病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求专家讲座.pptx

等级评审标准等级评审标准中中对对于于病历病历要求要求-3-141病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第1页 二级综合医院评审标准（年版）实施细则中第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，我院应准备536款标准，其中包括病历要求共有45款，占总条款8.4%。其中有关键条款4项。占总关键条款12%。等级评审标准中等级评审标准中包括包括病历病历条款条款2病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第2页知情同意内容：11条款病历书写内容：37条款关于病历要求关于病历要求3病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第3页对患者进行病情、诊疗、医疗办法和医疗风险通知同时，能提供不一样诊疗方案。虽未要求书面但应虽未要求书面但应在病历中表达。在病历中表达。患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊疗、医疗办法和医疗风险等含有知情选择权利。医院有相关制度确保医务人员推行通知义务。（）需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，内容内容病历中病历中应有统计，并取得其书面同意。应有统计，并取得其书面同意。使用血液制品、珍贵药品、耗材等时推行书面知情同意手续。使用高危药品如大剂量激素、肿瘤化疗药品、易过敏药品如造影剂等应推行书面知情同意手续。知情同意内容（知情同意内容（1 1）4病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第4页主动通知患者存在跌倒、坠床风险及防范办法并在病历中统计。临床科研项目中使用医疗技术要尊重患者知情权和选择权，签署知情同意书。对实施临床路径对实施临床路径病历管理应病历管理应包含患者知情同意。包含患者知情同意。进行有创操作前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。手术前签署知情同意书并统计于病历之中。知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家眷、授权委托人签署。知情同意内容（知情同意内容（2 2）5病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第5页签署麻醉知情同意书麻醉知情同意书并存放在病历中。变更麻醉变更麻醉方法要有明确理由，并取得上级医师指导和同意，家眷、授权委托人知情，统计于病历统计于病历/麻醉单中麻醉单中。使用血与血制品时取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书输血治疗同意书”。患者开始血液净化治疗前进行血液传输性疾病检测。向患者及家眷、授权委托人进行解释说明，签署血血液透析知情同意书液透析知情同意书。知情同意内容（知情同意内容（3 3）6病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第6页1.1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理要求。有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理要求。2.2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训基本内容之一，将病历书写基本规范作为医师岗前培训基本内容之一，医师知晓率医师知晓率100%100%。3.3.病历书写为临床医师病历书写为临床医师“三基三基”训练主要内容之一。训练主要内容之一。4.4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考评，并有反馈。将病历质量评价结果用于临床医师技能考评，并有反馈。5.5.有院科两级病历质控人员，定时开展质控活动，有统计。有院科两级病历质控人员，定时开展质控活动，有统计。对病历书写要求对病历书写要求7病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第7页表达三级医师负责制 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，表达三级医师负责制。准确疾病分类和手术操作分类（）病案首页诊疗填写完整，主要诊疗正确率到达100%。对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部要求。临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。各种信息准确齐全（包括住院处）将“住院病历首页”各项信息填写质量作住院病历质控考评组成部分。（90%、95%、100%）关于病历内容要求关于病历内容要求首页首页8病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第8页病程统计及时及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。对术前讨论有明确时限要求并统计在病历中。对术前推行知情同意有明确时限要求，并统计。手术主刀医师在术后24小时内完成手术统计（特殊情况下，由一助书写，主刀署名）。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程统计。每位患者手术后生命指标监测结果统计在病历中。科室将住院时间超出科室将住院时间超出3030天患者，作大查房重点，有评价分天患者，作大查房重点，有评价分析统计。析统计。关于病历内容要求关于病历内容要求时限时限9病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第9页医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。急诊患者、留观患者、抢救患者都有完整符合规范急诊病历，统计急诊救治全过程。为急诊留观患者建立病历。急诊病房病历按照住院病历急诊病房病历按照住院病历要求执行。要求执行。转送急危重症患者都有完善病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。有病历可证实，需急诊会诊患者70%95%以上可在30分钟内取得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实）关于病历内容要求关于病历内容要求急诊急诊10病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第10页有完整登记资料，能够对患者起源、去向以及抢救全过程进行追溯，开展质量评价。对急诊留观时间超出24、48、72小时患者，有分级查房与管理制度与程序。有会诊实施统计，会诊人员具备对应资质，会诊时限符合要求，会诊统计完整，连续改进会诊质量。有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内抵达手术室比率70%。关于病历内容要求关于病历内容要求急诊急诊11病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第11页每一位住院患者都有适宜诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。诊疗活动由高年资主治医师诊疗活动由高年资主治医师或或高级职称医师负责评价高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中表达。与核准签字，并在病历中表达。依据检验、诊疗结果对诊疗计划及时进行变更与调整。依据检验、诊疗结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对主要检验、诊疗阳性与阴性结果分析与评价意见应统计对主要检验、诊疗阳性与阴性结果分析与评价意见应统计在病程统计中。在病程统计中。患者就诊前和正在使用全部处方及医嘱用药应在病历患者就诊前和正在使用全部处方及医嘱用药应在病历中统计。并住院患者病程统计中有用药依据及分析。有评中统计。并住院患者病程统计中有用药依据及分析。有评价用药情况统计。将患者发生药品不良反应如实记入病历价用药情况统计。将患者发生药品不良反应如实记入病历中。中。关于病历内容要求关于病历内容要求诊疗过程诊疗过程(1)(1)12病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第12页有患者病情评定与术前讨论制度。有患者病情评定制度，有患者病情评定制度，在术前完成病史、体格检验、影像与试验室资料等综合评定。有术前讨论制度，有术前讨论制度，依据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包含：内容包含：（1）患者术前病情评定重点范围。（2）手术风险评定。（3）术前准备。（4）临床诊疗、拟施行手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。科室将住院时间超出科室将住院时间超出3030天患者，作大查房重点，有评价分天患者，作大查房重点，有评价分析统计。析统计。出院患者有出院小结，主要内容统计完整，与住院病历统计内容保持一致。患者出院小结统计主要内容完整，与住院病历统计内容一致，有责任医师署名。关于病历内容要求关于病历内容要求诊疗过程诊疗过程(2)(2)13病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第13页有手术安全核查与手术风险评定制度与流程。（）实施“三步安全核查”，并正确统计；手术院感风险评定表应在手术结束后填写。手术安全核查项目填写完整。执行手术安全核查，麻醉全过程在病历/麻醉单上得到充分表达。按照要求，执行手术安全核查。按要求内容书写麻醉单。麻醉全过程在病历/麻醉单上得到充分表达。严格执行“危急值”汇报制度与流程。（）医师接获危急值汇报后应及时追踪、处置并统计。对患者进行风险评定，主动向高危患者通知跌倒、坠床风险，采取有效办法预防意外事件发生。对住院患者跌倒、坠床风险评定及依据病情、用药改变再评定，并在病历中统计。关于病历内容要求关于病历内容要求患者安全（患者安全（1 1）14病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第14页由含有资质和授权麻醉医师进行麻醉风险评定，制订麻醉计划。与麻醉相关辅助检验结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意问题”应统计在“麻醉术前访视统计麻醉术前访视统计”中，保留在住院病历中。按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确理由，并取得上级医师指导和同意，家眷、授权委托人知情，统计于病历/麻醉单中。有麻醉过程中意外与并发症处理规范。有及时汇报流程。处理过程应该得到上级医师指导。处理过程统计于病历/麻醉单中。各项麻醉意外与并发症预防办法落实到位。关于病历内容要求关于病历内容要求患者安全（患者安全（2 2）15病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第15页全身麻醉患者复苏监护结果和处理都有统计。全身麻醉患者复苏监护结果和处理都有统计。全身麻醉患者Steward评分结果统计在病历中。建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛治疗管理规范与流程，能有效地执行。麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有统计。关于病历内容要求关于病历内容要求患者安全（患者安全（3 3）16病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第16页实施药品不良反应和用药错误汇报制度，建立有效药害事件调查、处理程序。医师、药师、护士及其它医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发觉）、严重药品不良反应，并有原始统计。将患者发生药品不良反应如实记入病历中。有临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程。输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发觉输血不良反应征兆，统计在病历中。输血操作者姓名、输血时间、输用血液成份类型和数量、监测患者证据，以及任何输血不良反应都要统计在病历中。关于病历内容要求关于病历内容要求患者安全（患者安全（4 4）17病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第17页有临床输血过程质量管理监控及效果评价制度与流程。输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发觉输血不良反应征兆，统计在病历中。输血操作者姓名输血操作者姓名、输血时间、输用血液成份类型和数量、监测患者证据，以及任何输血不良反应都要统计在病历中。由医师向患者、家眷或授权委托人充分说明使用血与血制品必要性，使用风险和利弊及可选择其它方法。有相关要求要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品必要性使用血与血制品必要性，使用风险和利弊及可选择其它方法，并统计在病历中。关于病历内容要求关于病历内容要求输血管理输血管理18病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第18页有血液透析患者登记及病历管理制度。透析病历包含首次病历、透析统计、化验统计、用药统计等。病历书写规范，有培训与教育。关于病历内容要求关于病历内容要求血透病历血透病历19病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第19页制订康复相关医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。有康复相关医疗文书书写要求和质控标准。有康复意外紧急处置预案与流程。康复相关医疗文书书写符合要求。对康复治疗训练过程有记载。有康复治疗训练过程统计规范、诊疗标准与流程。落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。并康复治疗统计真实、准确、完整，病历统计合格率100%。有定时康复治疗与训练效果评定标准与程序。每一个患者都进行定时系统效果评定。其它科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，统计讨论内容。关于病历内容要求关于病历内容要求康复病历康复病历20病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第20页按照病历书写基本规范书写护理文件，定时质量评价。1.有护理文件书写标准及质量考评标准。2.护理统计按照相关要求由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握病历书写基本规范。关于病历内容要求关于病历内容要求护理病历护理病历21病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第21页尊重患者和家眷知情权确保患者安全完整三级医师负责诊疗过程综合：病历中重点综合：病历中重点22病案管理委员会等级评审标准中对于病历的要求第22页