特殊人群的临床用药医学知识宣教.pptx

特殊人群的临床用药医学知识宣教1/70第第9章章 特殊人群药品治疗特殊人群药品治疗第一节第一节 妊娠期用药妊娠期用药第二节第二节 哺乳期用药哺乳期用药第三节第三节 小儿用药小儿用药第四节第四节 老年人用药老年人用药特殊人群的临床用药医学知识宣教2/70第一节第一节 妊娠期用药妊娠期用药一、妊娠期药动学特点一、妊娠期药动学特点n因为胎儿生长发育需要，妊娠期因为胎儿生长发育需要，妊娠期母体母体各系统发各系统发生一系列生一系列生理改变生理改变，这些改变能够使母体内，这些改变能够使母体内药药动学发生改变动学发生改变，继而影响药效。，继而影响药效。n在妊娠期，大多数药品可由母体经胎盘转运至在妊娠期，大多数药品可由母体经胎盘转运至胎儿体内，胎儿体内，对胎儿产生不良影响。对胎儿产生不良影响。特殊人群的临床用药医学知识宣教4/70一、妊娠期药动学特点一、妊娠期药动学特点（一）妊娠母体内药动学改变（一）妊娠母体内药动学改变1、药品吸收：、药品吸收：孕激素孕激素呕吐呕吐胃酸胃酸、胃肠蠕动、胃肠蠕动多数药品多数药品吸收延缓、难溶性药品生物利用度吸收延缓、难溶性药品生物利用度（如地高辛）（如地高辛）肺通气量和有效血量肺通气量和有效血量吸入给药吸收吸入给药吸收2、药品分布：、药品分布：血浆容积、脂肪、体液含量血浆容积、脂肪、体液含量、而血浆蛋白浓、而血浆蛋白浓度度 药品分布容积药品分布容积3、药品代谢：、药品代谢：孕激素孕激素肝脏肝脏CYP活性活性4、药品排泄：、药品排泄：肾血流量肾血流量药品及其代谢产物排泄药品及其代谢产物排泄特殊人群的临床用药医学知识宣教5/70一、妊娠期药动学特点一、妊娠期药动学特点（二）胎儿体内药动学（二）胎儿体内药动学1、药品吸收、药品吸收 胎儿体内药品起源：胎儿体内药品起源：胎盘转运胎盘转运(大部分大部分)；胎儿吞饮羊水经胃肠吸收胎儿吞饮羊水经胃肠吸收(少许少许)；胎儿皮肤吸收胎儿皮肤吸收2、药品分布：、药品分布：肝脏体积大、血流量多肝脏体积大、血流量多肝脏肝脏药品分布多；药品分布多；脑血流量多、脑血流量多、BBB不健全不健全CNS药品含量药品含量 胎儿血浆蛋白少胎儿血浆蛋白少游离型药品浓度游离型药品浓度3、药品消除：、药品消除：肝、肾发育不完善，对药品消除能力差；肝、肾发育不完善，对药品消除能力差；n胎儿药品消除主要方式胎儿药品消除主要方式:经胎盘将药品经胎盘将药品/代谢产物返运回母代谢产物返运回母体体n但药品经代谢后脂溶性但药品经代谢后脂溶性,经胎盘返运回母体速度经胎盘返运回母体速度,易在胎儿易在胎儿体内蓄积（如反应停、去甲地西泮）体内蓄积（如反应停、去甲地西泮）特殊人群的临床用药医学知识宣教6/70二、妊娠期临床用药二、妊娠期临床用药（一）药品对妊娠期母体影响（一）药品对妊娠期母体影响 取决于药品种类、剂量、用药时间、疗程、给药路径等取决于药品种类、剂量、用药时间、疗程、给药路径等。n静滴大剂量四环素可引发暴发性肝功衰竭、甚至死亡静滴大剂量四环素可引发暴发性肝功衰竭、甚至死亡;n妊娠晚期：应用无味红霉素可引发阻塞性黄疸；服用阿妊娠晚期：应用无味红霉素可引发阻塞性黄疸；服用阿司匹林可引发过期妊娠、产程延长、产后出血；司匹林可引发过期妊娠、产程延长、产后出血；n孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强药品较敏感，可能引孕妇对泻药、利尿药、刺激性较强药品较敏感，可能引发早产或流产发早产或流产。特殊人群的临床用药医学知识宣教7/70二、妊娠期临床用药二、妊娠期临床用药（二）药品对胚胎和胎儿不良影响（二）药品对胚胎和胎儿不良影响*1、胚胎死亡、胚胎死亡:妊娠前妊娠前20天内天内，胚胎处于细胞增殖早期，药，胚胎处于细胞增殖早期，药品损害常造成胚胎死亡品损害常造成胚胎死亡流产，如抗肿瘤药。流产，如抗肿瘤药。2、畸形、畸形:妊娠妊娠3周至周至3个月内个月内，细胞分化器官形成期，是，细胞分化器官形成期，是药药品致畸最敏感阶段品致畸最敏感阶段。沙度利胺沙度利胺、性激素、叶酸拮抗剂、性激素、叶酸拮抗剂、烷化剂、抗癫痫药、抗凝药、乙醇等易造成胎儿畸形。烷化剂、抗癫痫药、抗凝药、乙醇等易造成胎儿畸形。3、出血、溶血、出血、溶血:妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可造成胎儿严重出血甚至死胎。造成胎儿严重出血甚至死胎。4、神经系统损害、神经系统损害:中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。特殊人群的临床用药医学知识宣教8/70（二）药品对胚胎或胎儿不良影响（二）药品对胚胎或胎儿不良影响*5、其它不良影响、其它不良影响n氨基糖苷类引发永久性耳聋和肾损害；氨基糖苷类引发永久性耳聋和肾损害；n四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍；四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍；n喹诺酮类可引发骨损伤、骨骼发育障碍喹诺酮类可引发骨损伤、骨骼发育障碍n氯丙嗪引发婴儿视网膜病变；氯丙嗪引发婴儿视网膜病变；n抗甲状腺药影响胎儿甲状腺功效或死胎；抗甲状腺药影响胎儿甲状腺功效或死胎；n大量大量VitD造成新生儿血钙过高、智力障碍；造成新生儿血钙过高、智力障碍；n分娩前应用氯霉素引发灰婴综合征。分娩前应用氯霉素引发灰婴综合征。特殊人群的临床用药医学知识宣教9/70特殊人群的临床用药医学知识宣教10/70特殊人群的临床用药医学知识宣教11/70海豹样畸形海豹样畸形特殊人群的临床用药医学知识宣教12/70特殊人群的临床用药医学知识宣教13/70（三）妊娠期用药临床评价（三）妊娠期用药临床评价*nFDA依据药品对胎儿危险性，将药品对妊娠妇女依据药品对胎儿危险性，将药品对妊娠妇女治疗获益和对胎儿潜在危险进行评定，治疗获益和对胎儿潜在危险进行评定，将药品分将药品分为为A、B、C、D、X五类五类。nA类、类、B类妊娠期可安全使用；类妊娠期可安全使用；C类在权衡利弊后类在权衡利弊后慎重使用；慎重使用；D类、类、X类妊娠期禁用。类妊娠期禁用。n注意：注意：该分类是在药品该分类是在药品惯用剂量惯用剂量下评价药对胎儿下评价药对胎儿危险性；许多药品对胎儿影响尚不明确或没有相危险性；许多药品对胎儿影响尚不明确或没有相关研究资料者均归于关研究资料者均归于C类。类。特殊人群的临床用药医学知识宣教14/70（三）（三）FDA对妊娠期用药分类对妊娠期用药分类A类类 有有足够足够临床试验临床试验证据证据表明对胎儿无不良影响药品，是表明对胎儿无不良影响药品，是最安全最安全一类药品。一类药品。B类类 对人类无危害证据对人类无危害证据。动物试验证实无危害，但在人类。动物试验证实无危害，但在人类尚无充分、严格研究。大多数临床用药属于这类。尚无充分、严格研究。大多数临床用药属于这类。C类类 对动物和人均未进行充分研究对动物和人均未进行充分研究，或，或动物动物试验证实对胎试验证实对胎儿有一定儿有一定致畸致畸作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿作用，但在人类缺乏研究资料证实，如阿司匹林、利福平、异烟肼等。司匹林、利福平、异烟肼等。D类类 对人类胚胎有一定危害对人类胚胎有一定危害，但治疗收益潜在危险。，但治疗收益潜在危险。X类类 已确证对胎儿有影响药品已确证对胎儿有影响药品，应禁用于妊娠或即将妊娠，应禁用于妊娠或即将妊娠妇女。妇女。特殊人群的临床用药医学知识宣教15/70（四）妊娠期用药基本标准（四）妊娠期用药基本标准*1、有明确用药指征；、有明确用药指征；2、应用疗效必定、不良反应小且已清楚老药，防止使用还、应用疗效必定、不良反应小且已清楚老药，防止使用还未确定不良反应新药；未确定不良反应新药；3、小剂量有效防止大剂量，单药有效防止联适用药；、小剂量有效防止大剂量，单药有效防止联适用药；4、用药前明确妊娠周数，妊娠头、用药前明确妊娠周数，妊娠头3个月尽可能防止用药；个月尽可能防止用药；5、应用可能对胎儿有影响药品时，应权衡利弊后再决定是、应用可能对胎儿有影响药品时，应权衡利弊后再决定是否用药；否用药；6、若病情急需使用对胎儿有危害药品，则应先终止妊娠后、若病情急需使用对胎儿有危害药品，则应先终止妊娠后再用药。再用药。特殊人群的临床用药医学知识宣教16/70（五）妊娠期慎用治疗药品（五）妊娠期慎用治疗药品1、抗菌药品、抗菌药品*能够安全使用：能够安全使用：A类或类或B类类 青霉素类，第三、四代头孢，红霉素，克林霉素青霉素类，第三、四代头孢，红霉素，克林霉素 慎用：慎用：C类类 庆大霉素庆大霉素 禁用：禁用：D类类 氨基糖苷类（除庆大外）氨基糖苷类（除庆大外）四环素类（妊娠中、晚期）四环素类（妊娠中、晚期）磺胺药，甲氧苄啶磺胺药，甲氧苄啶，甲硝唑，甲硝唑 X类类 喹诺酮类喹诺酮类特殊人群的临床用药医学知识宣教17/70（五）妊娠期慎用治疗药品（五）妊娠期慎用治疗药品2、抗病毒药、抗病毒药*慎用：慎用：C类类 阿昔洛韦，齐多夫定阿昔洛韦，齐多夫定 禁用：禁用：D类类 金刚烷胺，利巴韦林金刚烷胺，利巴韦林3、抗真菌药、抗真菌药*B类：类：克霉唑克霉唑（局部）（局部）咪康唑咪康唑（局部）（局部）两性霉素两性霉素B C类：类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素特殊人群的临床用药医学知识宣教18/70（五）妊娠期慎用治疗药品（五）妊娠期慎用治疗药品4、抗高血压药、抗高血压药 B类：类：中枢降压药中枢降压药(如甲基多巴、可乐定如甲基多巴、可乐定)，硝苯地平，硝苯地平 C类：类：阻断药，阻断药，阻断药，血管扩张剂，阻断药，血管扩张剂，钙拮抗剂钙拮抗剂(硝苯地平硝苯地平 除外除外),利尿药，利尿药，ACEI（C或或D类）类）*D类：类：ACEI（孕中、晚期孕中、晚期使用致胎儿发育不全、新生儿使用致胎儿发育不全、新生儿肾功不全）肾功不全）特殊人群的临床用药医学知识宣教19/70（五）妊娠期慎用治疗药品（五）妊娠期慎用治疗药品5、抗心律失常药和强心苷、抗心律失常药和强心苷 B类：类：利多卡因利多卡因 C类：类：地高辛地高辛,奎尼丁奎尼丁,普鲁卡因胺普鲁卡因胺,维拉帕米维拉帕米 *D类：类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺,孕孕3个个月内禁用）月内禁用）特殊人群的临床用药医学知识宣教20/70（五）妊娠期慎用治疗药品（五）妊娠期慎用治疗药品6、抗凝血药和溶栓药、抗凝血药和溶栓药 C类：类：肝素（分子量大，不易经过胎盘）肝素（分子量大，不易经过胎盘）*D或或X类：类：香豆素类（香豆素类（孕早期孕早期使用致末端发育不全；使用致末端发育不全；中晚期中晚期使用致使用致CNS缺点如小头畸形、脑积水、视神经萎缩等）缺点如小头畸形、脑积水、视神经萎缩等）7、镇痛药、镇痛药 C类：类：阿片类。阿片类。哌替啶广泛用于分娩止痛，分娩前哌替啶广泛用于分娩止痛，分娩前1h内应内应用较安全，用较安全，3h内使用者最易引发新生儿呼吸抑制。内使用者最易引发新生儿呼吸抑制。8、麻醉药、麻醉药 C类类，分娩前分娩前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩前尽可能短时间接触。短时间接触。特殊人群的临床用药医学知识宣教21/70（五）妊娠期慎用治疗药品（五）妊娠期慎用治疗药品9、解热镇痛药、解热镇痛药 C类：类：NSAIDs（妊娠（妊娠早、中期早、中期）*D类：类：NSAIDs（妊娠（妊娠后后3个月个月，大剂量阿司匹，大剂量阿司匹林致新生儿颅内出血）林致新生儿颅内出血）10、抗癫痫药、抗癫痫药 C类：类：卡马西平卡马西平 *D类：类：苯妥英钠等其它苯妥英钠等其它11、镇静催眠药、镇静催眠药 *D类：类：苯二氮卓类（神经发育异常、唇腭裂）苯二氮卓类（神经发育异常、唇腭裂）特殊人群的临床用药医学知识宣教22/70（五）妊娠期慎用治疗药品（五）妊娠期慎用治疗药品12、抗组胺药、抗组胺药 B类或类或C类：类：大多数抗组胺药孕大多数抗组胺药孕3个月内禁用（如氯雷个月内禁用（如氯雷他定）他定）*X类：类：溴苯那敏（溴苯那敏（孕早期孕早期使用胎儿畸形发生率约使用胎儿畸形发生率约7%）13、止吐药、止吐药*B类：类：美克洛嗪，塞克洛嗪美克洛嗪，塞克洛嗪 C类：类：氯丙嗪，异丙嗪氯丙嗪，异丙嗪特殊人群的临床用药医学知识宣教23/70（五）妊娠期慎用治疗药品（五）妊娠期慎用治疗药品14、抗甲状腺药、抗甲状腺药 *X类：类：硫脲类硫脲类15、性激素类、性激素类 *X类：类：雄激素、女性激素（胎儿异性化、生殖器官雄激素、女性激素（胎儿异性化、生殖器官畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女阴道癌）畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女阴道癌）16、降血糖药、降血糖药 *B类：类：胰岛素胰岛素 *X类：类：磺酰脲类、双胍类磺酰脲类、双胍类特殊人群的临床用药医学知识宣教24/70案例分析案例分析-1 患者，女，患者，女，32岁，妊娠岁，妊娠10周。两天前开空调睡觉醒来周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随即感到头痛、后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随即感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：咽痛、全身发冷。查体：T 38，P 78次次/min，R 17次次/min，BP 120/80mmHg，咽部充血，心肺及其，咽部充血，心肺及其它未见异常。化验：它未见异常。化验：WBC 7109/L，N 63%，L32%，M 3%。诊疗：上呼吸道感染。诊疗：上呼吸道感染。问题：问题：1、以下处方是否适合该病人？为何？、以下处方是否适合该病人？为何？2、处方中药品禁用或慎用于哪些人？、处方中药品禁用或慎用于哪些人？特殊人群的临床用药医学知识宣教25/70案例分析案例分析-1 Rp病病 毒毒 唑唑 注射液注射液 0.5g 6 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 500ml Sig.iv.gtt.b.i.d 快克胶囊快克胶囊 10粒粒 Sig.1粒粒 b.i.d po特殊人群的临床用药医学知识宣教26/70快克（复方氨酚烷胺胶囊）快克（复方氨酚烷胺胶囊）【成份】乙酰氨基酚【成份】乙酰氨基酚250mg、盐酸金刚烷胺、盐酸金刚烷胺100mg、马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏2mg、人工牛黄、人工牛黄10mg、咖啡、咖啡因因15mg。【用药注意】【用药注意】1、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船、操、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船、操作机器以及高空作业者工作期间禁用。作机器以及高空作业者工作期间禁用。2、肝、肾功效不全者慎用；、肝、肾功效不全者慎用；孕妇及哺乳期慎用。孕妇及哺乳期慎用。3、服用本品期间禁止饮酒。、服用本品期间禁止饮酒。特殊人群的临床用药医学知识宣教27/70金刚烷胺（金刚烷胺（amantadine）【适应证】【适应证】1、亚洲、亚洲A-型流感预防和早期治疗。型流感预防和早期治疗。2、抗生素适用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用。、抗生素适用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用。3、帕金森病、帕金森病【用要注意】【用要注意】D类类1、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄。、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄。2、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用。、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用。3、妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用。妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用。4、饮酒者服用本药易醉。、饮酒者服用本药易醉。特殊人群的临床用药医学知识宣教28/70利巴韦林利巴韦林(Ribavirin，病毒唑，病毒唑)【适应证】呼吸道合胞病毒引发病毒性肺炎与支气管炎、皮【适应证】呼吸道合胞病毒引发病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。【用药注意】【用药注意】D类类1、本品有、本品有较强致畸作用较强致畸作用，家兔日剂量，家兔日剂量1mg/kg即引发胚胎损即引发胚胎损害，故害，故禁用于孕妇和有可能怀孕妇女禁用于孕妇和有可能怀孕妇女（本品在体内消除（本品在体内消除很慢，停药后很慢，停药后4周尚不能完全自体内去除）。周尚不能完全自体内去除）。2、少许药品由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，所以、少许药品由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，所以哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。因为哺乳期妇女呼哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。因为哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。特殊人群的临床用药医学知识宣教29/70第二节第二节 哺乳期用药哺乳期用药 几乎全部药品均能经乳汁排泄，尤其是分几乎全部药品均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、子量小、溶解度大、与血浆蛋白结合率低、解离度小解离度小碱性药品碱性药品在乳汁中浓度较高，从而在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。间接危害和影响乳儿。特殊人群的临床用药医学知识宣教30/70第二节第二节 哺乳期用药哺乳期用药n普通来说，母乳中药品浓度并不高，故大部分普通来说，母乳中药品浓度并不高，故大部分不致于对乳儿产生不良作用。不致于对乳儿产生不良作用。n不过，不过，乳儿肝、肾功发育不全，消除药品能力乳儿肝、肾功发育不全，消除药品能力相对较差，相对较差，所以尽管母乳中药品浓度不高，因所以尽管母乳中药品浓度不高，因为婴儿天天吸吮乳汁量较大为婴儿天天吸吮乳汁量较大(800-1000ml)，有，有些药品尤其是易被胃肠道吸收药品，仍有可能些药品尤其是易被胃肠道吸收药品，仍有可能对乳儿造成不良影响。对乳儿造成不良影响。特殊人群的临床用药医学知识宣教31/70一、哺乳期一、哺乳期禁用药品禁用药品1、抗菌药品、抗菌药品*氨基糖苷类，四环素类，氯霉素氨基糖苷类，四环素类，氯霉素,喹诺酮类喹诺酮类 磺胺类药，克林霉素，异烟肼磺胺类药，克林霉素，异烟肼,甲硝唑甲硝唑2、抗肿瘤药、抗肿瘤药 烷化剂，抗代谢药烷化剂，抗代谢药 等等3、中枢神经系统药品、中枢神经系统药品 碳酸锂，碳酸锂，BZ类，吗啡，氯丙嗪类，吗啡，氯丙嗪特殊人群的临床用药医学知识宣教32/70一、哺乳期一、哺乳期禁用或慎用药品禁用或慎用药品*4、内分泌系统药品、内分泌系统药品 雌激素及口服避孕药，抗甲状腺药，甲苯雌激素及口服避孕药，抗甲状腺药，甲苯磺丁脲磺丁脲5、其它、其它 麦角生物碱类、麦角生物碱类、H2受体阻断剂、普萘洛尔受体阻断剂、普萘洛尔特殊人群的临床用药医学知识宣教33/70二二、哺乳期用药标准哺乳期用药标准*1、选药慎重，权衡利弊。、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽可能不用，对可用可不用者尽可能不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。2、非用不可，选好代替。、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药品、影响小、短效药品、单剂疗法。单剂疗法。3、适时哺乳，预防蓄积。、适时哺乳，预防蓄积。防止在血浆药品浓度高峰期防止在血浆药品浓度高峰期间哺乳，可在乳母用药前哺乳。间哺乳，可在乳母用药前哺乳。4、乳母必须使用对乳儿有危害药品时，应暂时停、乳母必须使用对乳儿有危害药品时，应暂时停顿哺乳。顿哺乳。特殊人群的临床用药医学知识宣教34/70思索题思索题1、乳母泌尿系感染宜选取：、乳母泌尿系感染宜选取：A 头孢曲松头孢曲松 B 氨苄西林氨苄西林 C左氧氟沙星左氧氟沙星 D复方新诺复方新诺明明 E庆大霉素庆大霉素2、乳母禁用药品有：、乳母禁用药品有：A 硫脲类（如甲巯基咪唑）硫脲类（如甲巯基咪唑）B 避孕药避孕药 C 麦角生物碱类麦角生物碱类 D 甲硝唑甲硝唑 E 环磷酰胺环磷酰胺3、孕妇使用较为安全药品有：、孕妇使用较为安全药品有：A 青霉素类青霉素类 B 第三、四代头孢第三、四代头孢 C 红霉素红霉素 D 克林霉素克林霉素 E 两性霉素两性霉素B F 中枢性降压药中枢性降压药特殊人群的临床用药医学知识宣教35/70思索题思索题4、妊娠晚期高血压患者应用较为安全药品：、妊娠晚期高血压患者应用较为安全药品：A倍他乐克倍他乐克 B甲基多巴甲基多巴 C硫酸镁硫酸镁 D卡托普利卡托普利5、孕妇应禁用药品：、孕妇应禁用药品：A氟喹诺酮类氟喹诺酮类 B 硫脲类硫脲类 C 香豆素类香豆素类 D 胺碘酮胺碘酮 E 苯妥英钠苯妥英钠 F 利巴韦林利巴韦林 G 己烯雌酚己烯雌酚6、妊娠、妊娠6个月患个月患2型糖尿病，应首选：型糖尿病，应首选：A 胰岛素胰岛素 B 格列吡嗪格列吡嗪 C格列苯脲格列苯脲 D苯乙双胍苯乙双胍特殊人群的临床用药医学知识宣教36/70第三节第三节 小儿临床用药小儿临床用药n小儿发育分为小儿发育分为新生儿新生儿期、期、婴儿婴儿期、期、幼儿幼儿期、期、学龄前学龄前期、期、学龄学龄期、期、少年少年期期6个阶段。个阶段。n小儿在解剖结构、生理生化功效方面与成人小儿在解剖结构、生理生化功效方面与成人差异较大差异较大n小儿药动学和药效学特征与成人相比有显著小儿药动学和药效学特征与成人相比有显著差异，表现为量差异、甚至质差异，且不一差异，表现为量差异、甚至质差异，且不一样年纪组小儿之间也有一定差异。样年纪组小儿之间也有一定差异。特殊人群的临床用药医学知识宣教37/70一、小儿生理特点及其对用药影响一、小儿生理特点及其对用药影响1、小儿机体组成特点、小儿机体组成特点（1）体液百分比相对较高体液百分比相对较高 新生儿约新生儿约70%（成人（成人为为60%），），水溶性药品分布容积水溶性药品分布容积、血药浓度、血药浓度、排除较慢。排除较慢。（2）脂肪含量较少脂肪含量较少 新生儿、早产儿脂肪少，新生儿、早产儿脂肪少，脂溶脂溶性药品分布容积性药品分布容积，血中游离药浓度，血中游离药浓度而易中毒。而易中毒。特殊人群的临床用药医学知识宣教39/70一、小儿生理特点及其对用药影响一、小儿生理特点及其对用药影响1、小儿机体组成特点、小儿机体组成特点（3）体表面积相对较成人大、皮肤角化层薄，体表面积相对较成人大、皮肤角化层薄，新生儿婴幼儿新生儿婴幼儿局部给药透皮吸收快而多局部给药透皮吸收快而多,易引易引发吸收中毒。发吸收中毒。（4）新生儿血浆蛋白浓度低、结协力差、且许新生儿血浆蛋白浓度低、结协力差、且许多内源性物质（如胆红素、激素、游离脂肪酸）多内源性物质（如胆红素、激素、游离脂肪酸）竞争血浆蛋白竞争血浆蛋白血中游离药浓度血中游离药浓度；与血浆蛋与血浆蛋白结合率高药品竞争置换胆红素白结合率高药品竞争置换胆红素黄疸、核黄黄疸、核黄疸（如疸（如SN、VitK、阿司匹林等）。、阿司匹林等）。特殊人群的临床用药医学知识宣教40/70一、小儿生理特点及其对用药影响一、小儿生理特点及其对用药影响2、小儿水盐代谢、小儿水盐代谢（1）小儿调整水盐代谢功效较差小儿调整水盐代谢功效较差，对调整水盐代对调整水盐代谢药品尤其敏感。谢药品尤其敏感。（2）小儿钙盐代谢旺盛小儿钙盐代谢旺盛，极易受药品影响，如苯极易受药品影响，如苯妥英钠、皮质激素、四环素等。妥英钠、皮质激素、四环素等。特殊人群的临床用药医学知识宣教41/70一、小儿生理特点及其对用药影响一、小儿生理特点及其对用药影响3、小儿内分泌与营养利用、小儿内分泌与营养利用n小儿正常发育依赖于内分泌协调和营养充小儿正常发育依赖于内分泌协调和营养充分利用，分利用，n许多激素和抗激素药可干扰小儿内分泌而许多激素和抗激素药可干扰小儿内分泌而影响生长发育，影响生长发育，如人参、蜂王浆可促进垂如人参、蜂王浆可促进垂体分泌促性腺激素，造成早熟。体分泌促性腺激素，造成早熟。n小儿久用影响营养物质吸收利用药品可影小儿久用影响营养物质吸收利用药品可影响生长发育。响生长发育。特殊人群的临床用药医学知识宣教42/70一、小儿生理特点及其对用药影响一、小儿生理特点及其对用药影响4、小儿神经系统、小儿神经系统n新生儿新生儿CNS发育不健全、发育不健全、BBB通透性高，许多通透性高，许多药品易透过药品易透过BBB影响影响CNS功效。功效。如如n吗啡吗啡易引发新生儿呼吸中枢抑制；静注易引发新生儿呼吸中枢抑制；静注氨茶碱氨茶碱易引发小儿惊厥；易引发小儿惊厥；氯丙嗪氯丙嗪、异丙嗪异丙嗪易造成小易造成小儿昏睡；久用儿昏睡；久用苯巴比妥苯巴比妥影响智力发育；影响智力发育；n皮质激素、四环素、皮质激素、四环素、VitA等可引发脑脊液压等可引发脑脊液压力力甚至脑水肿。甚至脑水肿。特殊人群的临床用药医学知识宣教43/70一、小儿生理特点及其对用药影响一、小儿生理特点及其对用药影响5、小儿胃肠道、小儿胃肠道n新生儿胃黏膜还未发育成熟、胃酸分泌极少，新生儿胃黏膜还未发育成熟、胃酸分泌极少，口服药品难以溶解口服药品难以溶解。n新生儿胆汁分泌少新生儿胆汁分泌少脂溶性药品吸收较差脂溶性药品吸收较差n新生儿胃肠蠕动慢，新生儿胃肠蠕动慢，口服药品吸收不稳定，个口服药品吸收不稳定，个体差异大。溢乳体差异大。溢乳特殊人群的临床用药医学知识宣教44/70一、小儿生理特点及其对用药影响一、小儿生理特点及其对用药影响6、小儿肝脏、小儿肝脏n新生儿肝功效还未完善、新生儿肝功效还未完善、肝药酶发育不足肝药酶发育不足（约（约6个月达成人水平），个月达成人水平），对药品去除率低，易蓄积中对药品去除率低，易蓄积中毒。毒。如葡萄糖醛酸结合酶不足，造成氯霉素中毒、如葡萄糖醛酸结合酶不足，造成氯霉素中毒、SN引发黄疸核黄疸。引发黄疸核黄疸。n产前给母体或给新生儿应用产前给母体或给新生儿应用苯巴比妥诱导肝药酶，苯巴比妥诱导肝药酶，可加速胆红素代谢，可加速胆红素代谢，防治新生儿黄疸核黄疸防治新生儿黄疸核黄疸。特殊人群的临床用药医学知识宣教45/70一、小儿生理特点及其对用药影响一、小儿生理特点及其对用药影响7、小儿肾脏、小儿肾脏n肾小球滤过率和肾小管分泌功效发育不全，肾小球滤过率和肾小管分泌功效发育不全，对药品排泄能力较差；对药品排泄能力较差；n尿液尿液pH值较低，弱酸性药品排泄较慢。值较低，弱酸性药品排泄较慢。n小儿对药品去除能力低，用药时应降低剂小儿对药品去除能力低，用药时应降低剂量、延长给药间隔。量、延长给药间隔。特殊人群的临床用药医学知识宣教46/70二、小儿应慎用治疗药品二、小儿应慎用治疗药品*1、抗菌药品、抗菌药品 氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、喹诺酮类、磺胺药、大剂量青霉素。磺胺药、大剂量青霉素。2、抗癫痫药、抗癫痫药 苯巴比妥、苯妥英钠应苯巴比妥、苯妥英钠应用较少，通常应用丙用较少，通常应用丙戊酸钠，但有肝毒性。戊酸钠，但有肝毒性。3、糖皮质激素、糖皮质激素 长久应用皮质激素长久应用皮质激素最严重副作用是发育迟最严重副作用是发育迟缓，故临床用量应尽可能小。缓，故临床用量应尽可能小。4、铁剂、铁剂 小儿对小儿对铁盐铁盐耐受性差，婴幼儿口服耐受性差，婴幼儿口服1g即可发生严即可发生严重中毒（成人耐受重中毒（成人耐受50g）。）。5、中枢神经系统药、中枢神经系统药 中枢抑制药、中枢兴奋药、阿司匹林、中枢抑制药、中枢兴奋药、阿司匹林、消炎痛；消炎痛；中枢抑制药适用易引发过分抑制；新生儿禁用中枢抑制药适用易引发过分抑制；新生儿禁用麻醉药品。麻醉药品。特殊人群的临床用药医学知识宣教47/70三、小儿用药剂量计算法三、小儿用药剂量计算法以成人剂量为基准，按小儿年纪、体重、或体表以成人剂量为基准，按小儿年纪、体重、或体表面积折算。面积折算。1、按小儿体重计算、按小儿体重计算 小儿剂量小儿剂量(每日或每次每日或每次)=药量药量/(kg 次次)(或日或日)体重体重(kg)2、按小儿体重、按小儿体重和和成人剂量计算成人剂量计算*小儿剂量小儿剂量=成人剂量成人剂量小儿体重小儿体重(kg)/成人体重成人体重(60kg)3、按小儿体表面积按小儿体表面积和和成人剂量计算成人剂量计算 小儿剂量小儿剂量=成人剂量成人剂量小儿体表面积（小儿体表面积（m2）/1.7 特殊人群的临床用药医学知识宣教48/70三、小儿用药剂量计算法三、小儿用药剂量计算法 4、按小儿年纪、按小儿年纪和和成人剂量计算成人剂量计算*儿童年纪儿童年纪(岁岁)儿童剂量儿童剂量=成人剂量成人剂量 20 婴儿月龄婴儿月龄(月月)婴儿剂量婴儿剂量=成人剂量成人剂量 150特殊人群的临床用药医学知识宣教49/70四、小儿用药注意事项四、小儿用药注意事项*1、熟悉小儿特点，绝不滥用药品。、熟悉小儿特点，绝不滥用药品。2、严格掌握剂量，注意给药间隔：、严格掌握剂量，注意给药间隔：n所用药品剂量应随小儿成熟程度及病情不一样而不一样。所用药品剂量应随小儿成熟程度及病情不一样而不一样。3、依据小儿特点，选则恰当路径：、依据小儿特点，选则恰当路径：n能吃奶时，应尽可能采取口服给药；能吃奶时，应尽可能采取口服给药；n早产儿屡次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注；早产儿屡次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注；n婴幼儿静脉给药一定要按要求速度，切不可过快过急婴幼儿静脉给药一定要按要求速度，切不可过快过急n婴幼儿外用药用药时间不宜太长。婴幼儿外用药用药时间不宜太长。特殊人群的临床用药医学知识宣教50/70案例分析案例分析-2n 小儿，男，小儿，男，3岁岁3个月，感冒，流鼻两天，在家服用个月，感冒，流鼻两天，在家服用感冒药不见好转，并出现猛烈咳嗽，来医院诊治，感冒药不见好转，并出现猛烈咳嗽，来医院诊治，医生开出以下处方，请分析是否合理，为何医生开出以下处方，请分析是否合理，为何?Rp 氧氟沙星胶囊氧氟沙星胶囊 0.1g 12 Sig.0.1g tid po 小儿速效感冒片小儿速效感冒片 2g 12 Sig.2g tid 温水冲服温水冲服 小儿止咳糖浆小儿止咳糖浆 100ml 1 Sig.10ml tid po特殊人群的临床用药医学知识宣教51/70分析与小结分析与小结n上述处方不合理。上述处方不合理。n氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药品，可引发各氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药品，可引发各种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。n所以，本类药品不宜用于所以，本类药品不宜用于18岁以下小儿及青岁以下小儿及青少年、妊娠期、哺乳期妇女。少年、妊娠期、哺乳期妇女。特殊人群的临床用药医学知识宣教52/70第三节第三节 老年人临床用药老年人临床用药n老年人生理生化功效减退，造成老年人老年人生理生化功效减退，造成老年人对药品处置和反应性发生改变。对药品处置和反应性发生改变。n所以，对老年人用药应尤其注意其生理所以，对老年人用药应尤其注意其生理特点及药动学改变对药品作用影响。特点及药动学改变对药品作用影响。特殊人群的临床用药医学知识宣教53/70肾小球滤过率肾小球滤过率心脏指数心脏指数生活能力生活能力肾血流量肾血流量最大呼吸能力最大呼吸能力功功 能能（%）年年 龄（岁）龄（岁）特殊人群的临床用药医学知识宣教54/70一、老年人药动学改变一、老年人药动学改变（一）药品吸收（一）药品吸收n老年人胃肠功效减弱，吸收能力老年人胃肠功效减弱，吸收能力，尤其是以尤其是以主动转运方式吸收药品（如铁、葡萄糖、维生主动转运方式吸收药品（如铁、葡萄糖、维生素素B1、B6、B12、C等）吸收降低。等）吸收降低。n老年人胃肠功效改变，老年人胃肠功效改变，如胃酸分泌降低，胃排如胃酸分泌降低，胃排空延缓，小肠粘膜表面积空延缓，小肠粘膜表面积，胃肠道血流，胃肠道血流，肠，肠蠕动减慢等。蠕动减慢等。n老年人皮下和肌肉血流量老年人皮下和肌肉血流量、肌肉萎缩，故、肌肉萎缩，故肌肌肉和皮下注射给药吸收率肉和皮下注射给药吸收率。特殊人群的临床用药医学知识宣教55/70一、老年人药动学改变一、老年人药动学改变（二）药品分布（二）药品分布n老年人体液百分比老年人体液百分比亲水性药品分布容积亲水性药品分布容积、游离血药浓度游离血药浓度；n脂肪组织增加脂肪组织增加脂溶性药品分布容积脂溶性药品分布容积；n血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率游离血药浓度游离血药浓度，适用各种，适用各种药品可发生竞争置换、造成毒性反应。药品可发生竞争置换、造成毒性反应。特殊人群的临床用药医学知识宣教56/70一、老年人药动学改变一、老年人药动学改变（三）药品生物转化（三）药品生物转化n老年人肝血流量、肝药酶活性老年人肝血流量、肝药酶活性首过消除显著药品首过消除显著药品F、经肝药酶灭活药品经肝药酶灭活药品t1/2、血浓、血浓(如氨茶碱如氨茶碱)n值得注意是：值得注意是：老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇脱老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。（四）药品排泄（四）药品排泄n老年人肾血流量及肾功效老年人肾血流量及肾功效，对药品排泄能力，对药品排泄能力，易造成，易造成药品蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、药品蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。锂盐等。特殊人群的临床用药医学知识宣教57/70小结小结n老年人机体大多数组织器官生理功效减老年人机体大多数组织器官生理功效减退，且易同时患有各种疾病，使老年人退，且易同时患有各种疾病，使老年人用药机会和用药品种相对增加，药品用药机会和用药品种相对增加，药品不不良反应发生率增高良反应发生率增高，所以老年人用药应，所以老年人用药应慎重。慎重。特殊人群的临床用药医学知识宣教58/70二、老年人应慎用治疗药品二、老年人应慎用治疗药品1、镇静催眠药、镇静催眠药 易引发中枢抑制神志含糊，易引发中枢抑制神志含糊，久用可造成老年抑郁症。久用可造成老年抑郁症。2、解热镇痛抗炎药、解热镇痛抗炎药 老年人发烧使用老年人发烧使用阿司阿司匹林、对乙酰氨基酚匹林、对乙酰氨基酚等，易引发虚脱；等，易引发虚脱；大大剂量或久用阿司匹林、消炎痛剂量或久用阿司匹林、消炎痛易造成消化易造成消化道出血。道出血。特殊人群的临床用药医学知识宣教59/70二、老年人应慎用治疗药品二、老年人应慎用治疗药品3、抗胆碱药、抗胆碱药 阿托品、苯海索阿托品、苯海索和和丙咪嗪丙咪嗪等对于等对于前列腺增生患者易引发尿潴留；前列腺增生患者易引发尿潴留；奥昔布宁奥昔布宁治疗治疗尿失禁可引发精神错乱、心动过速，应限制应尿失禁可引发精神错乱、心动过速，应限制应用。用。4、抗动脉硬化药、抗动脉硬化药 胆汁酸结合树脂（如考来烯胆汁酸结合树脂（如考来烯胺）、贝特类（如吉非贝齐）、烟酸胺）、贝特类（如吉非贝齐）、烟酸等不良反等不良反应严重，应严重，他汀类他汀类较适于老年患者。较适于老年患者。特殊人群的临床用药医学知识宣教60/70二、老年人应慎用治疗药品二、老年人应慎用治疗药品5、抗高血压药、抗高血压药n噻嗪类噻嗪类最惯用，但长久应用可引发电解质改变，并最惯用，但长久应用可引发电解质改变，并对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。吲达帕胺吲达帕胺不良不良反应少，不引发血脂改变，可代替噻嗪类；反应少，不引发血脂改变，可代替噻嗪类；n长久应用长久应用阻断剂阻断剂对血脂有不良影响、并诱发哮喘对血脂有不良影响、并诱发哮喘n利血平、甲基多巴利血平、甲基多巴等长久应用易引发精神抑郁。等长久应用易引发精神抑郁。特殊人群的临床用药医学知识宣教61/70二、老年人应慎用治疗药品二、老年人应慎用治疗药品6、抗心绞痛药、抗心绞痛药n硝酸酯、硝苯地平硝酸酯、硝苯地平引发体位低引发体位低BP、心率、心率;n阻断剂、维拉帕米、地尔硫唑阻断剂、维拉帕米、地尔硫唑可抑制心脏传可抑制心脏传导系统。导系统。7、抗心律失常药、抗心律失常药n老年人对老年人对利多卡因利多卡因去除率降低，应用剂量应降去除率降低，应用剂量应降低低1/2，必要时监测血药浓度；，必要时监测血药浓度；n应用应用胺碘酮、普罗帕酮胺碘酮、普罗帕酮易致心律失常易致心律失常.特殊人群的临床用药医学知识宣教62/70二、老年人应慎用治疗药品二、老年人应慎用治疗药品8、抗心力衰竭药、抗心力衰竭药n老年人肾功效减退，老年人肾功效减退，地高辛地高辛用量为成人常规剂量用量为成人常规剂量1/21/4；呋塞米呋塞米易引发脱水、低血钾等；易引发脱水、低血钾等；噻嗪类噻嗪类不宜用于糖尿病和痛风病人。不宜用于糖尿病和痛风病人。9、抗血小板药、抗血小板药n老年人对老年人对阿司匹林阿司匹林较敏感，应从最小剂量开始；较敏感，应从最小剂量开始；噻氯匹定噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或无效患者可用于阿司匹林不能