瓣膜病二尖瓣狭窄.pptx

瓣膜病瓣膜病定义：各种原因引发心脏瓣膜结构（包含定义：各种原因引发心脏瓣膜结构（包含瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）或功瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）或功 能异能异常，造成瓣口狭窄或关闭不全。常，造成瓣口狭窄或关闭不全。最常见二尖瓣受累，其次为主动脉最常见二尖瓣受累，其次为主动脉瓣。瓣。风湿性心脏病简称风心病），是风风湿性心脏病简称风心病），是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。岁以下人群。瓣膜病二尖瓣狭窄第1页第一节二尖瓣疾病第一节二尖瓣疾病一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄 可分为先天性和后天性两大类。可分为先天性和后天性两大类。后天性二尖瓣狭窄主要见于风湿性心脏病，后天性二尖瓣狭窄主要见于风湿性心脏病，其它侵润性疾病亦可累及二尖瓣。其它侵润性疾病亦可累及二尖瓣。先天性二尖瓣狭窄极为罕见，如二尖瓣上环、先天性二尖瓣狭窄极为罕见，如二尖瓣上环、降落伞型二尖瓣，二尖瓣发育异常。降落伞型二尖瓣，二尖瓣发育异常。瓣膜病二尖瓣狭窄第2页（一）病了解剖（一）病了解剖 正常成人二尖瓣口面积为正常成人二尖瓣口面积为46cm2。二尖瓣狭。二尖瓣狭窄症状程度取决于瓣口大小。窄症状程度取决于瓣口大小。瓣口面积瓣口面积2.5cm2，无显著血流动力学意义；，无显著血流动力学意义；瓣口面积瓣口面积1.52.5cm2，为轻度狭窄；，为轻度狭窄；瓣口面积瓣口面积11.5cm2，为中度狭窄；，为中度狭窄；瓣口面积瓣口面积 1cm2，为重度狭窄。，为重度狭窄。瓣膜病二尖瓣狭窄第3页 按病变程度与性质，可将二尖瓣狭窄分为按病变程度与性质，可将二尖瓣狭窄分为二型：二型：1.隔膜型：隔膜型：a.边缘粘连边缘粘连b.瓣膜增厚瓣膜增厚c.隔膜漏斗隔膜漏斗 2.漏斗型：前后瓣极度增厚和纤维化，瓣漏斗型：前后瓣极度增厚和纤维化，瓣体部活动消失，腱索和乳头肌有限制缩短和粘体部活动消失，腱索和乳头肌有限制缩短和粘连，整个瓣膜形成一个强直漏斗，长伴有显著连，整个瓣膜形成一个强直漏斗，长伴有显著反流。反流。瓣膜病二尖瓣狭窄第4页（二）病理生理（二）病理生理 风湿热是一个本身免疫现象，是由风湿热是一个本身免疫现象，是由A族族溶血性链球菌细胞壁抗原与心脏中发觉某溶血性链球菌细胞壁抗原与心脏中发觉某种抗原抗体之间交叉反应造成。种抗原抗体之间交叉反应造成。风湿热风湿热二尖瓣狭窄杂音二尖瓣狭窄杂音临床症状临床症状严重丧失活动能力（整个过程分别约间隔严重丧失活动能力（整个过程分别约间隔10年左右）年左右）瓣膜病二尖瓣狭窄第5页二尖瓣狭窄所产生病理生理改变可分为两个期二尖瓣狭窄所产生病理生理改变可分为两个期二尖瓣狭窄所产生病理生理改变可分为两个期二尖瓣狭窄所产生病理生理改变可分为两个期:1.1.慢性肺瘀血期慢性肺瘀血期慢性肺瘀血期慢性肺瘀血期 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄左房压力升高左房压力升高左房压力升高左房压力升高左房扩张左房扩张左房扩张左房扩张肺静脉和肺肺静脉和肺肺静脉和肺肺静脉和肺毛细血管压升高毛细血管压升高毛细血管压升高毛细血管压升高肺静脉和肺毛细血管扩张和瘀血肺静脉和肺毛细血管扩张和瘀血肺静脉和肺毛细血管扩张和瘀血肺静脉和肺毛细血管扩张和瘀血肺肺肺肺瘀血瘀血瘀血瘀血 2.2.肺动脉高压期肺动脉高压期肺动脉高压期肺动脉高压期 引发引发引发引发肺静脉高压肺静脉高压肺静脉高压肺静脉高压可经过三种机制引发可经过三种机制引发可经过三种机制引发可经过三种机制引发肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压:肺动脉压力肺动脉压力肺动脉压力肺动脉压力“被动性被动性被动性被动性”增高增高增高增高 主动性肺小动脉痉挛主动性肺小动脉痉挛主动性肺小动脉痉挛主动性肺小动脉痉挛 肺小动脉由功效性收缩演变为器质性狭窄和硬化肺小动脉由功效性收缩演变为器质性狭窄和硬化肺小动脉由功效性收缩演变为器质性狭窄和硬化肺小动脉由功效性收缩演变为器质性狭窄和硬化瓣膜病二尖瓣狭窄第6页二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响 二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差左房室跨瓣压差左房室跨瓣压差左房室跨瓣压差 左房压左房压左房压左房压正常正常正常正常 4 46cm2 06cm2 0（舒张期（舒张期（舒张期（舒张期 ）正常正常正常正常 轻度狭窄轻度狭窄轻度狭窄轻度狭窄 1.5 1.52.0cm2 2.0cm2 轻度升高轻度升高轻度升高轻度升高 轻度升轻度升轻度升轻度升高高高高 中度狭窄中度狭窄中度狭窄中度狭窄 1.0 1.01.5cm2 1.5cm2 中度升高中度升高中度升高中度升高 中度升中度升中度升中度升高高高高重度狭窄重度狭窄重度狭窄重度狭窄 20mmHg 25mmmHg 20mmHg 25mmmHg 瓣膜病二尖瓣狭窄第7页（三）检验方法（三）检验方法 超声心动图是二尖瓣狭窄诊疗及量化可靠超声心动图是二尖瓣狭窄诊疗及量化可靠方法方法 M型：型：EF斜率斜率、A峰消失、后叶前峰消失、后叶前 向移动和瓣叶增厚。向移动和瓣叶增厚。B型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面 积。房、室大小。积。房、室大小。Doppller：测量跨瓣压差、瓣口面积。：测量跨瓣压差、瓣口面积。彩色多普勒：观察二尖瓣射流。彩色多普勒：观察二尖瓣射流。瓣膜病二尖瓣狭窄第8页（四）超声表现（四）超声表现1.二维超声心二维超声心动动图图（1）二尖瓣增厚，回声增强，以瓣尖显著，瓣尖）二尖瓣增厚，回声增强，以瓣尖显著，瓣尖似似“火柴头状改变火柴头状改变”。（2）瓣际交界粘连融合，舒张期前后叶交界不能）瓣际交界粘连融合，舒张期前后叶交界不能分离，瓣口在舒张期呈分离，瓣口在舒张期呈“鱼口状鱼口状”或不规则，瓣口或不规则，瓣口面积缩小。面积缩小。（3）二尖瓣叶舒张期运动异常，表现为二尖瓣开）二尖瓣叶舒张期运动异常，表现为二尖瓣开放受限，前叶呈放受限，前叶呈“气球样改变气球样改变”。瓣膜病二尖瓣狭窄第9页瓣膜病二尖瓣狭窄第10页（4）瓣下结构损害。包含腱索、乳头肌增粗、挛缩，）瓣下结构损害。包含腱索、乳头肌增粗、挛缩，甚至融合。甚至融合。（5）左房增大，房间隔向右房移位。左室内径正常）左房增大，房间隔向右房移位。左室内径正常或稍缩小。或稍缩小。（6）左房血栓形成。左房内血流淤滞，出现左房血栓形成。左房内血流淤滞，出现“烟云烟云样样”回声。部分病人可在左房内出项附壁血栓。回声。部分病人可在左房内出项附壁血栓。（7）肺动脉及其分支内径增宽，右室扩大。）肺动脉及其分支内径增宽，右室扩大。瓣膜病二尖瓣狭窄第11页2.M型超声心动图型超声心动图（1）二尖瓣前叶运动曲线呈）二尖瓣前叶运动曲线呈“城墙样城墙样”改变。改变。EF斜率降低，斜率降低，EC幅度减小。幅度减小。（2）肺动脉高压形成后，肺动脉瓣后叶曲）肺动脉高压形成后，肺动脉瓣后叶曲线线“a”波消失，波消失，CD段提前关闭，呈段提前关闭，呈“W”或或“V”形。形。瓣膜病二尖瓣狭窄第12页瓣膜病二尖瓣狭窄第13页3.多普勒超声多普勒超声（1）彩色多普勒）彩色多普勒 左室流入道血流经过二尖瓣瓣口时变细，形成左室流入道血流经过二尖瓣瓣口时变细，形成射流。射流束主要显示为以红色为主五彩镶嵌状，色射流。射流束主要显示为以红色为主五彩镶嵌状，色彩亮丽，在离开二尖瓣瓣尖后，直径快速增大，在左彩亮丽，在离开二尖瓣瓣尖后，直径快速增大，在左心室内形成五彩镶嵌心室内形成五彩镶嵌“烛火状烛火状”形态。形态。血流柱形态和方向不一致。血流柱形态和方向不一致。心尖四腔心切面可见三尖瓣收缩期蓝色为主五心尖四腔心切面可见三尖瓣收缩期蓝色为主五彩镶嵌反流束。彩镶嵌反流束。瓣膜病二尖瓣狭窄第14页瓣膜病二尖瓣狭窄第15页（2）频谱多普勒超声心动图）频谱多普勒超声心动图 二尖瓣狭窄时，左心房内血流速度减低，经过二尖瓣二尖瓣狭窄时，左心房内血流速度减低，经过二尖瓣口血流速度增加，常口血流速度增加，常1.5m/s。二尖瓣口射流速度超出脉冲多。二尖瓣口射流速度超出脉冲多普勒测量范围，会出现混叠效应，此时需采取连续多普勒统普勒测量范围，会出现混叠效应，此时需采取连续多普勒统计。计。二尖瓣口舒张期射流频谱曲线表现为：二尖瓣口舒张期射流频谱曲线表现为：E波上升速度增快，峰值高于正常，波上升速度增快，峰值高于正常，E波下降速度显波下降速度显著减慢，下降时间延长；著减慢，下降时间延长；A波峰值高于正常，下降速度增快。波峰值高于正常，下降速度增快。当出现心房颤动时，则当出现心房颤动时，则A峰消失，代之为实填宽频谱，频谱呈峰消失，代之为实填宽频谱，频谱呈单峰状。单峰状。二尖瓣跨瓣压差增大。二尖瓣跨瓣压差增大。应用柏努利方程，经过测量二尖瓣舒张期最大血流瞬间应用柏努利方程，经过测量二尖瓣舒张期最大血流瞬间流速（流速（Vmax）可计算出舒张期左房与左室之间最大瞬时压力）可计算出舒张期左房与左室之间最大瞬时压力阶差（阶差（PGmax）和平均压差。）和平均压差。PGmax=4Vmax2。瓣膜病二尖瓣狭窄第16页瓣膜病二尖瓣狭窄第17页利用多普勒频谱计算狭窄瓣口面积利用多普勒频谱计算狭窄瓣口面积 1）压力减半时间法（）压力减半时间法（PHT法）法）血流经过二尖瓣时跨瓣压力随时间改变而改变。瓣膜狭血流经过二尖瓣时跨瓣压力随时间改变而改变。瓣膜狭窄时，速度峰值会更高，但压力阶差降低所需时间将延长，窄时，速度峰值会更高，但压力阶差降低所需时间将延长，而且狭窄越严重，压力降低越慢。（压力阶差需维持更长时而且狭窄越严重，压力降低越慢。（压力阶差需维持更长时间以将血流推过狭窄瓣膜。）间以将血流推过狭窄瓣膜。）Amv220/T二尖瓣面积：二尖瓣面积：Amv T：压力减半时间：压力减半时间 该方法为经验公式，仅适合用于测量自然瓣膜瓣口面积。该方法为经验公式，仅适合用于测量自然瓣膜瓣口面积。当存在有中度异常二尖瓣关闭不全，重度主动脉瓣反流，心当存在有中度异常二尖瓣关闭不全，重度主动脉瓣反流，心动过速，左室舒张功效减退和测量人工瓣膜时，其测值误差动过速，左室舒张功效减退和测量人工瓣膜时，其测值误差较大。较大。瓣膜病二尖瓣狭窄第18页2）连续方程法）连续方程法.：依据连续性方程原理，在无瓣膜反流及心内分流情况下，经依据连续性方程原理，在无瓣膜反流及心内分流情况下，经过二尖瓣口血流量应等于经过主动脉瓣口血流量。过二尖瓣口血流量应等于经过主动脉瓣口血流量。MVA=AOATVIAO/TVIMVMVA：二尖瓣口面积：二尖瓣口面积 AOA：主动脉瓣口面积：主动脉瓣口面积TVIAO：主动脉瓣口血流速度积分（：主动脉瓣口血流速度积分（cm/s）TVIMV：二尖瓣口血流速度积分（：二尖瓣口血流速度积分（cm/s）本方法测量瓣口面积为有效瓣口面积，仅适合用于不伴有反本方法测量瓣口面积为有效瓣口面积，仅适合用于不伴有反流病人。流病人。瓣膜病二尖瓣狭窄第19页连续多普勒统计三尖瓣反流速度，可估测肺动脉收缩压。连续多普勒统计三尖瓣反流速度，可估测肺动脉收缩压。瓣膜病二尖瓣狭窄第20页判别诊疗：判别诊疗：1.二尖瓣钙化所致二尖瓣狭窄二尖瓣钙化所致二尖瓣狭窄2.二尖瓣血流增多疾病二尖瓣血流增多疾病3.二尖瓣口面积缩小疾病二尖瓣口面积缩小疾病4.罕见病因所致二尖瓣狭窄罕见病因所致二尖瓣狭窄瓣膜病二尖瓣狭窄第21页