消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则.pptx

消化道大出血判别诊疗消化道大出血判别诊疗和处理标准和处理标准上消化道大出血上消化道大出血下消化道大出血下消化道大出血消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则1/33上消化道大出血判别诊疗上消化道大出血判别诊疗 和处理标准和处理标准消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则2/33上消化道上消化道-食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道临床特征临床特征-呕血、便血呕血、便血一次出血量一次出血量800ml800ml以上以上(占总循环血量占总循环血量20%)-20%)-休克休克 消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则3/331、胃十二指肠溃疡：、胃十二指肠溃疡：占占50%，3/4是十二指肠溃疡是十二指肠溃疡年纪年纪50岁，出血几率是青年人岁，出血几率是青年人5倍倍大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯出血程度取决于被腐蚀血管：静脉迟缓，动脉快速出血程度取决于被腐蚀血管：静脉迟缓，动脉快速五种常见病因五种常见病因：消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则4/33五种常见病因：五种常见病因：2、门静脉高压症：、门静脉高压症：食管胃底曲张静脉破裂，占食管胃底曲张静脉破裂，占25%，严重危及生命严重危及生命门静脉高压门静脉高压食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄粗糙食物损伤粗糙食物损伤返流胃液腐蚀返流胃液腐蚀曲张静脉破裂曲张静脉破裂大出血难以自止大出血难以自止门静脉压力增高门静脉压力增高消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则5/333、出血性胃炎、出血性胃炎(hemorrhagicgastritis)，糜烂性胃炎糜烂性胃炎(erosivegastritis)，应激性溃疡应激性溃疡(stressulcer)，占，占5%酗酒、服用非甾体抗炎药，肾上腺皮质激素药品酗酒、服用非甾体抗炎药，肾上腺皮质激素药品休克、脓毒症、烧伤、大手术，中枢神经系统损伤休克、脓毒症、烧伤、大手术，中枢神经系统损伤五种常见病因五种常见病因消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则6/334 4、胃癌、胃癌 占占2 24%4%，癌组织缺血坏死，癌组织缺血坏死，糜烂或溃疡糜烂或溃疡侵蚀血管侵蚀血管大出血，大出血，黑便比呕血更常见。黑便比呕血更常见。五种常见病因五种常见病因消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则7/335 5、胆道出血、胆道出血(hemobilia)(hemobilia)肝外伤、肝血管瘤、肝肿瘤、肝外伤、肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿、肝脓肿、胆管结石；胆管结石；胆道蛔虫等胆道蛔虫等破坏肝胆道和血管破坏肝胆道和血管血管与胆管沟通血管与胆管沟通 血液进入胆道血液进入胆道十二指肠。十二指肠。胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血五种常见病因五种常见病因消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则8/33注意少见外科疾病注意少见外科疾病 贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征(mucosol tear syndrome of the(mucosol tear syndrome of the cardia,Malloryweiss syndrome)cardia,Malloryweiss syndrome)、食管裂孔疝食管裂孔疝(esophageal hiatal hernia)(esophageal hiatal hernia)、胃壁动脉瘤胃壁动脉瘤(gastric aneurysms)(gastric aneurysms)胃息肉胃息肉(gastric polyps)(gastric polyps)消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则9/33临床分析：临床表现主要取决于出血速度和出血量，临床分析：临床表现主要取决于出血速度和出血量，出血部位是次要。出血部位是次要。出血急、量多出血急、量多既呕血也便血既呕血也便血(呕鲜血、血便鲜红呕鲜血、血便鲜红)。出血不急、量不多出血不急、量不多少呕血、多便血少呕血、多便血(呕血棕褐色，呕血棕褐色，血便柏油样血便柏油样)。消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则10/33出血部位分三个区特点：出血部位分三个区特点：(1)食管和胃底出血：普通很急、猛，一次出血量达食管和胃底出血：普通很急、猛，一次出血量达5001000ml，休克常见，呕血为主，易重复。，休克常见，呕血为主，易重复。(2)胃和十二指肠球部出血：也急，一次出血量胃和十二指肠球部出血：也急，一次出血量500ml，休克较少见，呕血或便血为主，也，休克较少见，呕血或便血为主，也易重复。易重复。(3)球部以下出血：出血量球部以下出血：出血量200300ml，休克少见，休克少见，便血为主，周期性复发，间隔便血为主，周期性复发，间隔12周。周。消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则11/33病史特点病史特点l消化性溃疡：消化性溃疡：消化性溃疡病症状和消化性溃疡病症状和X X线或内镜确诊。线或内镜确诊。l肝硬变门静脉高压：肝硬变门静脉高压：大量嗜酒、肝炎，血吸虫病史。大量嗜酒、肝炎，血吸虫病史。内镜确诊食道静脉曲张。内镜确诊食道静脉曲张。l消化道肿瘤：消化道肿瘤：进行性体重下降和厌食。进行性体重下降和厌食。l出血性胃炎：出血性胃炎：服用破坏胃屏障和损伤胃粘膜药品。服用破坏胃屏障和损伤胃粘膜药品。消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则12/33体检特点体检特点l食管、胃底曲张静脉破裂出血：食管、胃底曲张静脉破裂出血：蜘蛛痣、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水、黄疸。黄疸。l胆道出血：胆道出血：腹痛、黄疸、寒战，高热，腹痛、黄疸、寒战，高热，右上腹压痛，触及肿大胆囊。右上腹压痛，触及肿大胆囊。消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则13/33试验室检验试验室检验l血象、肝功效、凝血功效、血液生化。血象、肝功效、凝血功效、血液生化。l血血BUN/Cr25:1 BUN/Cr25:1 提醒上消化道出血。提醒上消化道出血。消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则14/33首诊病人首诊病人,如不能确定大出血病因，临床经验证实，如不能确定大出血病因，临床经验证实，以下四种病因存在可能性最大：以下四种病因存在可能性最大：(1)(1)临床上无症状溃疡，大多是十二指肠溃疡；临床上无症状溃疡，大多是十二指肠溃疡；(2)(2)门静脉高压症，食管静脉曲张不显著，也没有门静脉高压症，食管静脉曲张不显著，也没有肝硬化显著体征；肝硬化显著体征；(3)(3)出血性胃炎；出血性胃炎；(4)(4)无症状早期胃癌，多由小弯溃疡转变而来。无症状早期胃癌，多由小弯溃疡转变而来。消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则15/33以上四种病因中，最需要判别仍是：以上四种病因中，最需要判别仍是：食管、胃底曲张静脉破裂出血与食管、胃底曲张静脉破裂出血与 胃十二指肠溃疡出血。胃十二指肠溃疡出血。消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则16/33辅助检验辅助检验1 1、鼻胃管或三腔管检验：、鼻胃管或三腔管检验：诊疗出血部位、判断诊疗出血部位、判断 出血速度，也有治疗作用。出血速度，也有治疗作用。2 2、内镜检验：、内镜检验：早期内镜检验是大多数上消化道早期内镜检验是大多数上消化道 出血诊疗首选方法，阳性率达出血诊疗首选方法，阳性率达9090。距出。距出 血时间越短，诊疗阳性率越高。血时间越短，诊疗阳性率越高。消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则17/33 3 3、X X线钡餐检验：线钡餐检验：出血不宜进行、出血停顿后出血不宜进行、出血停顿后36364848小时小时 进行方安全，气钡对比检验可提升诊疗阳性率。进行方安全，气钡对比检验可提升诊疗阳性率。4 4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：对定位诊疗很对定位诊疗很 有意义。条件：出血速度有意义。条件：出血速度0.5ml/0.5ml/分钟。分钟。5 5、核素检验：、核素检验：对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精 确性有限，出血速度到达确性有限，出血速度到达0.050.050.1ml/0.1ml/分钟。分钟。消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则18/33处理标准：处理标准：1 1、初步处理：、初步处理：抗休克抗休克-快速建立两条静脉通道快速建立两条静脉通道 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 监测生命体征监测生命体征 电解质：胶质电解质：胶质=3=34 4:1 1为宜为宜 维持维持RBCRBC比容比容0.300.30消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则19/33 2 2、病因处理：、病因处理：(1)(1)消化性溃疡出血消化性溃疡出血 抑酸药品和质子泵抑制剂抑酸药品和质子泵抑制剂 冷盐水洗胃冷盐水洗胃+去甲肾上去甲肾上2 24mg/100ml4mg/100ml盐水，盐水，或注入凝血酶。或注入凝血酶。内镜止血：电凝；激光；微波。内镜止血：电凝；激光；微波。手术治疗：年纪手术治疗：年纪4545岁岁,病史较长。病史较长。消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则20/33肝功效差肝功效差-内科止内科止血血(2)门静脉高压大出血门静脉高压大出血-视肝功效情况视肝功效情况肝功效好肝功效好-外科止外科止血血 内科治疗：三腔二囊管止血内科治疗：三腔二囊管止血 生长抑素生长抑素收缩内脏血管收缩内脏血管门脉血流门脉血流 血管加压素血管加压素收缩内脏小收缩内脏小AA门脉血流门脉血流 内鏡下硬化剂注入：有效率达内鏡下硬化剂注入：有效率达8585。外科治疗：断流术和分流术。外科治疗：断流术和分流术。病因处理病因处理消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则21/33(3)(3)出血性胃炎出血性胃炎 内科止血：内科止血：抑酸药品和质子泵抑制剂。抑酸药品和质子泵抑制剂。介入治疗介入治疗 ：在出血：在出血A A滴注血管加压素（滴注血管加压素（24h)24h)外科治疗：胃大部分切除术或加选择性迷走外科治疗：胃大部分切除术或加选择性迷走 神经切断术，必要时全胃切除术。神经切断术，必要时全胃切除术。病因处理病因处理消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则22/33(4)(4)胆道出血胆道出血内科治疗：抗感染、止血药、生长抑素。内科治疗：抗感染、止血药、生长抑素。介入治疗：如出血不停顿介入治疗：如出血不停顿肝动脉造影肝动脉造影出血部位出血部位 肝肝A A栓塞。栓塞。介入治疗介入治疗5050可止血。可止血。手术止血：术中胆道造影手术止血：术中胆道造影-确定出血灶确定出血灶结扎肝动脉。结扎肝动脉。难以止血难以止血肝叶切除术。肝叶切除术。病因处理病因处理消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则23/3380%上消化道出血病人可经非手上消化道出血病人可经非手术疗法到达止血目标。对原因不明，术疗法到达止血目标。对原因不明，内科治疗无效上消化道大出血病内科治疗无效上消化道大出血病人，应早期手术探查，术中内镜检人，应早期手术探查，术中内镜检查有利于明确出血部位。查有利于明确出血部位。消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则24/33手术目标：手术目标：止血、救人，行治愈性手术。止血、救人，行治愈性手术。术中探查次序：术中探查次序：(1)(1)胃、十二指肠。胃、十二指肠。(2)(2)肝、脾、肝、脾、胆囊。胆囊。(3)(3)空肠上段。空肠上段。(4)(4)胃腔探查：上述检验仍未发觉病变而胃腔探查：上述检验仍未发觉病变而 胃或胃或1212指肠内积血指肠内积血切开胃探查。切开胃探查。防止盲目胃大部分切除，防止遗漏真正出血病灶。防止盲目胃大部分切除，防止遗漏真正出血病灶。消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则25/33无影灯透照无影灯透照空肠检验空肠检验分段夹闭分段夹闭内镜或血管造影内镜或血管造影消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则26/33下消化道大出血判别诊疗和下消化道大出血判别诊疗和处理标准处理标准l下消化道下消化道空肠下段，回肠，结肠。空肠下段，回肠，结肠。l临床特征临床特征便血为主，呕血罕见。便血为主，呕血罕见。消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则27/33小肠出血常见病因小肠出血常见病因l血管发育异常：急性血管发育异常：急性,重复发作。重复发作。l憇室：发生率为憇室：发生率为3131。l良性肿瘤：罕见。良性肿瘤：罕见。消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则28/33小肠出血辅助检验小肠出血辅助检验l选择性肠系膜选择性肠系膜A A造影造影lCTCT及术中内鏡检验及术中内鏡检验lX X线钡餐检验线钡餐检验l核素扫描核素扫描消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则29/33小肠出血治疗小肠出血治疗l处理同上消化道出血处理同上消化道出血l憇室和肿瘤出血应选择手术切除憇室和肿瘤出血应选择手术切除消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则30/33结肠出血常见病因结肠出血常见病因l结肠癌结肠癌l结肠憇室结肠憇室l溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎lCrohnCrohn氏病氏病l痣痣消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则31/33结肠出血辅助检验结肠出血辅助检验l纤维结肠镜检验（诊疗率纤维结肠镜检验（诊疗率7070）l钡灌肠检验钡灌肠检验l肠系膜肠系膜A A造影造影消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则32/33结肠出血治疗结肠出血治疗l需要手术治疗达需要手术治疗达1515。l急诊病人死亡率仅急诊病人死亡率仅5 5。消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则33/33