疤痕子宫再次妊娠的风险及管理.pptx

疤痕子宫再次妊娠风险及管理疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第1页疤痕愈合过程疤痕愈合评定再次妊娠时机妊娠风险及识别疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第2页疤痕子宫再次妊娠.疤痕来自于：剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫正术、宫腔镜手术LEEP手术、锥切术、根治性宫颈切除术.二孩开放，高龄，千疮百孔子宫疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第3页疤痕子宫再次妊娠.我们这么做：孕前疤痕愈合评定：能否妊娠，降低冒险妊娠能够妊娠：选择适当妊娠时机已经妊娠：排除疤痕部位妊娠，疤痕等不宜继续妊娠疾病；继续妊娠采取个体化、动态监测疤痕部位改变；严重并发症：CSP、产后出血、胎盘异常及子宫破裂早期识别。疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第4页一、子宫疤痕愈合过程子宫平滑肌：稳定性细胞，再生能力差，纤维化为疤痕愈合过程：六个月，疤痕为纤维结缔组织，变性平滑肌纤维；六个月到一年，平滑肌细胞间有广泛嫩结缔组织，众多纤维母细胞等1年-2年，肌纤维和与纤维结缔组织掺杂、融合过程2-3年子宫疤痕肌肉化程度到达最正确状态 5年以上，子宫疤痕完全被纤维组织代替疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第5页二、子宫疤痕愈合程度及孕期监测妊娠前监测：影像学检验，超声或多普勒超声，分为两类 愈合良好：子宫切口处疤痕与子宫肌层均匀一致 愈合不良：疤痕子宫切口处肌层变薄或疤痕坚硬或子宫下段切口处肌层缺损疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第6页子宫疤痕愈合程度及孕期监测妊娠期监测：各家标准相近，chaoman分为三类级瘢痕：子宫下段厚度3mm，疤痕处肌层回声连续均匀；级瘢痕：子宫下段厚度 3mm，疤痕处肌层回声失去连续性，追踪扫描见局部肌层缺失，加压时妊娠囊无膨出级瘢痕：子宫下段厚度 3mm，可见局部羊膜囊或胎儿隆起，或子宫前壁间见到羊水中胎脂强光点或强光斑。疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第7页子宫疤痕愈合程度及孕期监测妊娠期监测：监测时间，无标准可循，个体化、动态监测标准 孕前判断愈合良好：在妊娠9-12周再次评定疤痕愈合状态，与孕前判断相符，临产前进行评定决定分娩方式及时机 孕前与早孕期二次判断不符：在妊娠24周再次评定，在妊娠32-34周及临产前进行动态评定，决定分娩方式及时机。疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第8页子宫疤痕愈合程度及孕期监测妊娠期监测：孕期疤痕愈合程度监测基于孕前瘢痕愈合状态和孕后改变，个体化及动态孕期监测重点是筛查出级瘢痕者加强管理和追踪，级瘢痕者尽早终止妊娠，防止孕期子宫破裂发生。疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第9页三、子宫疤痕再次妊娠时机子宫疤痕再次妊娠时机：子宫瘢痕能否妊娠，再次妊娠时机，与疤痕愈合、疤痕部位、深度有直接关系。依据孕前子宫疤痕形成病因，孕前及孕期疤痕愈合程度监测，可将子宫疤痕分为慎重妊娠和能够妊娠两类疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第10页三、子宫疤痕再次妊娠时机子宫疤痕慎重妊娠指征：1.子宫体部或子宫下段-体部联合T型L型J型切口等；2.剖宫产手术六个月内；3.剖宫产术后巨大切口假腔未治疗者；4.多发性肌瘤瘤体贯通宫体部手术史者；5.子宫其它创伤史，如子宫破裂、穿孔等修补史；疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第11页三、子宫疤痕再次妊娠时机三、子宫疤痕再次妊娠时机1.子宫下段剖宫产术后：间隔2-3年或间隔18个月以上；2.子宫肌瘤剔除术后：未损伤肌层浆膜下或粘膜下肌瘤，间隔3-6个月；对于壁间肌瘤未穿透宫壁，术后1年；穿透宫腔2年。疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第12页三、子宫疤痕再次妊娠时机子宫疤痕再次妊娠时机:3.子宫畸形矫正术后：纵膈电切术保持一定厚度，术后尽早妊娠；电切穿孔患者间隔2年再妊娠；鞍状子宫融合术未定，提议2年以上；疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第13页子宫疤痕再次妊娠风险及早期识别子宫疤痕再次妊娠对孕妇及胎儿和胎儿都有风险，对孕妇风险：1.疤痕部位妊娠（csp）：剖宫产手术远期并发症早孕9周前排除子宫下段或子宫峡部以下妊娠；子宫疤痕病史孕妇，在9-12周复查胚胎着床位置，在早孕期筛查出CSP，必要时转诊，切忌盲目观察。疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第14页子宫疤痕再次妊娠风险及早期识别子宫疤痕再次妊娠对孕妇和胎儿都有风险，对孕妇风险：2.前置胎盘、胎盘粘连和植入，与剖宫产次数亲密相关，1、2、3、次剖宫产史严重并发症风险分别增加1.9倍、9.6倍、33.6倍；高危病史，阴道出血及影像学预测和诊疗，评定病情，选择适当医院，降低严重并发症和孕产妇死亡风险。疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第15页子宫疤痕再次妊娠风险及早期识别子宫瘢痕再次妊娠对孕妇及胎儿都有风险，对孕妇风险：3.孕期子宫裂开或产时破裂：伴随剖宫产次数增加，妊娠期及分娩期子宫裂开或破裂机会增加。一项META分析结果显示，当疤痕处最小肌层厚度2.1-4.0mm时，发生子宫破裂风险较小，而当肌层厚度0.6-2.0mm时，发生子宫破裂风险升高。疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第16页子宫疤痕再次妊娠风险及早期识别子宫瘢痕再次妊娠对孕妇及胎儿都有风险，对孕妇风险：4.产后出血：疤痕子宫妊娠，产后出血发生率高；合并CSP、前置胎盘、胎盘粘连、胎盘植入等，严重产后出血发生。产后出血高危原因进行临床管理和预防！疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第17页子宫疤痕再次妊娠风险及早期识别子宫瘢痕再次妊娠对孕妇及胎儿都有风险，对孕妇风险：4.产后出血：难治性产后出血 经宫缩剂、连续性子宫按摩或按压等保守办法无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫严重产后出血。疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第18页子宫疤痕再次妊娠风险及早期识别子宫瘢痕再次妊娠对孕妇及胎儿都有风险，对孕妇风险：4.产后出血：难治性产后出血救治关键点：保守先行（填塞、捆扎、血管结扎等）手术做后盾（开腹止血）团体力量护驾疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第19页疤痕子宫再次妊娠.患者个体化而非医生个体化整体治疗模式妇科医生、生殖医生、产科医生各科医生通力合作疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第20页疤痕子宫再次妊娠.患者个体化而非医生个体化整体治疗模式生殖医生选择适当妊娠间隔行单胚胎移植多胎妊娠早期检胎9周前转至产科进行管理疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第21页疤痕子宫再次妊娠.患者个体化而非医生个体化整体治疗模式妇科医生在治疗原发病前提下，尽可能选择损伤小方式少用电凝止血等能量器械多缝合并多层缝合指导适当妊娠间隔疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第22页疤痕子宫再次妊娠.患者个体化而非医生个体化整体治疗模式产科医生严格剖宫产指证试管婴儿妊娠均纳入高危管理中孕期经腹减胎孕期监测宫颈、经阴道预防性环扎适当放宽早期识别级疤痕、防止子宫破裂发生疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第23页疤痕子宫再次妊娠.把握四个关键点：1.孕前疤痕愈合及能否妊娠评定，是决定能否再孕基础2.能够妊娠疤痕子宫，依据疤痕形成原因及愈合，选择适当时机妊娠，是降低妊娠期和产时并发症基础；3.已经妊娠疤痕子宫，筛查、排除疤痕部位妊娠、疤痕等不宜继续妊娠疾病，尽早终止妊娠；并对能够继续妊娠患者，采取个体化、动态监测疤痕部位改变，早期识别先兆子宫裂开，是保障其孕期顺利关键。疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第24页疤痕子宫再次妊娠.4.对疤痕子宫再孕患者严重并发症产后出血、CSP、胎盘异常及子宫破裂早期识别，包含孕产妇及医务人员教育、培训，应急管理系统完善是降低疤痕子宫灾难性伤害防御机制。疤痕子宫再次妊娠的风险及管理第25页