浅谈化疗专题知识讲座专家讲座.pptx

浅谈化疗浅谈化疗专题知识讲座第1页 调查结果表明：调查结果表明：脑血管病、恶性肿瘤是我国前脑血管病、恶性肿瘤是我国前两位死亡原因，两位死亡原因，分别占死亡总数分别占死亡总数22.45%22.45%和和22.32%22.32%。据世界卫生组织汇报据世界卫生组织汇报 世界人口世界人口8080亿，亿，每年新增癌症病例将达每年新增癌症病例将达15001500万；万；发展中国家将增加发展中国家将增加73%73%；发达国家为发达国家为29%29%。浅谈化疗专题知识讲座第2页无限生长新生血管形成侵袭和转移无限增殖凋亡逃逸对生长抑制信号不敏感肿瘤细胞肿瘤细胞浅谈化疗专题知识讲座第3页在发达国家如北美和欧洲，儿童肿瘤治愈率超出70%，成人肿瘤治愈率超出50%，临床肿瘤1/2-2/3是能够治愈。肿瘤不是“不治之症”，是一个“慢性病”。治愈关键是早发觉、早诊疗、早治疗。肿瘤肿瘤预后预后毁容头颈肿瘤手术乳腺癌根治术骨肉瘤截肢术肺癌死亡率上升最快宫颈癌死亡率下降最快日本胃癌治愈率高浅谈化疗专题知识讲座第4页 局部治疗：手术 放射治疗 全身治疗：化疗(细胞毒药品)内分泌治疗 生物治疗 靶向治疗 中医中药治疗肿瘤综合治疗肿瘤综合治疗前列腺癌、乳腺癌粒细胞刺激因子、促红细胞生成素乳腺癌赫塞汀、大肠癌贝伐单抗化疗期间不能同时服用抗肿瘤中药浅谈化疗专题知识讲座第5页1、姑息性化疗：为晚期肿瘤主要治疗方法2、根治性化疗3、辅助化疗毁灭术后或放疗后残留肿瘤病灶、亚临床微小转移灶降低术后或放疗后复发和转移提升治愈率4、新辅助化疗 术前辅助化疗：术前应用化疗使肿瘤缩小 化疗临床应用浅谈化疗专题知识讲座第6页放化疗同时 1.相互提升治疗敏感性与疗效 2.不良反应发生率和程度亦对应增加 化疗临床应用浅谈化疗专题知识讲座第7页 抗肿瘤药品发展里程碑40年代 氮芥50年代 环磷酰胺、氟尿嘧啶70年代 阿霉素、铂类药品80年代 紫杉类、拓扑异构酶I抑制剂代 分子靶向治疗浅谈化疗专题知识讲座第8页细胞毒类药品（化疗药品）烷化剂烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药植物类药其它（激素类、铂类等）浅谈化疗专题知识讲座第9页烷化剂背景与当代化疗起源氮芥研究始于硫芥，氮芥研究始于硫芥，18591859年年GuthrieGuthrie合成硫芥（芥合成硫芥（芥子气，代号子气，代号H H）1919第一次世界大战，德国将第一次世界大战，德国将H H用为战争毒气用为战争毒气19291929年年BerenblumBerenblum第一次发觉芥子气可抑制煤焦油第一次发觉芥子气可抑制煤焦油诱发小鼠肿瘤生长诱发小鼠肿瘤生长19311931年年AdairAdair及及BaggBagg试用于乳腺癌患者，但因毒性试用于乳腺癌患者，但因毒性大而放弃大而放弃WardWard合成一系列含氮之硫芥类似物合成一系列含氮之硫芥类似物氮芥氮芥浅谈化疗专题知识讲座第10页定 义能向其它化学分子引进烷基化合物称烷化剂。能向其它化学分子引进烷基化合物称烷化剂。烷化剂是烷化剂是第一个第一个用于治疗肿瘤化疗药品。自用于治疗肿瘤化疗药品。自19421942年氮芥用年氮芥用于临床治疗淋巴瘤以来，烷化剂基础研究和临床应用得到于临床治疗淋巴瘤以来，烷化剂基础研究和临床应用得到快速发展，成为肿瘤化学治疗药品中主要一类药品。快速发展，成为肿瘤化学治疗药品中主要一类药品。浅谈化疗专题知识讲座第11页1、环磷酰胺别名别名 癌得星，环磷氮芥，安道生癌得星，环磷氮芥，安道生英文名英文名 Cyclophosphamide Cyclophosphamide，CytoxanCytoxan，CTXCTX，CYTCYT，CPACPA浅谈化疗专题知识讲座第12页适应证适应证:(1):(1)恶性恶性淋巴瘤。（淋巴瘤。（2 2）急、慢性淋巴细胞白血病。（）急、慢性淋巴细胞白血病。（3 3）乳腺癌、）乳腺癌、肺癌、多发性骨髓瘤。（肺癌、多发性骨髓瘤。（4 4）神经母细胞瘤。）神经母细胞瘤。（5 5）横纹肌肉瘤、尤文）横纹肌肉瘤、尤文氏瘤及骨肉瘤。（氏瘤及骨肉瘤。（6 6）卵巢癌、子宫颈癌。）卵巢癌、子宫颈癌。使用方法：使用方法：500mg-1000mg/m500mg-1000mg/m2 2，每七天静注一次，口服每日，每七天静注一次，口服每日2-4mg/kg2-4mg/kg，分，分次口服，连用次口服，连用10-1410-14天，天，2-32-3周重复。周重复。不良反应：不良反应：骨髓抑制（最低骨髓抑制（最低1-21-2周，周，3-53-5周恢复）。周恢复）。消化道反应。消化道反应。脱发、皮肤色素从容。脱发、皮肤色素从容。中毒性肝炎中毒性肝炎。口腔炎、膀胱炎。口腔炎、膀胱炎。大剂量大剂量可致心肌炎。可致心肌炎。无月经、无精子及不育。无月经、无精子及不育。肺纤维化。肺纤维化。注意事项：注意事项：肝肾功效异常时毒性增加。肝肾功效异常时毒性增加。大剂量使用时应水化利尿，大剂量使用时应水化利尿，同时应用尿路保护剂（同时应用尿路保护剂（MesnaMesna）以预防出血性膀胱炎。）以预防出血性膀胱炎。规格包装：每瓶规格包装：每瓶100mg100mg，200mg200mg，片剂，每片，片剂，每片50mg50mg。出血性膀胱炎解救剂“美斯钠”浅谈化疗专题知识讲座第13页2、替莫唑胺 别名别名 替莫待尔，蒂清替莫待尔，蒂清英文名英文名 Temozolomide Temozolomide，TemodalTemodal，TMZTMZ适应证适应证 脑胶质瘤和恶性黑色素瘤脑胶质瘤和恶性黑色素瘤 使用方法使用方法 口服，以口服，以150 mg/m150 mg/m2 2为起始剂量，为起始剂量，4 4周为一治疗周期，在头周为一治疗周期，在头5 5 日日连续给予本品，每日一次。连续给予本品，每日一次。不良反应不良反应 骨髓抑制：为剂量限制性毒性反应，常在治疗第一周期发生，骨髓抑制：为剂量限制性毒性反应，常在治疗第一周期发生，不累积。不累积。4 4度中性粒细胞或血小板降低发生率在度中性粒细胞或血小板降低发生率在10%10%以下。以下。胃肠反应，胃肠反应，重重度恶心和呕吐发病率分别为度恶心和呕吐发病率分别为10%10%和和6%6%。头痛和倦怠。头痛和倦怠。审批情况审批情况 1999 1999年欧盟和美国同意上市，年欧盟和美国同意上市，4 4 月我国月我国SFDASFDA同意江苏天士力同意江苏天士力帝益药业生产蒂清（替莫唑胺胶囊帝益药业生产蒂清（替莫唑胺胶囊)上市。上市。可透过血脑屏障，治疗脑胶质瘤。浅谈化疗专题知识讲座第14页毒副作用监测毒副作用监测1.监测血常规：每七天监测血常规：每七天2次（化疗期）次（化疗期）2.每七天期最少查肝肾功效每七天期最少查肝肾功效1次次3.应用吉粒芬等，停药后应用吉粒芬等，停药后48小时才能给药小时才能给药2基基本本情情况况浅谈化疗专题知识讲座第15页 临床研究临床研究主要用于主要用于HDHD，单药有效率高达，单药有效率高达50%-80%50%-80%（CRCR率率30%-30%-50%50%），），MOPPMOPP及及COPPCOPP方案治疗晚期方案治疗晚期HDHD，CRCR率率64%-64%-100%100%，5 5年生存率年生存率60%-90%60%-90%。NHLNHL，单药有效率，单药有效率30%30%左右，左右，proMACE/MOPPproMACE/MOPP治疗中治疗中高度高度NHLNHL，CRCR率高达率高达80%80%，长久生存率，长久生存率50%50%左右。左右。单药治疗单药治疗SCLCSCLC有效率有效率30%30%。联合应用联合应用PCZPCZ治疗多发性骨髓瘤有效率治疗多发性骨髓瘤有效率40%-60%40%-60%，MSTMST为为2-32-3年。年。在中枢神经系统肿瘤中，在中枢神经系统肿瘤中，PCZPCZ对恶性胶质瘤效果很对恶性胶质瘤效果很好。好。浅谈化疗专题知识讲座第16页细胞毒类药品（化疗药品）烷化剂烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药植物类药其它（激素类、铂类等）浅谈化疗专题知识讲座第17页定 义抗肿瘤抗生素是由微生物产生含有抗肿瘤活性化学物质抗肿瘤抗生素化学结构各种多样，作用机理不尽相同，大部分是抑制 DNA，RNA和蛋白质合成已发觉数千种微生物代谢产物有细胞毒作用，10余种已成为临床惯用抗肿瘤药品浅谈化疗专题知识讲座第18页蒽环类抗生素研发史1957年从意大利Adria海岸土壤标本中分离到链霉素菌株，产生含有抗肿瘤作用抗生素，称为柔毛霉素阿霉素是由链霉素诱导变异株产生，1968年开始临床试验，抗瘤谱广，成为抗肿瘤药品发展里程碑1973年日本梅伬浜夫分离出阿克拉霉素1975年意大利学者发觉表阿霉素浅谈化疗专题知识讲座第19页注注 意意 事事 项项 含有强烈刺激性，必须经过静脉或动脉给药。膀胱内给药也可行，极含有强烈刺激性，必须经过静脉或动脉给药。膀胱内给药也可行，极少进入体循环少进入体循环惯用溶液为氯化钠注射液、惯用溶液为氯化钠注射液、5葡萄糖注射液、或氯化钠葡萄糖注射葡萄糖注射液、或氯化钠葡萄糖注射液液配制后溶液于室温正常光照下可保持稳定配制后溶液于室温正常光照下可保持稳定48小时，强烈光照下可最少小时，强烈光照下可最少保持稳定保持稳定24小时小时提议避光保留在提议避光保留在28，并在，并在24小时内使用小时内使用浅谈化疗专题知识讲座第20页骨髓抑制骨髓抑制粘膜炎粘膜炎累积心脏毒性累积心脏毒性恶心、呕吐、脱发、肝肾功效异常等恶心、呕吐、脱发、肝肾功效异常等药品外渗可引发组织溃疡和坏死药品外渗可引发组织溃疡和坏死 浅谈化疗专题知识讲座第21页蒽环类药品诱导心脏毒性特点 心肌重复损伤结果不可逆不可逆 左心室射血分数（LVEF）是最惯用检测指标，但它不能有效预测慢性心力衰竭（CHF）患者进展情况 CHF和/或心脏事件发生率取决于蒽环类药品种类及其累积剂量浅谈化疗专题知识讲座第22页与血药浓度峰值、组织中游离药品浓度以及累积剂量相关与血药浓度峰值、组织中游离药品浓度以及累积剂量相关最为严重心脏并发症是危及生命心肌病最为严重心脏并发症是危及生命心肌病 临床特征：临床特征：急性毒性急性毒性亚急性毒性亚急性毒性慢性毒性慢性毒性迟发性毒性迟发性毒性蒽环类药品诱导心脏毒性特点浅谈化疗专题知识讲座第23页蒽环类药品急性心脏毒性发生于静注给药时或给药后几小时发生于静注给药时或给药后几小时发生率发生率0.4-41%主要主要ECG表现：表现：QRS低电压（特异性）、窦速、低电压（特异性）、窦速、室上性或室性早搏、室上性或室性早搏、QT间期延长等，极少出现急间期延长等，极少出现急性心肌缺血性心肌缺血多发生于单次大剂量给药多发生于单次大剂量给药严重心力衰竭可突然发生，预先无心电图改变严重心力衰竭可突然发生，预先无心电图改变浅谈化疗专题知识讲座第24页蒽环类药品慢性心脏毒性发生于化疗后数周或数月发生于化疗后数周或数月发生率约发生率约0.4-23%表现为充血性心力衰竭表现为充血性心力衰竭(CHF)。严重合并症为心肌病，严重合并症为心肌病，仅少数人经过治疗减缓症状，死亡率仅少数人经过治疗减缓症状，死亡率27-61%CHF发生与药品累积总量显著相关，并随治疗时间延发生与药品累积总量显著相关，并随治疗时间延长而增加长而增加ADM：累积总量累积总量550mg/，CHF发生率发生率0.1-0.27%浅谈化疗专题知识讲座第25页蒽环类药品迟发性心脏毒性化疗结束后多年发生化疗结束后多年发生ADM累积量相对低（累积量相对低（480mg/m2）主要表现为充血性心衰、心律失常、传导阻滞，极主要表现为充血性心衰、心律失常、传导阻滞，极少发生心源性猝死。终止治疗十年内少发生心源性猝死。终止治疗十年内18%有左室射有左室射血分数（血分数（LVEF）减低减低危险原因有：危险原因有：发育年纪接收治疗、高单剂给药、累积剂量大、纵发育年纪接收治疗、高单剂给药、累积剂量大、纵隔放射隔放射浅谈化疗专题知识讲座第26页保护心肌策略保护心肌策略低毒蒽环类似物低毒蒽环类似物EPI合成合成改变给药方式：改变给药方式：分次剂量分次剂量 每七天低剂量每七天低剂量 连续长时间滴注连续长时间滴注降低自由基生成降低自由基生成右丙亚胺右丙亚胺改进药品传输系统改进药品传输系统聚乙二醇脂质体聚乙二醇脂质体阿霉素阿霉素 ADM表阿霉素表阿霉素 EPI 浅谈化疗专题知识讲座第27页v能逃避人体免疫系统能逃避人体免疫系统“隐形隐形 延长在体内循环时间延长在体内循环时间v循环中药品包裹在脂质体内，循环中药品包裹在脂质体内，在肿瘤组织蓄积和释放在肿瘤组织蓄积和释放靶向性靶向性聚乙二醇聚乙二醇阿霉素阿霉素脂质双分子层脂质双分子层85nm85nm楷莱楷莱 脂质体阿霉素脂质体阿霉素聚乙二醇脂质体聚乙二醇脂质体浅谈化疗专题知识讲座第28页阿霉素：阿霉素：450-550mg/m2表阿霉素：表阿霉素：550-800（800-1000mg/m2）吡喃阿霉素：吡喃阿霉素：950mg/m2（950-1100mg/m2）米托蒽醌：米托蒽醌：160mg/m2（200mg/m2）蒽环类药品最大累积剂量蒽环类药品最大累积剂量浅谈化疗专题知识讲座第29页博来霉素族博来霉素博来霉素（A组分组分A1-6,B组分组分B1-6，A2为主）为主）争光霉素（含十各种博来霉素组分）争光霉素（含十各种博来霉素组分）平阳霉素（博来霉素单一组分平阳霉素（博来霉素单一组分A5）培洛霉素培洛霉素（博来霉素衍生物）博安霉素（博来霉素单一组分博安霉素（博来霉素单一组分A6）浅谈化疗专题知识讲座第30页药代动力学静脉、肌肉、皮下或动脉注射血浆半衰期很短，通常少于2小时在皮肤、肿瘤、肺、肝、肾中含量高，小肠次之肾脏排泄快速，80%药品可在48小时内由尿中 排出代谢药品酶在肝肾中丰富而在肺和皮肤中缺乏，故毒性易出现在肺和皮肤浅谈化疗专题知识讲座第31页不良反应肺毒性肺毒性：潜在致死性肺毒性占10%20%危险原因：年纪超出70岁 曾接收胸部放疗 BLM总量超出400u初发症状：干咳、低热、呼吸困难等病理征象：肺泡内皮细胞坏死，II型细胞不经典增生，透明膜形成，肺泡巨噬细胞增多，最终肺间质纤维化浅谈化疗专题知识讲座第32页浅谈化疗专题知识讲座第33页细胞毒类药品（化疗药品）烷化剂烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药植物类药其它（激素类、铂类等）浅谈化疗专题知识讲座第34页抗代谢药（Antimetalotites）定义：化学结构与正常机体代谢物质相同，能够与代谢物竞争酶系统，从而发挥特异性反抗作用，干扰核酸合成，阻止肿瘤细胞分裂繁殖。浅谈化疗专题知识讲座第35页化学结构与叶酸相同，称为抗叶酸药 甲氨喋呤（甲氨喋呤（methotrexate,MTX）不良反应不良反应骨髓抑制骨髓抑制胃肠道不良反应胃肠道不良反应解救方案：为降低大剂量解救方案：为降低大剂量MTXMTX毒性，毒性，予口服或肌注予口服或肌注CFCF，可在提升疗效同时，减轻因为大剂量治疗引可在提升疗效同时，减轻因为大剂量治疗引发不良反应，或可采取发不良反应，或可采取CFCF漱口。漱口。浅谈化疗专题知识讲座第36页氟脲嘧啶（氟脲嘧啶（fluorouracil,5-FU）抗嘧啶药 患者，男，患者，男，26岁，岁，诊疗：鼻咽癌诊疗：鼻咽癌氟尿嘧啶化疗氟尿嘧啶化疗3周期后周期后浅谈化疗专题知识讲座第37页浅谈化疗专题知识讲座第38页细胞毒类药品（化疗药品）烷化剂抗肿瘤抗生素抗代谢药植物类药植物类药其它（激素类、铂类等）浅谈化疗专题知识讲座第39页浅谈化疗专题知识讲座第40页长春碱类长春碱类长春碱类抗肿瘤药系由夹竹桃科植物长春长春碱类抗肿瘤药系由夹竹桃科植物长春花中提取花中提取现已提得现已提得70余种生物碱余种生物碱当前已用于临床：长春新碱、长春花碱，当前已用于临床：长春新碱、长春花碱，半合成半合成 长春瑞滨。长春瑞滨。浅谈化疗专题知识讲座第41页毒副作用毒副作用血液学血液学 VCR毒性轻微毒性轻微 NVB毒性重，毒性重，III/IV度达度达11%-51%神经系统神经系统 植物神经：便秘、肠麻痹、麻痹性肠硬阻植物神经：便秘、肠麻痹、麻痹性肠硬阻VCR3%、VDS4%、NVB1.3%周围神经：感觉异常、肢端麻木、膝腱反射减低、肌无力周围神经：感觉异常、肢端麻木、膝腱反射减低、肌无力 VCR57%、VDS45%、NVB6%中枢神经：颅神经麻痹、睑下垂或复视、共济失调、抽搐中枢神经：颅神经麻痹、睑下垂或复视、共济失调、抽搐 昏迷等昏迷等 末梢神经炎解救剂“维生素B12”浅谈化疗专题知识讲座第42页紫紫 杉杉 类类太平洋西北岸短叶紫杉树浅谈化疗专题知识讲座第43页为紫杉类植物中分离出天然产品，分子式为为紫杉类植物中分离出天然产品，分子式为C47H51NO14，分子量，分子量853.9。紫杉醇每安瓿紫杉醇每安瓿30mg(5ml)，每，每ml消毒无致热原消毒无致热原溶液中含有溶液中含有6mg紫杉醇，紫杉醇，527mg聚氧乙基蓖麻聚氧乙基蓖麻油和油和49.7%无水酒精。无水酒精。浅谈化疗专题知识讲座第44页临床使用注意事项临床使用注意事项 问询有没有过敏史，白细胞、血小板低下者慎用。问询有没有过敏史，白细胞、血小板低下者慎用。预先给药。预先给药。亲密观察生命体征，注意有没有过敏反应。亲密观察生命体征，注意有没有过敏反应。注意肝功效并予调整剂量。注意肝功效并予调整剂量。糖尿病患者慎用。糖尿病患者慎用。治疗前12h给予地塞米松10-20mg口服，治疗前给予非拉根过敏反应发生率为39%，严重反应为2%几乎全部反应都发生在用药最初10分钟内，严重反应在2-3分钟内发生浅谈化疗专题知识讲座第45页喜树喜树碱类碱类喜树为珙桐科植物，又名旱连木、千张树、南京梧桐等。喜树为珙桐科植物，又名旱连木、千张树、南京梧桐等。历史上中医用于治疗肿瘤历史上中医用于治疗肿瘤1954年，年，Coall等发觉提取物对小鼠腺癌等发觉提取物对小鼠腺癌CA-755有抑制作用。有抑制作用。1966年，分离出喜树碱等一系列衍生物。年，分离出喜树碱等一系列衍生物。60年代末期临床试用发觉泌尿系毒性而中止研究。年代末期临床试用发觉泌尿系毒性而中止研究。1983年日本半合成年日本半合成CPT-11。浅谈化疗专题知识讲座第46页CPT-11不良反应不良反应中性粒细胞降低：中性粒细胞降低：III-IV度为度为39.6%，约发生在，约发生在1周后。周后。延迟性腹泻：发生率延迟性腹泻：发生率80-90%，III和和IV度为度为39%，中位发生时间用药后第中位发生时间用药后第5天，平均持天，平均持 续续4天。天。恶心呕吐常见，恶心呕吐常见，III-IV度占度占19%。急性乙酰胆碱综合征：早期腹泻、出汗、唾液增多、急性乙酰胆碱综合征：早期腹泻、出汗、唾液增多、视力障碍、痉挛性腹痛、流泪。视力障碍、痉挛性腹痛、流泪。粘膜炎、脱发、乏力、皮肤毒性。粘膜炎、脱发、乏力、皮肤毒性。浅谈化疗专题知识讲座第47页CPT-11致迟发性腹泻处理致迟发性腹泻处理首剂口服易蒙停（洛派丁胺）4mg以后每2小时口服2mg直至末次水样便继续用药12h，用药不超出48小时浅谈化疗专题知识讲座第48页 其它破坏破坏DNA铂类铂类顺铂（顺铂（DDP、顺氯氨铂）、顺氯氨铂）强致吐剂强致吐剂 二价含伯复合物，能破坏二价含伯复合物，能破坏DNA结构。属周期非特结构。属周期非特异性药品。异性药品。顺铂抗瘤谱广。对睾丸肿瘤与顺铂抗瘤谱广。对睾丸肿瘤与BLM及及VLB联合化疗，联合化疗，能够根治；对卵巢癌、肺癌、鼻咽癌、淋巴瘤、膀胱癌能够根治；对卵巢癌、肺癌、鼻咽癌、淋巴瘤、膀胱癌等也有效。等也有效。主要不良反应有消化道反应、骨髓抑制、周围神经炎、主要不良反应有消化道反应、骨髓抑制、周围神经炎、耳毒性，耳毒性，大剂量或持久用药可引发严重而持久肾毒性。大剂量或持久用药可引发严重而持久肾毒性。浅谈化疗专题知识讲座第49页奥沙利铂外周神经毒性 常见，常见，常见，常见，85-95%85-95%可能出现可能出现可能出现可能出现 肢端，口周，咽喉感觉异常肢端，口周，咽喉感觉异常肢端，口周，咽喉感觉异常肢端，口周，咽喉感觉异常/麻木麻木麻木麻木 偶见肌肉担心，收缩，痉挛偶见肌肉担心，收缩，痉挛偶见肌肉担心，收缩，痉挛偶见肌肉担心，收缩，痉挛与冷刺激相关与冷刺激相关,通常轻微，短暂通常轻微，短暂急性感觉神经症状急性感觉神经症状急性感觉神经症状急性感觉神经症状2基基本本情情况况浅谈化疗专题知识讲座第50页累积性感觉神经异常恢复时间累积性感觉神经异常恢复时间中位恢复时间：中位恢复时间：3周周认为是高度可逆、可恢复性认为是高度可逆、可恢复性少数可连续至少数可连续至 2025周周2基基本本情情况况浅谈化疗专题知识讲座第51页学习目标n知晓化疗药毒副反应：共性、特殊n养成良好查对习惯（忌：不懂装懂）n学会阅读说明书（按药品化学名称归类）浅谈化疗专题知识讲座第52页骨髓抑制分级 白细胞 血红蛋白 血小板1 3-4109/L 90-110g/L 75-99109/L2 2-3109/L 80-89g/L 50-75109/L3 1-2109/L 60-79g/L 25-50109/L4 0-1109/L 0-60g/L 0-25109/L浅谈化疗专题知识讲座第53页