病例对照研究专业知识讲座.pptx

nArthur L.Herbst,M.D.nAssistant Clinical Professor of Obstetrics and GynecologynMassachusetts General Hospital,Harvard Medical School,Boston,Massachusetts1病例对照研究专业知识讲座第1页研究实例n美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst发觉19661969年收治7例阴道腺癌患者年纪1522岁阴道癌占女性生殖系统癌2%阴道腺癌仅占阴道癌5%10%，非常罕见，常发生于中老年妇女1966年以前该院从未发生过此病7例在1522岁之间，7例全是腺癌2病例对照研究专业知识讲座第2页Herbst对阴道腺癌危险原因进行探索 7例患者加上另一个医院例患者作为病例组 每个病人配4个对照，同病房出生、出生相差5天天共32个对照 调查员用调查表对病例、对照进行调查阴道局部刺激史、性生活史、避孕药史对她们母亲进行了调查经统计学处理后主要结果见下表3病例对照研究专业知识讲座第3页研究结果研究结果4病例对照研究专业知识讲座第4页研究结果总结n母亲怀孕期间使用己烯雌酚激素治疗与她们女儿发生阴道腺癌亲密相关n怀孕出血及以往流产史也有统计学关联n出生时母亲年纪、母亲吸烟、母亲怀孕时照射X线、母亲哺乳史、出生体重、初潮年纪、母亲怀孕时合并症、怀孕时服用其它药品、母亲儿童期疾病、饮食和使用化装品情况、切除扁桃体史、双亲患病史、双亲饮酒史、职业、受教育年限等均与疾病无统计学关联5病例对照研究专业知识讲座第5页乙烯雌酚乙烯雌酚乙烯雌酚乙烯雌酚阴道腺癌阴道腺癌阴道腺癌阴道腺癌Vaginal adenocarcinoma 6病例对照研究专业知识讲座第6页病例对照研究Case-Control Study7病例对照研究专业知识讲座第7页观察法观察法试验法试验法描述性研究描述性研究分析性研究分析性研究现况研究现况研究生态学研究生态学研究生态比较研究生态比较研究生态趋势研究生态趋势研究普查普查抽样调查抽样调查8病例对照研究专业知识讲座第8页观察法观察法试验法试验法描述性研究描述性研究分析性研究分析性研究病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究不匹配不匹配匹配匹配前瞻性前瞻性历史性历史性双向性双向性9病例对照研究专业知识讲座第9页选择一组患某病病人与一组无此病对照选择一组患某病病人与一组无此病对照,调查其调查其发病前对某个发病前对某个(些些)原因暴露情况原因暴露情况,比较两组中暴露比比较两组中暴露比率和暴露珠平差异率和暴露珠平差异,以研究该疾病与这个以研究该疾病与这个(些些)原因联原因联络络.病例对照研究病例对照研究 按是否患所研究疾病区分按是否患所研究疾病区分10病例对照研究专业知识讲座第10页选择一组患某病病人与一组无此病对照选择一组患某病病人与一组无此病对照,调查其发病调查其发病前对某个前对某个(些些)原因暴露情况原因暴露情况,比较两组中暴露比率和暴露比较两组中暴露比率和暴露珠平差异珠平差异,以研究该疾病与这个以研究该疾病与这个(些些)原因联络原因联络.病例对照研究病例对照研究 调查方法：问询、试验室检验、复查病史等调查方法：问询、试验室检验、复查病史等11病例对照研究专业知识讲座第11页选择一组患某病病人与一组无此病对照选择一组患某病病人与一组无此病对照,调查其发病调查其发病前对某个前对某个(些些)原因暴露情况原因暴露情况,比较两组中暴露比率和暴露比较两组中暴露比率和暴露珠平差异珠平差异,以研究该疾病与这个以研究该疾病与这个(些些)原因联络原因联络.病例对照研究病例对照研究发病前情况：既往暴露史发病前情况：既往暴露史12病例对照研究专业知识讲座第12页选择一组患某病病人与一组无此病对照选择一组患某病病人与一组无此病对照,调查其调查其发病前对某个发病前对某个(些些)原因暴露情况原因暴露情况,比较两组中暴露比比较两组中暴露比率和暴露珠平差异率和暴露珠平差异,以研究该疾病与这个以研究该疾病与这个(些些)原因联原因联络络.病例对照研究病例对照研究 暴露：接触过一些物质、具备一些特征、处于某种状态暴露：接触过一些物质、具备一些特征、处于某种状态 暴露：有害、有益暴露：有害、有益13病例对照研究专业知识讲座第13页选择一组患某病病人与一组无此病对照选择一组患某病病人与一组无此病对照,调查其发病前调查其发病前对某个对某个(些些)原因暴露情况原因暴露情况,比较两组中暴露比率和暴露珠平比较两组中暴露比率和暴露珠平差异差异,以研究该疾病与这个以研究该疾病与这个(些些)原因联络原因联络.病例对照研究病例对照研究 可能是统计学上关联可能是统计学上关联14病例对照研究专业知识讲座第14页病例组病例组对照组对照组有暴露有暴露 b b无暴露无暴露 c c有暴露有暴露 a a无暴露无暴露 d d现现 在在过过 去去病病 例例 对对 照照 研研 究究15病例对照研究专业知识讲座第15页病例：病例：以确诊患某种特定疾病病人作为病例以确诊患某种特定疾病病人作为病例对照：对照：以不患该病但含有可比性个体作为对照以不患该病但含有可比性个体作为对照调查方法：调查方法：经过问询、试验室检验或复查病史，搜集既经过问询、试验室检验或复查病史，搜集既往危险原因暴露史往危险原因暴露史比较：比较：测量并比较两组各原因暴露百分比，经统计学检测量并比较两组各原因暴露百分比，经统计学检验该原因与疾病之间是否存在统计学关联验该原因与疾病之间是否存在统计学关联基基 本本 原原 理理（1）a/a+c=b/b+d 暴露原因与可能疾病无关（2）a/a+cb/b+d 暴露原因与可能疾病相关 a/a+cb/b+d 暴露原因为可能疾病危险原因 a/a+c1OR1说明疾病危险度因暴露而增加；说明疾病危险度因暴露而增加；OR1OR1说明疾病危险度因暴露说明疾病危险度因暴露而降低；而降低；OR=1OR=1说明疾病发生与暴露是否无关。说明疾病发生与暴露是否无关。OROR大小大小在疾病率在疾病率5%6.63=50.15 6.63，p0.01p1OR=10.91 1q提醒：提醒：HBVHBV感染是原发性肝癌发生危险原因感染是原发性肝癌发生危险原因nOR95%C.I.=5.26OR95%C.I.=5.2622.61 22.61 q不含不含1 1，说明，说明 OR OR值大小不是因为偶然造成。值大小不是因为偶然造成。66病例对照研究专业知识讲座第66页不匹配不分层（成组设计）不匹配不分层（成组设计）不匹配分层不匹配分层分级暴露资料分级暴露资料匹配资料匹配资料67病例对照研究专业知识讲座第67页OR=2.20(1.263.84)考虑年纪可能是混杂原因考虑年纪可能是混杂原因2.不匹配分层不匹配分层68病例对照研究专业知识讲座第68页n分层分析是把人群按一些原因或特征有没有以及某原因水平分成不一样层次，再分别对各层人群进行暴露与疾病关联分析。借以分层原因是可能混杂原因。n分层目标是排除这些原因或特征对暴露原因与疾病关联干扰。69病例对照研究专业知识讲座第69页分析步骤分析步骤按可能混杂原因分层，每层整理成一个按可能混杂原因分层，每层整理成一个四格表四格表，计算每层，计算每层 2和和OROR；判断是否为判断是否为混杂原因混杂原因；假如两层假如两层OROR值靠近，谓之同质，能够计算总值靠近，谓之同质，能够计算总OROR值（值（ORORmhmh）、）、总总 2值和值和 OR ORmhmh95%CI95%CI；假如不一样质，不能合并，分别计算，假如一定要出总关假如不一样质，不能合并，分别计算，假如一定要出总关联，可计算联，可计算SMRSMR。70病例对照研究专业知识讲座第70页整理四格表整理四格表暴露特征暴露特征ni层发病情况n累计病例病例对照对照有有aibin1i无无cidin01n累计m1im0iti71病例对照研究专业知识讲座第71页ORORMHMH=(a=(ai id di i/t/ti i)/(b)/(bi ic ci i/t/ti i)x x2 2MHMH=a=ai i-E(a-E(ai i)2 2/V(a/V(ai i)E(aE(ai i)=m)=m1i1in n1i1i/t/ti i I IV(aV(ai i)=m)=m1i1im m0i0in n1i1in n0i0i/t/t2 2i i(t(ti i-1)-1)i=1 i=172病例对照研究专业知识讲座第72页2.不匹配分层不匹配分层73病例对照研究专业知识讲座第73页2.不匹配分层不匹配分层OR 40=2.80,OR OR 40=2.80,OR 40=2.78,40=2.78,经检验，同质，能够计算总经检验，同质，能够计算总OROR总总OR MH=2.79 P0.001OR MH=2.79 P0.001分层分析后，分层分析后，OROR从从2.202.20增加到增加到2.792.79，提醒年纪混杂作用，提醒年纪混杂作用，低估了暴露原因低估了暴露原因OCOC与心肌梗死间关联，是负混杂与心肌梗死间关联，是负混杂74病例对照研究专业知识讲座第74页不匹配分层不匹配分层吸烟与食管癌关系病例对照研究吸烟与食管癌关系病例对照研究病例病例对照对照n累计吸烟吸烟309208517不吸烟不吸烟126243369n累计435451886OR=2.87(2.173.78)，2=56.5675病例对照研究专业知识讲座第75页对饮酒进行分层对饮酒进行分层饮酒饮酒不饮酒不饮酒病例病例对照对照n累计 病例病例对照对照n累计吸烟吸烟4952101260156416不吸烟不吸烟6810217058141199n累计117154271318297615表表.吸烟与食管癌关系病例对照研究按饮酒分层吸烟与食管癌关系病例对照研究按饮酒分层76病例对照研究专业知识讲座第76页饮酒饮酒不饮酒不饮酒病例病例对照对照n累计 病例病例对照对照n累计吸烟吸烟4952101260156416不吸烟不吸烟6810217058141199n累计117154271318297615表表.吸烟与食管癌关系病例对照研究按饮酒分层吸烟与食管癌关系病例对照研究按饮酒分层饮酒饮酒OR1=1.41,OR1=1.41,不饮酒不饮酒OROR2=4.05,2=4.05,经检验，不一样质，经检验，不一样质，不能合并，分别计算，不能合并，分别计算，假如一定要出总关联，可计算假如一定要出总关联，可计算SMRSMR。77病例对照研究专业知识讲座第77页不匹配不分层不匹配不分层不匹配分层不匹配分层分级暴露资料分级暴露资料匹配资料匹配资料78病例对照研究专业知识讲座第78页参考组参考组3.分级暴露资料分级暴露资料79病例对照研究专业知识讲座第79页3.分级暴露资料分级暴露资料OROR1 1=8.10 OR=8.10 OR2 2=11.52 OR=11.52 OR3 3=17.93=17.93需进行趋势性需进行趋势性 2 2检验，检验，2 2 40.01 P0.00140.01 P0.001提醒伴随每日吸烟量增加，发生肺癌危险性递增，展现提醒伴随每日吸烟量增加，发生肺癌危险性递增，展现有统计有统计学显著性学显著性剂量反应关系剂量反应关系。80病例对照研究专业知识讲座第80页不匹配不分层不匹配不分层不匹配分层不匹配分层分级暴露资料分级暴露资料匹配资料匹配资料81病例对照研究专业知识讲座第81页配对资料（配对资料（1:1）n将资料整理为四格表对照病例有暴露未暴露有暴露ab未暴露cd82病例对照研究专业知识讲座第82页配对资料（配对资料（1:1）n将资料整理为四格表n2检验：McNemar 公式n比值比：ORc/b 83病例对照研究专业知识讲座第83页4.匹配资料匹配资料84病例对照研究专业知识讲座第84页4.匹配资料匹配资料 2=19.53 OR=9.67(3.53,26.65)85病例对照研究专业知识讲座第85页n在口服避孕药与心肌梗塞病例对照研究中，共有175例病例和175例对照。在住院之前一个月内，67例病例及23例对照服用避孕药。将他们配成175对对子，双方均服避孕药有10对，仅病例服避孕药有57对，仅对照服避孕药有13对，双方都未服避孕药有95对。试用成组资料及配对资料来预计相对危险度，并分别列出四格表，进行解释分析。86病例对照研究专业知识讲座第86页避孕药心梗对照n累计服用672390未服用108152260n累计175175350对照病例服用未服用服用1013未服用5795成组资料配对资料 2=28.96 OR=4.10(2.45,6.85)2=27.66 OR=4.38(2.52,7.60)87病例对照研究专业知识讲座第87页详细实施详细实施(资料搜集资料搜集)数据分析数据分析结果结果解释解释研究设计研究设计病例对照研究分析病例对照研究分析88病例对照研究专业知识讲座第88页常见偏倚常见偏倚选择偏倚选择偏倚(selection bias)信息偏倚信息偏倚(information bias)混杂偏倚混杂偏倚(confounding bias)病例对照研究偏倚病例对照研究偏倚89病例对照研究专业知识讲座第89页选择偏倚选择偏倚因为选入研究对象与未选入研究对象在一些特因为选入研究对象与未选入研究对象在一些特征上存在差异而应起误差征上存在差异而应起误差常发生在设计阶段常发生在设计阶段经过严格把握纳入和排除标准，设置多重对照经过严格把握纳入和排除标准，设置多重对照方式降低方式降低病例对照研究偏倚病例对照研究偏倚90病例对照研究专业知识讲座第90页常见偏倚常见偏倚选择偏倚选择偏倚(selection bias)信息偏倚信息偏倚(information bias)混杂偏倚混杂偏倚(confounding bias)病例对照研究偏倚病例对照研究偏倚91病例对照研究专业知识讲座第91页信息偏倚（信息偏倚（Information BiasInformation Bias）又称测量偏倚、观察偏倚。是在搜集信息又称测量偏倚、观察偏倚。是在搜集信息过程中因为测量暴露与结局方法有缺点，使采过程中因为测量暴露与结局方法有缺点，使采集到信息不准确，从而引发偏倚。错分是测量集到信息不准确，从而引发偏倚。错分是测量不准确造成最直接结果。不准确造成最直接结果。92病例对照研究专业知识讲座第92页信息偏倚控制信息偏倚控制 经过制订明细资料搜集方法和严格质量控制经过制订明细资料搜集方法和严格质量控制 采取盲法采取盲法 采取客观指标采取客观指标93病例对照研究专业知识讲座第93页常见偏倚常见偏倚选择偏倚选择偏倚(selection bias)信息偏倚信息偏倚(information bias)混杂偏倚混杂偏倚(confounding bias)病例对照研究偏倚病例对照研究偏倚94病例对照研究专业知识讲座第94页混杂偏倚混杂偏倚(confounding bias)病例对照研究偏倚病例对照研究偏倚 因为混杂原因影响，掩盖或夸大了研究原因与疾因为混杂原因影响，掩盖或夸大了研究原因与疾病之间关联，从而使二者之间真正联络被错误预计。病之间关联，从而使二者之间真正联络被错误预计。能够经过限制、匹配或在资料分析阶段经过分层、能够经过限制、匹配或在资料分析阶段经过分层、多原因等统计方法控制。多原因等统计方法控制。95病例对照研究专业知识讲座第95页适合用于罕见病和潜伏期长疾病适合用于罕见病和潜伏期长疾病出结果快，节约人力、物力出结果快，节约人力、物力研究一果和多因关系，适合于探索性病研究一果和多因关系，适合于探索性病因研究因研究病例对照研究优点病例对照研究优点96病例对照研究专业知识讲座第96页易出现偏倚，如：选择偏倚、回想偏倚等易出现偏倚，如：选择偏倚、回想偏倚等对照组选择较困难对照组选择较困难论证因果关系能力弱论证因果关系能力弱不能直接计算发病率不能直接计算发病率病例对照研究不足病例对照研究不足97病例对照研究专业知识讲座第97页