普贝生临床应用细则专家讲座.pptx

普贝生临床应用普贝生临床应用普贝生临床应用细则第1页p宫颈成熟度并一定与孕周成正比，而是与宫颈组宫颈成熟度并一定与孕周成正比，而是与宫颈组织生物学改变相关，促使宫颈软化成熟激素有雌织生物学改变相关，促使宫颈软化成熟激素有雌激素、松弛素和前列腺素、宫颈成熟可能是各种激素、松弛素和前列腺素、宫颈成熟可能是各种激素作用结果。理想促宫颈成熟方法应与其自然激素作用结果。理想促宫颈成熟方法应与其自然成熟过程相同，不会引发子宫过分收缩，不影响成熟过程相同，不会引发子宫过分收缩，不影响子宫血流量，不危及胎儿和母亲安全。促宫颈成子宫血流量，不危及胎儿和母亲安全。促宫颈成熟方法虽有很各种，但至今尚无一个非常完美又熟方法虽有很各种，但至今尚无一个非常完美又非常有效方法。当前促宫颈成熟方法可分为两大非常有效方法。当前促宫颈成熟方法可分为两大类：非药品性和药品性。类：非药品性和药品性。普贝生临床应用细则第2页p普贝生是控释普贝生是控释PGE2(地诺前列酮地诺前列酮)阴道栓阴道栓剂剂p(简称普贝生简称普贝生)，1994年获美国食品药品管年获美国食品药品管理局理局(FDA)同意用于妊娠晚期促宫颈成熟阴同意用于妊娠晚期促宫颈成熟阴道栓剂，是一个促宫颈成熟引产药品，虽道栓剂，是一个促宫颈成熟引产药品，虽在国外已广泛应用，被证实安全有效，但在国外已广泛应用，被证实安全有效，但在国内应用不多在国内应用不多.普贝生由英国普贝生由英国CTS企业生企业生产，每枚含有产，每枚含有PGE210mg。普贝生临床应用细则第3页美国妇产科医师学院（美国妇产科医师学院（ACOG）指南）指南 “当马上分娩益处超出继续妊娠时，引产当马上分娩益处超出继续妊娠时，引产可作为一个治疗选择。同时，必须要权可作为一个治疗选择。同时，必须要权衡引产益处是否大于其对母婴潜在危险。衡引产益处是否大于其对母婴潜在危险。”ACOG 技术公报.No.10,1999年11月.普贝生临床应用细则第4页加拿大妇产科医师协会（加拿大妇产科医师协会（SOGC）指南）指南 “当阴道分娩益处大于引产对母婴潜在风当阴道分娩益处大于引产对母婴潜在风险时，应该考虑进行引产。在进行引产险时，应该考虑进行引产。在进行引产前，要与孕妇讨论相关事宜。前，要与孕妇讨论相关事宜。”SOGC Guideline No.107 August 普贝生临床应用细则第5页ACOG 技术公报.No.10,1999年11月.ACOG 指南：引产主要指征指南：引产主要指征 p妊娠期高血压妊娠期高血压p胎膜早破胎膜早破p绒毛膜羊膜炎绒毛膜羊膜炎p胎儿危险：如严重胎儿危险：如严重胎儿生长受限、同胎儿生长受限、同种免疫种免疫p先兆子痫、子痫先兆子痫、子痫 p母亲医学指征：如：糖母亲医学指征：如：糖尿病、肾病、慢性肺病、尿病、肾病、慢性肺病、慢性高血压慢性高血压p死胎死胎p过期妊娠过期妊娠p胎盘早剥胎盘早剥普贝生临床应用细则第6页ACOG指南指南:引产禁忌证引产禁忌证p前次古典式、倒前次古典式、倒T T型或未知子宫切口剖腹产史型或未知子宫切口剖腹产史p前次子宫手术且进入宫腔史前次子宫手术且进入宫腔史p前次子宫肌层广泛切断史前次子宫肌层广泛切断史p前次子宫破裂史前次子宫破裂史p胎盘前置胎盘前置p横位横位 或其它生产禁忌症或其它生产禁忌症p活跃期生殖道疱疹者活跃期生殖道疱疹者 ACOG 技术公报.No.10,1999年11月.普贝生临床应用细则第7页美国引产概况美国引产概况p年引产百分比：年引产百分比：20%20%p选择性引产数量在增加选择性引产数量在增加pACOGACOG同意选择性引产同意选择性引产ACOG Practice Bulletin#10.Induction of Labor普贝生临床应用细则第8页加拿大引产指征分析加拿大引产指征分析p延期妊娠延期妊娠(超出超出41w41w，287287天天)35%)35%p孕妇疾病孕妇疾病(如糖尿病，高血压如糖尿病，高血压)25%25%p足月胎膜早破足月胎膜早破 19%19%p其它其它/未知未知 12%12%p胎儿窘迫迹象胎儿窘迫迹象 7%7%p胎死宫内胎死宫内 1%1%p其它原因其它原因(地理原因，既往急产史地理原因，既往急产史)1%)1%Obstetric Guideline 1:Cervical Ripening Induction of Labour,Canada;March 普贝生临床应用细则第9页促宫颈成熟与引产促宫颈成熟与引产p关于引产报道显示，宫颈条件是预测引产成功最主要关于引产报道显示，宫颈条件是预测引产成功最主要指标。指标。p宫颈宫颈BishopBishop评分小于等于评分小于等于6 6分，在引产前应先促宫颈分，在引产前应先促宫颈成熟。成熟。p催产素对于促宫颈成熟是无效，因而不应使用催产素催产素对于促宫颈成熟是无效，因而不应使用催产素促宫颈成熟。（促宫颈成熟。（缩宫素静滴是传统引产方法，经过缩缩宫素静滴是传统引产方法，经过缩宫素受体发生作用，但此受体在宫颈分布极少，所以宫素受体发生作用，但此受体在宫颈分布极少，所以缩宫素对宫颈直接作用小，仅能经过刺激蜕膜合成前缩宫素对宫颈直接作用小，仅能经过刺激蜕膜合成前列腺素促进宫颈成熟，所以缩宫素促宫颈成熟效果差。列腺素促进宫颈成熟，所以缩宫素促宫颈成熟效果差。）Obstetric Guideline 1:Cervical Ripening Induction of Labour,Canada;March 普贝生临床应用细则第10页前列腺素前列腺素E E2 2促宫颈成熟机理促宫颈成熟机理p 经过改变宫颈细胞外物质成份，经过改变宫颈细胞外物质成份，软化宫颈，软化宫颈，如激化胶原酶使教员纤维溶解和基质增加；如激化胶原酶使教员纤维溶解和基质增加；p 影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，影响宫颈和子宫平滑肌，使宫颈平滑肌松弛，宫颈扩张；收缩子宫体平滑肌，牵拉宫颈；宫颈扩张；收缩子宫体平滑肌，牵拉宫颈；p 促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接形成，提升促进子宫平滑肌细胞间缝隙连接形成，提升子宫对缩宫素敏感性子宫对缩宫素敏感性曹泽毅、董悦等，中华妇产科学第二版：958普贝生临床应用细则第11页PGE2与促宫颈成熟与促宫颈成熟pPGEPGE2 2在宫颈成熟过程中发挥主要作用在宫颈成熟过程中发挥主要作用p使用使用PGEPGE2 2促宫颈成熟促宫颈成熟n有效率有效率9393，显效率，显效率8787n2424小时内阴道分娩率达小时内阴道分娩率达8181n提升孕妇满意度提升孕妇满意度n降低催产素使用率和羊水粪染发生率降低催产素使用率和羊水粪染发生率n对新生儿结局没有影响对新生儿结局没有影响盖铭英等，普贝生用于足月引产临床研究。中华妇产科杂志；38（4）：212Kelly AJ,Kavanagh J,Thomas J.Vaginal prostaglandin(PGE2 and PGF2a)for induction of labour at term.Cochrane Database of Systematic Reviews 普贝生临床应用细则第12页普贝生临床应用细则普贝生临床应用细则普贝生临床应用细则第13页使用对象选择使用对象选择p有临床引产指征，无引产禁忌证有临床引产指征，无引产禁忌证p宫颈宫颈Bishop评分评分6分分p无无PGE2使用禁忌症（哮喘、青光眼、严重使用禁忌症（哮喘、青光眼、严重肝肾功效不全等）肝肾功效不全等）普贝生临床应用细则第14页禁忌禁忌p疤痕子宫：如剖宫产疤痕子宫：如剖宫产史，子宫肌瘤剔除术史，子宫肌瘤剔除术后，子宫体部手术史，后，子宫体部手术史，子宫颈手术史或宫颈子宫颈手术史或宫颈裂伤史；裂伤史；p显著头盆不称；显著头盆不称；p胎位异常；胎位异常；p胎儿宫内窘迫；胎儿宫内窘迫；p急性盆腔炎或阴道炎；急性盆腔炎或阴道炎；p三次以上足月产；三次以上足月产；p多胎妊娠；多胎妊娠；p已经临产已经临产p正在静脉点滴缩宫素正在静脉点滴缩宫素p已知对前列腺素过敏，已知对前列腺素过敏，青光眼和哮喘史病人青光眼和哮喘史病人普贝生临床应用细则第15页普贝生放置时间、地点普贝生放置时间、地点p详细放置时间没有特殊要求，最好选择在详细放置时间没有特殊要求，最好选择在日间日间p地点在能够在病房或产房，最好在产房地点在能够在病房或产房，最好在产房p主要依据产科管理情况，以普贝生放置期主要依据产科管理情况，以普贝生放置期间内有负责监测人员为标准。间内有负责监测人员为标准。普贝生临床应用细则第16页普贝生放置前普贝生放置前p产妇签署知情同意书产妇签署知情同意书pB超检验，了解胎儿大小、胎位、羊水量等指标超检验，了解胎儿大小、胎位、羊水量等指标p复查骨盆，除外头盆不称复查骨盆，除外头盆不称pNST检验，结果为有反应型可放置普贝生检验，结果为有反应型可放置普贝生p怀疑胎盘功效不良者，或怀疑胎盘功效不良者，或NST结果为可疑或无反结果为可疑或无反应型者，需要做应型者，需要做OCT。OCT结果阴性者，试验结果阴性者，试验停顿停顿30分钟后，可放置普贝生。分钟后，可放置普贝生。普贝生临床应用细则第17页普贝生放置前普贝生放置前p阴道检验阴道检验 n宫颈宫颈Bishop评分评分n阴道情况：阴道情况：p分泌物：过少，用生理盐水将普贝生浸泡一下放置；分泌物：过少，用生理盐水将普贝生浸泡一下放置；过多，适当擦拭，以免分泌物包裹栓剂，影响药品过多，适当擦拭，以免分泌物包裹栓剂，影响药品释放释放p有没有急性炎症有没有急性炎症p碘伏消毒外阴，无需消毒阴道。碘伏消毒外阴，无需消毒阴道。p无需将普贝生升至室温或解冻。无需将普贝生升至室温或解冻。普贝生临床应用细则第18页普贝生放置普贝生放置p无需借助检验床或窥器无需借助检验床或窥器p为易于置入，可使用少许水质润滑剂。为易于置入，可使用少许水质润滑剂。p注意不要使药品过分接触和被覆润滑剂，注意不要使药品过分接触和被覆润滑剂，以免影响栓剂良好膨胀和地诺前列酮释放。以免影响栓剂良好膨胀和地诺前列酮释放。普贝生临床应用细则第19页普贝生放置普贝生放置p用手指将栓剂置于阴用手指将栓剂置于阴道后穹窿道后穹窿p将栓剂旋转将栓剂旋转90，使，使其横置于阴道后穹窿其横置于阴道后穹窿深处深处p放置位置对于药效影放置位置对于药效影响至关主要响至关主要普贝生临床应用细则第20页终止带处理终止带处理p放置普贝生时，终止带不要拉得过直，要放置普贝生时，终止带不要拉得过直，要留有余量，以免手撤出时，栓剂外移。留有余量，以免手撤出时，栓剂外移。p栓剂放置完成，可用剪刀将终止带剪短，栓剂放置完成，可用剪刀将终止带剪短，阴道外留有阴道外留有23cm；或者将终止带规律；或者将终止带规律卷起，塞入阴道口内。以免产妇下地活动卷起，塞入阴道口内。以免产妇下地活动后，两腿摩擦终止带使栓剂外移。后，两腿摩擦终止带使栓剂外移。普贝生临床应用细则第21页普贝生放置后普贝生放置后p产妇需卧床休息产妇需卧床休息2小时，直至药品充分吸水小时，直至药品充分吸水膨胀。膨胀。2小时后可下地活动。小时后可下地活动。p放置后向孕妇交代注意事项，出现宫缩后放置后向孕妇交代注意事项，出现宫缩后及时通知医务人员。及时通知医务人员。普贝生临床应用细则第22页普贝生放置期间内监测p宫缩：频率、连续时间、强度，警觉过强宫缩宫缩：频率、连续时间、强度，警觉过强宫缩n发生细小过频宫缩时（发生细小过频宫缩时（10分钟分钟=6次次)，产妇通常没有疼，产妇通常没有疼痛感。假如胎心正常，可将普贝生留在原位加强观察，或痛感。假如胎心正常，可将普贝生留在原位加强观察，或酌情应用宫缩抑制剂。酌情应用宫缩抑制剂。n过强宫缩过强宫缩(单次宫缩连续单次宫缩连续2分钟或以上分钟或以上,伴有或不伴有胎心伴有或不伴有胎心改变改变)或子宫过分刺激或子宫过分刺激(宫缩过频且伴有胎心异常宫缩过频且伴有胎心异常)处理处理p发生率约发生率约5p发生过强宫缩或子宫过分刺激时，应及时撤出普贝生，大多发生过强宫缩或子宫过分刺激时，应及时撤出普贝生，大多可在撤药后能够自行恢复可在撤药后能够自行恢复；p若撤药若撤药15分钟后不能自行恢复，可酌情使用宫缩抑制剂分钟后不能自行恢复，可酌情使用宫缩抑制剂,若若治疗无效治疗无效,能够进行剖宫产术。能够进行剖宫产术。Grane JMG,Bennett KA.J Soc Obstet Gynaecol Can.;22(9):692-98.普贝生临床应用细则第23页普贝生放置期间内监测p胎心：胎心：n胎心异常发生率为胎心异常发生率为310，撤出普贝生后立刻缓解，撤出普贝生后立刻缓解。n如无宫缩出现，提议常规监测胎心如无宫缩出现，提议常规监测胎心n如出现宫缩，提议随即胎心监护如出现宫缩，提议随即胎心监护2030分钟，今后分钟，今后加强监护。加强监护。n若怀疑为过强宫缩或子宫过分刺激，提议连续监护。若怀疑为过强宫缩或子宫过分刺激，提议连续监护。n如出现胎心异常，如晚期减速、中重度可变减速、延如出现胎心异常，如晚期减速、中重度可变减速、延长减速等，应马上撤药，并依据恢复情况，做适当处长减速等，应马上撤药，并依据恢复情况，做适当处理或短时间内分娩。理或短时间内分娩。Rayburn WF,et al.Obstet Gynecol.1992;79:374-9.Witter FR,et al.Am J Obstet.1992;166:830-4.普贝生临床应用细则第24页普贝生放置期间内监测p宫颈情况检验：宫颈情况检验：n如出现宫缩，要关注产妇自觉症状，若出现见红增多或排便感，应如出现宫缩，要关注产妇自觉症状，若出现见红增多或排便感，应及时做阴道检验。及时做阴道检验。p胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻p心血管及神经系统反应心血管及神经系统反应 如头痛、眼花、心动过速、如头痛、眼花、心动过速、血压下降、全身出血点、静脉充血、四肢抽搐。可血压下降、全身出血点、静脉充血、四肢抽搐。可给予镇静剂，血压下降普通在短期内可自然恢复。给予镇静剂，血压下降普通在短期内可自然恢复。全身出血点、静脉充血可静脉滴注氢化可松。全身出血点、静脉充血可静脉滴注氢化可松。p其它其它 如白细胞增高，体温轻度升高等如白细胞增高，体温轻度升高等普贝生临床应用细则第25页出现以下情况时，栓剂应取出出现以下情况时，栓剂应取出p临产：临产：n初产妇定义为规律宫缩伴有进行性宫颈管消失和宫口开大。初产妇定义为规律宫缩伴有进行性宫颈管消失和宫口开大。n经产妇定义为每经产妇定义为每3分钟一次疼痛性规律宫缩，不考虑宫颈管和宫口分钟一次疼痛性规律宫缩，不考虑宫颈管和宫口改变怎样。改变怎样。p自然破膜或人工破膜。自然破膜或人工破膜。p强直性宫缩。强直性宫缩。p胎儿窘迫。胎儿窘迫。p孕妇对普贝生发生系统性不良反应，如：恶心、孕妇对普贝生发生系统性不良反应，如：恶心、呕吐、低血压和心率过速。呕吐、低血压和心率过速。p用药用药12小时小时普贝生临床应用细则第26页普贝生撤出普贝生撤出p只要轻拉终止带，栓只要轻拉终止带，栓剂即可快速方便地取剂即可快速方便地取出出p不需为去除药品作用不需为去除药品作用冲洗阴道冲洗阴道p普贝生撤出后，做阴普贝生撤出后，做阴道检验，再次评定道检验，再次评定Bishop评分评分普贝生临床应用细则第27页与引产方法配合与引产方法配合p使用普贝生后，假如宫颈条件成熟（使用普贝生后，假如宫颈条件成熟（Bishop 评分评分7分），但没有出现规律宫缩，可选取分），但没有出现规律宫缩，可选取人工破膜、缩宫素等引产方法诱发宫缩。假如人工破膜、缩宫素等引产方法诱发宫缩。假如需要使用缩宫素，应于普贝生撤出最少需要使用缩宫素，应于普贝生撤出最少30分分钟之后。钟之后。普贝生临床应用细则第28页产程特点产程特点p使用普贝生后，能够有效缩短产程开启时使用普贝生后，能够有效缩短产程开启时间及产程。间及产程。p因为活跃期进展较快，应提前做好接生准因为活跃期进展较快，应提前做好接生准备。备。普贝生临床应用细则第29页关于延长用药时间关于延长用药时间p中国说明书中当前还是推荐中国说明书中当前还是推荐12小时用药。小时用药。p在欧洲，一枚普贝生已经允许使用长达在欧洲，一枚普贝生已经允许使用长达24小时。小时。p大量临床试验及研究报道提醒普贝生能够大量临床试验及研究报道提醒普贝生能够在体内按大约每小时在体内按大约每小时0.3mg速率连续稳定速率连续稳定释放地诺前列酮达释放地诺前列酮达24小时小时。普贝生临床应用细则第30页关于胎膜早破产妇使用关于胎膜早破产妇使用p当前中国说明书中胎膜早破还是禁忌症。当前中国说明书中胎膜早破还是禁忌症。p在美国和许多欧洲国家，胎膜早破产妇使在美国和许多欧洲国家，胎膜早破产妇使用普贝生已经不再是禁忌症。用普贝生已经不再是禁忌症。p大量临床试验显示普贝生在胎膜完整和胎大量临床试验显示普贝生在胎膜完整和胎膜早破产妇中一样有效；而且不良反应发膜早破产妇中一样有效；而且不良反应发生率与胎膜完整产妇使用时比较没有提升。生率与胎膜完整产妇使用时比较没有提升。普贝生临床应用细则第31页普贝生临床疗效判定标准普贝生临床疗效判定标准p显效：显效：12小时小时Bishop评分提升评分提升3分分p有效：有效：12小时小时Bishop评分提升评分提升2分分p无效：无效：12小时小时Bishop评分提升评分提升2分分普贝生临床应用细则第32页不良反应不良反应p观察到偶见反应（胃肠道反应、发烧、低观察到偶见反应（胃肠道反应、发烧、低血压等）通常与普贝生阴道给药相关。血压等）通常与普贝生阴道给药相关。p可有子宫活动增加和子宫收缩过强伴或不可有子宫活动增加和子宫收缩过强伴或不伴胎儿窘迫，此时提议马上取出普贝生。伴胎儿窘迫，此时提议马上取出普贝生。p当前极少有报道与普贝生使用相关子宫破当前极少有报道与普贝生使用相关子宫破裂。裂。普贝生临床应用细则第33页药品相互作用药品相互作用p前列腺素可增强催产药品药效，不提议使前列腺素可增强催产药品药效，不提议使用催产药品患者同时使用普贝生。用催产药品患者同时使用普贝生。普贝生临床应用细则第34页包装与贮藏包装与贮藏p包装规格为包装规格为1枚枚/盒。本品应密封在原铝箔盒。本品应密封在原铝箔包装中，存放在包装中，存放在-10至至-20冷冻室中。冷冻室中。普贝生临床应用细则第35页关键点关键点p宫颈成熟对分娩过程起到主要作用。宫颈成熟对分娩过程起到主要作用。p地诺前列酮（前列腺素地诺前列酮（前列腺素E2）可促进宫颈胶原重构，）可促进宫颈胶原重构，使宫颈更为柔软，提升顺应性（宫颈成熟），从而使宫颈更为柔软，提升顺应性（宫颈成熟），从而帮助宫颈充分扩张，利于胎儿分娩。帮助宫颈充分扩张，利于胎儿分娩。p控释地诺前列酮阴道栓剂（普贝生）主要作用是对控释地诺前列酮阴道栓剂（普贝生）主要作用是对于妊娠晚期初产妇和经产妇促宫颈成熟。于妊娠晚期初产妇和经产妇促宫颈成熟。p普贝生促宫颈成熟有效率可达普贝生促宫颈成熟有效率可达93，显效率可达，显效率可达87，24小时内阴道分娩率达小时内阴道分娩率达81。普贝生临床应用细则第36页关键点关键点p普贝生使用方法简单，如置入前无需解冻普贝生使用方法简单，如置入前无需解冻或温浴，置入、取出简便，无需借助任何或温浴，置入、取出简便，无需借助任何器械。器械。p普贝生经过专利控释技术和回复装置可控普贝生经过专利控释技术和回复装置可控制给药剂量和时间。在临产后，给予缩宫制给药剂量和时间。在临产后，给予缩宫素前，或其它不良反应发生时，可及时取素前，或其它不良反应发生时，可及时取出。出。p含有很好产妇依从性，极少或无不适发生。含有很好产妇依从性，极少或无不适发生。普贝生临床应用细则第37页谢谢！谢谢！普贝生临床应用细则第38页