深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读.pptx

深刻认识深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标慢阻肺急性加重及治疗目标 -版指南解读版指南解读深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第1页2从电影从电影梅兰芳梅兰芳说起说起年末，一部关于京剧大师梅兰芳电影梅兰芳炽热上映电影中孟小冬，作为梅兰芳身边主要人物，引发大家关注那么现实中孟小冬最终究宿又怎样？现实生活中梅兰芳和孟小冬电影梅兰芳海报深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第2页3 杜月笙（1888年1951年)，近代上海青帮著名人物。孟小冬（1907年1977年），著名京剧演出艺术家，曾与京剧大师梅兰芳一段爱情为世人赞叹。在1949年她随杜月笙逃往香港，并与其结婚。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第3页4杜月笙和孟小冬患有肺病，两人先后病逝都与慢阻肺杜月笙和孟小冬患有肺病，两人先后病逝都与慢阻肺即即COPD相关。相关。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第4页5主要内容主要内容什么是什么是COPD？COPD 急性加重怎样治疗？急性加重怎样治疗？COPD急性加重怎样预防？急性加重怎样预防？深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第5页深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第6页7COPDChronic Obstructive Pulmonary Disease慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第7页8COPD是慢性阻塞性肺疾病英文缩写它是一个常见肺病患病者因为肺部损伤，而出现呼吸气流受限呼吸气流受限v患者表现为咳嗽、多痰和呼吸困难等症状。症状普通在50-70岁时才出现，但可能在之前已经患病vCOPD通常与慢性支气管炎慢性支气管炎、肺气肿关系亲密肺气肿关系亲密COPD概况概况深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第8页慢阻肺慢阻肺定义定义慢阻肺慢阻肺（COPDCOPD）是一个常见能够预防和能是一个常见能够预防和能够治疗疾病，其特征是连续存在气流受够治疗疾病，其特征是连续存在气流受限。气流受限呈进行性发展，限。气流受限呈进行性发展，与气道和与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒慢性炎症反应增加相关粒慢性炎症反应增加相关。急性加重急性加重和和合并症影响患者整体疾病严重程度。合并症影响患者整体疾病严重程度。肺肺功效检验对确定气流受限有主要意义。功效检验对确定气流受限有主要意义。在吸入支气管舒张剂后，在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVCFEV1/FVC70%表明存在连续气流受限。表明存在连续气流受限。Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised.P2GOLD首次首次将急性加重写入将急性加重写入COPD定义定义深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第9页10慢阻肺和哮喘、慢支、肺气肿慢阻肺和哮喘、慢支、肺气肿vCOPD与哮喘都是慢性气道炎症性疾病，但发与哮喘都是慢性气道炎症性疾病，但发病机制、临床表现和对治疗反应性都有区分。病机制、临床表现和对治疗反应性都有区分。v大多数哮喘患者大多数哮喘患者气流受限含有显著可逆性气流受限含有显著可逆性气流受限含有显著可逆性气流受限含有显著可逆性，是不一样于是不一样于COPD一个关键特征。一个关键特征。vCOPD和哮喘能够发生于同一位患者和哮喘能够发生于同一位患者正常支气管支气管哮喘慢性支气管炎肺气肿慢性支气管炎、肺气肿和慢性支气管炎、肺气肿和COPDCOPD亲密相关。亲密相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功效检验当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功效检验发觉发觉连续连续气流受限气流受限气流受限气流受限，则认为是，则认为是COPD。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第10页11COPD患者支气管改变患者支气管改变正常人支气管正常人支气管支气管收缩支气管收缩COPD患者支气管变粗变窄患者支气管变粗变窄因为黏膜增厚和分泌物增多COPD支气管收缩支气管收缩气道变窄，气流受限深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第11页12无症状表现无症状表现咳嗽，多痰咳嗽，多痰气短，呼吸困难气短，呼吸困难爬楼梯或登山等爬楼梯或登山等活动会加重活动会加重呼吸困难加重呼吸困难加重甚至不能自己甚至不能自己穿衣或洗澡穿衣或洗澡倦怠，注意力倦怠，注意力不集中，心脏不集中，心脏负荷加重负荷加重心脏增大，关心脏增大，关节和腿部水肿节和腿部水肿伴发心脏病伴发心脏病血液中氧气降低，二氧化碳增多心脏负荷继续加重心脏病风险增加不受重视，病情加重病情深入加重及早发觉及早发觉 及时治疗及时治疗 树立信心树立信心 主动应对主动应对 慢阻肺病人会有什么表现？慢阻肺病人会有什么表现？深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第12页慢阻肺临床表现深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第13页深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第14页1症状：(1)呼吸困难：标志性症状，焦虑不安和体力丧失主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。患者常描述气短、气喘和呼吸费劲。(2)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日都有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有显著气流受限、但无咳嗽症状。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第15页(3)咳痰：咳嗽后通常咳少许黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(4)喘息和胸闷：不是特异性症状。部分患者，尤其是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费劲、肋间肌等容性收缩相关。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第16页(5)全身性症状：COPD 伴有全身性症状体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功效障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第17页COPD症状起病慢，病程长慢性咳嗽咳痰呼吸困难喘息和胸闷晚期患者有体重下降，食欲减退深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第18页2病史特征：(1)吸烟史：长久大量吸烟史。(2)职业性、环境有害物质接触史：(3)家族史：COPD 家族聚集倾向。(4)发病年纪及好发季节：中年发病，好发于秋冬严寒季节，重复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺源性心脏病史：出现低氧血症和(或)高碳酸血症，并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第19页20吸烟者肺吸烟者肺正常人肺正常人肺深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第20页3.COPD体征视触叩听深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第21页*体征：早期体征不显著。疾病进展后体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过分膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第22页(2)叩诊：肺过分充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过分清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其它肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清楚响亮。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第23页COPD试验室检验深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第24页试验室和其它检验 1.1.肺功效检验肺功效检验主要检验，用于诊疗、程度、主要检验，用于诊疗、程度、预后等判断预后等判断FEV1/FVCFEV1/FVC：评价气流受限指标：评价气流受限指标FEV1FEV1占预计值占预计值%：评价严重程度：评价严重程度吸入舒张剂后吸入舒张剂后FEV1/FVC70%FEV1/FVC70%，表示连续气流受限表示连续气流受限其它还有其它还有RVRV、TLCTLC和和RV/TLCRV/TLC深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第25页2胸部X线检验：目标：确定肺部并发症及与其它疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)判别。早期胸片：无显著改变，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第26页主要主要 X X 线征：线征：肺过分充气：肺过分充气：肺肺容容积积增增大大，胸胸腔腔前前后后径径增增加加，肋肋骨骨走走向向变变平平，肺肺野野透透亮亮度度增增高高，横横膈膈位位置置低低平平，心心脏脏悬悬垂垂狭狭长长，肺肺门门血血管管纹纹理理呈呈残残根根状状，肺肺野野外外周周血血管管纹纹理理纤纤细细稀稀少少等。等。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第27页COPDCOPD晚晚期期并并发发肺肺动动脉脉高高压压和和肺肺源源性性心心脏病：脏病：右心增大右心增大X X线征：线征：肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆肺肺 门门 血血 管管 影影 扩扩 大大右下肺动脉增宽等。右下肺动脉增宽等。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第28页肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长 深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第29页3胸部CT检验：不作为常规检验。HRCT对区分小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱大小和数量有很高敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等效果。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第30页旁间隔气肿旁间隔气肿深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第31页全小叶肺气肿全小叶肺气肿深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第32页4脉搏氧饱和度（SpO2）和血气检验：慢阻肺稳定时FEVl40预计值时，或呼吸衰竭或右心衰竭者应检测SpO2 2。若SpO2 292%,应查血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭血气诊疗标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)50mmHg。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第33页5其它试验室检验：红细胞增多症：低氧血症PaO255mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55可诊疗。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第34页COPD诊疗高危原因接触史临床症状体征试验室检验肺功效检验诊疗慢阻肺金标准 连续存在气流受限是COPD诊疗必备条件，即吸入舒张剂后FEV1/FVC70%除外其它疾病深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第35页COPD诊疗诊疗症状咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困难呼吸困难喘息或胸闷喘息或胸闷危险原因暴露危险原因暴露吸烟吸烟职业性灰尘职业性灰尘室内室内/室外空气污染室外空气污染肺功效测试深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第36页COPD 漏诊和误诊Stang P et al.Chest;117:354S56-85%COPD56-85%COPD患者被患者被漏诊和误诊漏诊和误诊深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第37页COPD判别诊疗深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第38页COPDCOPD与支气管哮喘与支气管哮喘 支气管哮喘（哮喘）不是COPD，即使二者都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不一样 哮喘气流受限多呈可逆性，是不一样于COPD关键特征深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第39页深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第40页深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第41页COPD炎症特点及与哮喘区分炎症特点及与哮喘区分特征性炎症细胞哮喘CD4+T细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞稳定时COPDCD8+T细胞巨噬细胞中性粒细胞急性加重COPD CD4+T细胞嗜酸性粒细胞中性粒细胞炎症介质IL-4IL-5IL-13RANTESTNF-IL-8弹性蛋白酶RANTESIL-6IL-8GOLD。www.goldcopd.org深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第42页COPD与其它疾病判别肺炎支气管扩张肺结核弥漫性泛细支气管炎支气管肺癌其它原因呼吸气腔扩大 如：代偿性肺气肿、老年性肺气肿、先天性肺气肿。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第43页AECOPD versus CAPAECOPD versus CAP深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第44页COPD并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第46页毛细血管受压数量降低和管壁炎使阻力增加 缺氧和CO2潴留使血管痉挛 血容量和粘度使血流阻力增加 肺动脉阻力增加，肺动脉压力增加右心负荷增加，右室肥厚右室衰竭 深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第47页慢阻肺慢阻肺评评定定-指南新增指南新增诊疗诊疗 COPDCOPD 时首先应进行临床评定，时首先应进行临床评定，包包含含临临床床症症状状、急急性性加加重重风风险险、肺肺功功效效异异常常严严重重程程度度及并发症情况，及并发症情况，综合评定综合评定目标：确定疾病严重程度，指导治疗目标：确定疾病严重程度，指导治疗深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第48页一、症状评定一、症状评定l采取采取COPDCOPD患者自我评定测试（患者自我评定测试（COPD Assessment Test,CATCOPD Assessment Test,CAT）l改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表(Modified(Modified Medical Research Council Scale,mMRC)Medical Research Council Scale,mMRC)进行症状评定。进行症状评定。lCATCAT有有8 8项问卷，项问卷，0-400-40分分lmMRCmMRC主要评定呼吸困难程度，并可预测未来死亡风险，主要评定呼吸困难程度，并可预测未来死亡风险，0-40-4级。级。l合并症深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第49页一个新生活质量评分问卷一个新生活质量评分问卷 CAT CAT1.CAT（COPD Assessment Test）由 SGRQ创始人Jones PW教授在 年研发完成。2.由患者本人完成测试问卷。主要用于对健康情况进行简便和可靠评价。涵盖症状、活动能力、睡眠、心理及社会影响等方面。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第50页3.3.8 8个问题，总分为个问题，总分为0-400-40之间。之间。0-100-10分分11-2011-20分分21-3021-30分分31-4031-40分分轻微影响轻微影响 中等影响中等影响严重影响严重影响非常严重影非常严重影响响 当前提议患者每当前提议患者每3 36 6个月进行一次评定个月进行一次评定深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第51页CAT（1-4题）从不咳嗽从不咳嗽总咳嗽总咳嗽一直没痰一直没痰总有痰总有痰不胸闷不胸闷总胸闷总胸闷爬小坡、上一层爬小坡、上一层楼梯不气短楼梯不气短爬小坡、上一层爬小坡、上一层楼梯很气短楼梯很气短3333深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第52页CAT（5-8题）做家务事不受限做家务事不受限做家务事很受限做家务事很受限虽有肺病，我敢虽有肺病，我敢独自离开家独自离开家有肺病，我不敢有肺病，我不敢独自离开家独自离开家睡眠很好睡眠很好因为肺病，睡眠因为肺病，睡眠很差很差充满活力充满活力疲乏无力疲乏无力3323属于属于“严重影响严重影响”深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第53页改良版英国MRC呼吸困难指数（mMRC）深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第54页二、肺功效评定二、肺功效评定深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第55页肺功效分级 气流受限程度FEV1FEV1占预计值占预计值%I级 轻度FEV1 80%预计值 II级 中度50%FEV1 79%预计值 III级 重度30%FEV1 49%预计值 IV级 极重度FEV1 30%预计值气流受限严重程度肺功效分级气流受限严重程度肺功效分级注：为吸入支气管舒张剂后注：为吸入支气管舒张剂后FEV1 值值深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第56页三、急性加重风险评定三、急性加重风险评定上一年发生2次急性加重史者或上一年因急性加重住院1次预示以后频繁发生急性加重风险大深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第57页COPD个体化治疗基础：综合评定Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised，P50患者分类：A:较少症状，低风险B:较多症状，低风险C:较少症状，高风险D:较多症状，高风险风险（气流受限GOLD分级）CDAB1234风险（急性加重史）mMRC 0-1CAT 10mMRC 2CAT 10症状（mMRC 或 CAT 评分）102深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第58页 稳定时稳定时咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微急性加重期急性加重期(AECOPD)出现超越日常情况连续恶化，并需改变基础COPD常规用药者通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发烧等炎症显著加重表现COPD分期深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第59页COPDCOPD稳定时治疗目标稳定时治疗目标：Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised.P32减轻症状减轻症状改进运动能力改进运动能力改进健康状态改进健康状态预防疾病进展预防疾病进展预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重降低死亡率降低死亡率减轻症状减轻症状降低风险降低风险深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第60页 慢阻肺慢阻肺急性加重急性加重管理管理深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第61页慢阻肺慢阻肺急性加重急性加重管理管理认识慢阻肺急性加重认识慢阻肺急性加重-COPD急性加重危害急性加重危害COPD急性加重定义、诱因及机制COPD急性加重诊疗、判别诊疗深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第62页COPDCOPD急性加重危害急性加重危害急性加重造成:生活质量 下降 症状恶化 肺功效 减退加速 死亡率升高经济负担 加重Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(Revised）深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第63页 急性加重对6分钟步行距离影响月月61224基线基线急性加重急性加重急性加重者非急性加重者Cote CG,et al.Chest;131;696-704 6分钟步行距离(m)深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第64页发生急性加重患者更可能出现抑郁焦虑在过去7天中，你平均会出现几次这么念头：担心感冒或呼吸变得越来越困难？患者患者 几乎从未有过 寥寥数次 有几次 很屡次 非常屡次 几乎时时都有Abstract,ERS 你会因为呼吸方面问题而感到抑郁（情绪低落）？几乎从未有过 寥寥数次 有几次 很屡次 非常屡次 几乎时时都有患者患者前1年无急性加重前1年有急性加重深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第65页心肌梗死（每心肌梗死（每100100例患者例患者/年）年）急性加重急性加重 （每年需处方抗生素和激素急性加重次数）（每年需处方抗生素和激素急性加重次数）急性加重频率与心肌梗死来自THIN GP 数据库数据Donaldson GC,et al.Chest;137:1091-1097.Donaldson et al Chest 深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第66页TORCH:急性加重率和 FEV1 下降速率（全部治疗组）对吸烟状态、性别、基线FEV1、地域、BMI、既往急性加重、治疗、时间、时间-治疗和协变量-时间进行校正。FEV1下降速率（毫升/年）Celli BR,et al.AJRCCM.;178:332-338.n=1735n=1862n=1306每年急性加重次数65%更加快37%更加快0深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第67页急性加重发生更频繁，程度更严重，均会增加患者死亡风险1.00.80.60.40.20.00102030405060时间时间 （月（月）AP0.0002BP=0.069CP33次患者次患者 1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率生存概率P0.0001(2)NSNSP=0.005P44次次/年）或近期（近年）或近期（近3 3个月内）抗个月内）抗菌药品应用史。菌药品应用史。病情严重（病情严重（FEVFEV1 1 30%10 mg/d10 mg/d）。）。Woodhead M,Blasi F,Ewig S,et al.Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Summary.Clin Microbiol Infect ,17(Suppl.6):124深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第86页感染性感染性AECOPDAECOPD抗菌药品初始推荐方案抗菌药品初始推荐方案 A.无铜绿假单胞菌感染危险原因：考虑急性加重严无铜绿假单胞菌感染危险原因：考虑急性加重严重程度、当地抗菌药品耐药，耐受性，价格及顺应性。重程度、当地抗菌药品耐药，耐受性，价格及顺应性。首选：复方阿莫西林克拉维酸，次选：左氧氟沙星首选：复方阿莫西林克拉维酸，次选：左氧氟沙星和莫西沙星，第和莫西沙星，第1代、代、2代头孢菌素类代头孢菌素类B.含有铜绿假单胞菌感染危险原因，如能口服，则选含有铜绿假单胞菌感染危险原因，如能口服，则选择环丙沙星，如需静脉应用，选择：环丙沙星或一个择环丙沙星，如需静脉应用，选择：环丙沙星或一个含有抗铜绿假单胞菌感染含有抗铜绿假单胞菌感染-内酰胺类抗菌药品。另外：内酰胺类抗菌药品。另外：可加用氨基糖苷类药品。可加用氨基糖苷类药品。C.选取口服或静脉滴注抗菌药品：疾病稳定性及严重选取口服或静脉滴注抗菌药品：疾病稳定性及严重程度。程度。如临床情况稳定，静脉应用抗菌药品如临床情况稳定，静脉应用抗菌药品 3 日后，可转换为日后，可转换为口服治疗。口服治疗。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第87页4.AECOPD4.AECOPD抗流感病毒治疗问题抗流感病毒治疗问题 年欧洲呼吸学会（年欧洲呼吸学会（ERS）公布下呼吸道感染处理）公布下呼吸道感染处理指南尤其指出：指南尤其指出：*AECOPD 通常不推荐经验性抗病毒治疗通常不推荐经验性抗病毒治疗。*流感流行季节，怀疑流感患者；及流感流行季流感流行季节，怀疑流感患者；及流感流行季节时，流感高危患者，如出现经典流感症状节时，流感高危患者，如出现经典流感症状（发烧、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症（发烧、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染症状），且起病状），且起病 2 天以内，可考虑抗病毒治疗。天以内，可考虑抗病毒治疗。Woodhead M,Blasi F,Ewig S,et al.Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Summary.Clin Microbiol Infect ,17(Suppl.6):124深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第88页临床症状显著恶化临床症状显著恶化重症重症 COPD出现新临床症状（紫绀、周围水肿）出现新临床症状（紫绀、周围水肿）最初治疗急性加重办法失败最初治疗急性加重办法失败存存在在严严重重合合并并症症（心心力力衰衰竭竭、新新出出现现心心律律失失常）常）重复出现急性加重重复出现急性加重年迈年迈家庭治疗不充分家庭治疗不充分AECOPD 住院治疗指征住院治疗指征Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised.P41深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第89页呼吸支持呼吸支持氧疗氧疗：急性加重主要治疗，依据患者血氧情：急性加重主要治疗，依据患者血氧情况调整并维持患者氧饱和度况调整并维持患者氧饱和度8892%。无创通气：无创通气：可改进呼吸性酸中毒，降低呼吸可改进呼吸性酸中毒，降低呼吸频率和呼吸困难程度，缩短住院时间，降低频率和呼吸困难程度，缩短住院时间，降低死亡和插管。死亡和插管。其它治疗其它治疗：维持液体平衡，尤其注意利尿剂：维持液体平衡，尤其注意利尿剂使用、抗凝、治疗合并症、改进营养情况、使用、抗凝、治疗合并症、改进营养情况、主动戒烟。主动戒烟。Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised.P43深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第90页改进呼吸性酸中毒，降低呼吸频率，减轻呼吸改进呼吸性酸中毒，降低呼吸频率，减轻呼吸困难，减轻合并症和降低住院天数。困难，减轻合并症和降低住院天数。(Evidence A)降低死亡率和降低气管插管降低死亡率和降低气管插管(Evidence A)“总之，大多数情况下，临床上能够试用无创总之，大多数情况下，临床上能够试用无创通气，有益无害。通气，有益无害。”无创通气无创通气Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised.P43深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第91页无创通气无创通气适应证适应证最少符合以下一个条件：最少符合以下一个条件：呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(动脉血动脉血 pH7.35 和和/或或PaCO2 45 mmHg；严重呼吸困难合并临床症状，提醒呼吸肌疲劳；严重呼吸困难合并临床症状，提醒呼吸肌疲劳；呼吸功增加；比如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸呼吸功增加；比如应用辅助呼吸肌呼吸，出现胸腹矛盾运动；或者肋间隙凹陷。腹矛盾运动；或者肋间隙凹陷。Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised.P43深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第92页降低呼吸频率和改进降低呼吸频率和改进PaO2,PaCO2和和 pH降低死亡率，降低治疗失败风险，不过需要降低死亡率，降低治疗失败风险，不过需要气管插管和延长住院治疗。气管插管和延长住院治疗。成本较高。成本较高。有创通气有创通气Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised.深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第93页有创通气指征有创通气指征 不能耐受不能耐受NIV或或NIV治疗失败（或不适合治疗失败（或不适合NIV）呼吸或心脏暂停呼吸或心脏暂停呼吸暂停伴有意识丧失呼吸暂停伴有意识丧失精神状态受损，严重精神障碍需要镇静剂控制精神状态受损，严重精神障碍需要镇静剂控制大量吸入大量吸入长久不能排出呼吸道分泌物长久不能排出呼吸道分泌物心率心率 50/min 50/min 伴有意识丧失伴有意识丧失严严重重血血流流动动力力学学不不稳稳定定，对对液液体体疗疗法法和和血血管管活活性性药药品无反应；品无反应；严重室性心律失常；严重室性心律失常；威胁生命低氧血症，不能耐受威胁生命低氧血症，不能耐受NIV;NIV;Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised.P43深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第94页AECOPD预防预防深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第95页戒烟，流感疫苗，肺炎链球菌疫苗戒烟，流感疫苗，肺炎链球菌疫苗掌握当代吸入疗法和技术掌握当代吸入疗法和技术长久应用长久有效支气管扩张剂治疗，合并长久应用长久有效支气管扩张剂治疗，合并或者不合并吸入糖皮质激素治疗。或者不合并吸入糖皮质激素治疗。预防预防AECOPD(1)Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised.P40深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第96页COPD稳定时治疗对急性加重预防（稳定时治疗对急性加重预防（2 2）炎症反应为炎症反应为COPD发病机制之一。急性加重发病机制之一。急性加重是在是在COPD慢性炎症基础上慢性炎症基础上发生发生急性炎症加急性炎症加重重。COPD气道炎症越严重，病理生理改变越显气道炎症越严重，病理生理改变越显著，造成症状加重，诊疗为著，造成症状加重，诊疗为急性加重。急性加重。只有控制好只有控制好COPD稳定时炎症，才能有效预稳定时炎症，才能有效预防急性加重。防急性加重。SI Rennard,et al.Proc Am Thorac Soc;4;583Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc；4：554564深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第97页LABA有效预防急性加重Sin DD,et al.JAMA;290(17);2301-2312LABA预防预防COPD急性加重作用临床试验急性加重作用临床试验meta分析分析深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第98页ICS有效预防急性加重Sin DD,et al.JAMA;290(17);2301-2312ICS预防预防COPD急性加重作用临床试验急性加重作用临床试验meta分析分析起源患者数患者数药品研究研究时间时间急性加重风险急性加重风险增加增加RR(85%CI)Bouteau,199879布地奈德6个月0.47（0.09-2.52）Weir,199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge 751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro,1998279氟替卡松6个月0.67（0.49-0.90）Van der valk,244Triamcinotone4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）总计17410.76（0.72-0.80）深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第99页ICS/LABA:双效协同，含有更广泛抗炎作用 舒利迭舒利迭 50/500 g抚慰剂抚慰剂 (%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-+p=0.007肥大细胞肥大细胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-+p=0.05580400301050607020201030有利于有利于SALM/FPSALM/FP改变改变有利于抚慰剂改变有利于抚慰剂改变患者患者F FEV1 为预计值为预计值40-80%支气管活检标本中炎症标志物支气管活检标本中炎症标志物Barnes et al.AJRCCM;173:736-743.深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第101页沙美特罗氟替卡松治疗3年，显著降低中重度急性加重TORCH研究Calverley et al.NEJM;356:775-789*与抚慰剂相比，与抚慰剂相比，P 0.001;与沙美特罗相比，与沙美特罗相比，P=0.002;与丙酸氟替卡松相比，与丙酸氟替卡松相比，P=0.024急性加重平均次数急性加重平均次数/年年1.131.130.970.97*0.930.93*0.850.85*降低25%0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.2抚慰剂抚慰剂沙美特罗沙美特罗氟替卡松氟替卡松舒利迭舒利迭急性加重定义：症状恶化需要抗生素、全身性糖皮质激素、住院或这些疗法联合治疗。深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第102页布地奈德/福莫特罗降低急性加重次数Szafranski W,et al.Eur Respir J;21:7481Calverley PM,et al.Eur Respir J;22:912-919+3%布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗*p0.05 与抚慰剂比;-30-25-20-15-10-50布地奈德/福莫特罗布地奈德福莫特罗-15%-2%p=0.043 信必可与福莫特罗比-24%*-24%*-12%-30-25-20-15-10-50p=0.015 信必可与福莫特罗比*p0.05 与抚慰剂比;Calverley Szafranski 5与抚慰剂比较急性加重率（%）深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第103页COPD炎症控制对急性加重预防作用炎症反应为COPD发病机制之一。急性加重是在COPD慢性炎症基础上慢性炎症基础上发生急性炎症加重急性炎症加重。只有控制好COPD稳定时炎症，才能有效预防急性加重。SI Rennard,et al.Proc Am Thorac Soc;4;583Antonio Anzueto.Proc Am Thorac Soc；4：554564深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第104页总 结 COPD综合评定系统强调了综合评定系统强调了预防未来风险预防未来风险(急性急性加重加重)主要性主要性COPD急性加重造成患者运动耐量下降急性加重造成患者运动耐量下降,生活质生活质量恶化量恶化,肺功效加剧下降肺功效加剧下降,死亡率增高死亡率增高,抑郁和抑郁和心梗等并发症发生率增高心梗等并发症发生率增高COPD急性加重史是未来急性加重风险最强效预急性加重史是未来急性加重风险最强效预测因子测因子COPD急性加重是在急性加重是在COPD慢性炎症基础上发生慢性炎症基础上发生炎症急性加重炎症急性加重，稳定时抗炎治疗能有效预防未来，稳定时抗炎治疗能有效预防未来急性加重风险急性加重风险深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第105页106COPD是一个能够预防和治疗是一个能够预防和治疗疾病疾病COPD戒烟戒烟手术手术治疗气短治疗气短肺脏康复肺脏康复饮食提议饮食提议提供氧疗提供氧疗预防病情预防病情加重加重治疗焦虑治疗焦虑和抑郁和抑郁黏液溶解黏液溶解剂剂COPD即使极即使极难治愈，不过难治愈，不过只要主动应对，只要主动应对，及时控制病情，及时控制病情，我们就能改进我们就能改进症状，提升生症状，提升生活质量，延缓活质量，延缓疾病进展，延疾病进展，延长生命长生命深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第106页6分钟步行试验评定慢性疾病患者运动能力一个方法要求患者在平直走廊里尽可能快地行走6min1级：450米3-4级靠近正常或到达正常深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第107页谢谢 谢谢！深刻认识慢阻肺急性加重及治疗目标解读第108页CAT评分与评分与COPD患者临床表现之间关系患者临床表现之间关系CAT评分评分影响程度影响程度依据CAT区分患者主要临床表现 30非常严重已不能从事任何活动,生活困难降低AE至最少化20-30严重已不能从事大部分活动,做每件事都很费劲降低AE至最少化10-20中等COPD成为患者最严重问题之一优化诊疗,降低AE10轻微大部分时间都很正常,已无法胜任1-2件喜欢从事事情.在运动或进行重体力活动时出现气促较少暴露于AE危险原因黄绍光,呼吸新视野;4(1)深刻认识