烧伤后的真菌感染专家讲座.pptx

烧伤后真菌感染烧伤后真菌感染 年5月1烧伤后的真菌感染第1页全身性真菌感染疑难点全身性真菌感染疑难点:l全身症状不经典全身症状不经典l试验室检验阳性率低试验室检验阳性率低醒悟得晚醒悟得晚方法不对方法不对l治疗用药与细菌感染相反治疗用药与细菌感染相反烧伤后的真菌感染第2页烧伤合并真菌感染病例烧伤合并真菌感染病例(1)l二军大于二军大于60年代初首先报道年代初首先报道4例死于白色念珠例死于白色念珠菌烧伤病例菌烧伤病例l三军大三军大1964年报道血行播散性念珠菌感染尸年报道血行播散性念珠菌感染尸检阳性率达检阳性率达11.5%lMac Millian(1972):427例烧伤病人血培养阳例烧伤病人血培养阳性率为性率为5.1%,而而65例尸检中阳性率达例尸检中阳性率达21.5%3烧伤后的真菌感染第3页烧伤病人合并真菌感染病例烧伤病人合并真菌感染病例(2)l患者患者XXX 生前生前27天表现全身感染症状天表现全身感染症状进行过进行过28次血培养均为阴性次血培养均为阴性尸检时发觉心脑肺肾多处念珠菌感染灶尸检时发觉心脑肺肾多处念珠菌感染灶 4烧伤后的真菌感染第4页烧伤病人合并真菌感染病例烧伤病人合并真菌感染病例(3)l七十年代七十年代:某地域风靡某地域风靡 中心静脉插管中心静脉插管+静脉高价营养静脉高价营养置管长达置管长达10-2010-20天天连续发生数例血行播散性念珠菌感染连续发生数例血行播散性念珠菌感染 其中一例尸检时发觉静脉导管尖端示指大其中一例尸检时发觉静脉导管尖端示指大血栓血栓,双肺充满圆形病灶双肺充满圆形病灶,组织切片发觉大量念组织切片发觉大量念珠菌珠菌5烧伤后的真菌感染第5页真菌感染逐步增多原因真菌感染逐步增多原因:l广谱抗生素应用广谱抗生素应用l宿主抵抗力降低（烧伤、高龄、糖尿病等）宿主抵抗力降低（烧伤、高龄、糖尿病等）l更多、更复杂医疗干预办法更多、更复杂医疗干预办法 l免疫抑制免疫抑制（抑炎（抑炎/抗炎因子平衡失调）抗炎因子平衡失调）l烧伤创面广泛应用烧伤创面广泛应用SD-Ag霜后，创面念珠菌发霜后，创面念珠菌发生率增高生率增高10倍以上倍以上l诊疗技术提升诊疗技术提升6烧伤后的真菌感染第6页Patients at high riskNon-NeutropeniclAcute renal failurelParenteral nutritionlAnti-anaerobic agentslIntralipid agentslPrior surgerylIndwelling triple-lumen cathetersNeutropeniclCancerlTransplantationlBroad-spectrum abti-anaerobic antibiotic uselPrior vancomycin uselImmunocompromised statelSurgerylIndwelling catheters烧伤后的真菌感染第7页真菌存在方式真菌存在方式l寄生（常驻菌）：如白色念珠菌寄生（常驻菌）：如白色念珠菌l存在于日常环境中：如曲霉菌、毛霉菌存在于日常环境中：如曲霉菌、毛霉菌8烧伤后的真菌感染第8页真菌种类真菌种类l念珠菌念珠菌l曲霉菌曲霉菌l毛霉菌毛霉菌l双相真菌（如组织胞浆菌）l新型隐球菌9烧伤后的真菌感染第9页寄生型寄生型念珠菌念珠菌种类种类l白色念珠菌白色念珠菌 约约90%l非白色念珠菌非白色念珠菌近平滑念珠菌热带念珠菌克柔念珠菌光滑念珠菌重复感染患者有向非白色念珠菌转变趋势重复感染患者有向非白色念珠菌转变趋势10烧伤后的真菌感染第10页白色念珠菌白色念珠菌形态形态l寄生菌：酵母相l致病菌：菌丝相，侵袭体生长依赖许多条件生长依赖许多条件 对酸度要求不高，pH1pH10体外条件均能生长11烧伤后的真菌感染第11页寄生型念珠菌寄生型念珠菌l常存在于肠道内容物中，无临床症状常存在于肠道内容物中，无临床症状l能检测出，但少数克隆仅能在培养中观察能检测出，但少数克隆仅能在培养中观察到，直接制备标本中看不到到，直接制备标本中看不到12烧伤后的真菌感染第12页侵袭性侵袭性(系统性系统性)念珠菌病念珠菌病l口腔、食道、创面念珠菌病约口腔、食道、创面念珠菌病约90%为白色为白色念珠菌念珠菌l侵袭性念珠菌病（念珠菌血症）侵袭性念珠菌病（念珠菌血症）50%为白为白色念珠菌色念珠菌l念珠菌脓毒血栓性静脉炎念珠菌脓毒血栓性静脉炎13烧伤后的真菌感染第13页系统性念珠菌病发病诱因系统性念珠菌病发病诱因l免疫抑制：免疫抑制：IgM正常或升高，白细胞系统、正常或升高，白细胞系统、网状内皮系统、补体系统功效抑制网状内皮系统、补体系统功效抑制l长久或大剂量应用广谱抗生素或联合使用抗长久或大剂量应用广谱抗生素或联合使用抗生素生素l静脉高营养治疗静脉高营养治疗14烧伤后的真菌感染第14页微生态失衡对侵袭性念珠菌病作用微生态失衡对侵袭性念珠菌病作用l试验研究：试验研究：-160 -160只大鼠，注射苯唑西林、庆大霉素只大鼠，注射苯唑西林、庆大霉素 -肠道管饲标识白色念珠菌肠道管饲标识白色念珠菌-结果：结果：1 1小时内脏（肠淋巴结、肝、脾、肾）标识小时内脏（肠淋巴结、肝、脾、肾）标识菌总检出率达菌总检出率达30%30%，6 6小时达小时达70%70%，提醒肠道内念珠菌，提醒肠道内念珠菌过分生长很轻易播散全身；过分生长很轻易播散全身；-尿液直接镜检检出率为尿液直接镜检检出率为40%40%，尿培养检出率，尿培养检出率21.8%21.8%，血培养检出率血培养检出率8%8%。15烧伤后的真菌感染第15页烧伤后常见念珠菌病灶和入侵门户烧伤后常见念珠菌病灶和入侵门户l口腔黏膜口腔黏膜l肠道肠道l呼吸道呼吸道l尿路尿路-尿中念珠菌培养阳性是全身血源感染尿中念珠菌培养阳性是全身血源感染征象之一征象之一l创面创面-创面出现大量念珠菌往往是烧伤病人创面出现大量念珠菌往往是烧伤病人终终末期征象之一末期征象之一l静脉静脉-化脓性栓塞性静脉炎、心内膜炎化脓性栓塞性静脉炎、心内膜炎16烧伤后的真菌感染第16页侵袭性念珠菌病症状侵袭性念珠菌病症状l高热和寒战高热和寒战l心率快，高于体温曲线心率快，高于体温曲线l吞咽困难吞咽困难l创面出血点、虫咬状、色暗淡、皮片不长创面出血点、虫咬状、色暗淡、皮片不长l尿液沉淀见菌丝尿液沉淀见菌丝l类白血病反应（白高、幼粒、红低、类白血病反应（白高、幼粒、红低、P正常、正常、IgM升）升）l视网膜和脉络膜上有白色、闪光圆堤状病灶视网膜和脉络膜上有白色、闪光圆堤状病灶l口腔黏膜灰白色白膜口腔黏膜灰白色白膜17烧伤后的真菌感染第17页侵袭性念珠菌病治疗侵袭性念珠菌病治疗l首次阳性血培养时开始治疗首次阳性血培养时开始治疗拔除插管！拔除插管！不治疗，死亡率为不治疗，死亡率为40-60%10-15%可发生转移：骨髓炎、眼内炎可发生转移：骨髓炎、眼内炎l连续血培养阳性连续血培养阳性如有深静脉插管，应警觉脓毒血栓性静脉炎如有深静脉插管，应警觉脓毒血栓性静脉炎18烧伤后的真菌感染第18页侵袭性念珠菌病治疗侵袭性念珠菌病治疗l停抗生素、激素停抗生素、激素l混合感染时选敏感窄谱抗生素混合感染时选敏感窄谱抗生素l选择有效抗真菌药品选择有效抗真菌药品l创面暴露、干燥、碘酊涂病灶创面暴露、干燥、碘酊涂病灶l尽早手术切痂尽早手术切痂19烧伤后的真菌感染第19页曲霉菌感染曲霉菌感染l孢子很小，能吸入到肺、额窦和上颌窦孢子很小，能吸入到肺、额窦和上颌窦l在粒细胞降低时在粒细胞降低时l侵袭性曲霉菌病侵袭性曲霉菌病l慢性坏死性曲霉菌病慢性坏死性曲霉菌病l副鼻窦感染：可能侵袭脑部副鼻窦感染：可能侵袭脑部20烧伤后的真菌感染第20页史济湘等史济湘等1982年报道：年报道：l4例播散性曲霉菌感染侵入肺、肠道、例播散性曲霉菌感染侵入肺、肠道、脑、心、肾、肝等，亦可侵入血管壁，脑、心、肾、肝等，亦可侵入血管壁，入血管而致播散入血管而致播散21烧伤后的真菌感染第21页曲霉菌曲霉菌l生存方式生存方式在环境中广泛存在在环境中广泛存在主要与泥土、腐烂蔬菜、家庭垃圾等原因相关主要与泥土、腐烂蔬菜、家庭垃圾等原因相关l种类种类烟曲菌烟曲菌 主要在肺部主要在肺部黑曲菌黑曲菌 主要在副鼻窦（也见于耳道）主要在副鼻窦（也见于耳道）黄曲菌黄曲菌土曲菌土曲菌22烧伤后的真菌感染第22页侵袭性曲霉菌病诊疗侵袭性曲霉菌病诊疗标本标本阳性率（）阳性率（）痰痰8-34BALF45-62经皮针吸肺活检经皮针吸肺活检50-6723烧伤后的真菌感染第23页惯用于肺曲霉菌感染诊疗方法l影像学（影像学（X-ray，CT）lELISA 抗原、抗体检测抗原、抗体检测lPCR mRNA检测检测l微生物学微生物学 痰痰/BALF涂片及培养涂片及培养l病理学病理学24烧伤后的真菌感染第24页检验方法检验方法项目指标方法标本抗原甘露聚糖（GM）ELISA血清、BALF抗体IgG，IgMELISA血清mRNAmRNA片断实时PCR血清、BALF微生物菌丝或生长涂片、培养血清、痰、BALF病理曲霉菌菌丝病理活检标本25烧伤后的真菌感染第25页曲霉菌感染试验室诊疗曲霉菌感染试验室诊疗l血清抗体检测血清抗体检测l因为患者存在免疫受损，抗原递呈功效和淋巴因为患者存在免疫受损，抗原递呈功效和淋巴细胞功效受损，不能产生足够抗体。细胞功效受损，不能产生足够抗体。l诊疗价值较低诊疗价值较低26烧伤后的真菌感染第26页抗原检测抗原检测l半乳糖甘露聚糖是真菌细胞壁上多聚抗原l1-3-D-葡聚糖是另一个真菌抗原成份l检测方法有乳胶颗粒凝集试验或ELISA法，特异性和敏感性均较高，可用于早期诊疗27烧伤后的真菌感染第27页曲霉菌抗原测定诊疗率曲霉菌抗原测定诊疗率l第一人民医院62例器官移植术后患者（肝36例、肾19例、HCT7例）l敏感度85.7%l特异度95.7%28烧伤后的真菌感染第28页其它肺曲霉菌感染诊疗方法其它肺曲霉菌感染诊疗方法lPCR mRNA检测检测经过扩增曲霉菌特异基因片断，到达快速诊疗目标，经过扩增曲霉菌特异基因片断，到达快速诊疗目标，但轻易污染但轻易污染l活组织检验活组织检验包含培养和组织学检验，对本病有确诊作用包含培养和组织学检验，对本病有确诊作用29烧伤后的真菌感染第29页曲霉菌曲霉菌PCR测定诊疗率测定诊疗率敏感度（）敏感度（）特异度（）特异度（）文件10065JID,181:171391.781.3CID,33:4287992CID,33:150430烧伤后的真菌感染第30页毛霉菌（又称藻菌）毛霉菌（又称藻菌）l 致病作用主要延动脉血管侵犯，破坏动脉内致病作用主要延动脉血管侵犯，破坏动脉内膜，使血管栓塞和组织坏死膜，使血管栓塞和组织坏死l可沿神经和筋膜在皮下组织处广泛侵犯可沿神经和筋膜在皮下组织处广泛侵犯l脂肪组织感染时呈圆球形皂化坏死脂肪组织感染时呈圆球形皂化坏死l死亡率极高死亡率极高31烧伤后的真菌感染第31页毛霉菌感染症状毛霉菌感染症状 l 烧伤创面出现黑色或暗褐色坏死斑烧伤创面出现黑色或暗褐色坏死斑,快速向周快速向周围扩散围扩散l 脑侵犯时：眼皮下垂、昏迷、休克脑侵犯时：眼皮下垂、昏迷、休克l焦痂下干性肌肉坏死焦痂下干性肌肉坏死l正常皮肤出现坏死样疱疹正常皮肤出现坏死样疱疹32烧伤后的真菌感染第32页毛霉菌感染症状毛霉菌感染症状 l 类似革兰氏阳性菌败血症：高体温、呼吸快、类似革兰氏阳性菌败血症：高体温、呼吸快、心率快、终末期有急性呼吸衰竭及肠麻痹心率快、终末期有急性呼吸衰竭及肠麻痹l眼睑下垂和眼球突出眼睑下垂和眼球突出33烧伤后的真菌感染第33页毛霉菌感染诊疗：毛霉菌感染诊疗：l 肉眼肉眼l及时活检及时活检l 创面分泌物经氢氧化钾处理后光镜下可见粗创面分泌物经氢氧化钾处理后光镜下可见粗而宽菌体和不见隔膜菌丝而宽菌体和不见隔膜菌丝l分泌物和标本培养分泌物和标本培养34烧伤后的真菌感染第34页毛霉菌感染治疗：毛霉菌感染治疗：l早期诊疗和治疗可降低死亡率早期诊疗和治疗可降低死亡率l手术彻底去除全部受侵犯组织手术彻底去除全部受侵犯组织l高位截肢或关节离断术高位截肢或关节离断术l全身使用有效抗真菌药品全身使用有效抗真菌药品35烧伤后的真菌感染第35页侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染烧伤后的真菌感染第36页分类l原发性外源性孢子吸入肺部，比如曲霉菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。l继发性寄生菌当机体免疫力下降引发肺部感染，比如念珠菌、放线菌体内其它部位真菌感染还可经淋巴或血液循环到肺部，比如颈部、隔下病灶中放线菌37烧伤后的真菌感染第37页肺曲霉菌感染经典X线和CT特征l胸膜下密度增高影，结节状、楔形或空腔性损害、晕轮征等38烧伤后的真菌感染第38页侵袭性肺曲霉菌感染诊疗定义宿主原因临床特征真菌学组织学确诊definite可能probable可疑possible/39烧伤后的真菌感染第39页治疗治疗烧伤后的真菌感染第40页抗真菌药（1）类别类别通用名通用名给药路径同意年份商品名商品名多烯类多烯类两性霉素两性霉素B静脉、口服静脉、口服1958Fungizone多烯类多烯类两性霉素两性霉素B含含脂复合体脂复合体静脉静脉1995Abelcet多烯类多烯类两性霉素两性霉素B硫硫酸胆甾醇酯酸胆甾醇酯静脉静脉1996Amphotec多烯类多烯类两性霉素两性霉素B脂脂质体质体静脉静脉1997AmBisome41烧伤后的真菌感染第41页抗深部真菌药（2）类别类别通用名通用名给药路径同意年份商品名商品名嘧啶类嘧啶类氟胞嘧啶氟胞嘧啶口服、静脉口服、静脉1972吡咯类吡咯类咪唑类咪唑类咪康唑咪康唑酮康唑酮康唑口服口服1981Nizoral三唑类三唑类氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉19901992DiflucaSporanoxVfand棘白菌素类棘白菌素类卡泊芬净卡泊芬净静脉静脉Cancidas42烧伤后的真菌感染第42页作用机制：两性霉素Bl与真菌细胞膜麦角固醇结合，改变细胞膜通透性，使细胞内容物漏出l哺乳动物细胞也含有固醇l据推测：两性霉素B对人类细胞和真菌细胞损伤机制是相同43烧伤后的真菌感染第43页作用机制：氮唑类l抑制真菌细胞色素P-4503A依赖C14-去甲基酶，造成：l消耗麦角固醇l毒性固醇物质聚集l细胞质膜损伤44烧伤后的真菌感染第44页作用机制：卡泊芬净l曲霉菌和念珠菌属细胞壁完整性依赖-（1,3）-D-葡聚糖l卡泊芬净特异性抑制-（1,3）-D-葡聚糖合成，破坏真菌细胞完整性l真菌细胞壁通透性改变，渗透压消失，细胞溶解l人类细胞中无-（1,3）-D-葡聚糖45烧伤后的真菌感染第45页多烯类两性霉素Bl优点：抗真菌谱广，疗效确切 耐药真菌少，半衰期长（24h）可一日一次用药l缺点：蛋白结合率高大于90%，不进入脑积液 毒性大，不良反应多（即刻反应、肝肾毒性、血液、低钾等）给药需从小剂量递增 对一些真菌疗效差或无作用（曲霉菌、毛霉菌、皮炎芽生 菌等）静脉滴注时间长 46烧伤后的真菌感染第46页含脂两性霉素Bl抗真菌作用于两性霉素B相同l在体内快速为R-E系统摄取，主要分布在肝、肾、脾、肺等组织l肾毒性减低l一些含脂制剂即刻反应减轻l适应证：深部真菌感染伴显著肾功效减退及不能耐受两性霉素B常规制剂者经两性霉素B常规制剂治疗无效者47烧伤后的真菌感染第47页氟胞嘧啶l优点：对隐球菌、念珠菌、光滑念珠菌等作用好 对着色真菌、少数曲菌有一定作用 与两性霉素B有联合协同作用 口服吸收快速完全，有口服和静脉制剂 蛋白结合率低，可进入脑积液，炎症时可达 血浓度50-90%l缺点：抗真菌谱狭窄 不良反应多（肝、血液、神经等）单用极易引发耐药性48烧伤后的真菌感染第48页吡咯类药品l主要抑制真菌细胞膜中固醇类生物合成l咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑 后三者口服吸收差，均作为局部用药l三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑49烧伤后的真菌感染第49页三种吡咯类特点比较酮康唑氟康唑伊曲康唑抗真菌作用浅部以及深部真菌，非白念，曲霉菌耐药主要深部真菌如白念，曲菌耐药浅部、深部真菌，对曲菌效果好给药路径可口服口服、静脉口服、静脉生物利用度大于80%36%（胶囊）55%（溶液）半衰期（h）2-822-3515-20蛋白结合率99%11%99.8%CSF，穿透性小于10%60-80%小于1%适应证深部真菌，癣病白念，隐脑深部真菌、曲菌、非白念39-70%甲癣不良反应肝毒、胃肠道、生殖系肝、胃肠道胃肠道、肝50烧伤后的真菌感染第50页确诊侵袭性真菌感染l宿主原因l临床表现l组织学检验l真菌学检验l上述四者充分结合51烧伤后的真菌感染第51页经验治疗指征l无间歇发烧4天以上l连续高水平或不停升高C反应蛋白l组织培养阴性l对广谱抗生素治疗无反应52烧伤后的真菌感染第52页治疗标准l预防治疗l经验治疗l先期主动治疗l一线治疗l二线治疗l序贯治疗53烧伤后的真菌感染第53页