新生儿凝血功能障碍.pptx

新生儿凝血功效障碍新生儿凝血功能障碍1/37概述 危重新生儿多有缺氧、酸中毒、感染等病理状态，造成体内凝血因子合成障碍，机体内、外源性凝血系统被激活，早期高凝微血栓形成，加重组织缺氧，严重者造成DIC发生。许多研究表明危重新生儿不论临床有没有出血表现，多有不一样程度凝血功效改变，而且提醒病程早期现有异常。新生儿凝血功能障碍2/37凝血功效检测内容：血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间国际正常化比率(PT2INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)，计 数 外 周 血 血 小 板(PLT)，D2二聚体(D2D)新生儿凝血功能障碍3/37DIC前期(PreDIC,亦称DIC前状态)，PreDIC诊疗标准中试验室指标如血浆血小板活化分子标志物、凝血激活分子标志物、抗凝活性、血管内皮细胞分子标志物检测，如血浆蛋白C(PC)、总蛋白S(TPS)、抗凝血酶(AT)、血管性假血友病因子(vWF)等。新生儿凝血功能障碍4/37其中AT是体内最主要生理性抗凝物质，占机体抗凝活性40%50%，主要由肝脏合成,通常以1：1方式与凝血酶结合，在肝素催化作用下其抗凝活性可提升1000倍，患感染性休克危重患者AT活性可降至正常30%50%。有报道18例危重新生儿和15例健康新生儿比较，血浆PC、TPS、AT低于对照组，D2D、vWF显著高于对照组，说明危重新生儿存在抗凝、纤溶系统激活及血管内皮细胞损伤，它们是发觉早期DIC敏感指标。新生儿凝血功能障碍5/37危重新生儿凝血功效检危重新生儿凝血功效检测内容改变解读测内容改变解读PT是外源性凝血路径，APTT是内源性凝血路径，这两个项目较为敏感，新生儿APTT和PT值较文件报道成人正常值要长新生儿凝血功能障碍6/37因为新生儿凝血因子水平低下，而凝血因子水平发育又不平衡，机体优先发展外源性凝血路径，凝血因子得到自我补充造成PT达正常水平较APTT早，APTT延长连续时间较长，其检测结果受体内抗凝物质影响较大，而危重新生儿取得性抗凝物质增多且激发内源性凝血路径造成消耗凝血因子，使APTT显著延长。新生儿凝血功能障碍7/37而纤维蛋白原出生时已达成人水平，TT受内外源凝血系统综合影响决定，因而少有异常。许多研究表明危重新生儿不论临床有没有出血表现，多有不一样程度凝血功效改变，以APTT改变更显著。新生儿凝血功能障碍8/37即使Fib异常发生率在不一样疾病严重程度患儿均比正常新生儿高,但疾病严重程度与Fib无相关关系新生儿凝血功能障碍9/37近年研究发觉,新生儿凝血!纤溶活性较高，即使相对于成人来说,儿童血栓形成危险较小,但新生儿血栓形成可能性却比成人大，血D2D水平是反应高凝状态和继发性纤溶亢进分子标志物。有资料显示,正常新生儿超出参考值已占70%，提醒此参考值不适合新生儿,超出参考值并不一定是异常,可能是新生儿凝血特点之一。其原因不明,是否与新生儿时期存在生理性红细胞过多破坏,释放组织因子，影响凝血、纤溶活性，还需深入研究。当前，对新生儿D2D正常值研究较少，国外资料发觉，新生儿脐血D2D水平显著高于成人。有文件报道,新生儿出生时，各种原因使凝血!纤溶系统被激活，在生后12d内D2D连续于较高水平。新生儿凝血功能障碍10/37表1，2，3资料显示，极危重、危重病患儿APTT异常发生率显著增多，APTT平均水平极危重病患儿比正常新生儿显著延长；PT水平极危重、危重病患儿均比正常新生儿显著延长，极危重比非危重病患儿也延长；D2D水平极危重、危重病患儿均比正常新生儿高。新生儿凝血功能障碍11/37表正常新生儿与健康成人凝血功效比较1dn=5217dn=36815d健康成人PT14.8414.5212.7912.84(10.3818.68)(12.6417.04)(12.5413.07)APTT51.9150.9247.9930.50(40.2063.62)(37.8863.16)(25.6035.40)FIB2.372.412.622.98(1.643.10)(1.333.49)(2.563.40)D2D（）1.0250.5390.456(0.1801.126)新生儿凝血功能障碍12/37表窒息新生儿，改变组别（）轻度窒息组1.436.0.560223.46重度窒息组3.001.1.50415288正常对照组1.0360.368 22451 新生儿凝血功能障碍13/37表3各组凝血功效指标比较（）组别例数PLTAPTTPTTTFibDdimer危重组275820.364.923.221.813.725.917.11.30.63.21.9非危重组2817372.943.85.715.33.819.24.62.30.81.80.92值3.564.865.691.583.235.97P值0.050.010.050.050.01新生儿凝血功能障碍14/37这提醒D2D、PT、APTT水平可反应疾病严重程度。所以提议,对临床上达不到DIC诊疗标准危重患儿，完全有必要给肝素抗凝治疗。关于非危重病患儿D2D水平显著升高意义尚不明确，可能与疾病原因使原来凝血纤溶活性就处于较高水平。新生儿凝血功能障碍15/37 DIC前期(PreDIC，)识别主要性 即使依据发展过程分为高凝期!低凝期和纤溶亢进期，但临床中难以截然分开。国际血栓与止血学会专业委员会依据体内稳定调整功效紊乱情况。将分为两类：非显性凝血机制处于代偿状态，即PreDIC；显性凝血机制处于失代偿状态，即临床经典。从临床上看,有出血时比较轻易考虑DIC，但DIC早期不一定有出血诊疗不易确定，依据常规试验室诊疗标准确诊DIC，病情已发展到中晚期。所以，应重视对DIC前期(PreDIC,亦称DIC前状态)认识。新生儿凝血功能障碍16/37危重情况下，PreDIC怎样识别 临床上多以血小板数目作为早期监测项目，有研究尚观察到,20例危重儿血小板低于100109/L者3例，大多数患儿血小板值在正常范围，而此时已经有凝血指标改变，说明血小板在DIC早期诊疗方面敏感性较其它指标均低。新生儿病情进展快速，当血小板数目发生显著改变时候，出血症状往往很快发生。新生儿凝血功能障碍17/37DIC早期临床表现缺乏特异性，在有原发疾病基础上，出现以下症状和体征，可能已经进入DIC：1取血困难,一抽即凝，此种情况易被忽略。2穿刺部位或注射部位出血，局部经冷敷或长时间压迫不易止血。皮肤出血点、瘀点或瘀斑。3消化道早期少许出血，经常是在胃肠减压时发觉。若前时期未能及时纠正，将快速造成显性DIC。4含有不易用原发病解释微循环障碍(皮肤苍白!湿冷及发绀等)，不明原因轻度或可逆性脏器功效障碍(肺、肾、脑等)，皮肤黏膜栓塞等，5抗凝治疗有效。新生儿凝血功能障碍18/37 采集血标本易凝，或PT缩短3s以上，APTT缩短5s以上，或者D2D、PT、APTT水平升高,要考虑PreDIC。PreDIC诊疗标准中试验室指标如血浆血小板活化分子标志物、凝血激活分子标志物、抗凝活性、血管内皮细胞分子标志物检测，如血浆蛋白C(PC)、总蛋白S(TPS)、抗凝血酶(AT)、血管性假血友病因子(vWF)等很多医院还未开展，尤其是基层医疗单位，以致早期诊疗困难。新生儿凝血功能障碍19/37 总而言之，危重新生儿存在凝血和纤溶异常，存在着以高凝为主早期DIC。血管内皮损伤参加危重儿病理生理过程，尤其酸中毒者表现更显著，且与严重程度相一致。AT、PC、TPS、vWF在发觉高凝状态方面比血小板更敏感，临床应用有利于早期发觉DIC，可为临床早期应用肝素提供理论依据。新生儿凝血功能障碍20/37治疗 儿科危重症中并发DIC仍以感染性疾病占首位，在新生儿和婴幼儿中严重缺氧、代谢性酸中毒亦是引发DIC常见原因。DIC治疗主要包含原发病治疗，抗凝治疗、替换疗法以及生命支持(维持体液、循环血量平衡，呼吸、心率、血压稳定)治疗。但其中最主要是抗凝治疗。新生儿凝血功能障碍21/37原发病治疗 针对病因治疗也很关键，新生儿轻易发生休克，早期发觉并主动抗休克是PreDIC主要治疗办法，新生儿窒息和其它原因造成低氧血症也是凝血、纤溶系统激活造成PreDIC始动步骤。所以，要重视纠正低氧血症。另外，要主动治疗严重感染及新生儿硬肿症等。新生儿凝血功能障碍22/37 主动治疗激发原因有可能使病理过程减轻或延缓，尤其对重症感染患儿，主动控制感染，纠正感染性休克，有可能使抗凝治疗取得效果。其它综合治疗同时注意纠正酸中毒，维持机体水、电解质平衡、主要脏器功效不全对症治疗等。新生儿凝血功能障碍23/37肝素使用 肝素是经典抗凝药品，其可阻断凝血过程中多个步骤。肝素抗凝机制包含:肝素与AT结合，增强AT对丝氨酸蛋白酶抑制作用；刺激血管内皮细胞（VFC）释放组织因子通路抑制剂，抑制组织因子路径；刺激VFC释放组织型纤溶酶原激活物，促进纤溶；抑制TNF和组织因子（TF）表示（危重患儿有各种原因造成炎症介质和细胞因子释放，如内毒素、TNF、IL等，在它们作用下，内皮细胞及单核细胞可诱导表示,从而激活了凝血系统）当前肝素使用有以下趋势：新生儿凝血功能障碍24/37(1)趋向早期应用：早期以凝血过程为主，现公认高凝期应用肝素是治疗最正确时期。新生儿凝血功能障碍25/37(2)趋向小剂量：伴随抗凝治疗研究进展，20世纪90年代以来肝素用量减小，小剂量肝素应用依据为肝素抗凝血酶AT复合物最初靶点在因子，抑制阶段比抑制凝血酶所需量小，且肝素在抗凝过程中不消耗，而AT则消耗掉。临床观察亦发觉小剂量肝素皮下注射既可到达治疗目标，又防止了大剂量肝素引发出血和血小板降低风险。现多数学者提倡使用小剂量肝素,每次1015g/kg，每6小时1次；有学者提出超微剂量1U/kg./h连续静脉泵入或每次510U/kg,皮下注射，每日2次。（常规剂量60125U/kg/次静滴，必要时48h给药1次）。新生儿凝血功能障碍26/37袁壮对50余例危重症并发DIC予5U/kg/次，每日2次，取得安全有效结果。42例超小剂量治疗，无1例因应用肝素而出血加重，尤其适合用于伴有显著出血倾向、低凝期甚至晚期DIC。应用剂量方面仍有不一样观点。新生儿凝血功能障碍27/37(3)趋向皮下注射：注射后3060分钟药品浓度上升，2小时达高峰，可连续作用12小时。优点是吸收迟缓而均匀，并能维持较低有效浓度和较长抗血栓作用。普通不需要试验监测，安全性更加好。超小剂量皮下注射不引发AT下降。应确保有效血容量，纠正酸中毒，改进微循环，另外，皮下注射过程要预防药液外渗。新生儿凝血功能障碍28/37(4)趋向应用低分子肝素：最近研究发觉在一定范围内，肝素分子量越小其抗凝活性越低，而反应抗血栓因子活性越强。低分子肝素分子量10000只能与AT结合，不与凝血酶结合，生物利用度大，半衰期长，且有强抗微血栓能力。有试验证实低分子肝素与肝素相比，病死率无显著差异，但出血症状降低且更能改进器官功效。新生儿凝血功能障碍29/37(5)趋向个体化：肝素不是对全部有效，对已经形成血栓无效，也不能终止病理过程，所以应针对不一样病因、不一样疾病不一样时期采取不一样治疗方案。新生儿凝血功能障碍30/37使用肝素需监测指标：肝素有与AT结合特征，有学者提出在使用肝素治疗时，应该测定AT活性。当AT活性60%时，肝素几乎不能发挥它抗凝作用。所以把AT作为决定肝素是否见效指标，把APTT作为调整肝素用量指标。新生儿凝血功能障碍31/37AT使用当前用浓缩AT制剂治疗临床对照研究大部分集中在脓毒症和脓毒性休克患者，研究发觉低水平AT与高死亡率相关，感染性休克动物模型中应用AT能显著抑制凝血系统活化，降低DIC、MOF发生率和死亡率。但在临床使用AT治疗脓毒症研究中各家结果不尽相同。总之，AT在治疗上有应用前景，但应用时机、剂量、配合治疗等方面尚需深入深入研究。新生儿凝血功能障碍32/37活化蛋白C、组织因子抑制因子、重组水蛭素 基因重组水蛭素是当前发觉最强凝血酶抑制剂，有10各种变异体,但变异体仅!和含有抗凝活性。其能高效!特异地与凝血酶结合，从而抑制凝血过程。而且其作用不依赖AT，抗原性弱，少有过敏反应，不与血小板结合，极少造成血小板降低，稳定性好，毒性低，且皮下注射生物利用度高。蛋白酶抑制物可抑制凝血因子、，激肽释放酶及纤溶酶等,当前尚在动物试验阶段。新生儿凝血功能障碍33/37补充替换治疗 从理论上来说，晚期凝血因子和血小板降低可增加患者出血危险性，当血小板小于20109/L，或者有出血征象且血小板小于50109/L，纤维蛋白原小于100mg/L时，为输注对应血产品指征；或抗凝治疗有效及DIC发展停顿后仍有连续出血者提醒凝血因子降低，可输注冷沉淀或新鲜冰冻血浆；另外，在患者存在活动性出血，需要侵袭性操作，不治疗就会出现严重出血等情况下也应进行替换治疗。输注剂量：浓缩血小板12U/10kg；新鲜冰冻血浆1520ml/kg或血浆冷沉淀物10g/kg。新生儿凝血功能障碍34/37近年来，多数学者不提倡使用浓缩凝血因子，如凝血酶原复合物、因子浓缩剂，因其只包含有限几个凝血因子，而患者凝血因子缺乏是广泛，且其中可能含有已被激活对患者有害凝血因子。另外，在肝功效降低时输入凝血因子浓缩物可能加重DIC，而冰冻血浆含有各种符合生理需要丝氨酸蛋白酶抑制剂，抗凝因子及凝血因子，能恢复血容量及免疫调整，故提倡使用。新生儿凝血功能障碍35/37表1各组凝血功效指标比较（）组别例数PLT(109/L)APTT(s)PT(s)TT(s)Fib(g/L)Ddimer(mg/L)危重干预组32干预前5517.568.536.623.416.128.420.51.40.53.32.1干预后12829.646.410.616.45.518.76.61.91.01.51.2危重对照组275820.364.923.221.813.725.917.11.30.63.21.9非危重组2817372.943.85.715.33.819.24.62.30.81.80.9F值3.564.865.691.583.235.97P值0.050.010.050.050.01新生儿凝血功能障碍36/37谢谢新生儿凝血功能障碍37/37