庆阳市民营医疗机构监督管理考核评价标准(试行)..doc

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庆阳市民营医疗机构监督管理考核评价标准（试行）（总分100分）

考核项目
考核内容
考核标准
分值
得分
扣分原因
一、机构资质
1、现场检查医疗机构执业许可证并与机构挂牌情况核对
2、现场检查实际开展诊疗科目及挂牌情况
①机构挂牌与核准名称不一致 扣2分
②擅自增挂未经行政部门批准的匾牌 扣2分
③机构科目挂牌与核准名称不一致 扣2分
④超出核准科目范围挂牌开展诊疗活动△ 全扣
8

二、人员资质
医护人员、超声、检验诊疗人员、
药剂人员及专项技术许可人员
如：母婴保健、毒麻药品处方
人员资质进行全面检查
①任用一名非卫生技术人员 扣2分
②任用两名（含两名）以上
非卫生技术人员△ 全扣
8

三、医疗质量管理
现场查阅实施的医疗质量保证方案及相关医疗工作文书记录
①无医疗质量保证方案 扣3分
②医疗质量保证方案不全 扣1分
③无相关医疗工作记录资料 扣3分
④相关医疗工作记录资料不全 扣1分
8

四、规章制度及岗位责任制
现场查阅各项规章制度及岗位
责任制制定、落实情况
①未制定规章制度及岗位责任制 扣2分
②规章制度及岗位责任制不全 扣1分
③无落实情况、定期检查、考核记录 扣2分
④落实情况、定期检查、考核记录不全 扣1分
6

五、“三基三严”的培训与考核
现场查阅“三基三严”培训
考核资料
①未进行“三基三严”培训、考核
及相关记录△ 全扣
②“三基三严"培训、考核记录不全 扣1分
2

考核项目
考核内容
考核标准
分值
得分
扣分原因
六、医德规范
学习
现场查阅学习培训及教材
①未组织学习培训△ 全扣
②无相关教材及记录 扣1分
2

七、药品使用
是否使用假劣、过期、失效药品及违规药品
违反一项△ 全扣
2

八、知情同意
在实施手术、特殊检查、特殊治疗时是否执行知情同意制度（查阅相关医疗文书）
①未执行知情同意制度△ 全扣
②发现一例知情同意制度执行不全 扣1分
2

九、疫情报告
随机检查生化室传染病化验结果、放射科结核病病历登记并与门诊传染病报告登记核对;
检查疫情报告部门传染病例的报卡情况
误报一例 扣3分
漏报一例 扣3分
6

十、消毒管理
是否制定并落实消毒管理制度(现场查看相关文件、记录，现场检查供应室)；随机抽查业务科室2种消毒产品；检查建立并执行消毒产品进货检查验收制度的情况（生产厂家的卫生许可证、消毒产品的卫生许可批件或卫生安全评价表等证件的索证情况)；检查医院供应室的工作人员持证上岗情况和卫生器械的检查记录情况
①未建立消毒管理制度 扣2分
②发现一种消毒产品标识不全 扣1分
③未建立消毒产品进货检查验收制度 扣1分
④供应室工作人员未标识上岗发现一人 扣1分
⑤无卫生机械检查记录 扣1分
卫生机械检查记录不全 扣0.5分
6

考核项目
考核内容
考核标准
分值
得分
扣分原因
十一、医疗废
物管理
是否建立、健全并落实医疗废物管理制度（现场查阅相关文件及记录，检查现场情况）；医疗弃物暂存间的设置及医疗废弃物的收集、储存、处置
①未建立医疗废物管理制度 扣2分
②医疗废物管理制度不全 扣1分
③未开展医疗废物管理检查培训工作 扣1分
④检查、培训工作记录不全 扣0。5分
⑤医疗废物暂存间未远离医疗区、食品
加工区和人员活动区以及生活垃圾存放
场所 扣1分
⑥医疗废弃物暂存间未设明显的警示标示扣0。5分
⑦医疗弃物暂存间未设防渗漏、防鼠、
防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施 扣0。5分
⑧科室医疗弃物未按分类置于防渗漏、
防锐器穿透的专业包装物或者密闭的
容器中 扣0。5分
⑨未执行危险弃物转移联单制定及医院
转移联单登记情况 扣1分
⑩生活垃圾混入医疗弃物△ 全扣
8

十二、污水
处理
①污水处理设备情况
②设备运转情况:查工作记录
③排放水源的监测报告
①无污水处理设备△ 全扣
②未按要求运转或无相关工作记录 扣2分
③未定期开展监测 扣2分
4

十三、麻醉药品、精神药品管理
①资质：查印签卡
②出入库登记情况
③库房管理情况
④处方及保存情况
①无印签卡使用麻、精药品△ 全扣
②出入库登记不符△ 全扣
③库房设置、管理不符合要求 扣1分
④处方及保存不符合要求 扣1分
2

考核项目
考核内容
考核标准
分值
得分
扣分原因
十四、医疗广告管理
①查广告审查证明办理情况
②医疗广告中内容的真实性
③医疗广告内容规范情况性
④违规发布医疗广告被相关部门处罚情况
①未取得证明发布广告△ 全扣
②发布虚假内容广告△ 全扣
③违规发布医疗广告一次 扣2分
④违规发布医疗广告被相关管理部门
给予两次（含）以上的行政处罚△ 全扣
6

十五、临床输血安全管理
①现场查阅临床输血管理委员会成立文件及相关工作资料
②现场查阅输血科(血库）对本单位临床用血制度执行情况检查相关工作资料
③现场查阅输血科(血库）血液收领、发放登记本，核查登记项目是否齐全
④现场检查专用冷藏设备及24温度检测记录
⑤现场抽查输血患者病历1-2份,核对输血适应症（白红蛋白低于100g/L和血球压积低于30％）及用血申报审批手续是否齐全
⑥现场检查除自身储血、自体输血外有无擅自采集血液情况
①未成立输血管理委员会 扣1分 委员会工作资料不全 扣0。5分
②输血科无临床用血制度执行情况检查
资料 扣1分
检查资料不全 扣0.5分
③无收领、发放登记本 扣1分
登记项目不全 扣0.5分
④无专用冷藏设备 扣1分
温度检测记录不全 扣0。5分
⑤不符合输血适应症要求输血 扣2分
用血申报审批手续不全 扣1分
⑥发现擅自采血现象 扣2分
8

考核项目
考核内容
考核标准
分值
得分
扣分原因
十六、放射诊疗
工作
放射诊疗相关证件
①《医疗机构执业许可证》
②《放射诊疗许可证》
③《放射工作人员》
缺少1项 扣1分；
每缺少1名《放射工作人员证》扣1分，
扣完为止
3

机构和管理
①具有经核准登记的医学影像科诊疗科目
②具有质量控制与安全防护专（兼）职管理人员和管理制度
③具有放射事件应急处理预案
每缺1项扣1分，扣完为止
3

设备安全防护
①有无相应的放射诊疗设备
②设备及环境检测报告
③工作人员及受检者防护用品
①无专用X线设备 扣2分
②无定期（本年度或上年度）检测报告 扣1分
②无工作人员及受检者防护用品 扣1分
③防护用品不全 扣0。5分
2

放射工作场所
是否设置电离辐射警示标识机房面积
①无电离辐射警示标识 扣2分
②电离辐射警示标识不齐全,每缺少一项 扣0.5分，扣完为止
2

单管头200mA及以上X线机房使用面积应不小于24㎡
否则 扣1分
单管头200mA以下X射线机房使用面积应不小于16㎡
否则 扣1分
双管头X射线机房使用面积应不小于36㎡
否则 扣1分
乳腺机和牙科X射线机机房使用面积应
不小于6㎡否则 扣1分
其它X射线诊断机房比照执行不达标 扣1分
2

考核项目
考核内容
考核标准
分值
得分
扣分原因
十六、放射诊疗工作
从业资格是否有专业放射影像医师
查医师执业（含助理）证书，无放射影像医师则 扣2分
2

个人剂量计是否办理了个人剂量检测及佩戴个人剂量计
1人未办理或未佩戴个人剂量计 扣1分，扣完为止
2

培训是否进行放射工作人员培训
1人未培训扣1分，扣完为止；单位未组织培训 扣2分
2

建设项目是否办理了审查验收手续
无建设项目竣工验收认可书 扣2分
2

十七、培训考核
培训考核出勤情况
缺席培训 扣1分
1

培训考核成绩
考核成绩不合格 扣1分
1

标有“△”的项目为一票否决项目。

检查日期:
检查人员：

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