消化道出血病例讨论.pptx

病例讨论病例讨论消化道出血病例讨论第1页病例摘要 患者，男性，25岁，因“重复呕血、黑便5年，再发2小时”为主诉入院。5年前患者饮酒后出现“呕血、黑便”，入住当地消化科，入院后给予输血、补液、抑酸等对症支持治疗后好转，但给予胃镜、肠镜等检验，均未见显著异常，患者因为经济原因要求出院。后重复屡次因相同症状住院，均经对症处理后好转出院。2小时前，患者少许饮酒后再次出现呕血，为鲜血，量约100ml，含少许食物残渣，并解柏油样大便约1000ml。诉轻度腹胀，无显著腹痛。伴头昏、口干。消化道出血病例讨论第2页病例摘要 入院查体：贫血貌。皮肤、结膜苍白。无肝病面容，全身无瘀斑及出血点，心率115次/分，律齐，血压90/50mmHg。肺部听诊无异常。腹平软，无显著压痛，未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音8次/分。既往史：平素体质普通。否定乙肝、结核等传染病史，否定高血压、心脏病、严重脑血管病及肾脏病。有青霉素过敏史，详细不详。偶然吸烟饮酒。无相关家族史。入院后急查：血常规：WBC：12.5*109/L，N77%，HB 65g/L，PLT110*109/L。消化道出血病例讨论第3页问题：1.当前考虑诊疗有哪些？出血部位？2.哪些深入检验可明确诊疗？消化道出血病例讨论第4页不明原因消化道出血(obscure gastrointestinalbleeding，OGIB)OGIB指常规消化内镜检验(包含检验食管至十二指肠降段上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣结肠镜)和x线小肠钡剂检验(口服钡剂或钡剂灌肠造影)或小肠CT不能明确病因连续或重复发作出血。可分为不明原因隐性出血和显性出血，前者表现为重复发作缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见出血。OGIB占消化道出血35。消化道出血病例讨论第5页不明原因消化道出血诊治推荐流程(年3月，上海)消化道出血病例讨论第6页诊疗方法（病史和体格检验）对OGIB患者首先应仔细问询病史(包含当前症状、既往史、用药史、家族史等）详细可靠病史和体格检验有利于降低漏诊率。消化道出血病例讨论第7页诊疗方法（内镜检验）常规内镜：包含普通胃肠镜，易被漏诊病变有血管扩张、息肉、Cameron糜烂和位于视野盲区病变等；胶囊内镜：对OGIB诊疗率约为62，重复检验能提升诊疗率，对于连续性出血和显性出血OGIB患者诊疗率高于间歇性和隐性出血者；小肠镜：对于OGIB诊疗率约为4375，且对显性出血OGIB诊疗阳性率高于隐性出血OGIB。消化道出血病例讨论第8页诊疗方法（CT/MRI）1、CT小肠灌肠/CT 小肠造影 2、MRI小肠灌肠/MRI小肠造影 CTMRI小肠影像学检验作为非侵入性检验，易被患者接收。能够在相对短时间内花费较少费用来完成对整个小肠评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并能够显示病变及毗邻血管、淋巴结之间关系，有利于手术前评定，适合不能耐受内镜检验、内镜不能经过患者或作为0GIB筛查。MRI检验虽无X线射线，软组织分辨高，但相对费时，且当前空间分辨率尚不如CT检验，所以当前0GIB小肠影像学检测主要推荐CT检验。消化道出血病例讨论第9页诊疗方法（血管造影）对活动性出血敏感度较高，对OGIB敏感度约为45一47。血管造影是一项有创性检验，适合用于活动性出血(出血速率0.1 mlmin)患者，对OGIB诊疗率约为40。血管造影优点在于能直接进行血管栓塞治疗，止血率较高。缺点为其属有创性检验及存在辐射暴露，同时有肾功效衰竭、缺血性肠炎等并发症发生可能。消化道出血病例讨论第10页诊疗方法（核素扫描）核素扫描仅对活动性出血(出血速率0105 mlmin)有诊疗价值。可采取99mTc标识红细胞或99mTc标识胶体硫进行扫描，前者更为惯用。经过核素扫描可发觉活动性出血，但有一定假阳性率，需判别血池区积血是否为原发出血灶。消化道出血病例讨论第11页诊疗方法（小肠钡剂检验）小肠钡剂检验包含全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对OGIB诊疗率不高，且假阴性率较高。小肠钡剂灌肠是经口或鼻插管至近端小肠后导入钡剂，对小肠进行摄片和透视方法。消化道出血病例讨论第12页诊疗方法（外科手术及术中内镜检验）外科手术是OGIB最终检验伎俩。主要用于无法成功进行DBE检验或大出血者。术中内镜检验对OGIB诊疗率约为70100。研究表明，外科手术结合术中内镜检验诊疗率较单纯外科手术提升50100。消化道出血病例讨论第13页消化道出血病例讨论第14页消化道出血病例讨论第15页患者后续检验及治疗 入院后经主动内科治疗，输血、补液、止血等对症支持治疗，生命体征相对平稳，第二天早晨马上急诊胃镜：慢性浅表性胃炎伴糜烂；下午灌肠后肠镜：全结肠腔可见暗红色血液残留，考虑小肠出血可能性大。消化道出血病例讨论第16页 消化道ECT检验提醒结肠脾曲核素浓染，考虑结肠脾曲出血可能性大，当初没有胶囊内镜及小肠镜，故未能检验。患者入院后未再呕血，但仍有暗红色血便，血色素不稳定，呈连续性下降，请介入科会诊后行介入治疗，但仍有活动性出血。消化道出血病例讨论第17页 再次胃镜、肠镜检验，仍未发觉异常，决定剖腹探查，并行术中胃肠镜检验。消化道出血病例讨论第18页结果空肠上段距屈氏韧带约5cm可见大小约3.0*3.0cm血管瘤。给予手术切除，术后病理：海绵状血管瘤。随访3年，未再出血。消化道出血病例讨论第19页血管瘤小肠长度占全消化道总长7075，小肠肿瘤占消化道肿瘤1%6%，小肠肿瘤多发生干5070岁老年人，男女发病率大致相等。原发性小肠肿瘤分为小肠良性肿瘤和小肠恶性肿瘤，小肠良性肿瘤较少见，好发于回肠，空肠次之，十二指肠最少见，良性肿瘤依据组织起源，分为间叶性肿瘤和上皮性肿瘤，前者包含间质瘤、脂肪瘤、血管瘤、纤维瘤等，上皮性肿瘤主要是腺瘤；小肠恶性肿瘤占胃肠道全部恶性肿瘤2%3%，包含腺癌、类癌、恶性淋巴瘤和间质肉瘤，其中以癌肿居多，癌瘤好发部位是十二指肠壶腹部周围。小肠血管瘤为临床罕见疾病。其发生率为小肠良性肿瘤7%10%，胃肠道肿瘤0.2%左右，其主要临床表现为出血和（或）梗阻，但因为其解剖部位隐蔽及诊疗伎俩不足等，临床误诊率较高。消化道出血病例讨论第20页 小肠血管瘤当前该病病因不明，多数人认为与先天性血管发育畸形相关，由黏膜及黏膜下层静脉及毛细血管扩张而形成斑点状血管瘤，普通分为毛细血管型血管瘤（由增生毛细血管组成）、海绵状血管瘤（由扩张血窦形成）、混合性血管瘤3种：毛细血管型血管瘤多为可压缩性红色结节，由无数无包裹边界清楚黏膜下毛细血管组成，多位于小肠、阑尾或肛缘；海绵状血管瘤多为蓝色或紫色可压缩性结节，由黏膜下畸形动脉血管或静脉血管组成了有或没有边界充满血液窦，窦内血栓可呈透明质变或钙化，多位于直肠，但通常也多发或弥散；混合性血管瘤可孤立见于胃、小肠和阑尾，有时伴有其它脏器病损。小肠血管瘤可发生于整个小肠，空肠是其最易好发部位，病变多位于黏膜下层血管丛，小肠血管瘤能够单发也能够是多发，肉眼观通常为直径12cm左右息肉样肿物，无包膜，呈浸润性生长，暗红色或紫红色，触之质地较软。消化道出血病例讨论第21页 小肠血管瘤可发生于任何年纪段患者，以30岁左右年轻人发病相对较多，男女发病率相当，其主要临床表现是下消化道出血以及肠梗阻，80%以上小肠血管瘤患者有此表现，出血形式能够是长久隐匿性出血（大便隐血+）伴慢性缺铁性贫血，亦可表现为突发性大量出血（呕血、黑便），甚至发生低血容量性休克，危及生命，梗阻多由息肉样肿块形成肠套叠所致，多表现为阵发性痉挛性胀痛，恶心、呕吐和腹胀等，可发生肠穿孔、肠腔狭窄等并发症。消化道出血病例讨论第22页 小肠血管瘤诊疗非常困难，因病变多位于空肠，上消化道钡餐、电子胃镜和结肠镜极难发觉病灶，肠系膜上动脉造影可见密度增高肿块影，有一定诊疗价值，但临床应用较少，近年来应用小肠CT/MRI及小肠镜（经口小肠镜和经肛小肠镜）对小肠血管瘤诊疗有所帮助。消化道出血病例讨论第23页消化道出血病例讨论第24页消化道出血病例讨论第25页消化道出血病例讨论第26页蓝色橡皮大疤痣综合征(bluerubber一blebnevus，BRBN)1958年首先由Bean描述，同时存在于皮肤和胃肠道血管瘤，因为皮肤血管瘤呈橡皮奶头状，故将之命名为蓝色橡皮大疙痣综合征。BRBN由海绵状血管瘤组成，显著临床特征为皮肤与消化道同时存在血管瘤，并伴消化道出血及贫血。消化道血管瘤主要位于小肠，偶然也在胃和结肠粘膜下层。该血管瘤不能自行萎缩，数目由单个至数百个不等。大多数病例为散发，个别有家族史，为常染色体显性遗传，最近研究发觉该基因定位于第9号染色体,为常染色体显性遗传性疾病。血管瘤出生时或生后早期即可发觉，其数目及大小可逐步增加。消化道出血病例讨论第27页蓝色橡皮大疤痣综合征 病理改变于皮肤或消化道有3种情况：1.大海绵状血管瘤取代了正常组织，影响主要生命器官并阻塞管状结构如肠道、气管等。2.血囊为一复盖于薄层皮肤蓝色橡皮样乳头。3.不规则蓝色斑，有时呈点状，侵犯周围正常皮肤，因而由蓝黑色、蓝色、淡蓝色而向正常皮肤颜色侵犯各种色素改变。组织学检验为毛细血管或海绵状血管瘤，管壁之间有平滑肌纤维，血管附近有多数汗腺。诊疗时，凡有特殊皮肤表现如蓝色斑及消化道出血者均应想到本病。消化道出血病例讨论第28页 临床表现:临床上患者常有呕血、便血及直肠出血，以致引发贫血。皮肤静脉扩张，似疝样突出，为紫红色或蓝色肿物，质软。小病变压迫后可退色，局部有疼痛或触痛，肿块上方有多汗现象。判别诊疗:应和皮肤血管瘤伴有消化道血管瘤其它疾病相判别。如遗传性出血性毛细血管扩张症(Osler氏病)、多发性不足血管瘤、Klippel-Weber综合征(葡萄酒色血管瘤)和全身性血管瘤等。消化道出血病例讨论第29页消化道出血病例讨论第30页