病案首页管理与病案质量评价新规释解专家讲座.pptx

病案首页管理与病案首页管理与病案质量评价病案质量评价新规释解新规释解病案首页管理与病案质量评价新规释解第1页什么是病案什么是病案l病案作为临床医学文书,是客观真实地统计着患者疾病发生、发展、诊疗等各个阶段详细过程原始资料,是患者住院期间医疗全过程医疗性文件。病案首页管理与病案质量评价新规释解第2页什么是病案首页什么是病案首页l是病案缩写；l是临床诊治原始资料浓缩,为后续治疗基本依据;l是临床科研基本资料起源；l是临床随访和跟踪治疗确保;l是确保医疗统计数据准确,进行医疗统计分析,为各级管理部门制订方针、办法和计划主要信息。病案首页管理与病案质量评价新规释解第3页病案首页作用病案首页作用l医院统计：病案首页是医院住院工作、疾病分类等统计报表原始资料,病案首页填写正确是否、完整是否、真实是否会直接影响到医院统计报表质量；l医疗管理：病案首页是医疗质量评定反馈；l科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作提供信息支持；l健康档案资源主要采取起源。病案首页管理与病案质量评价新规释解第4页病案首页质量对医院发展影响病案首页质量对医院发展影响l经过搜集、整理、加工、录入病案中原始资料，生成医院各种统计报表，经过统计分析、综合评价医院各项工作数量、质量，是医院制订工作计划、发展规划主要依据。l病案首页质量水平高低直接反应医院总体医疗水平,关系到医院生存与发展。病案首页管理与病案质量评价新规释解第5页卫生部关于修订住院病案首页通知卫生部关于修订住院病案首页通知 （卫医政发84号）l深入提升医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；l加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础；l在年住院病案首页基础上进行修订；l年1月1日开始施行。病案首页管理与病案质量评价新规释解第6页医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：住住院院病病案案首首页页健康卡号：第 次住院 病案号：l姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年纪 国籍 （年纪不足1周岁）年纪 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市）市 县 籍贯 省（区、市）市 民族 l身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其它现住址 省（区、市）市 县 电话 邮编 户口地址 省（区、市）市 县 邮编 l工作单位及地址 单位电话 邮编 联络人姓名 关系 地址 电话 l入院路径 1.急诊 2.门诊 3.其它医疗机构转入 9.其它入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 l出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊疗 疾病编码 l出院诊疗疾病编码疾病编码入入院院病病情情l出院诊疗疾病编码疾病编码入院入院病情病情l主要诊疗：l其它诊疗：l其它诊疗：入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无l损伤、中毒外部原因 疾病编码 l病理诊疗：疾病编码 l 病理号 l药品过敏 1.无 2.有，过敏药品：死亡患者尸检 1.是 2.否血型血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任科主任主任（副主任）医师主任（副主任）医师主治医师主治医师住院医师住院医师责任护士责任护士进修医师进修医师实习医师实习医师编码员编码员病案质量病案质量1.甲2.乙3.丙质控医师质控医师质控护士质控护士质控日期年月日病案首页管理与病案质量评价新规释解第7页手术及手术及操作编码操作编码手术及手术及操作日期操作日期手术级手术级别别手术及操作名称手术及操作名称手术及操作医师手术及操作医师切口愈合切口愈合等级等级麻醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师术者术者助助助助/l离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：l3.医嘱转小区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其它l是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目标:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟l住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）l1.综合医疗服务类：（1）普通医疗服务费：（2）普通治疗操作费：（3）护理费：l（4）其它费用：l2.诊疗类：（5）病理诊疗费：（6）试验室诊疗费：（7）影像学诊疗费：l（8）临床诊疗项目费：l3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）l（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）l4.康复类：（11）康复费：l5.中医类：（12）中医治疗费：l6.西药类：（13）西药费：（抗菌药品费用：）l7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：l8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：l（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：l9.耗材类：（21）检验用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：l（23）手术用一次性医用材料费：l10.其它类：（24）其它费：病例分型1.A2.B3.C4.D，实施重症监护1.无2.有,监护总时间:天 小时,单病种管理1.是2.否l实施临床路径管理:1.未进入 2.变异退出3.完成,实施DRGs管理:1.无 2.按病种 3.按费用 4.二者都有抗生素使用:1.使用2.未使用,细菌培养标本送检:1.是2.否,法定传染病：1.甲类2.乙类 3.丙类肿瘤分期：T N M ;1.0期 2.期3.期4.期5.期6.不详，新生儿Apgar评分：分l说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职员基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其它社会保险 9.其它 l（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单，住院病案首页中可不填写“住院费用”。病案首页管理与病案质量评价新规释解第8页湖南首页新增内容湖南首页新增内容病例分型病例分型1.A2.B3.C4.D，实施重症监护，实施重症监护1.1.无无2.2.有有,监护总时间监护总时间:天天 小小时时,单病种管理单病种管理1.是是2.否否l实施临床路径管理:1.未进入 2.变异退出3.完成,实施DRGs管理:1.无 2.按病种 3.按费用 4.二者都有抗生素使用抗生素使用:1.使用使用2.未使用未使用,细菌培养标本送检细菌培养标本送检:1.是是2.否否,法定法定传传染病：染病：1.1.甲甲类类2.2.乙乙类类 3.3.丙丙类类肿瘤分期：肿瘤分期：T N M ;1.0;1.0期期 2.期期3.期期4.期期5.期期6.不详，新生儿不详，新生儿Apgar评分：评分：分分病案首页管理与病案质量评价新规释解第9页病例分型病例分型l病例分型是指患者入院时，由医师依据患者入院路径、病情轻重、诊疗难度和治疗可能后果，分为不一样类型，从而便于对患者病情评定、诊疗护理计划制订与医疗质量控制。l病例分型作用：1、提升医疗护理及时性。2、增强医护质量控制与评价可比性。3、为病例（案）质量评价、分析提供类别范围。病案首页管理与病案质量评价新规释解第10页病例分型标准病例分型标准lA型（单纯普通病例）：指常见病、多发病，病情单纯、稳定（包含诊疗明确且病情稳定肿瘤患者），需要“普通处理”患者。lB型（单纯急症病例）：指病情单纯、诊疗较明确急诊病人，需要“紧急处理”患者。lC型（复杂疑难病例）：指病情复杂，少见病，或有各种伴发病，或有并发症，或病情较重，诊疗治疗上均存在很大难度，预后差，需要“慎重处理”患者。lD型（复杂危重病例）：指病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、消化、神经等系统一个或多个主要器官功效衰竭，需要“主动抢救”患者。病案首页管理与病案质量评价新规释解第11页病例分型确实定及变更病例分型确实定及变更l住院医师依据患者入院时诊疗和病情为依据；l分型统计在患者首次病程统计中；l变更情形：1、入院时已潜伏而未能表现或无法在入院时判定，可由上级医师在第一次查房后修改病历时给予变更；2、入院后患者病情发生改变或发生医源性并发症情形，不能作为修改分型原因；3、不能将治疗后结果反推入院时病情，并作为修改分型原因。病案首页管理与病案质量评价新规释解第12页病例分型与质量判断病例分型与质量判断单纯普通（单纯普通（A型）型）单纯急症（单纯急症（B型）型）复杂疑难（复杂疑难（C型）型）复杂危重（复杂危重（D型）型）三日确诊率三日确诊率 100%100%80%80%初确诊吻合率初确诊吻合率 100%900%85%80%住院日超限率住院日超限率 20%15%30%20%药费超限率药费超限率 20%15%30%35%治疗费超限率治疗费超限率 15%15%30%35%治愈率治愈率 99%95%术前住院日术前住院日 1日3日7日病案首页管理与病案质量评价新规释解第13页重症监护（重症监护（intensive care)intensive care)l是指对收治各类危重病患者，利用各种先进医疗技术，当代化监护和抢救设备，对其实集中加强治疗和护理，以最大程度确实保病人生存及随即生命质量。l监护中心（ICU）是一个特殊病房。其突出特点是配置先进监护仪器和加强集中医疗护理。ICU收治患者病情危重，除特殊监护外，都需要起码心率、心电及呼吸监测，特殊监护因病情而异。病案首页管理与病案质量评价新规释解第14页重症监护收治患者范围重症监护收治患者范围 （一）急性、可逆、已经危及生命器官或者系统功效衰竭，经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复患者。（二）存在各种高危原因，含有潜在生命危险，经过严密监护和有效治疗可能降低死亡风险患者。（三）在慢性器官或者系统功效不全基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或靠近原来状态患者。（四）其它适合在重症医学科进行监护和治疗患者。慢性消耗性疾病及肿瘤终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中慢性消耗性疾病及肿瘤终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中取得益处患者，普通不是重症医学科收治范围。取得益处患者，普通不是重症医学科收治范围。以下病理状态患者应该转出重症医学科以下病理状态患者应该转出重症医学科：（一）急性器官或系统功效衰竭已基本纠正，需要其它专科深入诊疗治疗；（二）病情转入慢性状态；（三）病人不能从继续加强监护治疗中获益。病案首页管理与病案质量评价新规释解第15页单病种管理起源单病种管理起源l起源于上世纪80年代初。1976年美国耶鲁大学卫生保健中心提出疾病诊疗相关分类法，作为住院病人医疗费用偿付标准体系，意在将医疗费用管理变成为医疗质量管理关键内容。这是单病种管理理念雏形。l为了提升质量指标在临床上应用性，国际上采取了按单位（如急诊、ICU）、按手术（如髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路术）、按病种（如急性心肌梗死、心力衰竭）和按重点范围（如病人安全目标）等方面新分类。l从年开始，美国医院联合评审委员会（JACHO）开发临床/医疗质量关键指标评价系统，建立医院能够横向比较内涵质量软指标，包括病种有：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、膝/髋关节置换术、冠状动脉搭桥术等。标准化程序和评价方法经循证医学证实与提升医疗质量相关。年总结汇报证实，单病种管理相关指标促使医院服务质量提升了11个百分点。病案首页管理与病案质量评价新规释解第16页我国单病种管理我国单病种管理l年，中国医院协会受卫生部医政司委托对北京地域部分三级甲等医院进行定时评价。评价指标从传统床位使用率、平均住院日、治愈好转率等指标，向切口愈合率等结果质量指标转变。l年，推出4个病种急性心肌梗死、心力衰竭、小区取得性肺炎、脑卒中，两项手术髋/膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术，制订了以过程质量管理为主试行评价标准。l年，卫生部正式印发6项单病种质量控制指标，并确立了试点医院，探索建立医院管理评价制度和医院管理长期有效机制，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法制化常态管理轨道，不停提升我国医院管理和医疗服务水平。l年，卫生部制订了第二批单病种质量控制指标，包含围手术期预防感染和肺炎(儿童、住院)质量控制指标。l年，卫生部制订了第三批单病种质量控制指标，包含剖宫产、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标。病案首页管理与病案质量评价新规释解第17页临床路径管理临床路径管理实施临床实施临床路径管理路径管理总结经验总结经验发觉不足发觉不足连续改进连续改进质量评定质量评定病案首页管理与病案质量评价新规释解第18页临床路径管理主要意义临床路径管理主要意义l（一）是医院实现当代化管理主要表达。（一）是医院实现当代化管理主要表达。l（二）是连续改进医疗服务质量，保障医疗安全主要举措。（二）是连续改进医疗服务质量，保障医疗安全主要举措。l（三）为支付制度改革奠定了基础。（三）为支付制度改革奠定了基础。l（四）是控制医疗费用不合理增加有效路径。（四）是控制医疗费用不合理增加有效路径。l（五）引导医院做到（五）引导医院做到“三个转变三个转变”、“三个提升三个提升”。病案首页管理与病案质量评价新规释解第19页呼吸内科呼吸内科6 6消化内科消化内科6 6神经内科神经内科6 6心血管内科心血管内科7 7血液内科血液内科2 2肾脏内科肾脏内科4 4内分泌科内分泌科5 5普通外科普通外科1010神经外科神经外科6 6骨科骨科7 7泌尿外科泌尿外科5 5胸外科胸外科4 4心脏外科心脏外科5 5妇科妇科5 5产科产科3 3小儿内科小儿内科4 4小儿外科小儿外科4 4眼科眼科5 5耳鼻喉科耳鼻喉科4 4口腔科口腔科6 6皮肤性病科皮肤性病科4 4肿瘤科肿瘤科4 4n年卫生部制订下发年卫生部制订下发112112个病种个病种临床路径临床路径n年卫生部制订下发年卫生部制订下发110110个病种个病种临床路径临床路径神经内科神经内科8 8心血管内科心血管内科9 9神经外科神经外科1111泌尿外科泌尿外科8 8胸外科胸外科1010心脏大血管外科心脏大血管外科3 3小儿内科小儿内科1919小儿外科小儿外科1212产科产科7 7口腔口腔1010皮肤性病科皮肤性病科7 7儿童两病儿童两病6 6n年卫生部制订下发年卫生部制订下发109109个病种个病种临床路径临床路径呼吸内科呼吸内科8 8消化内科消化内科9 9血液内科血液内科6 6内分泌科内分泌科5 5普通外科普通外科2121骨科骨科1717眼科眼科8 8耳鼻喉科耳鼻喉科1111肾内科肾内科6 6心脏大血管外科心脏大血管外科8 8县医院版县医院版1010卫生部制订下发临床路径卫生部制订下发临床路径（2222个专业个专业331331个病种）个病种）病案首页管理与病案质量评价新规释解第20页l评定指标单位单位年度年度l与对比l与对比一、效率指标一、效率指标l增加量l增加率l增加量l增加率平均住院日平均住院日日13.95 13.75 13.02-0.20-1.46%-0.73-5.29%择期手术术前平均择期手术术前平均住院日住院日日4.05 4.25 2.55 0.20 5.01%-1.70-39.94%二、效果指标二、效果指标病种死亡率病种死亡率%0.33%0.27%0.19%-20.28%-29.50%医院感染率医院感染率%0.97%0.89%0.60%-7.45%-33.48%手术病人手术部位手术病人手术部位感染率感染率%0.25%0.10%0.18%-58.70%-73.41%l出院当日再住院率%0.26%0.14%0.48%-45.67%-2-312-31天内再住院率天内再住院率%2.14%1.94%1.97%-9.06%-1.39%手术病人非计划重返手手术病人非计划重返手术室再次手术发生率术室再次手术发生率%0.22%0.12%0.09%-45.34%-24.39%临床路径管理成效临床路径管理成效病案首页管理与病案质量评价新规释解第21页临床路径管理在医疗质量与安全所起作用临床路径管理在医疗质量与安全所起作用 实施临床路径管理病种，实施临床路径管理病种，病种死亡率、医院感染率病种死亡率、医院感染率等指标均等指标均展现下降趋势。展现下降趋势。年年-年，医疗安全指标统计年，医疗安全指标统计病案首页管理与病案质量评价新规释解第22页临床路径管理在医疗费用控制作用临床路径管理在医疗费用控制作用临床路径管理患者，临床路径管理患者，次均总费用、日均总费用次均总费用、日均总费用展现展现下降下降趋势。趋势。年年-年，临床路径患者次均、日均总费用情况统计年，临床路径患者次均、日均总费用情况统计病案首页管理与病案质量评价新规释解第23页临床路径管理在规范临床用药作用临床路径管理在规范临床用药作用临床路径管理在规范临床用药作用临床路径管理在规范临床用药作用对入组临床路径管理病例数排前对入组临床路径管理病例数排前1010位病种位病种在未考虑物价上涨原因前提在未考虑物价上涨原因前提下，日均总药费降低或基本持平下，日均总药费降低或基本持平病案首页管理与病案质量评价新规释解第24页（一）质量管理与控制。（一）质量管理与控制。l效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。效率指标：临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平。l医疗质量与医疗安全指标：医疗质量与医疗安全指标：l临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平。l临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。l抗菌药品合理使用指标：百分比下降，一类切口围手术期用药趋于合理。抗菌药品合理使用指标：百分比下降，一类切口围手术期用药趋于合理。临床路径管理目标临床路径管理目标病案首页管理与病案质量评价新规释解第25页（二）卫生经济学指标。（二）卫生经济学指标。l单病种总费用监控。临床路径管理病种单病种总费用较前下降或持单病种总费用监控。临床路径管理病种单病种总费用较前下降或持平。平。l重点科室医疗费用监控。对心血管、神经血管内科、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用监控。对心血管、神经血管内科、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材在总费用中百分比重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高值耗材在总费用中百分比较前下降。较前下降。病案首页管理与病案质量评价新规释解第26页 （一）要与付费方式改革相衔接。（一）要与付费方式改革相衔接。l发觉问题：发觉问题：l“按医疗服务项目付费按医疗服务项目付费”后付制支付方式难以有效引导医疗机后付制支付方式难以有效引导医疗机构按照临床路径要求提供诊疗服务，不利于规范医疗行为和控构按照临床路径要求提供诊疗服务，不利于规范医疗行为和控制不合理医疗费用。制不合理医疗费用。l处理思绪：处理思绪：l尽快实施按人头付费、按床日付费、单病种付费、总额预付制、尽快实施按人头付费、按床日付费、单病种付费、总额预付制、DRGsDRGs等付费方式改革，以临床路径为基础，合理确定单病种费等付费方式改革，以临床路径为基础，合理确定单病种费用，促使医疗机构和医务人员主动实施临床路径，规范诊疗行用，促使医疗机构和医务人员主动实施临床路径，规范诊疗行为，控制不合理医疗费用。为，控制不合理医疗费用。临床路径管理中存在问题临床路径管理中存在问题病案首页管理与病案质量评价新规释解第27页（二）医院和科室绩效考评机制需要转变。（二）医院和科室绩效考评机制需要转变。l发觉问题：发觉问题：l部分医院依然以科室收入作为主要考评指标，在一定程度上影响了部分医院依然以科室收入作为主要考评指标，在一定程度上影响了临床路径推广。临床路径推广。l处理思绪：处理思绪：l引导医疗机构逐步转变观念，建立以引导医疗机构逐步转变观念，建立以“质量、安全、服务质量、安全、服务”为关键为关键综合绩效考评制度。综合绩效考评制度。病案首页管理与病案质量评价新规释解第28页（三）医院信息化建设亟待加强。（三）医院信息化建设亟待加强。l发觉问题：发觉问题：l部分医院现有信息系统不能满足临床路径管理需要，医务人员部分医院现有信息系统不能满足临床路径管理需要，医务人员手工填写临床路径表格文件，一定程度上增加了医务人员工作手工填写临床路径表格文件，一定程度上增加了医务人员工作量，影响临床路径推行。量，影响临床路径推行。l处理思绪：处理思绪：l结合电子病历工作，深入加强医院信息化建设，将临床路径管结合电子病历工作，深入加强医院信息化建设，将临床路径管理与电子病历系统建设相结合，用信息化伎俩深入提升临床路理与电子病历系统建设相结合，用信息化伎俩深入提升临床路径管理效率。径管理效率。病案首页管理与病案质量评价新规释解第29页l（四）医务人员观念需要深入转变。（四）医务人员观念需要深入转变。l发觉问题：发觉问题：l部分医务人员对临床路径工作认识不足，主动性不高，参加意部分医务人员对临床路径工作认识不足，主动性不高，参加意识不强，持观望态度。识不强，持观望态度。l执行过程中，照搬照套，没有结合本院医疗实际细化临床路径执行过程中，照搬照套，没有结合本院医疗实际细化临床路径l流于形式，应付检验流于形式，应付检验l处理思绪处理思绪l建立综合绩效评定和激励机制，比如经过付费方式改革，促使建立综合绩效评定和激励机制，比如经过付费方式改革，促使医务人员从被动实施临床路径到主动实施临床路径。医务人员从被动实施临床路径到主动实施临床路径。病案首页管理与病案质量评价新规释解第30页推进临床路径管理工作要求推进临床路径管理工作要求（1 1）临床路径覆盖范围。）临床路径覆盖范围。1.1.三级综合医院最少开展三级综合医院最少开展2525个病种临床路径管理。个病种临床路径管理。2.2.二级综合医院医院最少开展二级综合医院医院最少开展1010个病种临床路径管理。个病种临床路径管理。3.3.三级专科医院医院最少开展三级专科医院医院最少开展1515个病种临床路径管理个病种临床路径管理（2 2）临床路径入组百分比。）临床路径入组百分比。对本院实施临床路径管理病种，符合进入临床路径标准患者入组率对本院实施临床路径管理病种，符合进入临床路径标准患者入组率不低于不低于50%50%，入组后完成率不低于，入组后完成率不低于70%70%。病案首页管理与病案质量评价新规释解第31页（3 3）支持付费方式改革。）支持付费方式改革。主动配合物价和医疗服务付费管理部门（医保、新农合），实施付费主动配合物价和医疗服务付费管理部门（医保、新农合），实施付费方式改革，合理测算医疗成本，控制不合理医疗费用。方式改革，合理测算医疗成本，控制不合理医疗费用。（4 4）加强临床路径信息化管理。）加强临床路径信息化管理。加强医院信息化建设，探索建立临床路径信息化管理模式，充分发挥加强医院信息化建设，探索建立临床路径信息化管理模式，充分发挥信息化管理优势，为临床路径顺利实施创造条件。信息化管理优势，为临床路径顺利实施创造条件。病案首页管理与病案质量评价新规释解第32页DRGs(Diagnosis Related Groups)l（疾病）诊疗相关分类：是依据病人年纪、性别、住院天数、临床诊疗、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等原因把病人分入500-600 个诊疗相关组，然后决定应该给医院多少赔偿。l DRGs 是当今世界公认比较先进支付方式之一。其指导思想是：经过统一疾病诊疗分类定额支付标准制订，到达医疗资源利用标准化。有利于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为取得利润主动降低成本，缩短住院天数，降低诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。病案首页管理与病案质量评价新规释解第33页DRGsDRGs作用作用l第一、它是一个病人分类方案。作为一个病例组合方法，DRGs关键思想是将含有某首先相同特征病例归为一组，以方便管理。l第二、DRGs分类基础是病人诊疗。在此基础上考虑患者年纪、手术是否、并发症及合并症等情况影响。l第三、它把医院对病人治疗和所发生费用联络起来，从而为付费标准制订尤其是预付费实施提供了基础 病案首页管理与病案质量评价新规释解第34页抗菌药品临床应用管理抗菌药品临床应用管理l年2月13日经卫生部部务会审议经过 抗菌药品临床应用管理方法（卫生部令卫生部令 84号）；l医疗机构应该开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制；l接收抗菌药品治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。病案首页管理与病案质量评价新规释解第35页细菌耐药与对应办法细菌耐药与对应办法 （一）主要目标细菌耐药率超出30%抗菌药品，应该及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超出40%抗菌药品，应该慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超出50%抗菌药品，应该参考药敏试验结果选取；（四）主要目标细菌耐药率超出75%抗菌药品，应该暂停针对此目标细菌临床应用，依据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。病案首页管理与病案质量评价新规释解第36页肿瘤分期肿瘤分期l肿瘤分期和分级是对恶性肿瘤而言，对恶性肿瘤治疗和预后有主要意义。国际通用是TNM分期法，T：肿瘤大小及局部浸润范围，N：淋巴结受累情况，M：远处转移。lTisTis 原位无浸润(局限于上皮内)；T1T1 原发部位较小；T2T2 原发部位较大；T3T3 更大和或浸润超出了原发器官边缘；T4T4 非常大和(或)浸润到邻近器官。N0N0 没有淋巴结转移；N1N1 不足淋巴结转移；N2N2 广泛淋巴结转移；N3N3 更多远处淋巴结转移。M0M0 无远处转移(血道转移)；M1M1 远处转移(血道转移）病案首页管理与病案质量评价新规释解第37页新生儿新生儿ApgarApgar评分评分l是一个很早就被国际公认评价新生儿身体状态一个方法，评分是在婴儿出生后由医护人员在产房内马上对其进行身体检验得出，主要依据皮肤颜色、心率、呼吸、肌张力及运动、反射（主要是评定新生儿对外界刺激反应能力）五项体征检验结果。l医护人员对五项分别打分，每项满分2分，总分满分为10分。普通得分8分以上就表示正常，假如评分低于7分，医护人员会依据情况进行处理，4-7分为轻度窒息，0-3分表示重度窒息。病案首页管理与病案质量评价新规释解第38页湖南省住院病例（案）医疗质量评定增补标准湖南省住院病例（案）医疗质量评定增补标准（年（年）（湘卫医发）（湘卫医发3636号）号）l卫生部抗菌药品临床应用管理方法（卫生部令第84号）l抗菌药品临床应用指导标准（卫医发285号）l临床路径管理指导标准（试行）（卫医管发99号）l电子病历基本规范（试行）（卫医政发24号）l病历书写基本规范（试行）（卫医政发11号）病案首页管理与病案质量评价新规释解第39页抗菌药品临床应用抗菌药品临床应用（一）重度缺点（一）重度缺点l1、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药品。l2、类切口手术无高危原因、且无发生感染临床依据使用抗菌药品。l3、未按说明书要求剂量或给药方法使用抗菌药品，产生药品中毒、脏器功效损害等严重不良反应。l4、预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非限制使用级抗菌药品（除免疫功效低下合并感染或培养病原菌只对限制使用级抗菌药品敏感情形）。l5、使用特殊使用级抗菌药品未经专业技术会诊，或由不具备对应处方权医师开具使用。l6、非抢救生命垂危患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药品；或抢救生命垂危患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药品后未详细统计用药指征。l7、无指征联合使用抗菌药品，或联合使用抗菌药品未详细统计用药指征。l8、外科围手术期预防用药无特殊理由使用氟喹诺酮类药品。病案首页管理与病案质量评价新规释解第40页（二）中度缺点（二）中度缺点l1、使用、调整、停用抗菌药品无统计或统计不及时。l2、治疗性应用抗菌药品前，能够留取而未及时留取能够取得标本进行病原学检验和药敏试验。l3、抗菌药品使用期间，依据药品发生效应周期，未显现显著疗效，应依据已经有药敏试验结果调整改疗方案，而未反抗菌药品进行调整。l4、介入诊疗操作无感染高危原因预防使用抗菌药品。l5、I类切口手术患者预防使用抗菌药品时间超出24小时，或延长使用时间未详细统计用药理由；I类切口手术患者预防使用抗菌药品时间未控制在手术操作前30分钟至2小时。l6、未按国家药典或药品使用说明书所要求剂量、给药方法使用抗菌药品。病案首页管理与病案质量评价新规释解第41页（三）轻度缺点（三）轻度缺点l1、使用抗菌药品治疗时，未及时对疗效和不良反应进行观察和统计。l2、使用抗菌药品治疗时，未及时对微生物培养和药敏试验结果进行分析和统计。病案首页管理与病案质量评价新规释解第42页临床路径管理临床路径管理（一）重度缺点（一）重度缺点l1、医院申报并经省级卫生行政部门确认实施临床路径管理病种，符合入径标准而未实施入径管理。l2、临床路径实施过程中未严格按照路径确定诊疗流程和时限要求步骤执行和统计，又未进行说明。l3、实施临床路径管理过程中，对病情改变须调整诊疗路径，因未及时发觉或汇报上级医师未给予及时指导，造成调整不及时而影响诊疗。病案首页管理与病案质量评价新规释解第43页（二）中度缺点（二）中度缺点l1、实施路径管理病例，无明确理由说明，而缺漏路径要求项目。l2、实施路径管理病例，因医院管理方面原因（手术安排、辅助检验、会诊等）等，造成非正当理由出径。l3、实施路径管理病例，未经实施小组讨论私自退出。l4、实施路径管理病例因负变异退出路径管理，实施小组未对造成变异原因进行分析讨论。l5、路径管理统计不及时，或填写不规范，或对路径管理中出现变异情况无原因分析统计。病案首页管理与病案质量评价新规释解第44页（三）轻度缺点（三）轻度缺点l1、实施路径管理病例统计表单项目填写有遗漏。l2、实施路径管理病例资料归档不及时 病案首页管理与病案质量评价新规释解第45页住院电子病历质量住院电子病历质量（一）重度缺点（一）重度缺点l1、电子病历录入有不真实、不准确、不客观、不及时、不完整，影响患者诊疗与治疗，造成严重后果或一定社会影响。l2、电子病历录入统计文档有丢失，或不完整，影响对病情判断、分析或可靠性，手术统计、主要会诊统计、主要检验统计在未经主刀或上级医师审查就提交保留，造成严重后果。l3、电子病历统计内容中出现复制其它患者病历信息。病案首页管理与病案质量评价新规释解第46页（二）中度缺点（二）中度缺点l1、病历内容有补充、修改时，没有保留修改痕迹、标识准确修改时间和修改人信息。l2、介入内置耗材标签、输血袋条形码未按要求统计。l3、各种知情同意书等包括到需要患者或患者家眷签署意见文档资料没有按要求保留或统计。l4、患者诊疗活动过程中产生非文字资料（电子计算机X射线断层扫描技术、磁共振、超声等医学影像信息，心电图、病理诊疗图像）不能随时调阅，或调阅内容不完整。l5、同一患者电子病历信息复制没有校对，出现逻辑性错误。病案首页管理与病案质量评价新规释解第47页（三）轻度缺点（三）轻度缺点l系统提醒病历统计或诊疗行为存在疏漏，但医师没有及时修正、补充。病案首页管理与病案质量评价新规释解第48页谢谢谢谢病案首页管理与病案质量评价新规释解第49页