新型麻醉性镇痛药专家讲座.pptx

新型麻醉性镇痛药新型麻醉性镇痛药临床应用研究临床应用研究首都医科大学从属北京朝阳医院岳云新型麻醉性镇痛药第1页MAC与EC50n n吸入麻醉MACn n连续监测-可控性n n静脉麻醉无法连续监测n n缺乏有效指标 证实麻醉效果 可控性新型麻醉性镇痛药第2页新给药系统新给药系统-TCI特点特点：TCI 自动提供预期血浆药品浓度自动提供预期血浆药品浓度 TCI=Intravenous Vaporizer TCI靶浓度靶浓度 滴定药品作用治疗窗滴定药品作用治疗窗 EC50=MAC新型麻醉性镇痛药第3页新型麻醉性镇痛药第4页新型麻醉性镇痛药第5页工作站模块概念工作站模块概念节约空间、节约电源、拆装轻易、外形美观、可分可合、灵活多变新型麻醉性镇痛药第6页TCI可用药品和模式可用药品和模式麻麻 醉药醉药镇静镇静镇痛镇痛 肌松药肌松药 丙泊酚丙泊酚苏芬太尼苏芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼MarshSchniderGeptsMinto-爱可松爱可松-Szenohradszky 新型麻醉性镇痛药第7页MAC与EC50n nTCI-血药浓度实时监测n n非实际血药浓度n n缺乏国人药代动力学参数n n临床研究证实用于国人是可靠n n丙泊酚Marsh模型系统误差为10%30%n n静脉麻醉药品EC50=MAC新型麻醉性镇痛药第8页predicted propofol(g/ml)predicted propofol(g/ml)predicted propofol(g/ml)measured propofol(g/ml)measured propofol(g/ml)measured propofol(g/ml)TCI血浆药品浓度血浆药品浓度 与实测血浆药品浓度相关良好与实测血浆药品浓度相关良好White,M.and Kenny,G.N.(1990)AnaesthesiaWhite,M.and Kenny,G.N.(1990)Anaesthesia 45,204-20945,204-209新型麻醉性镇痛药第9页Target Concentration(Target Concentration(g/ml)g/ml)g/ml)TCI=Intravenous Vaporizer新型麻醉性镇痛药第10页Intravenous Vaporizer vs.Inhalational VaporizerIntravenous Vaporizer vs.Inhalational VaporizerIntravenous Vaporizer vs.Inhalational VaporizerCarpenter RL and Eger EI.Anesthesiol.70:630-635,1989Carpenter RL and Eger EI.Anesthesiol.70:630-635,1989Carpenter RL and Eger EI.Anesthesiol.70:630-635,1989TimeTimeTime(min)(min)(min)P P Partartart/P/P/Petetet新型麻醉性镇痛药第11页 TCI靶浓度滴定药品作用治疗窗靶浓度滴定药品作用治疗窗 EC50=MAC新型麻醉性镇痛药第12页MAC与EC50n n当前各种静脉麻醉药和镇痛药EC50 意识消失 对疼痛刺激无反应 抑制呼吸 血浆或效应室药品浓度n n缺乏国人资料 新型麻醉性镇痛药第13页 国人异丙酚国人异丙酚-雷米芬太尼靶控输注意识消失雷米芬太尼靶控输注意识消失 和疼痛反应消失对应和疼痛反应消失对应ECEC5050等参数确实定等参数确实定 多中心大样本临床研究多中心大样本临床研究 首都医科大学从属北京朝阳医院首都医科大学从属北京朝阳医院首都医科大学从属北京朝阳医院首都医科大学从属北京朝阳医院 中国协和医科大学北京协和医院中国协和医科大学北京协和医院中国协和医科大学北京协和医院中国协和医科大学北京协和医院 首都医科大学从属北京同仁医院首都医科大学从属北京同仁医院首都医科大学从属北京同仁医院首都医科大学从属北京同仁医院 卫生部北京医院卫生部北京医院卫生部北京医院卫生部北京医院 首都医科大学从属北京妇产医院首都医科大学从属北京妇产医院首都医科大学从属北京妇产医院首都医科大学从属北京妇产医院新型麻醉性镇痛药第14页方法方法n n 405例手术病人TCI输注丙泊酚n n以丙泊酚预期血浆浓度1.2g/ml为起点n n抵达预期血浆浓度后30秒增加0.3g/mln n直至患者意识消失n n采取概率单位回归分析n n计算国人意识消失时丙泊酚 预期血浆浓度、效应室浓度 EC05、EC50和EC95新型麻醉性镇痛药第15页EC05EC05EC50EC50EC95EC95中心中心中心中心1(n=82)1(n=82)3.13.1（2.93.22.93.2）4.04.0（3.94.13.94.1）5.05.0（4.85.14.85.1）中心中心中心中心2(n=52)2(n=52)2.92.9（2.73.02.73.0）3.73.7（3.73.83.73.8）4.64.6（4.54.84.54.8）中心中心中心中心3 3(n=78)(n=78)2.62.6（2.42.72.42.7）3.53.5（3.53.63.53.6）4.54.5（4.44.64.44.6）中心中心中心中心4 4(n=80)(n=80)2.82.8（2.63.02.63.0）3.93.9（3.84.03.84.0）4.94.9（4.75.24.75.2）中心中心中心中心5 5(n=113)(n=113)2.82.8（2.63.02.63.0）3.83.8（3.73.93.73.9）4.94.9（4.74.94.74.9）总总总总体体体体 N=405N=4052.92.9（2.73.02.73.0）3.83.8（3.83.93.83.9）4.84.8（4.74.94.74.9）各研究中心意识消失界点异丙酚各研究中心意识消失界点异丙酚预期血浆浓度预期血浆浓度及及95%95%置信区间置信区间新型麻醉性镇痛药第16页异丙酚意识消失EC50 Kenny GNC.BJA;90(2):127Kenny GNC.BJA;90(2):127 朝阳医院等多中心朝阳医院等多中心 Anesthesiol Anesthesiol EC50 (EC05 EC95)EC50 (EC05 EC95)Cp 白人白人 5.2 (3.1 -7.3)(g/ml)国人国人 3.83 (2.86-4.80)Et 白人白人 2.8 (1.5 -4.1)(g/ml)国人国人 2.23 (1.29-3.18)BIS 白人白人 70.9 (88.8-52.9)国人国人 57.9 (77.2-39.6)新型麻醉性镇痛药第17页各个年纪组意识消失时点异丙酚预期血浆浓度曲线各个年纪组意识消失时点异丙酚预期血浆浓度曲线各个年纪组意识消失时点异丙酚预期血浆浓度曲线各个年纪组意识消失时点异丙酚预期血浆浓度曲线 5.004.003.002.00 1.000.800.600.400.200.00 5065岁概率5065岁浓度4049岁概率4049岁浓度3039岁概率3039岁浓度18-29岁概率1829岁浓度异丙酚血药浓度（异丙酚血药浓度（ug/ml)ug/ml)意意识识消消失失概概率率新型麻醉性镇痛药第18页两性在意识消失时异丙酚浓度概率曲线两性在意识消失时异丙酚浓度概率曲线新型麻醉性镇痛药第19页结论结论n n 国人意识消失界点对应TCI丙泊酚效应室 EC50和血浆EC50显著低于白种人相同试验 条件下结果n n 两性无差异n n 随年纪增加意识消失时丙泊酚浓度略下降n n 国人到达意识消失时BIS值比白种人低新型麻醉性镇痛药第20页n n本研究中，每当丙泊酚抵达预期血浆浓本研究中，每当丙泊酚抵达预期血浆浓本研究中，每当丙泊酚抵达预期血浆浓本研究中，每当丙泊酚抵达预期血浆浓度后度后度后度后3030秒，就增加秒，就增加秒，就增加秒，就增加0.3g/ml0.3g/ml血浆浓度，丙血浆浓度，丙血浆浓度，丙血浆浓度，丙泊酚在泊酚在泊酚在泊酚在3030秒内无法抵达脑内平衡。但为了秒内无法抵达脑内平衡。但为了秒内无法抵达脑内平衡。但为了秒内无法抵达脑内平衡。但为了与与与与KennyKenny研究组白种人结果相比较，所以研究组白种人结果相比较，所以研究组白种人结果相比较，所以研究组白种人结果相比较，所以严格参考他试验方法进行。严格参考他试验方法进行。严格参考他试验方法进行。严格参考他试验方法进行。新型麻醉性镇痛药第21页n n差异主要起源于药代学误差和人种差异差异主要起源于药代学误差和人种差异差异主要起源于药代学误差和人种差异差异主要起源于药代学误差和人种差异n n研究表明内嵌研究表明内嵌研究表明内嵌研究表明内嵌MarshMarsh模型模型模型模型DiprifusorDiprifusor用于国人用于国人用于国人用于国人是可靠是可靠是可靠是可靠n n所以人种差异是造成国人意识消失时丙泊酚所以人种差异是造成国人意识消失时丙泊酚所以人种差异是造成国人意识消失时丙泊酚所以人种差异是造成国人意识消失时丙泊酚血浆和效应室血浆和效应室血浆和效应室血浆和效应室EC50EC50显著低于白种人主要原因显著低于白种人主要原因显著低于白种人主要原因显著低于白种人主要原因n n但没有测定当初实际血药浓度加以验证但没有测定当初实际血药浓度加以验证但没有测定当初实际血药浓度加以验证但没有测定当初实际血药浓度加以验证 新型麻醉性镇痛药第22页BISBIS监测麻醉镇静深度国人与白种人也存在差异监测麻醉镇静深度国人与白种人也存在差异监测麻醉镇静深度国人与白种人也存在差异监测麻醉镇静深度国人与白种人也存在差异n n国人在较国人在较国人在较国人在较“浅浅浅浅”效应室浓度下到达了较效应室浓度下到达了较效应室浓度下到达了较效应室浓度下到达了较“深深深深”麻麻麻麻醉镇静状态醉镇静状态醉镇静状态醉镇静状态n n本研究与本研究与本研究与本研究与KennyKenny研究组在界定意识消失标准上是研究组在界定意识消失标准上是研究组在界定意识消失标准上是研究组在界定意识消失标准上是一致（一致（一致（一致（end-pointend-point）n n是否能够推测用是否能够推测用是否能够推测用是否能够推测用BISBIS监测麻醉镇静深度方面，国人监测麻醉镇静深度方面，国人监测麻醉镇静深度方面，国人监测麻醉镇静深度方面，国人与白种人之间也存在差异与白种人之间也存在差异与白种人之间也存在差异与白种人之间也存在差异n n适合国人适合国人适合国人适合国人BISBIS麻醉镇静范围也尚待深入研究和确定麻醉镇静范围也尚待深入研究和确定麻醉镇静范围也尚待深入研究和确定麻醉镇静范围也尚待深入研究和确定n n依据依据依据依据BISBIS工作原理，这一推断完全能够成立工作原理，这一推断完全能够成立工作原理，这一推断完全能够成立工作原理，这一推断完全能够成立新型麻醉性镇痛药第23页 国人雷米芬太尼国人雷米芬太尼TCITCI下下疼痛反应消失时疼痛反应消失时EC50EC50确实定确实定新型麻醉性镇痛药第24页方法方法n n上述国内5个医疗中心进行n n麻醉诱导用TCI异丙酚使患者意识消失n n保持意识消失时异丙酚效应室浓度不变n n用TCI输注雷米芬太尼（内嵌Minto模型TCII型输注泵，思绪高企业）n n以雷米芬太尼血浆浓度2.0ng/ml为起点，每30秒增加0.3ng/mln n直至患者对疼痛刺激无体动反应，统计雷米芬太尼靶控血浆浓度和效应室浓度新型麻醉性镇痛药第25页n n以50Hz,80mA,0.25ms僵直刺激为疼痛刺激n n 用对尺神经强直刺激作为等同于切皮疼痛刺激n n优点是能够重复实施新型麻醉性镇痛药第26页对疼痛刺激无反应时雷米芬太尼对疼痛刺激无反应时雷米芬太尼预计血浆和预计效应室浓度预计血浆和预计效应室浓度以及以及BISBIS值及其值及其9595可信区间可信区间ECEC0505ECEC5050ECEC9595血血血血浆浓浆浓浆浓浆浓度度度度（ng/mlng/ml）2.222.22（2.00-2.00-2.422.42）4.094.09（3.99-3.99-4.204.20）5.965.96（5.79-5.79-6.166.16）效效效效应应应应室室室室浓浓浓浓度度度度（ng/mlng/ml）1.531.53（1.44-1.44-1.611.61）3.333.33（3.29-3.29-3.383.38）5.895.89（5.78-5.78-6.006.00）新型麻醉性镇痛药第27页两性在对疼痛刺激无反应时雷米芬太尼浓度曲线新型麻醉性镇痛药第28页各个年纪组对疼痛刺激无反应时点各个年纪组对疼痛刺激无反应时点各个年纪组对疼痛刺激无反应时点各个年纪组对疼痛刺激无反应时点雷米芬太尼效应室浓度曲线雷米芬太尼效应室浓度曲线雷米芬太尼效应室浓度曲线雷米芬太尼效应室浓度曲线 8.06.04.02.00.0 1.000.800.600.400.200.00 对疼痛刺激反应消失概率50-65岁雷米芬太尼效应室浓度对疼痛刺激反应消失概率40-49岁雷米芬太尼效应室浓度对疼痛刺激反应消失概率30-39岁雷米芬太尼效应室浓度对疼痛刺激反应消失概率18-29岁雷米芬太尼效应室浓度雷米芬太尼效应室浓度（雷米芬太尼效应室浓度（ng/ml)ng/ml)疼疼痛痛刺刺激激反反应应消消失失概概率率新型麻醉性镇痛药第29页结论结论n nTCI雷米芬太尼国人对疼痛刺激反应消失 血浆EC50 4.1 ng/ml 效应室EC50 3.3 ng/mln n两性无差异，随年纪增加无改变n nTCI雷米芬太尼国人产生呼吸抑制时 血浆EC50 3.1ng/ml 效应室EC50 2.1ng/ml新型麻醉性镇痛药第30页国人雷米芬太尼国人雷米芬太尼TCITCI或恒速泵注或恒速泵注维持满意自主通气维持满意自主通气EC50EC50确实定确实定 新型麻醉性镇痛药第31页n n雷米芬太尼剂量依赖性地升高雷米芬太尼剂量依赖性地升高PaCO2PaCO2，抑制呼吸抑制呼吸n n国外有文件报道雷米芬太尼国外有文件报道雷米芬太尼 0.05-0.1g/kg/min 0.05-0.1g/kg/min输注时输注时 镇痛、无呼吸抑制镇痛、无呼吸抑制n n国人剂量尚不清楚国人剂量尚不清楚 术后镇痛术后镇痛 无痛分娩无痛分娩 MAC MAC新型麻醉性镇痛药第32页呼吸不满意标准：呼吸不满意标准：n nSpO2 55mmHgn nRR 8/minn n呼吸暂停15秒以上n n只要其中任何一项符合标准 即为呼吸不满意新型麻醉性镇痛药第33页试验方法试验方法n n采取半数效量序贯法采取半数效量序贯法n n雷米芬太尼血浆靶浓度按雷米芬太尼血浆靶浓度按 1.2 1.7 2.5 3.5ng/ml等比递增等比递增n n恒速泵入速度按恒速泵入速度按 0.08 0.11 0.15 0.20ug/kg/min等比递增等比递增n nTCI组观察组观察10分钟，横速泵入组观察分钟，横速泵入组观察16分钟分钟n n全部病人在给药期间不给氧全部病人在给药期间不给氧新型麻醉性镇痛药第34页结果结果国人雷米芬太尼维持满意自主通气n nTCI血浆靶浓度组EC50：2.0ng/ml 95%置信区间1.932.07ng/mln n恒速泵入组EC50：0.13ug/kg/min 95%置信区间为0.080.18ug/kg/min 新型麻醉性镇痛药第35页n n雷米芬太尼特征，其雷米芬太尼特征，其TCITCI靶浓度与恒速泵入速度靶浓度与恒速泵入速度 之间有很好对应百分比关系之间有很好对应百分比关系n n 比如：比如：70kg70kg成人雷米芬太尼剂量换算：成人雷米芬太尼剂量换算：TCI 2ng/ml0.07g/kg/minTCI 2ng/ml0.07g/kg/min 4ng/ml0.14g/kg/min 4ng/ml0.14g/kg/min 6ng/ml0.21g/kg/min 6ng/ml0.21g/kg/min 8ng/ml0.28g/kg/min 8ng/ml0.28g/kg/minn n本试验中，恒速泵入组结果换算成本试验中，恒速泵入组结果换算成TCITCI值话，值话，TCI TCI组组EC50EC50结果偏低结果偏低n n可能与可能与TCITCI开始注射速度太快相关，雷米芬太尼呼开始注射速度太快相关，雷米芬太尼呼吸抑制结果与注药速度有很大关系吸抑制结果与注药速度有很大关系新型麻醉性镇痛药第36页n n与前项研究比较，每30秒增加0.3ng/mln n血浆浓度与效应室浓度还未到达平衡n n所以雷米芬太尼引发呼吸抑制血浆浓度EC50偏高(3.12ng/ml)n n但效应室浓度EC50与本试验靠近 (2.1ng/ml vs 2.0ng/ml)新型麻醉性镇痛药第37页国人维持满意自主通气国人维持满意自主通气舒芬太尼舒芬太尼TCI EC50TCI EC50和单次注射剂量和单次注射剂量ED50ED50确实定确实定新型麻醉性镇痛药第38页n nED50ED50测定方法：测定方法：测定方法：测定方法：60 60例均不用术前药例均不用术前药例均不用术前药例均不用术前药 分为中青年组（分为中青年组（分为中青年组（分为中青年组（18551855）和老年组（和老年组（和老年组（和老年组（65806580）舒芬太尼单次注射剂量舒芬太尼单次注射剂量舒芬太尼单次注射剂量舒芬太尼单次注射剂量 0.05 ug/kg0.05 ug/kg、0.07 ug/kg 0.07 ug/kg、0.10 ug/kg 0.10 ug/kg、0.12 ug/kg 0.12 ug/kg、0.14 ug/kg 0.14 ug/kg 观察时间为观察时间为观察时间为观察时间为1010分钟分钟分钟分钟新型麻醉性镇痛药第39页n nEC50测定方法：舒芬太尼TCI血浆靶浓度 按等比级数分成4个阶梯：0.08 ng/ml0.08 ng/ml、0.12 ng/ml 0.12 ng/ml、0.18 ng/ml 0.18 ng/ml、0.27 ng/ml 0.27 ng/ml 按照序贯法给药。观察时间为10分钟新型麻醉性镇痛药第40页n n给药后呼吸抑制标准：RR45 mmHg SpO2 94%新型麻醉性镇痛药第41页结果结果n n国人舒芬太尼维持满意自主通气ED50(95%可信区间)中青年组为中青年组为中青年组为中青年组为0.08 (0.060.10)ug/kg0.08 (0.060.10)ug/kg 老年组为老年组为老年组为老年组为0.06 0.06（0.040.080.040.08）ug/kgug/kg n n国人舒芬太尼维持满意自主通气EC50(95%可信区间)0.14(0.130.16)ng/ml0.14(0.130.16)ng/ml新型麻醉性镇痛药第42页单纯靶控输注雷米芬太尼对脑电图单纯靶控输注雷米芬太尼对脑电图(EEG)(EEG)影响影响 新型麻醉性镇痛药第43页n nBIS和AEPI是当前监测镇静和麻醉深度良好指标n n阿片类药品对脑电到底有没有影响尚无定论n n给临床麻醉中应用阿片类药品时判断镇静深度带来难题新型麻醉性镇痛药第44页方法方法n n雷米芬太尼TCI效应室靶控浓度 从2.0 ng/mL开始(n=22)以1.0 ng/mL梯度递增 到达预设效应室浓度1分钟后统计 BIS、AEPI、镇静清醒评分（OAA/S）直至雷米芬太尼靶浓度到达8 ng/mL新型麻醉性镇痛药第45页结果结果n n雷米芬太尼靶浓度达雷米芬太尼靶浓度达雷米芬太尼靶浓度达雷米芬太尼靶浓度达4 ng/mL4 ng/mL后后后后 各靶浓度点各靶浓度点各靶浓度点各靶浓度点BISBIS均显著下降（均显著下降（均显著下降（均显著下降（P P0.050.05）n nAEPIAEPI无显著改变无显著改变无显著改变无显著改变n n患者对雷米芬太尼反应个体间差异很大患者对雷米芬太尼反应个体间差异很大患者对雷米芬太尼反应个体间差异很大患者对雷米芬太尼反应个体间差异很大 9 9例例例例BISBIS显著下降（显著下降（显著下降（显著下降（7070）10 10例下降不显著（例下降不显著（例下降不显著（例下降不显著（9090）n nBIS70BIS70组患者组患者组患者组患者 BISBIS与雷米芬太尼效应室浓度相关系数为与雷米芬太尼效应室浓度相关系数为与雷米芬太尼效应室浓度相关系数为与雷米芬太尼效应室浓度相关系数为-0.715 -0.715 与与与与OAA/SOAA/S评分相关系数为评分相关系数为评分相关系数为评分相关系数为0.7050.705n n而而而而BIS90BIS90组二者均无相关关系组二者均无相关关系组二者均无相关关系组二者均无相关关系新型麻醉性镇痛药第46页 单纯单纯靶控靶控输输注雷米芬太尼注雷米芬太尼对对BIS BIS、AEPIAEPI、OAA/SOAA/S评评分影响分影响指指指指标标标标雷米芬太尼靶控雷米芬太尼靶控雷米芬太尼靶控雷米芬太尼靶控浓浓浓浓度度度度0 0 0 0 ng.mLng.mLng.mLng.mL-1-1-1-12 2 2 2 ng.mLng.mLng.mLng.mL-1-1-1-13 3 3 3 ng.mLng.mLng.mLng.mL-1-1-1-14 4 4 4 ng.mLng.mLng.mLng.mL-1-1-1-15 5 5 5 ng.mLng.mLng.mLng.mL-1-1-1-16 6 6 6 ng.mLng.mLng.mLng.mL-1-1-1-17 7 7 7 ng.mLng.mLng.mLng.mL-1-1-1-18 8 8 8 ng.mLng.mLng.mLng.mL-1-1-1-1B B B BI I I IS S S S96.696.696.696.60.30.30.30.393.893.893.893.86.06.06.06.093.093.093.093.05.45.45.45.490.590.590.590.58.08.08.08.0*86.786.786.786.713.213.213.213.2*84.384.384.384.314.314.314.314.3*82.882.882.882.814.914.914.914.9*79.679.679.679.617.817.817.817.8*A A A AE E E EP P P PI I I I98.898.898.898.83.73.73.73.793.593.593.593.59.59.59.59.593.693.693.693.68.38.38.38.395.395.395.395.310.110.110.110.193.393.393.393.311.511.511.511.592.092.092.092.011.311.311.311.392.192.192.192.111.211.211.211.292.092.092.092.012.112.112.112.1O O O OA A A AA A A A/S S S S5.005.005.005.004.914.914.914.910.290.290.290.294.454.454.454.450.51*0.51*0.51*0.51*4.324.324.324.320.48*0.48*0.48*0.48*4.144.144.144.140.64*0.64*0.64*0.64*4.144.144.144.140.64*0.64*0.64*0.64*4.094.094.094.090.68*0.68*0.68*0.68*3.913.913.913.910.92*0.92*0.92*0.92*新型麻醉性镇痛药第47页 BIS70BIS70组组和和BIS90BIS90组组患者患者BISBIS、OAA/SOAA/S评评分不一分不一样样改改变变_ 组别组别 雷米芬太尼靶控雷米芬太尼靶控浓浓度度 0 ng 0 ng 2 ng 2 ng 4 ng 4 ng 6 ng 6 ng8 ng8 ng_ _ BIS BIS 70 95.9 93.195.9 93.184.3*84.3*73.3*73.3*60.3*60.3*909097.3 94.397.3 94.395.495.4 94.0 96.5 94.0 96.5OAA/SOAA/S70705.005.00 4.89 4.894.11*4.11*3.78*3.78*3.33*3.33*9090 5.00 5.00 4.90 4.904.40*4.40*4.30*4.30*4.30*4.30*_新型麻醉性镇痛药第48页结论结论n n靶控输注雷米芬太尼有较大差异靶控输注雷米芬太尼有较大差异n n4141（9/229/22）出现显著镇静效应和）出现显著镇静效应和BISBIS下降下降 BIS BIS与雷米芬太尼靶浓度、与雷米芬太尼靶浓度、OAA/SOAA/S评分相关评分相关n n4545（10/2210/22）未观察到显著镇静效应和）未观察到显著镇静效应和BISBIS改变改变n n雷米芬太尼是否对雷米芬太尼是否对BISBIS产生影响取决于它是否对患产生影响取决于它是否对患者产生镇静作用者产生镇静作用n n靶控输注临床麻醉浓度雷米芬太尼对靶控输注临床麻醉浓度雷米芬太尼对AEPIAEPI没有显没有显著影响著影响新型麻醉性镇痛药第49页雷米芬太尼降低肌松药用量 n n静脉麻醉药与肌松药没有协同作用。静脉麻醉药与肌松药没有协同作用。静脉麻醉药与肌松药没有协同作用。静脉麻醉药与肌松药没有协同作用。n n近年发觉全凭静脉麻醉中适用雷米芬太尼能够显近年发觉全凭静脉麻醉中适用雷米芬太尼能够显近年发觉全凭静脉麻醉中适用雷米芬太尼能够显近年发觉全凭静脉麻醉中适用雷米芬太尼能够显著降低术中肌松药用量。著降低术中肌松药用量。著降低术中肌松药用量。著降低术中肌松药用量。n n但这种作用是因为阿片类药品中枢性呼吸抑制作但这种作用是因为阿片类药品中枢性呼吸抑制作但这种作用是因为阿片类药品中枢性呼吸抑制作但这种作用是因为阿片类药品中枢性呼吸抑制作用，还是外周神经肌肉接头阻滞作用，用，还是外周神经肌肉接头阻滞作用，用，还是外周神经肌肉接头阻滞作用，用，还是外周神经肌肉接头阻滞作用，n n雷米芬太尼与肌松药之间有没有协同作用，雷米芬太尼与肌松药之间有没有协同作用，雷米芬太尼与肌松药之间有没有协同作用，雷米芬太尼与肌松药之间有没有协同作用，n n当前还不清楚。当前还不清楚。当前还不清楚。当前还不清楚。新型麻醉性镇痛药第50页方法：胆囊腹腔镜手术方法：胆囊腹腔镜手术方法：胆囊腹腔镜手术方法：胆囊腹腔镜手术7575例分为三组例分为三组例分为三组例分为三组 采取采取采取采取TOF-WATCHTOF-WATCH观察应用雷米芬太尼后观察应用雷米芬太尼后观察应用雷米芬太尼后观察应用雷米芬太尼后 肌松药起效、作用和恢复时间改变。肌松药起效、作用和恢复时间改变。肌松药起效、作用和恢复时间改变。肌松药起效、作用和恢复时间改变。麻醉诱导：力月西麻醉诱导：力月西麻醉诱导：力月西麻醉诱导：力月西0.04mg/kg0.04mg/kg、TCI TCI异丙酚、异丙酚、异丙酚、异丙酚、爱可松爱可松爱可松爱可松0.6mg/kg0.6mg/kg。麻醉维持麻醉维持麻醉维持麻醉维持:瑞芬瑞芬瑞芬瑞芬0ng0ng组，单纯用组，单纯用组，单纯用组，单纯用TCITCI异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚;瑞芬瑞芬瑞芬瑞芬2ng2ng组，组，组，组，TCITCI异丙酚加异丙酚加异丙酚加异丙酚加TCITCI 雷米芬太尼雷米芬太尼雷米芬太尼雷米芬太尼2ng/ml;2ng/ml;瑞芬瑞芬瑞芬瑞芬5ng5ng组，组，组，组，TCITCI异丙酚加异丙酚加异丙酚加异丙酚加TCITCI 雷米芬太尼雷米芬太尼雷米芬太尼雷米芬太尼5ng/ml5ng/ml。术中依据需要调整异丙酚血药浓度，术中依据需要调整异丙酚血药浓度，术中依据需要调整异丙酚血药浓度，术中依据需要调整异丙酚血药浓度，控制控制控制控制BISBIS在在在在5050左右。左右。左右。左右。新型麻醉性镇痛药第51页 罗库溴铵作用时间罗库溴铵作用时间（XS）成串刺激成串刺激 T1T1（s s）T4 T4（s s）TOF TOF（s s）瑞芬瑞芬0ng0ng 34.310.7 42.213.7 39.910.1瑞芬瑞芬2ng2ng 38.411.2 46.511.9 44.411.0瑞芬瑞芬5ng5ng 39.510.6 46.811.2 44.411.2新型麻醉性镇痛药第52页 罗库溴铵恢复时间（罗库溴铵恢复时间（XSXS）成串刺激成串刺激成串刺激成串刺激T T1 1（s s）T T4 4（s s）TOFTOF（s s）瑞芬瑞芬瑞芬瑞芬0ng0ng0ng0ng组组组组11.335.8611.335.8611.335.8611.335.867.794.467.794.467.794.467.794.4611.684.9911.684.9911.684.9911.684.99瑞芬瑞芬瑞芬瑞芬2ng2ng2ng2ng组组组组14.157.0814.157.0814.157.0814.157.0810.566.6410.566.6410.566.6410.566.64 13.447.9313.447.9313.447.9313.447.93瑞芬瑞芬瑞芬瑞芬5ng5ng5ng5ng组组组组11.342.4611.342.4611.342.4611.342.4610.823.0910.823.0910.823.0910.823.09 12.202.6112.202.6112.202.6112.202.61新型麻醉性镇痛药第53页 雷米芬太尼降低肌松药用量 结论：静脉全麻中不一样TCI效应室浓度雷米芬太尼没有显著延长单次注射罗库溴铵0.6mg/kg作用时间和恢复时间 提醒雷米芬太尼降低静脉全麻中肌松药用量作用是因为中枢性 深镇痛呼吸抑制新型麻醉性镇痛药第54页 急性超容血液稀释急性超容血液稀释对静脉麻醉时麻醉深度影响对静脉麻醉时麻醉深度影响新型麻醉性镇痛药第55页方法方法n n4040例分为对照组和血液稀释组例分为对照组和血液稀释组n n异丙酚异丙酚TCI TCI、雷米芬太尼、爱可松麻醉诱导、雷米芬太尼、爱可松麻醉诱导n n4g/ml4g/ml异丙酚效应室靶浓度维持至试验结束异丙酚效应室靶浓度维持至试验结束n n对照组只输入复方林格氏液对照组只输入复方林格氏液8ml/kg8ml/kgn n稀释组先输入复方林格氏液稀释组先输入复方林格氏液8ml/kg8ml/kg补充禁食水所补充禁食水所丢失液体量，然后丢失液体量，然后30min30min内输入内输入15ml/kg 6%15ml/kg 6%羟乙基羟乙基淀粉进行急性高容量血液稀释淀粉进行急性高容量血液稀释n n统计试验前和试验结束时统计试验前和试验结束时HctHct、HbHb，和试验，和试验 30min 30min内内BISBIS、AAIAAI、MAP MAP、HR HR 等等新型麻醉性镇痛药第56页结果结果n n稀释组麻醉前和试验结束时相比Hct、Hb值差异有统计学意义（p0.01），Hct由0.40下降至0.30，Hb由13.36g/dl下降至10.14g/dl，分别下降了25%和24%n n稀释组BIS和AAI0min与30min比较均显著降低（p0.01），而对照组无显著改变；两组间BIS和AAI都有显著性差异（p0.05或p0.01）新型麻醉性镇痛药第57页 两两组组各各时间时间点点BISBIS、AAIAAI比比较较 指指指指标标标标组别组别组别组别0min0min0min0min5 min5 min5 min5 min10 min10 min10 min10 min15 min15 min15 min15 min20 min20 min20 min20 min25 min25 min25 min25 min30 min30 min30 min30 minBISBISBISBIS对对对对照照照照组组组组34.334.334.334.312.012.012.012.034.134.134.134.111.011.011.011.032.632.632.632.611.411.411.411.433.433.433.433.412.112.112.112.133.333.333.333.311.811.811.811.833.433.433.433.411.511.511.511.534.034.034.034.011.411.411.411.4稀稀稀稀释组释组释组释组34.534.534.534.511.211.211.211.229.929.929.929.910.510.510.510.525.925.925.925.910.110.110.110.123.723.723.723.710.210.210.210.222.522.522.522.59.49.49.49.4*21.121.121.121.19.19.19.19.1*20.320.320.320.38.98.98.98.9*AAIAAIAAIAAI对对对对照照照照组组组组14.014.014.014.01.01.01.01.013.513.513.513.51.11.11.11.113.113.113.113.12.92.92.92.913.313.313.313.31.11.11.11.113.213.213.213.21.81.81.81.813.713.713.713.71.81.81.81.813.613.613.613.61.31.31.31.3稀稀稀稀释组释组释组释组14.514.514.514.51.31.31.31.313.613.613.613.61.91.91.91.912.112.112.112.11.11.11.11.111.311.311.311.31.51.51.51.510.410.410.410.41.61.61.61.610.010.010.010.01.81.81.81.8*9.0 9.0 9.0 9.0 1.21.21.21.2*新型麻醉性镇痛药第58页 结论结论 急性超容血液稀释使异丙酚TCI稳定效应室浓度麻醉中BIS和AAI显著下降，提醒麻醉作用增强，麻醉深度加深 新型麻醉性镇痛药第59页谢谢谢谢新型麻醉性镇痛药第60页