新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南专家讲座.pptx

新生儿呼吸窘迫综合新生儿呼吸窘迫综合症防治指南症防治指南新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第1页 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)主要主要发生于早产儿，因为肺表面活性物质发生于早产儿，因为肺表面活性物质缺乏并伴随结构不成熟所致，自然病缺乏并伴随结构不成熟所致，自然病程为生后早期发病，生后程为生后早期发病，生后2 d内病情内病情渐加重，假如不予治疗可能因为进行渐加重，假如不予治疗可能因为进行性低氧血症及呼吸衰竭造成死亡，存性低氧血症及呼吸衰竭造成死亡，存活者生后活者生后34 d情况开始改进。情况开始改进。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第2页胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高RDSRDS发病与年纪关系发病与年纪关系胎胎龄龄(wks)(wks)发病率发病率 (%)(%)2830283070703132313240554055333533351015101536361515新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第3页l 早早产儿主要死因儿主要死因l 活活产婴中中发病率病率约为1%l 美国每年美国每年约有有RDS患儿患儿30.000 40.000例例l 产前激素使用降低了前激素使用降低了RDS发病率，并减病率，并减轻了了 RDS严重程度重程度l 胎胎龄24-30w婴儿中儿中约50%，胎，胎龄大于大于30w婴儿儿中中约25%患患RDSRDS流行病学概况流行病学概况新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第4页PS缺乏是缺乏是RDS根本原因根本原因PS产生产生PS成份成份PS作用作用RDS病理生理病理生理病因和病理生理病因和病理生理新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第5页人表面活性物质成份人表面活性物质成份n n脂质脂质:有不一样组成部分有不一样组成部分n n蛋白蛋白SP-ASP-DSP-BSP-C天然免疫天然免疫磷脂吸附和分布磷脂吸附和分布DPPCPCPGPLcholprotein新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第6页PSPS作用作用肺泡表面张力肺泡表面张力 肺泡内液肺泡内液-气界面，气界面，使肺泡缩小使肺泡缩小LaplaceLaplace定律定律 P P（肺回缩力）（肺回缩力）=r r一定时，一定时，TT，P P T T一定时，一定时，rr，P P 2T（肺泡表面张力）（肺泡表面张力）r r（肺泡半径）（肺泡半径）新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第7页PSPS作用作用PS正常正常吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：uPS缺乏缺乏吸气末：吸气末：呼气末：呼气末：PS密度密度T肺泡缩小肺泡缩小 转为呼气转为呼气维持功效残维持功效残气量气量（FRC）PS密度密度TPS（-）T扩张不充扩张不充分分PS（-）T肺泡萎陷肺泡萎陷新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第8页窒息窒息低体温低体温剖宫产剖宫产糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿（IDM）早产早产肺泡肺泡 PS 肺泡不张肺泡不张PaCO2 通气通气 V/Q PaO2 严重酸中毒严重酸中毒肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性 气体弥散障碍气体弥散障碍透明膜形成透明膜形成呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第9页RDSRDS易感原因易感原因n n原因原因机理机理早产早产PSPS不足或缺乏不足或缺乏窒息窒息低氧和代酸低氧和代酸低体温低体温低灌注和代酸低灌注和代酸前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥母亲低血压母亲低血压n n胎儿血容量降低胎儿血容量降低糖尿病母亲婴儿糖尿病母亲婴儿(IDM)(IDM)高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素高血胰岛素拮抗肾上腺皮质激素剖宫产剖宫产n n肾上腺皮质激素分泌降低肾上腺皮质激素分泌降低新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第10页临床表现临床表现 患儿出生时可因围生期窒息曾复苏或出生时 Apgar 评分正常。患儿常在生后4h内出现进行性呼吸困难、呻吟、呼吸三凹征和青紫。若出生后12h内不出现症状可排除本病。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第11页（1）呼吸困难 n n 呈进行性加重，呼吸频率60次/min，伴鼻翼扇动和吸气性三凹征。严重者可出现不规则呼吸暂停。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第12页（2）呼气性呻吟 n n 为NRDS早期特征性症状。呼气性呻吟是因为呼气时气流经过部分关闭声门所致。呼气时部分关闭声门是患儿对肺泡萎陷保护性反应，其作用是使呼出气流迟缓排出，以保持一定呼气末正压和增加功效残气量，预防肺泡萎陷。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第13页（2）青紫 因缺氧而造成中央性青紫，普通供氧常不能改进症状。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第14页血气分析n n早期：PaO2 2,PCO2 2 正常or n n经典：PaO2 2,PCO2 2 ，混合性酸中毒新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第15页X片表现n n两肺透亮度下降呈毛玻璃样改变，此时心影、膈面含糊不清，严重者呈“白肺”n n支气管充气征n n“白肺”新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第16页双肺呈普遍性透过分降低双肺呈普遍性透过分降低可见弥漫性均匀一致细颗粒网状影可见弥漫性均匀一致细颗粒网状影RDSRDS胸片胸片新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第17页新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第18页白肺白肺RDSRDS胸片胸片新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第19页诊诊 断断n n好发对象好发对象+临床表现临床表现+X片表现片表现n n病理表现病理表现新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第20页RDS防治指南（年欧洲）新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第21页n nRDS管理目标是提供确保最多数量管理目标是提供确保最多数量存活，并同时不良反应最少干预。存活，并同时不良反应最少干预。在过去在过去40年间，已经有很多预防及年间，已经有很多预防及治疗治疗RDS策略及治疗，并经临床验策略及治疗，并经临床验证，现已对多数进行了系统回顾。证，现已对多数进行了系统回顾。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第22页表表1 1 证据水平及推荐级别证据水平及推荐级别 推荐推荐 级别级别 A A B B C C D D 证据水平证据水平 最少一项高质量随机对照研究最少一项高质量随机对照研究(RCT)(RCT)荟萃分析荟萃分析,或或有足够力度高质量直接针对目标人群有足够力度高质量直接针对目标人群RCTRCT 其它情况其它情况RCTRCT荟萃分析荟萃分析,或高质量病例对照研究或高质量病例对照研究系统综述，或水平低但有很可能是因果关系荟萃系统综述，或水平低但有很可能是因果关系荟萃分析分析 很好设计、执行，且混同偏差较低病例对照或队很好设计、执行，且混同偏差较低病例对照或队列研究列研究 证据来自于系列病例、病例汇报或教授意见。证据来自于系列病例、病例汇报或教授意见。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第23页产前管理产前管理治疗治疗治疗治疗RDSRDS应始于产前应始于产前应始于产前应始于产前,儿科医生应参加产前保健团体儿科医生应参加产前保健团体儿科医生应参加产前保健团体儿科医生应参加产前保健团体n n预防早产预防早产预防早产预防早产n n宫内转诊宫内转诊宫内转诊宫内转诊n n羊膜早破处理羊膜早破处理羊膜早破处理羊膜早破处理n n激素使用：激素使用：激素使用：激素使用：何种药何种药何种药何种药 剂量剂量剂量剂量 是否重复应用是否重复应用是否重复应用是否重复应用新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第24页极低出生体重儿发生以下疾病风险增加极低出生体重儿发生以下疾病风险增加 -新生儿败血症新生儿败血症 1,2,3,4,5,6-呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症(RDS)1,3,5-严重颅内出血严重颅内出血(ICH)1,3,5-脑室周围白质软化脑室周围白质软化(PVL)1,3,5 1 Alexander et al,Obst Gynecol 1998;2 Dexter et al,Obstet Gynecol 1999;3 Morales,Obstet Gynecol 19874 Beazley,Am J Obstet Gynecol 1998;5 Ramsey et al,Am J Obstet Gynecol;6 Constantine et al,Am J Obst Gynecol;7 Van Marter et al Pediatrics 胎膜早破胎膜早破 母亲羊膜炎母亲羊膜炎 -支气管肺发育不良支气管肺发育不良 7 新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第25页1.对孕周 100 次/min，这么可降低脑血管收缩(B)，可能降低死亡率(B)。2.经面罩或鼻塞使用最少56 cm H2O压力CPAP复苏，以稳定气道并保持功效残余气量(D)。3.假如复苏时需正压通气,可经过使用组合通气设施来测量或控制吸气峰压,防止过大潮气量,从而降低肺损伤危险(D)。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第34页 4.仅对面罩正压通气无效及需要表面活性物质治疗患儿进行气管插管（D）5.为防止高氧，脉搏氧饱和度监测仪可用来指导复苏时给氧。切记，生后转换期正常氧饱和度可能介于5080%（D）新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第35页表面活性物质治疗n n是过去20年间新生儿呼吸治疗中革命性突破。n n效果很明确，不论是对已发生RDS患儿或有可能发生RDS婴儿，预防性或治疗性应用表面活性物质可降低气胸(肺气漏)及新生儿死亡发生。n n研究主要集中于决定最适剂量、最正确给药时间、最好给药方法及最优表面活性物质制剂。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第36页Lancet,1980人工合成表面活性物质治疗肺透明膜病人工合成表面活性物质治疗肺透明膜病TETSURO FUJIWARASHOICHI CHIDAYOSHITANE WATABEHARUO MAETATOMOAKI MORITATADAAKI ABE儿科儿科,麻醉科麻醉科,和外科和外科,Akita 大学医学院大学医学院,Akita,日本日本Milestones in Neonatology新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第37页天然表面活性物质制剂天然表面活性物质制剂(1%SP-B,SP-C)牛肺牛肺 磷脂磷脂 Surfactant TA88%Survanta84%Infasurf(CLSE)95%Alveofact88%猪肺猪肺 Curosurf 99%新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第38页人工合成人工合成PS制剂制剂ALECDPPC,PGExosurfDPPCHexadecanolTyloxapolDPPC:二棕榈酰磷脂酰胆碱二棕榈酰磷脂酰胆碱PG:磷脂酰甘油磷脂酰甘油KL4(sinapultide)peptide:21-氨基酸肽氨基酸肽Lucinactant(Surfaxin)PhospholipidsKL4新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第39页新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第40页表面活性物质治疗表面活性物质治疗 推荐推荐n n患患患患RDSRDS或有患或有患或有患或有患RDSRDS风险婴儿应该给予风险婴儿应该给予风险婴儿应该给予风险婴儿应该给予PSPS治疗治疗治疗治疗n nGAGA 27 27ww婴儿应预防性应用婴儿应预防性应用婴儿应预防性应用婴儿应预防性应用PSPSn nGAGA 30 w 30 w婴儿如需插管或未接收过产前激素，应考婴儿如需插管或未接收过产前激素，应考婴儿如需插管或未接收过产前激素，应考婴儿如需插管或未接收过产前激素，应考虑预防性应用虑预防性应用虑预防性应用虑预防性应用PSPSn n对于未经治疗婴儿如有对于未经治疗婴儿如有对于未经治疗婴儿如有对于未经治疗婴儿如有RDSRDS证据如需氧浓度增加，证据如需氧浓度增加，证据如需氧浓度增加，证据如需氧浓度增加，应考虑早期补救性应用应考虑早期补救性应用应考虑早期补救性应用应考虑早期补救性应用PSPSn n假如假如假如假如RDSRDS证据连续存在，如连续需要氧或机械通气，证据连续存在，如连续需要氧或机械通气，证据连续存在，如连续需要氧或机械通气，证据连续存在，如连续需要氧或机械通气，或者在或者在或者在或者在CPAPCPAP下吸氧浓度大于下吸氧浓度大于下吸氧浓度大于下吸氧浓度大于50%50%，应给予第，应给予第，应给予第，应给予第2/32/3剂剂剂剂PSPSn nCPAPCPAP治疗下患儿如有需要插管机械通气表现，应给治疗下患儿如有需要插管机械通气表现，应给治疗下患儿如有需要插管机械通气表现，应给治疗下患儿如有需要插管机械通气表现，应给予第予第予第予第2 2剂剂剂剂PSPS新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第41页表面活性物质治疗表面活性物质治疗 推荐推荐n n天然表面活性物质优于人工合成制剂天然表面活性物质优于人工合成制剂n n天然天然PS制剂中，牛肺提取制剂制剂中，牛肺提取制剂beractant和和 calfactant疗效相同；与疗效相同；与 beractant 100 mg/kg 相比较，用相比较，用200 mg/kg 固尓苏作为补救性治疗固尓苏作为补救性治疗可改进婴儿存活率可改进婴儿存活率n n假如患儿情况稳定，应该尽可能缩短机械通气假如患儿情况稳定，应该尽可能缩短机械通气时间，改为立刻或早期拔管应用时间，改为立刻或早期拔管应用CPAP新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第42页病情稳定后氧疗病情稳定后氧疗1.氧疗婴儿血氧饱和度应一直低于95%，如此可降低BPD及ROP发生(D)。2.给予表面活性物质后，应快速下调吸入氧浓度(FiO2)以防止高氧血症峰值出现，因其与、度脑室内出血(IVH)相关(C)。3.尽管需每七天肌肉注射3次/连续4周，应考虑肌肉注射给与维生素A，此可降低BPD发生(A)。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第43页CPAP在在RDS管理中作用管理中作用1.对有RDS危险早产儿，如胎龄 80%婴儿暖箱中，多数婴儿输液从7080 ml/(kgd)开始(D)2.早产儿液体及电解质给与应个体化，每日体重下降2.5%4%，总体重下降15%，而非每日均固定增加新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第48页 3.生后前几日限制钠摄入量，开始利尿后给钠，应仔细监测液体平衡和电解质水平(B)。4.早期肠道外给与蛋白质、热卡和脂肪能增加存活(A)。5.因能缩短住院时间，病情稳定RDS患儿应开始微量肠道喂养(B)。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第49页维持血压（维持血压（3）n n早产儿动脉低血压与患病率及死亡率增加相关，然而，尚无证据表明治疗动脉低血压能改进临床结局。当前无资料提供可接收水平血压正常值，但多数临床医生采取标准为维持血压高于对应胎龄平均血压。临床可经过适当尿量、无显著代谢性酸中毒判定组织灌注正常。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第50页推荐1.假如存在组织低灌注证据，推荐治疗动脉低血压(C)。2.假如可能，进行多普勒超声检验，测定系统血流动力学以发觉低血压原因并指导治疗(D)。3.如无心脏超声检验，首先以0.9%盐水10 ml/kg扩容，以除外低血容量(D)。4.多巴胺220g/(kgmin)而不是多巴酚丁胺，用于扩容升压治疗失败者(B)。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第51页5.假如最大剂量多巴胺仍不能改进低血压，还可使用多巴酚丁胺5 10 g/(kgmin)或肾上腺素0.01 1g/(kgmin)输注(D)。6.对常规治疗失败难治性低血压，可使用氢化可松1 mg/kg,每8 h 1次(B)。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第52页PDA处理处理(4)1.吲哚美辛预防治疗可降低PDA及严重IVH，但无证据表明远期预后有改变，所以，对此方法不能作强力推荐(A)。2.必须依据个体临床表现、超声不能耐受PDA提醒来决定对症状性或无症状性PDA进行药品或手术治疗。如决定进行关闭动脉导管治疗，吲哚美辛与布洛芬一样有效(B).新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第53页对推荐指南总结对推荐指南总结n n有RDS危险早产儿应在有适当护理能力,包含机械通气中心出生。n n如有可能，应尽可能推迟早产至产前皮质激素治疗发挥最大效益时。n n出生时温柔复苏，维持适当心率(100次/min)，尽可能防止大潮气量及使用100%氧气。n n对严重早产婴儿，考虑在产房内气管插管预防性给与表面活性物质。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第54页n n对稍成熟早产儿，应早期开始使用CPAP，如有RDS征象出现，尽早治疗性应用表面活性物质。n n在RDS病程中，应尽早使用天然表面活性物质。n n对更成熟些早产儿，有可能在给与表面活性物质后马上拔出气管插管使用CPAP，此种情况应依据患儿耐受情况决定。n n对机械通气者，应尽可能缩短机械通气时间，以防止高氧血症或低碳酸血症。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第55页n n如RDS仍未好转,考虑重复使用表面活性物质。n n拔除气管插管后,婴儿应继续接收CPAP治疗直至病情稳定。n n在处理RDS过程中,良好支持护理亦很主要。应使用抗生素直至除外败血症。n n病程中应一直维持患儿体温在正常范围,仔细平衡液体,进行营养支持。n n定时监测血压,以维持正常组织灌注,如有必要,可使用缩血管药品,如有指征,使用药品关闭动脉导管。新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第56页新生儿呼吸窘迫综合症诊治指南第57页