消化性溃疡资料专家讲座.pptx

消化性溃疡(peptic ulcer)消化性溃疡资料第1页n消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠慢性溃疡n类型：胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU)n溃疡形成与胃酸和胃蛋白酶消化相关，溃疡黏膜缺损超出黏膜肌层概 述消化性溃疡资料第2页n消化性溃疡形成：胃、十二指肠黏膜本身防御-修复（保护）原因和侵袭（损害）原因平衡失调nGU：本身防御-修复（保护）原因减弱为主nDU：侵袭（损害）原因增强为主nH.Pylori（不一样毒力菌株）、宿主（遗传情况）、环境原因三者参加PU发生病因和发病机制消化性溃疡资料第3页保护原因n黏液/碳酸氢盐屏障n黏膜屏障n黏膜血流量n细胞更新n前列腺素n表皮生长因子损害原因n胃酸n胃蛋白酶n幽门螺杆菌（H.Pylori）nNSAIDsn酒精、吸烟、应激n炎症、自由基消化性溃疡资料第4页一、H.pylori致PU发生几个假说：1、H.Pylori 胃泌素胃酸学说nH.Pylori 胃泌素胃酸n根治H.Pylori 胃泌素、胃酸恢复正常2、十二指肠胃上皮化生学说3、H.Pylori致十二指肠黏膜碳酸氢盐降低消化性溃疡资料第5页二、非甾体抗炎药n直接损伤胃黏膜n抑制COX-1造成前列腺素合成，减弱黏膜保护作用消化性溃疡资料第6页三、胃酸和胃蛋白酶n PU是因为胃酸胃蛋白酶本身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变n 胃蛋白酶胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原pH4，失活降解蛋白质分子胃酸起决定性作用H+消化性溃疡资料第7页四、遗传原因nPU有家族史：发病率是普通人群3倍 “O”型血人群发病率可高出40%n现“遗传原因”受到挑战，“家族史”可能为HP感染“家庭聚集”现象消化性溃疡资料第8页五、胃十二指肠运动异常nDU患者胃排空快 十二指肠酸负荷加大黏膜损伤nGU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌 同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃黏膜，加重HP感染消化性溃疡资料第9页六、应激与心理原因n担心、忧伤、焦虑、强烈精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引发溃疡七、其它危险原因n吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力n饮食原因：黏膜损伤，胃酸分泌增多n病毒感染：型单纯疱疹病毒消化性溃疡资料第10页病 理n部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角n同一部位有2个以上溃疡称多发性溃疡n胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡n直径大于2cm称巨大溃疡消化性溃疡资料第11页n形态：溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，洁净或有灰白色渗出物消化性溃疡资料第12页演变与转归n修复愈合，普通需48周n溃疡发展损伤血管上消化道出血n穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡n幽门狭窄幽门梗阻n恶变（1%以下）消化性溃疡资料第13页消化性溃疡临床特点：n慢性过程（多年至数十年）n周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性n发作时上腹痛呈节律性临床表现消化性溃疡资料第14页一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：n溃疡与周围组织炎性病变，对胃酸痛阈降低n局部肌张力增高或痉挛n胃酸刺激溃疡面神经末梢疼痛性质：n饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：nGU剑突下正中或偏左nDU上腹正中或偏右消化性溃疡资料第15页疼痛节律性：nDU：进食疼痛缓解疼痛 （多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）nGU：进食疼痛缓解 （多为餐后痛，一小时左右发作）消化性溃疡资料第16页二、其它症状n伴随症状：n上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见n并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻消化性溃疡资料第17页三、体征n缓解期：无显著体征n发作期：上腹部有稳定而局限压痛点消化性溃疡资料第18页四、特殊类型消化性溃疡n无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见n老年消化性溃疡：临床表现多不经典，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大n复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高n球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血n幽门管溃疡：症状常不经典，餐后痛多见，反抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔消化性溃疡资料第19页试验室和其它检验 1.内镜检验和黏膜活检首选检验内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（A1、A2）、愈合期（H1、H2）和疤痕期（S1、S2）病理区分良、恶性溃疡 送HP检测消化性溃疡资料第20页2.幽门螺杆菌（HP）检测：n侵入性试验：快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检验、微需氧培养、PCRn非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查首选方法）、血清学试验消化性溃疡资料第21页nGU：胃酸分泌正常或低于正常nDU：部分DU胃酸分泌n对PU诊疗与判别诊疗价值不大n主要用于胃泌素瘤辅助诊疗：胃酸、胃泌素同时nBAO15mmol/hnMAO60mmol/hnBAO/MAO60%3.胃液分析消化性溃疡资料第22页n血清胃泌素普通与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低n胃泌素瘤时,二者同时升高,胃泌素200pg/mlnPU时血清胃泌素稍高，无诊疗意义4.血清胃泌素测定消化性溃疡资料第23页诊 断1.病史与主要症状可作出初步诊疗2.X线钡餐检验：发觉溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发觉。直接征象：溃疡龛影可确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据3.内镜检验和黏膜活检能够确诊消化性溃疡资料第24页十二指肠球部溃疡消化性溃疡资料第25页十二指肠球部线样溃疡消化性溃疡资料第26页并发症1.上消化道出血急诊内镜检验可明确出血原因、部位胃体溃疡基底可见血痂附着消化性溃疡资料第27页2.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10%三种后果：n溃破入腹腔引发弥漫性腹膜炎（游离穿孔）n溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）n溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管消化性溃疡资料第28页3.幽门梗阻n发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引发n表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻n功效性梗阻：局部充血、水肿、痉挛n器质性梗阻：疤痕、粘连消化性溃疡资料第29页4.癌变 GU癌变率1%注意癌变可能：长久慢性GU病史、年纪45岁以上无并发症而疼痛节律性丧失，疗效差GI检验示胃癌粪OB试验连续阳性经一个疗程（68周）严格内科治疗，症状无好转者消化性溃疡资料第30页胃角溃疡癌变消化性溃疡资料第31页治 疗 治疗目标：消除病因解除症状愈合溃疡预防复发防止并发症消化性溃疡资料第32页1.普通治疗生活规律，工作劳逸结合，防止过劳和精神担心，改变不良生活习惯合理饮食，防止对胃有刺激食物和药品戒烟酒停服NSAID消化性溃疡资料第33页2.药品治疗n70年代以前：抗酸药、抗胆碱药n第一次变革：H2RAn第二次变革：根除H.Pylori消化性溃疡资料第34页(1)根除H.Pylori治疗药品：n铋剂：n枸橼酸铋钾 220240mg bidn果胶铋100mg bidn抗生素：n阿莫西林 1.0bidn甲硝唑0.4 bidn替硝唑0.5bidn克拉霉素0.250.5bid消化性溃疡资料第35页方 案n三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素 铋剂+二种抗生素n如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/dn枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/dn疗程为12周n四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素 用于首次治疗失败者消化性溃疡资料第36页（2）抑制胃酸分泌惯用药品nH2RA：nCimetidine400mg bid nRanitidine 150mg bidnFamotidine 20mg bidnNizatidine150mg bidnPPI：nOmeprazole 20mg qd nLansoprazole30mg qd nPantoprazole 40mg qdnRabeprazole 10mg qd nEsoprazole 20mg qd 消化性溃疡资料第37页（3）保护胃黏膜治疗n硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶屏障，预防H+逆弥散 使用方法：1.0 34次/d，疗程48周n枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori 使用方法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周n前列腺素类消化性溃疡资料第38页3.溃疡复发预防n除去危险原因：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤n预防重点对象：有并发症溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者n预防溃疡复发办法：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每七天23次维持治疗，采取自我调整方式，间歇给药，以降低复发，预防并发症。维持治疗36个月或更长消化性溃疡资料第39页4.PU治疗策略n区分HP(+)(-)n如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）n如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗n疗程：抗HP治疗1-2周n抑酸治疗：DU 46周；GU 68周n维持治疗：依据溃疡复发频率、年纪、服用NSAID、吸烟、合并其它严重疾病、溃疡并发症等决定消化性溃疡资料第40页5.NSAID溃疡治疗和预防n暂停或降低NSAID剂量n检测H.Pylori感染并行根除治疗n未能终止NSAID者，选择PPI治疗n既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药 PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用消化性溃疡资料第41页6.PU手术治疗适应证n上消化道大出血经内科紧急处理无效者n急性穿孔n疤痕性幽门梗阻n内科治疗无效顽固性溃疡n胃溃疡疑有癌变消化性溃疡资料第42页