、机械通气十、机械辅助支持暴发性心肌炎第35页治疗（一）：普通治疗心电、血压监护 统计24小时出入量 吸氧烦躁时镇静告病危控制静脉入液量和速度暴发性心肌炎第36页治疗（二）：营养心肌治疗大剂量维生素C：每次150-200mg/kg,在5-10 分钟内迟缓注入,必要时12h后可重复一次。磷酸肌酸钠：每次0.5-1g，每日1次，在30分钟内静脉滴注。果糖二磷酸钠：每次1-2ml/kg，每日1-2次静滴辅酶Q10:每次5-10mg，每日3次口服暴发性心肌炎第37页治疗（三）：心功效不全治疗多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农：在此时应用是非常有益,因为它们能够在强心同时,还降低心脏负荷。多巴胺 5g/(kg.min)静脉输入。米力农负荷量 2575ug/，510分钟迟缓静注，以后每分钟0.251.0ug/维持，每日最大剂量不超出1.13mg/。暴发性心肌炎第38页治疗（三）：心功效不全治疗洋地黄：暴发型心肌炎时对洋地黄类药品敏感性增高,轻易发生心律失常,所以,应用洋地黄类强心药应非常小心,普通主张应用抗心衰剂量1/2或2/3 为宜,而且不应该应用快速洋地黄化使用方法。暴发性心肌炎第39页治疗（三）：心功效不全治疗利尿剂：减轻心脏前负荷，适合用于心力衰竭及肺水肿患儿。血流动力学不稳定者慎用利尿剂，因为能够加重低血压及降低冠脉血流灌注。暴发性心肌炎第40页治疗（四）：心源性休克治疗心源性休克时往往无显著血容量降低，故与其它类型休克扩容标准不一样，首次输液可用5-10ml/kg生理盐水,于30分钟静脉滴注。全日入液总量不应超出50ml/kg.d,最好依据中心静脉压来决定补液量。输液速度应用输液泵控制。暴发性心肌炎第41页治疗（四)：心源性休克治疗多巴胺，多巴酚丁胺:5g/(kg.min)静脉输入。大剂量维生素C：对心源性休克疗效显著，150-200mg/kg,以10%葡萄糖注射液在5-10分钟内迟缓注入,必要时12h后可重复一次。暴发性心肌炎第42页治疗(五）：快速心律失常治疗乙胺碘呋酮：不影响心功效,所以,在暴发性心肌炎时发生室上速及室速可选取。使用方法为负荷量5mg/kg,1 小时以上静脉输入,然后以5-15g/(kgmin)静滴,见效后逐步减量。利多卡因：多源频发室早、RonT型性室早以及室速时应用利多卡因治疗。静脉推注利多卡因,1mg/kg,5-10 min后可重复,病情稳定后按20-50g/(kg.min)速度静脉滴注维持。心律平：室上速及室速可选取，但有心衰、休克者慎用。直流电复律：当发生严重室颤和难以控制室性心动过速时,应该应用直流电复律治疗，但对洋地黄中毒者禁用。暴发性心肌炎第43页治疗（五）：迟缓心律失常治疗异丙基肾上腺素：适合用于高度、三度房室传导阻滞,室内三支阻滞或窦性停搏、窦房传导阻滞及显著窦性心动过缓等迟缓型心律失常患儿,0.5mg加入在10%葡萄糖溶液250ml中迟缓滴注，0.05-0.5ug/kg.min，并依据心率、节律调速。阿托品：每次0.01-0.03 mg/kg静脉注射。暂时起搏器：如三度房室传导阻滞或室内三支阻滞或窦性停搏、严重窦房传导阻滞等用药治疗无效,患儿重复出现阿-斯发作或发生充血性心力衰竭时应及时安置心脏暂时起搏器。暴发性心肌炎第44页治疗（五）：复杂心律失常治疗 患儿在三度房室传导阻滞或室内三度阻滞基础上又合并了室性心动过速或多源频发室性早搏、RonT型室性早搏等,可安置心脏暂时起搏器,然后再应用利多卡因、乙胺碘呋酮、心律平等抗心律失常药,这么现有效控制了异位心搏又确保了心脏不停搏。暴发性心肌炎第45页治疗（六）：人血丙种球蛋白从理论上说,静滴丙种球蛋白对治疗病毒性心肌炎有较多益处,如降低心肌各种炎性反应,抑制病毒感染后免疫损伤等。总剂量2g/kg，依据心功效情况分2-5天输入。暴发性心肌炎第46页治疗（七）：肾上腺皮质激素激素可抑制抗原抗体反应,降低毒素作用，增加心肌细胞溶酶体膜稳定性,降低心肌局灶渗出,改进传导,改进心室功效。地塞米松0.5-1.0mg/(kg.d)琥珀氢化可松5-10mg/(kg.d)极重症甲强冲击三天，10-20mg/(kg.d)暴发性心肌炎第47页治疗（八）：抗病毒治疗利巴韦林：有研究表明病毒感染早期应用利巴韦林,可抑制暴发性心肌炎进展。尤其是利巴韦林联合干扰素,治疗效果更加好,不但对暴发性心肌炎有益,而且还可预防心肌炎转为慢性炎性扩张性心肌病。pleconaril：一个针对柯萨奇病毒新抗病毒药品，在国外应用于儿童心肌炎患者,并取得良好初步效果。暴发性心肌炎第48页治疗（九）：机械通气 对暴发型心肌炎并发心衰、心源性休克、肺水肿,尤其是有呼吸窘迫时,应及时进行机械通气治疗,以及时纠正缺氧,抢救生命。暴发性心肌炎第49页治疗（十）：机械辅助支持有严重血流动力学障碍而药品治疗无效者应用：经主动脉内球囊反搏(IABP)经皮心肺支持系统(PCPS)心室辅助装置,包含左心室辅助装置(LVAD)或双心室辅助装置(Bi2VAD)体外膜肺氧合(ECMO)：儿科应用最多暴发性心肌炎第50页治疗（十）：机械辅助支持体外膜肺氧合(ECMO)(Extracorporeal membrane oxygenation)是一个连续体外生命支持伎俩,可较长时间全部或部分代替心肺功效,为心脏、肺脏病变治愈及功效恢复争取时间。基本原理是经过一路管道将体内血液引流至储血罐,然后由机械泵将血泵入氧合器,经膜肺将血液氧合、排出CO2 并加温后再经过另一路管道回输体内。暴发性心肌炎第51页预后 暴发型心肌炎病情重，死亡率高，但若抢救成功，远期预后良好，不易进展为扩张性心肌病，故需行主动抢救治疗。暴发性心肌炎第52页