活性维生素D三.pptx

活性维生素活性维生素D3D3与与骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折活性维生素活性维生素D D三三第第1 1页页骨质疏松定义骨质疏松定义 骨质疏松症骨质疏松症是以骨量降低、骨微观结构是以骨量降低、骨微观结构退化为特征，致使骨脆性增加以及易于发退化为特征，致使骨脆性增加以及易于发生骨折一个全身性骨骼疾病。生骨折一个全身性骨骼疾病。活性维生素活性维生素D D三三第第2 2页页骨质疏松分类骨质疏松分类原发性：原发性：型绝经后骨质疏松型绝经后骨质疏松型老年性或退化性骨质疏松型老年性或退化性骨质疏松继发性：继发性：内分泌疾患、药品、失重、制动、废用内分泌疾患、药品、失重、制动、废用活性维生素活性维生素D D三三第第3 3页页原发性骨质疏松分类及特点原发性骨质疏松分类及特点年纪年纪性别性别病因病因钙吸收钙吸收骨转换骨转换病变骨类型病变骨类型骨折常见部位骨折常见部位50-55岁岁雌激素下降雌激素下降下降，丢失增加下降，丢失增加以高转换为主以高转换为主主要是松质骨主要是松质骨脊椎脊椎,桡骨远端桡骨远端 65岁岁男男:女女=1:21,25(OH)2D3合成下降合成下降下降下降以低转换为主以低转换为主松质松质骨骨,皮质骨同时皮质骨同时髋部髋部绝经后骨质疏松绝经后骨质疏松 老年骨质疏松老年骨质疏松活性维生素活性维生素D D三三第第4 4页页骨质疏松特点骨质疏松特点n 年纪相关性年纪相关性n 在妇女更常见在妇女更常见n 低骨量低骨量n 骨组织微观结构退化骨组织微观结构退化n 骨脆性增加骨脆性增加n 骨折危险性增加骨折危险性增加活性维生素活性维生素D D三三第第5 5页页骨质疏松危险原因骨质疏松危险原因n 年纪、性别年纪、性别n 种族（白种人、亚洲人）、家族史、种族（白种人、亚洲人）、家族史、n 体格（矮小、瘦弱）体格（矮小、瘦弱）n 营养原因（咖啡因过量、低钙）、营养原因（咖啡因过量、低钙）、n 吸烟、嗜酒、吸烟、嗜酒、n 胃和小肠切除术、长久激素治疗、胃和小肠切除术、长久激素治疗、n 办公室人员办公室人员n 缺乏运动缺乏运动活性维生素活性维生素D D三三第第6 6页页 老年骨质疏松发病率（年纪老年骨质疏松发病率（年纪 6060岁岁）：）：男性：男性：14.6%;女性：女性：61.8%老年人骨质疏松性骨折发生率：老年人骨质疏松性骨折发生率：男性：男性：15.6%;女性：女性：23.5%骨质疏松流行病学骨质疏松流行病学我国统计资料我国统计资料活性维生素活性维生素D D三三第第7 7页页绝经后骨质疏松发病机理绝经后骨质疏松发病机理雌激素缺乏雌激素缺乏骨对骨对PTHPTH敏感性敏感性骨胶原转换、成熟骨胶原转换、成熟 骨吸收骨吸收骨盐含量骨盐含量 血血CaCaPTH PTH 1,25(OH)2D3肠钙吸收肠钙吸收 负钙平衡负钙平衡 骨质疏松骨质疏松活性维生素活性维生素D D三三第第8 8页页老年骨质疏松症发病机理老年骨质疏松症发病机理户外活动降低，紫外线照射降低户外活动降低，紫外线照射降低维生素维生素D摄入降低摄入降低肝肾功效减退，羟化酶降低肝肾功效减退，羟化酶降低1,25(OH)2VitD3降低降低肌力下降，神经肌肉协调下降肌力下降，神经肌肉协调下降血钙浓度下降血钙浓度下降甲状旁腺激素上升甲状旁腺激素上升骨吸收增加骨吸收增加骨质疏松骨质疏松骨矿化降低骨矿化降低骨基质形成降低骨基质形成降低转化生长因子转化生长因子 下降下降骨形成降低骨形成降低骨骨 折折易跌倒易跌倒活性维生素活性维生素D D三三第第9 9页页骨质疏松症患者发生骨痛情况骨质疏松症患者发生骨痛情况骨痛骨痛无骨痛无骨痛58.4%41.6%活性维生素活性维生素D D三三第第1010页页骨质疏松症患者发生骨折情况骨质疏松症患者发生骨折情况骨折骨折无骨折无骨折79.8%20.2%活性维生素活性维生素D D三三第第1111页页骨质疏松诊疗标准骨质疏松诊疗标准WHOWHOBMDBMD诊疗分类：诊疗分类：n 正常正常：BMDBMD骨峰值骨峰值 （青年成人平均值）（青年成人平均值）-1SD-1SDn 骨量降低：骨量降低：BMD=BMD=骨峰值（青年成人平均值）骨峰值（青年成人平均值）-（1SD-2.5SD)1SD-2.5SD)n 骨质疏松：骨质疏松：BMDBMD骨峰值骨峰值-2.5SD-2.5SDn 严重骨质疏松：严重骨质疏松：BMDBMD骨峰值骨峰值-2.5SD-2.5SD同时同时,伴有一处伴有一处 或多处脆性骨折或多处脆性骨折活性维生素活性维生素D D三三第第1212页页 伤力大小伤力大小 跌倒或外伤机率跌倒或外伤机率 保护性发射能力保护性发射能力-综合反应能力综合反应能力骨折损伤主要原因：骨折损伤主要原因：神经系平衡协调功效力神经系平衡协调功效力 骨胳肌肉稳定性及功效骨胳肌肉稳定性及功效 视觉、听觉功效视觉、听觉功效活性维生素活性维生素D D三三第第1313页页疏松性骨折特点：疏松性骨折特点：v 老年人：女性发生于绝经期后，男性在老年人：女性发生于绝经期后，男性在65岁以上。岁以上。v 骨量显著降低，骨量显著降低，BMD都低于都低于2.5SD以上，伴有重度骨以上，伴有重度骨 质疏松症。质疏松症。v 轻微暴力即可造成骨折。轻微暴力即可造成骨折。v 骨质疏松性骨折是脆性骨折，所以是完全性骨折，不骨质疏松性骨折是脆性骨折，所以是完全性骨折，不 存在部分性骨折。存在部分性骨折。活性维生素活性维生素D D三三第第1414页页部分地域调研资料：部分地域调研资料：n 北京、上海北京、上海6060岁人群岁人群 骨折患病率为骨折患病率为15%15%n 部分省市调查部分省市调查5050岁人群岁人群 骨质疏松患病率为骨质疏松患病率为18.2-40.0%18.2-40.0%n 预计，我国骨质疏松病人最少在预计，我国骨质疏松病人最少在30003000万以上，医疗万以上，医疗 费用每年约费用每年约150150亿亿 骨折流行病学骨折流行病学活性维生素活性维生素D D三三第第1515页页全球展望：全球展望：6060岁以上妇女中股骨骨折岁以上妇女中股骨骨折19901990年年亚洲亚洲 31.23%31.23%欧洲欧洲 28.63%28.63%南美洲南美洲 20.92%20.92%俄罗斯俄罗斯 8.81%8.81%拉丁美洲拉丁美洲 7.11%7.11%中东中东 2.30%2.30%活性维生素活性维生素D D三三第第1616页页全球展望：全球展望：6060岁以上妇女中股骨骨折岁以上妇女中股骨骨折亚洲亚洲 51.15%51.15%欧洲欧洲 13.01%13.01%南美洲南美洲 11.01%11.01%拉丁美洲拉丁美洲 7.11%7.11%俄罗斯俄罗斯 4.41%4.41%中东中东 5.54%5.54%20502050年年活性维生素活性维生素D D三三第第1717页页椎体骨折发生率椎体骨折发生率中国北京地域妇女椎体骨折情况中国北京地域妇女椎体骨折情况402402个个5050岁以上妇女椎体骨折率岁以上妇女椎体骨折率15%15%活性维生素活性维生素D D三三第第1818页页 I I度：度：纵行骨小梁显著纵行骨小梁显著 IIII度：度：纵行骨小梁粗糙纵行骨小梁粗糙 IIIIII度：度：纵行骨小梁含糊纵行骨小梁含糊骨萎缩度评定标准（脊椎骨萎缩度评定标准（脊椎X X线象评定）线象评定）活性维生素活性维生素D D三三第第1919页页正常骨小梁正常骨小梁骨萎缩度评定标准骨萎缩度评定标准活性维生素活性维生素D D三三第第2020页页萎缩度萎缩度I I度：度：纵行骨小梁显著纵行骨小梁显著骨萎缩度评定标准骨萎缩度评定标准活性维生素活性维生素D D三三第第2121页页萎缩度萎缩度IIII度：度：纵行骨小梁粗糙纵行骨小梁粗糙骨萎缩度评定标准骨萎缩度评定标准活性维生素活性维生素D D三三第第2222页页萎缩度萎缩度IIIIII度：度：纵行骨小梁含糊纵行骨小梁含糊骨萎缩度评定标准骨萎缩度评定标准活性维生素活性维生素D D三三第第2323页页骨质疏松性骨折肩部骨折骨质疏松性骨折肩部骨折活性维生素活性维生素D D三三第第2424页页骨质疏松性骨折脊柱骨折骨质疏松性骨折脊柱骨折活性维生素活性维生素D D三三第第2525页页骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折colles 骨折骨折活性维生素活性维生素D D三三第第2626页页骨质疏松性骨折髋部骨折骨质疏松性骨折髋部骨折活性维生素活性维生素D D三三第第2727页页v 人口老龄化人口老龄化v 我国大于我国大于6060岁老人达岁老人达1 1亿多，已超出总人口亿多，已超出总人口10%10%v 中国人均寿命延长至中国人均寿命延长至7070岁，已进入老龄社会岁，已进入老龄社会防治骨质疏松症必要性防治骨质疏松症必要性活性维生素活性维生素D D三三第第2828页页防治骨质疏松性骨折防治骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折治疗骨质疏松性骨折治疗 骨折外科处理骨折外科处理 骨质疏松症治疗骨质疏松症治疗骨质疏松性骨折预防骨质疏松性骨折预防 骨质疏松症治疗骨质疏松症治疗 增强老年人肌力和神经肌肉协调性预防跌倒、损伤增强老年人肌力和神经肌肉协调性预防跌倒、损伤活性维生素活性维生素D D三三第第2929页页合理治疗方案合理治疗方案v 骨折治疗：骨折治疗：内固定，假体置换v 骨质疏松症治疗：骨质疏松症治疗：抑制骨吸收，促进 骨形成,降低骨转换 率，以促进钙摄 入与吸收早期康复，防止并发症早期康复，防止并发症提升骨质量提升骨质量活性维生素活性维生素D D三三第第3030页页手术选择手术选择依据骨密度采取不一样手术方依据骨密度采取不一样手术方法法提升骨折愈合率提升骨折愈合率早期愈合，早期康复早期愈合，早期康复活性维生素活性维生素D D三三第第3131页页临床目标临床目标 缓解疼痛 增加骨密度 降低骨折发生率骨质疏松治疗目标骨质疏松治疗目标根本目标根本目标依据骨转换状态，调整骨代谢，使骨形成 骨吸收活性维生素活性维生素D D三三第第3232页页绝经60岁绝经期骨质疏松65岁骨吸收抑制剂骨形成促进剂原发性骨质疏松症药品选择标准原发性骨质疏松症药品选择标准老年骨质疏松年纪Source:Osteoporosis and Active Vitamin D (1996)Eular Publishers,Basle骨转换率正常低下增高活性维生素活性维生素D D三三第第3333页页治疗骨质治疗骨质骨质疏松症药品分类骨质疏松症药品分类抑制骨吸收药品抑制骨吸收药品 增加骨形成药品增加骨形成药品 改进骨质量药品改进骨质量药品降钙素雌激素活性VD衍生物双磷酸盐活性VD衍生物氟化物同化类固醇激素雄激素PTH片段生长激素骨生长因子降钙素活性VD衍生物PTH片段第二、三代双膦酸盐活性维生素活性维生素D D三三第第3434页页维生素维生素D代谢路径代谢路径脱氢胆固醇VitD325(OH)VitD31,25(OH)2VitD3阿法D31,25(OH)2VitD3最终活性产物25羟化酶全部维生素D类制剂在体内必须转化为1,25(OH)2VitD3，才含有生理活性活性维生素活性维生素D D三三第第3535页页起源：内源性-皮肤（主要）肝脏靶器官：骨、内分泌腺、神经、泌尿 生殖系统、肠道、皮肤、肌 肉、肿瘤等等。作用步骤：骨化三醇受体（VDR）骨化三醇骨化三醇活性维生素活性维生素D D三三第第3636页页对骨骼作用：对骨骼作用：双向性 可促进骨吸收、骨溶解 加速骨形成、骨矿化 调整骨胶原合成骨化三醇骨化三醇生理作用生理作用活性维生素活性维生素D D三三第第3737页页 与与PTH协同促进破骨细胞溶骨协同促进破骨细胞溶骨 研究发觉：骨化三醇可能是经过成骨细胞产生骨吸收浓度梯度，从而促进破骨细胞形成和溶骨作用发生。对骨骼作用对骨骼作用活性维生素活性维生素D D三三第第3838页页促进骨形成和骨矿化促进骨形成和骨矿化 经过直接刺激成骨细胞 生理浓度骨化三醇-成骨功效 药理浓度骨化三醇-破骨功效对骨骼作用对骨骼作用活性维生素活性维生素D D三三第第3939页页骨化三醇对骨胶原合成也有一定影响骨化三醇对骨胶原合成也有一定影响研究认为骨化三醇能促进脯氨酸合成骨胶原，但也有研究发觉骨化三醇可抑制前胶原转录对骨骼作用对骨骼作用活性维生素活性维生素D D三三第第4040页页 基因方式基因方式肌母细胞骨化三醇受体肌母细胞骨化三醇受体 非基因方式非基因方式肌细胞膜水平调控肌细胞膜水平调控 诱导合成神经生长因子诱导合成神经生长因子对肌肉、神经系统调整对肌肉、神经系统调整活性维生素活性维生素D D三三第第4141页页 增强神经肌肉协调性增强神经肌肉协调性 提升肌力缓解疼痛提升肌力缓解疼痛 预防跌倒预防跌倒对肌肉、神经系统调整对肌肉、神经系统调整活性维生素活性维生素D D三三第第4242页页骨骼生长、发育骨骼生长、发育 神经介质传递神经介质传递 肌肉活动肌肉活动 细胞分泌细胞分泌 凝血功效凝血功效钙、骨化三醇与骨质疏松钙、骨化三醇与骨质疏松钙钙人体最主要元素人体最主要元素CaCa活性维生素活性维生素D D三三第第4343页页与人体骨量亲密相关可使青少年骨骼生长发育加速，骨矿含量增加。补钙是老年人防治骨质疏松主要伎俩传统观点传统观点活性维生素活性维生素D D三三第第4444页页钙对青少年骨骼生长发育促进作用是短暂绝经早期高钙补充无法减缓骨量丢失新近观点新近观点活性维生素活性维生素D D三三第第4545页页 日常生活中高钙食物摄入可预 防骨质疏松理论也是不全方面。钙剂功效近年来不停受到怀疑新近观点新近观点活性维生素活性维生素D D三三第第4646页页适量钙与骨化三醇联合应用，是骨适量钙与骨化三醇联合应用，是骨 质疏松治疗主要伎俩质疏松治疗主要伎俩钙与骨化三醇钙与骨化三醇联合联合v 机制机制 肠钙吸收增加 PTH分泌降低 促进不全钙化骨完全钙化活性维生素活性维生素D D三三第第4747页页人体内钙平衡可经过低剂量骨化三醇补充而保持骨质疏松时骨化三醇缺乏比钙不足更为主要钙剂只有在骨化三醇作用下方可被骨骼有效利用骨化三醇应用可消除高钙所致副作用骨化三醇应用可消除高钙所致副作用活性维生素活性维生素D D三三第第4848页页继发性骨质疏松治疗前提：原发疾病控制和治疗骨化三醇使用是辅助治疗一个伎俩 主要经过对肠、甲状旁腺、肾及骨 骼作用免疫系统疾病：免疫功效调整肿瘤：细胞分化调整骨化三醇与继发性骨质疏松骨化三醇与继发性骨质疏松活性维生素活性维生素D D三三第第4949页页 骨质疏松治疗 继发骨质疏松治疗 骨折治疗 骨质量提升 促进骨形成 改进骨质量骨化三醇治疗骨质疏松骨折骨化三醇治疗骨质疏松骨折活性维生素活性维生素D D三三第第5050页页 活性VitD水平体内反应指标 何谓正常活性VitD水平 VitD需求剂量 VitD补充剂量是否随年纪而改变 VitD补充安全高界 活性VitD临床应用、监测活性活性VitDVitD临床应用临床应用活性维生素活性维生素D D三三第第5151页页食品和营养委员会(The Food and Nutrition Board,FNB）推荐剂量 为老人600IU（15g）/天Vieth则认为最少老人应补充800IU （20g）/天，而高限为4000IU （100g）/天 VitDVitD需求剂量需求剂量活性维生素活性维生素D D三三第第5252页页钙调激素，注意“治疗窗”掌握与控制尿钙、血钙临床检测常规。高尿钙症是活性VitD早期中毒主要指征。（女性200mg/d，男300mg/d。）骨化三醇临床应用注意点骨化三醇临床应用注意点活性维生素活性维生素D D三三第第5353页页对于连续服用骨化三醇患者应注意钙 剂摄入控制，以有效地预防钙在心脑 血管、肾脏及消化系统异位沉积。钙摄入总量应低于600-800mg/d,同时增 加饮水量提议：有意识提升饮食钙摄入，必要 时再加用钙剂骨化三醇临床应用注意点骨化三醇临床应用注意点活性维生素活性维生素D D三三第第5454页页化学成份 1,25(OH)2VitD3通用名 骨化三醇罗盖全罗盖全 成份成份罗盖全，无需肝肾羟化激活，活性最高维生素D3OHCH21CH3CH3HCH3CH3OH25活性维生素活性维生素D D三三第第5555页页活性维生素活性维生素D D3 3（罗盖全）作用机制（罗盖全）作用机制抑制骨吸收抑制骨吸收罗盖全促进肠钙吸收提升血钙浓度反馈抑制PTH分泌直接作用于甲状旁腺表面1,25(OH)2VitD3受体直接抑制PTH分泌抑制骨吸收Source:Calcif Tissue Int(1997)60:100105活性维生素活性维生素D D三三第第5656页页活性维生素活性维生素D D3 3（罗盖全）作用机制（罗盖全）作用机制神经、肌肉作用神经、肌肉作用调整肌肉钙代谢肌细胞终末分化优化肌细胞形态诱导神经生长因子合成肌肉力量增加缓解关节及其周围软组织疼痛神经肌肉协调性增强降低跌倒倾向（约（约30%30%）降低髋部骨折发生率Source:Endocr Rev(1986);7(4):434448活性维生素活性维生素D D三三第第5757页页活性维生素活性维生素D D3 3（罗盖全）作用机制（罗盖全）作用机制罗盖全罗盖全提升肌力和神提升肌力和神经肌肉协调性经肌肉协调性提升骨质量提升骨质量是治疗老年人骨质疏松理想用药是治疗老年人骨质疏松理想用药活性维生素活性维生素D D三三第第5858页页预防骨质预防骨质疏松及骨折办法疏松及骨折办法v 增加峰值骨量v 增加饮食中钙及蛋白质摄入v 适当体育及体力活动及阳光照射v 老年人群普查，发觉并监护骨折高v 危人群v 预防骨量丢失药品使用活性维生素活性维生素D D三三第第5959页页v预防跌倒与意外损伤 提升综合反应能力,改进居住环境，慎重使用安眠药，镇静药及抗忧郁药，保护性设施设置预防骨质预防骨质疏松及骨折办法疏松及骨折办法活性维生素活性维生素D D三三第第6060页页v 纠正不良生活习惯 吸烟 饮酒 咖啡及偏食预防骨质预防骨质疏松及骨折办法疏松及骨折办法活性维生素活性维生素D D三三第第6161页页食物含钙量表食物含钙量表食物种类食物种类 重量重量 含钙量含钙量牛奶牛奶雪糕雪糕乳酪乳酪酸奶酸奶汉堡包（牛肉）汉堡包（牛肉）蟹蟹鱼鱼蛋蛋252毫克毫克120毫克毫克675毫克毫克130毫克毫克18毫克毫克34-46毫克毫克34毫克毫克27毫克毫克1杯（杯（210毫升）毫升）100克（克（1小杯）小杯）100克（克（3片）片）100克（克（1杯）杯）100克（克（1个）个）100克（克（2两）两）100克（克（2两）两）1只只活性维生素活性维生素D D三三第第6262页页食物种类食物种类 重量重量 含钙量含钙量蔬菜（绿色）蔬菜（绿色）果汁果汁橙橙/柑柑面包面包面面/饭饭花生花生莲子、核桃等莲子、核桃等豆腐豆腐腐竹腐竹枣枣咸鱼干咸鱼干芝麻糊芝麻糊100克（克（2两）两）100克（克（1/2杯）杯）100克（克（1只）只）100克（克（3片）片）100克（克（1碗）碗）100克（克（2两）两）100克（克（2两）两）100克（克（1大块）大块）100克（克（2两）两）100克（克（2两）两）100克（克（2两）两）100克（克（1/2碗）碗）81毫克毫克12毫克毫克26毫克毫克16毫克毫克10毫克毫克22毫克毫克116.5毫克毫克150毫克毫克136毫克毫克53毫克毫克190毫克毫克960毫克毫克食物含钙量表食物含钙量表活性维生素活性维生素D D三三第第6363页页活性维生素活性维生素D D三三第第6464页页