新版冠状动脉粥样硬化性心脏病专家讲座.pptx

冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD）新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第1页病病 因因n多原因共同作用：遗传为基础n危险原因（risk factor）：年纪、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟n次要危险原因：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第2页冠心病冠心病（coronary heart disease）定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，造成心肌缺血、缺氧或坏死，而引发心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第3页冠心病分型冠心病分型 n无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血客观证据n心绞痛：呈经典心绞痛发作特征n心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死n缺血性心肌病：重复心肌缺血造成心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常n猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第4页急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction,STEMI）新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第5页纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)纤维帽中层新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第6页心绞痛心绞痛（angina pectoris）主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第7页 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（stable angina pectoris）定义：在冠状动脉狭窄基础上，因为心肌负荷增加引发心肌急剧、暂时、可逆缺血与缺氧综合征机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第8页临床表现临床表现（clinical manifestation）发作性胸痛特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、严寒连续时间：35min，不少于1min、不超出15min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第9页辅助检验辅助检验 心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.05mV新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第10页稳定型心绞痛发作时稳定型心绞痛发作时ECGECGV4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第11页辅助检验辅助检验n放射性核素检验：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描n胸片：普通正常，无特异性nUCG：UCG不足室壁运动异常提醒冠心病n多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考n冠状动脉造影：诊疗和治疗“金标准”新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第12页心绞痛治疗心绞痛治疗发作期发作期 n马上停顿体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧n使用作用快硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第13页心绞痛治疗心绞痛治疗缓解期缓解期 1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉作用2.-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第14页4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改进微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7.介入治疗：PTCA再通8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第15页不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris）定义：劳力性心绞痛以外缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制：动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第16页临床表现临床表现 胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相同，但具有以下特点之一：1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作频率增加，程度加重、时限延长、诱发原因改变，硝酸类药品难以缓解 2.一个月之内新发生心绞痛，较轻负荷诱发 3.休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第17页STST段抬高不稳定型心绞痛段抬高不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第18页不稳定型心绞痛临床危险分层不稳定型心绞痛临床危险分层心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST段下段下降幅度（降幅度（mm）连续时间（min）TnI 或或 TnT低危组低危组初发、恶化劳力型，无静息时发初发、恶化劳力型，无静息时发作作120正常正常中危组中危组A：1个月内出现静息心绞痛，但48小时内无发作者120正常或正常或B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升高轻度升高高危组高危组A:48 h 内重复发作心绞痛120升高升高B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第19页不稳定型心绞痛防治不稳定型心绞痛防治防治标准：病情发展常难以预料，必须在医生监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外标准上和心肌梗死一样处理新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第20页1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛2.缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药品，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用受体阻滞剂3.抗栓、抗凝治疗4.介入治疗或CABG新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第21页 心肌梗死心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧降低或中止使得心肌严重而持久缺血造成心肌坏死概述：冠心病严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.6新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第22页 先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.全身症状:发烧、心动过速 3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发 生肺水肿临床表现临床表现新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第23页 体征 心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:普通都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭相关其它体征新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第24页 特征性改变 有Q波心肌梗死者 1.病理性Q波 2.ST段抬高,呈弓背向上型 3.T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 对应导联ST段压低0.1mV心电图表现心电图表现新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第25页 动态性改变 有Q波心肌梗死者 超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐步回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成 心电图分期心电图分期新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第26页心肌梗死心肌梗死ECG演变及分期演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期（超急性期）早期（超急性期）数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期（亚急期）近期（亚急期）数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期）36月后月后 ST-T正常或正常或T稍异常稍异常Q波波新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第27页n 无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死：ST段普遍性压低T波倒置 但一直不出现Q波 ST-T改变连续存在12天以上心电图表现心电图表现新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第28页定位诊疗定位诊疗据特征性改变，尤其是病理性Q波nI、aVL高侧壁nII、III、aVF下壁nV1V3前间壁nV3V5局限前壁nV1V6广泛前壁nV5V6前侧壁nV7V9正后壁nV3RV5R右室新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第29页试验室检验 普通化验检验 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI/TnT）增高 CK-MB、TnI/TnT 血清心肌坏死标识物新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第30页 超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功效 诊疗室壁瘤/乳头肌功效不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 心向量图 其它检验其它检验新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第31页心肌梗死诊疗心肌梗死诊疗n经典临床表现 缺血性胸痛n特征性心电图n心肌酶/坏死性标识物动态改变新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第32页 新AMI诊疗指南：心肌损伤标识物显著增高（CK-MB、TnT/I)而且含有下述一项即可诊疗 1）新出现病理性Q波 2）ST-T动态改变 3）经典胸痛症状 4）心脏冠脉介入治疗后 新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第33页心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）连续连续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第34页n乳头肌功效失调或断裂 高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂 70岁，但普通情况好且无溶栓禁忌证者1.1.溶栓适应证溶栓适应证新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第41页2.2.溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其它出血性眼疾病新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第42页3.3.惯用药品及使用方法惯用药品及使用方法尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注10mg，继而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第43页4 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛2h内快速缓解或消失 2h内抬高ST段快速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠状动脉造影证实原来闭塞血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第44页介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，快速恢复和连续增加濒危心肌血供为治疗目标 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第45页 冠脉内溶栓、PTCA及支架术 同“心绞痛”所述，但有急诊/延迟PTCA之别 急诊PTCA（直接PTCA、补救性PTCA）及支架术、延迟PTCA及支架术心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第46页再灌注治疗后肝素应用再灌注治疗后肝素应用n不论是溶栓还是PCI后，均需应用肝素治疗n尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素nR-tPA:前7000U肝素,后50007000U/小时nPCI:低分子肝素应用新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第47页n消除心律失常 必须及时消除，以免引发猝死 VPBs/VT：Lidocaine 马上iv Vf:非同时直流电除颤 迟缓性心律失常:Atropine/起搏 n控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG n治疗心力衰竭新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第48页二级预防应全方面综合考虑，为便于记忆二级预防应全方面综合考虑，为便于记忆归纳为归纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号为符号5 5个方面：个方面：A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及相关冠心病教育（患者和家眷）Exercise 勉励有计划、适当运动锻炼新版冠状动脉粥样硬化性心脏病第49页