泌尿系统疾患的孕前咨介绍.pptx

泌尿系统疾患孕前咨询泌尿系统疾患孕前咨询 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第1页妊娠期泌尿系统生理改变 l因为胎盘产生雌、孕激素作用，使因为胎盘产生雌、孕激素作用，使膀胱、输尿管肌肉增生、肥厚膀胱、输尿管肌肉增生、肥厚l孕激素使膀胱、输尿管平滑肌蠕动孕激素使膀胱、输尿管平滑肌蠕动减弱减弱l子宫增大在骨盆入口处边缘压迫输子宫增大在骨盆入口处边缘压迫输尿管尿管泌尿系统疾患的孕前咨介绍第2页妊娠期泌尿系统生理改变l l因为子宫右旋，右侧输尿管更轻易受因为子宫右旋，右侧输尿管更轻易受压，造成梗阻部位以上输尿管扩张、压，造成梗阻部位以上输尿管扩张、肾盂积水发生肾盂积水发生l l增大子宫还可使膀胱位置改变，引发增大子宫还可使膀胱位置改变，引发排尿不畅而引发尿液反流排尿不畅而引发尿液反流l l以上现象轻易引发泌尿系感染，甚至以上现象轻易引发泌尿系感染，甚至在原有感染妇女，发生急性肾盂肾炎在原有感染妇女，发生急性肾盂肾炎泌尿系统疾患的孕前咨介绍第3页妊娠期泌尿系统生理改变l妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加，使尿素氮、肌酐排出量增加，加，使尿素氮、肌酐排出量增加，所以，孕妇血中尿素氮、肌酐值较所以，孕妇血中尿素氮、肌酐值较未孕妇女要低，在评定孕妇肾功效未孕妇女要低，在评定孕妇肾功效时需注意时需注意 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第4页妊娠合并泌尿系疾病妊娠合并泌尿系疾病-泌尿系感染泌尿系感染无症状菌尿：无症状菌尿：l l无泌感症状，尿中有致病菌，发生率无泌感症状，尿中有致病菌，发生率5-10%，冲洗中止尿培养，细菌计数，冲洗中止尿培养，细菌计数105/ml可诊疗可诊疗l l危险危险:孕期因为生理改变，尿液引流不孕期因为生理改变，尿液引流不畅，轻易发展为急性泌感畅，轻易发展为急性泌感l l孕前孕前做冲洗中止尿检验有利于降低孕做冲洗中止尿检验有利于降低孕前急性泌尿系感染发生前急性泌尿系感染发生泌尿系统疾患的孕前咨介绍第5页妊娠合并泌尿系疾病妊娠合并泌尿系疾病-泌尿系感染泌尿系感染急性膀胱炎：急性膀胱炎：l l可由无症状菌尿发展而来可由无症状菌尿发展而来,女性尿道短，女性尿道短，距肛门近易受污染，或卫生习惯不佳距肛门近易受污染，或卫生习惯不佳相关相关l l孕期急性膀胱炎，不彻底治疗可上行孕期急性膀胱炎，不彻底治疗可上行感染。感染。急性膀胱炎需得到充分抗生急性膀胱炎需得到充分抗生素治疗才可考虑妊娠素治疗才可考虑妊娠 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第6页妊娠合并泌尿系疾病妊娠合并泌尿系疾病-泌尿系感染泌尿系感染急性肾盂肾炎：急性肾盂肾炎：l l易于妊娠晚期或产褥早期发病，多为易于妊娠晚期或产褥早期发病，多为原有泌尿系感染上行而来原有泌尿系感染上行而来l l因为妊娠期肾盂、输尿管引流不畅，因为妊娠期肾盂、输尿管引流不畅，感染控制较非孕期显著困难感染控制较非孕期显著困难l l急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎发生率约为发生率约为2%，是孕期，是孕期感染性休克首位原因感染性休克首位原因，右侧较左侧多，右侧较左侧多见见 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第7页妊娠合并泌尿系疾病妊娠合并泌尿系疾病-泌尿系感染泌尿系感染急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎l l突发寒战，腰部疼痛，厌食恶心，呕突发寒战，腰部疼痛，厌食恶心，呕吐，体温吐，体温40度，或低温度，或低温3mg/dl（肾功效重度受损）（肾功效重度受损）伴有高血压者，不宜妊娠伴有高血压者，不宜妊娠l l血清血清Cr于于1.5-3mg/dl（中度受损）（中度受损）,尤尤其伴有高血压时，妊娠期常合并严重其伴有高血压时，妊娠期常合并严重先兆子痫，引发严重母儿不良预后先兆子痫，引发严重母儿不良预后l能否妊娠需与肾脏病教授认真讨论，能否妊娠需与肾脏病教授认真讨论，权衡利弊再做决定。权衡利弊再做决定。泌尿系统疾患的孕前咨介绍第18页肾病综合征肾病综合征 l l因肾脏微小病变，或局灶性及阶段性因肾脏微小病变，或局灶性及阶段性肾小球肾炎或膜样肾小球肾炎引发肾小球肾炎或膜样肾小球肾炎引发l l因为原发肾小球病变，使肾小球毛细因为原发肾小球病变，使肾小球毛细血管壁屏障缺点，造成多量，血浆蛋血管壁屏障缺点，造成多量，血浆蛋白漏出白漏出l l其临床特点是蛋白尿常其临床特点是蛋白尿常3g/日；低蛋日；低蛋白血症；高脂血症；贫血；水肿；尿白血症；高脂血症；贫血；水肿；尿镜检异常；肾功效异常。镜检异常；肾功效异常。泌尿系统疾患的孕前咨介绍第19页肾病综合征肾病综合征l l合并妊娠母儿预后取决于病因及肾功合并妊娠母儿预后取决于病因及肾功效不全程度，若原因不清，最好行经效不全程度，若原因不清，最好行经皮肾穿刺，以明确诊疗皮肾穿刺，以明确诊疗l l合并妊娠时蛋白尿常增加，几乎二分合并妊娠时蛋白尿常增加，几乎二分之一以上孕妇发生蛋白尿加重，之一以上孕妇发生蛋白尿加重，2/3病病人蛋白尿人蛋白尿3g/日日,并常伴有肾功效进行并常伴有肾功效进行性加剧性加剧 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第20页肾病综合征肾病综合征l l当肾功效中重度受损、存在有高血当肾功效中重度受损、存在有高血压或二者共存时，母儿预后差压或二者共存时，母儿预后差l lStettler(1992)Stettler(1992)报道报道65例蛋白尿平均例蛋白尿平均4g/日，日，1/3有经典肾病综合征，有经典肾病综合征，75%有某种程有某种程度肾功效不全，度肾功效不全，40%有慢高，有慢高，25%连连续贫血，续贫血，60%发生先兆子痫，发生先兆子痫，45%早早产产 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第21页肾病综合征肾病综合征l l长久随诊长久随诊20%进展为终末肾病，需透进展为终末肾病，需透析或肾移植析或肾移植l l一些可发生血栓栓塞，包含一些可发生血栓栓塞，包含A/v栓塞栓塞l l当前尚不清预防性抗凝是否有效。当前尚不清预防性抗凝是否有效。重度肾病综合征患者不宜妊娠重度肾病综合征患者不宜妊娠 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第22页继发性肾小球病变继发性肾小球病变泌尿系统疾患的孕前咨介绍第23页继发性肾小球病变继发性肾小球病变 l l狼疮肾病狼疮肾病：是因为免疫复合物在肾脏：是因为免疫复合物在肾脏沉积所致，红斑狼疮（沉积所致，红斑狼疮（SLE）抗）抗DNA抗体中抗体中IgG有固定补体作用而造成狼疮有固定补体作用而造成狼疮肾发生肾发生l l免疫复合物主要沉积于肾小球基底膜，免疫复合物主要沉积于肾小球基底膜，造成肾脏损伤造成肾脏损伤l l在在SLE中，狼疮肾约占中，狼疮肾约占55-80%泌尿系统疾患的孕前咨介绍第24页狼疮肾病狼疮肾病l l临床上主要是肾炎及肾病综合征表现，临床上主要是肾炎及肾病综合征表现，可发生高血压及肾功效衰竭，常有蛋可发生高血压及肾功效衰竭，常有蛋白尿、血尿及管型，疾病晚期可发生白尿、血尿及管型，疾病晚期可发生尿毒症尿毒症l l以肾病综合征为主要表现者，常有大以肾病综合征为主要表现者，常有大量蛋白尿，低蛋白血症，白蛋白与球量蛋白尿，低蛋白血症，白蛋白与球蛋白百分比倒置，血胆固醇升高及水蛋白百分比倒置，血胆固醇升高及水肿肿 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第25页狼疮肾病狼疮肾病l l疾病在活动期，妊娠预后差疾病在活动期，妊娠预后差l l妊娠可能激活或加重妊娠可能激活或加重SLE，在有肾病，在有肾病者很易发生先兆子痫，且二者常不易者很易发生先兆子痫，且二者常不易区分区分SLE疾病活动期不宜妊娠疾病活动期不宜妊娠 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第26页干燥综合征干燥综合征 l l50%病例可有肾脏受累，重者有可能病例可有肾脏受累，重者有可能发生肾衰发生肾衰l l远端肾小管受损可占肾脏受损远端肾小管受损可占肾脏受损90%，造成肾小管酸中毒，亦可发生低钾性造成肾小管酸中毒，亦可发生低钾性麻痹，肾性尿崩等麻痹，肾性尿崩等严重肾受累者不宜妊娠严重肾受累者不宜妊娠 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第27页过敏性紫癜过敏性紫癜 l l肾脏受损常于紫癜后一月发病肾脏受损常于紫癜后一月发病l l尿改变越早，肾炎经过越重尿改变越早，肾炎经过越重l l发生蛋白尿、血尿较重病例可发生急发生蛋白尿、血尿较重病例可发生急性肾炎综合征性肾炎综合征个别病例成为急进型肾炎个别病例成为急进型肾炎 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第28页糖尿病肾病糖尿病肾病 l lI型糖尿病肾功效衰竭发生率为型糖尿病肾功效衰竭发生率为30%，而而II型为型为4 20%l lHbA1C10%时，亚临床糖尿病肾病时，亚临床糖尿病肾病急剧增加急剧增加l l在糖尿病开始后前在糖尿病开始后前5年发生微量蛋白尿年发生微量蛋白尿30-300mg/24时时,5-10年后发展至显著年后发展至显著蛋白尿蛋白尿300mg/24时，最终发展为终时，最终发展为终末期肾病末期肾病 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第29页糖尿病肾病糖尿病肾病l l糖尿病肾病发生率为糖尿病肾病发生率为5%，妊娠期常伴，妊娠期常伴有先兆子痫及早产增加，约有先兆子痫及早产增加，约50%发生发生先兆子痫先兆子痫l l有报道在有报道在311例糖尿病患者，在孕例糖尿病患者，在孕20周周前前38%蛋白尿蛋白尿500mg/d日，即使蛋白日，即使蛋白尿在尿在190-500mg/日日,也增加先兆子痫危也增加先兆子痫危险。在有慢性高血压者，先兆子痫危险。在有慢性高血压者，先兆子痫危险增加险增加60%泌尿系统疾患的孕前咨介绍第30页糖尿病肾病糖尿病肾病l l若于若于20周前肌酐周前肌酐1.5mg/dl，蛋白尿，蛋白尿3g/24h，常为先兆子痫不良预告原因，常为先兆子痫不良预告原因l lMiodovnik(1996)Miodovnik(1996)报道报道46例糖尿病肾病中，例糖尿病肾病中，1/4病例在平均在妊娠后病例在平均在妊娠后6年发展为终年发展为终末肾衰末肾衰糖尿病肾病患者，若有显著肾功效糖尿病肾病患者，若有显著肾功效受损伴有高血压存在时不宜妊娠受损伴有高血压存在时不宜妊娠 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第31页Goodpasture综合征综合征 l l为病因不明抗肾小球基底膜抗体型肾为病因不明抗肾小球基底膜抗体型肾炎，可伴有肺出血发生。炎，可伴有肺出血发生。90%有镜下有镜下血尿，可发展为肉眼血尿，严重肾病血尿，可发展为肉眼血尿，严重肾病综合征，造成肾功效受损，发生肾衰综合征，造成肾功效受损，发生肾衰l l50-60%可伴有高血压，并常见有眼底可伴有高血压，并常见有眼底改变，改变，病变可急剧进展，死于肺出血、病变可急剧进展，死于肺出血、尿毒症尿毒症 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第32页类风湿关节炎类风湿关节炎 l l可因为免疫复合物沉积，发生肾小球可因为免疫复合物沉积，发生肾小球肾炎肾炎l当有血管炎及坏死性肾小球肾炎时，当有血管炎及坏死性肾小球肾炎时，情况严重，预后很差，不宜妊娠。情况严重，预后很差，不宜妊娠。泌尿系统疾患的孕前咨介绍第33页结节性多动脉炎结节性多动脉炎 l l中、小中、小A坏死性血管炎症坏死性血管炎症l l临床表现有肌痛、神经病变、胃肠道临床表现有肌痛、神经病变、胃肠道病变、高血压及肾病。病变、高血压及肾病。1/3有乙肝抗原有乙肝抗原血症，也见于合并巨细胞病毒感染。血症，也见于合并巨细胞病毒感染。病毒破坏血管内皮细胞，引发发病病毒破坏血管内皮细胞，引发发病 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第34页结节性多动脉炎结节性多动脉炎l l患者中患者中70%有肾脏损伤发生坏死性肾有肾脏损伤发生坏死性肾小球肾炎，小球肾炎，65%可有进行性肾功效不可有进行性肾功效不全，甚至死亡全，甚至死亡l l25%患有高血压，是因为弥漫性肾血患有高血压，是因为弥漫性肾血管炎，造成肾缺血，继发高肾素血症，管炎，造成肾缺血，继发高肾素血症，高醛固酮血症所致高醛固酮血症所致患有该病时患有该病时1/2死于诊疗后一年内，死于诊疗后一年内，是禁忌妊娠情况。是禁忌妊娠情况。泌尿系统疾患的孕前咨介绍第35页Wegener肉芽肿肉芽肿 l l为上下呼吸道及肾坏死性肉芽肿血管为上下呼吸道及肾坏死性肉芽肿血管炎，并发妊娠极少见炎，并发妊娠极少见l l可发生高血压性血管炎及肾小球肾炎，可发生高血压性血管炎及肾小球肾炎，75可有肾小球肾炎可有肾小球肾炎,可无症状或仅有可无症状或仅有轻微蛋白尿，但最终进展至肾功效不轻微蛋白尿，但最终进展至肾功效不全全l l预后差预后差。Pauzner(1994)Pauzner(1994)报道报道10例例15次妊次妊娠，娠，8例孕前已知疾病，其中例孕前已知疾病，其中5例死亡例死亡。泌尿系统疾患的孕前咨介绍第36页多发性硬化多发性硬化 l l为原因不明多系统混合性结缔组织病为原因不明多系统混合性结缔组织病变，以皮肤、血管、内脏器官纤维化变，以皮肤、血管、内脏器官纤维化为特点为特点l l发病率发病率1/10000，妇女多见，妇女多见l l有狼疮特点，全身硬化，多发性肌炎，有狼疮特点，全身硬化，多发性肌炎，类风湿关节炎，抗类风湿关节炎，抗RNP抗体滴度很抗体滴度很高高 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第37页多发性硬化多发性硬化l l皮肤、胃肠道常受累，肺间质纤维化，皮肤、胃肠道常受累，肺间质纤维化，引发血管改变，造成肺引发血管改变，造成肺A高压发生高压发生l l常见症状有雷诺现象常见症状有雷诺现象（RaynaudRaynaud）(95%)远端肢体、面部水肿远端肢体、面部水肿l l二分之一患者食道受累可有上腹灼痛，二分之一患者食道受累可有上腹灼痛，肺受累时有呼吸困难，肾衰是二分之肺受累时有呼吸困难，肾衰是二分之一死因一死因 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第38页多发性硬化多发性硬化l l肾肺受累死亡率高，肾肺受累死亡率高，10年存活年存活30岁围岁围产并发症更常见产并发症更常见l l即使妊娠并不加速自然病程，即使妊娠并不加速自然病程，但孕前但孕前已经有显著肾功效受损者不宜妊娠已经有显著肾功效受损者不宜妊娠泌尿系统疾患的孕前咨介绍第42页肾移植 l l活体供肾移植半衰期为活体供肾移植半衰期为36年，而从尸年，而从尸体供肾，半衰期为体供肾，半衰期为20年年l l存活率提升是因为用药品如环孢酶素存活率提升是因为用药品如环孢酶素预防急、慢性排异预防急、慢性排异l lDavisonDavison（19941994）2409例例3382次妊娠，次妊娠，80%为尸体肾，多用硫唑嘌呤及强地为尸体肾，多用硫唑嘌呤及强地松预防排异，自然及治疗流产率为松预防排异，自然及治疗流产率为35%，泌尿系统疾患的孕前咨介绍第43页肾移植l l在肾移植孕妇中，在肾移植孕妇中，40%发生蛋白尿，发生蛋白尿，30%发生先兆子痫，发生先兆子痫，10%肾排异肾排异l l无缓解时排异情况难与急性肾盂炎，无缓解时排异情况难与急性肾盂炎，复发肾小球病变，严重先兆子痫区分复发肾小球病变，严重先兆子痫区分l l严重感染与免疫抑制治疗相关，严重感染与免疫抑制治疗相关，40%孕妇有泌尿系感染。病毒感染孕妇有泌尿系感染。病毒感染 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第44页肾移植l l胎膜早破及早产常见，二分之一活婴胎膜早破及早产常见，二分之一活婴是早产，是早产，20%是是FGR，虽呼吸窘迫综，虽呼吸窘迫综合征（合征（RDS）常见，但极少致命）常见，但极少致命l l胎儿畸形并不增加胎儿畸形并不增加l l母儿因免疫抑制治疗感染增加。母儿因免疫抑制治疗感染增加。泌尿系统疾患的孕前咨介绍第45页肾移植DavisonDavison（）报道报道肾移植后妊娠需肾移植后妊娠需：1身体健康，无严重高血压，最少肾移植身体健康，无严重高血压，最少肾移植后后2年（年（2年内排异常见）年内排异常见）2肾功效稳定，无严重肾功效不全，无排肾功效稳定，无严重肾功效不全，无排异，或连续蛋白尿证据异，或连续蛋白尿证据3抗排异治疗降低到维持水平，强地松抗排异治疗降低到维持水平，强地松95%贫血。贫血。Hct30%,11例婴儿有畸形，透析未显例婴儿有畸形，透析未显著改变妊娠结局著改变妊娠结局。泌尿系统疾患的孕前咨介绍第48页肾透析肾透析l l孕前已透析者较孕期透析者预后要好孕前已透析者较孕期透析者预后要好l l孕期需透析者流产率可达孕期需透析者流产率可达42%，早产，早产（32周）周）26%，死产率为，死产率为8.1%，胎，胎儿存活率仅为儿存活率仅为40%l l所以所以孕期需透析时，继续妊娠有较孕期需透析时，继续妊娠有较大风险，不宜妊娠大风险，不宜妊娠 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第49页一侧肾切除一侧肾切除 l l剩下肾代偿，常肥大，增加排泄能力，剩下肾代偿，常肥大，增加排泄能力，妊娠使肾脏血液动力学显著增加，深妊娠使肾脏血液动力学显著增加，深入妊娠有一定风险入妊娠有一定风险l l孕前肾功效彻底评定很主要孕前肾功效彻底评定很主要l如有任何肾功效受损情况存在，不如有任何肾功效受损情况存在，不宜妊娠宜妊娠泌尿系统疾患的孕前咨介绍第50页泌尿系疾病患者孕前咨询泌尿系疾病患者孕前咨询 l l每一个肾脏疾病患者，妊娠前需认真每一个肾脏疾病患者，妊娠前需认真咨询，进行全方面肾功效评定，并监咨询，进行全方面肾功效评定，并监测血压情况测血压情况l l不宜妊娠情况，应尤其引发关注，以不宜妊娠情况，应尤其引发关注，以防不良结局发生防不良结局发生l l经肾脏教授同意后，才可考虑妊娠经肾脏教授同意后，才可考虑妊娠 泌尿系统疾患的孕前咨介绍第51页