硬膜外血肿医疗护理查房.pptx

护理查房护理查房硬膜外血肿 神经外科神经外科硬膜外血肿医疗护理查房第1页定义：定义：硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间硬膜外血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤血肿，好发于幕上半球凸面，约占外伤性颅内血肿性颅内血肿30%，其形成与颅骨损伤有，其形成与颅骨损伤有亲密关系，骨折或颅骨短暂变形，撕破亲密关系，骨折或颅骨短暂变形，撕破位于骨沟硬脑膜动脉或静脉窦引发出血位于骨沟硬脑膜动脉或静脉窦引发出血或骨折板障出血，或骨折板障出血，90%硬脑膜外血肿与硬脑膜外血肿与颅骨线形骨折相关。颅骨线形骨折相关。硬膜外血肿医疗护理查房第2页发生机制发生机制 多因头部过受外力直接打击，产多因头部过受外力直接打击，产生着力点处颅骨变形或骨折，生着力点处颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并伴随膜与颅骨内板分离处，并伴随血肿增大而使硬膜深入分离。血肿增大而使硬膜深入分离。硬膜外血肿医疗护理查房第3页出血起源出血起源 脑膜血管：脑膜血管：是造成急性硬膜外血肿主要原因，尤以脑膜中是造成急性硬膜外血肿主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颞动、静脉最为常见。脑膜中动、静脉位于颞部同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击部同名骨沟中。颞部骨质较薄，受外力打击后引发骨折，刺破血管引发出血。如损伤位后引发骨折，刺破血管引发出血。如损伤位于动脉主干或大分支，则出血凶猛，血肿快于动脉主干或大分支，则出血凶猛，血肿快速增大速增大短时间内可形成巨大血肿，造成脑疝。短时间内可形成巨大血肿，造成脑疝。如出血由静脉引发，则病情发展稍缓。如出血由静脉引发，则病情发展稍缓。硬膜外血肿医疗护理查房第4页出血起源出血起源 静脉窦：静脉窦：上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦骨沟骨折，骨沟中，如发生骑跨静脉窦骨沟骨折，即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉即可使其受损。此种出血凶猛，与静脉窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力窦没有平滑肌层，破裂后与无收缩能力相关，而血肿范围扩大则因出血使硬膜相关，而血肿范围扩大则因出血使硬膜剥离，剥离硬膜引致再出血。剥离，剥离硬膜引致再出血。硬膜外血肿医疗护理查房第5页出血起源出血起源 颅骨板障静脉：颅骨板障静脉：颅骨骨折常有板障静脉出血，颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿主要起源。外血肿主要起源。硬膜外血肿医疗护理查房第6页病因病理病因病理 硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿硬膜外血肿发生于硬膜外腔内。占颅内血肿25%30%，主要以急性发生为主，占，主要以急性发生为主，占86左右，有时并发其它类型血肿。普通发生在左右，有时并发其它类型血肿。普通发生在着力点及其附近，经常伴有骨折。因为骨折着力点及其附近，经常伴有骨折。因为骨折损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占损伤脑膜中动脉引致硬膜外血肿占3/4，其次，其次是损伤静脉窦、板障静脉等而造成血肿。所是损伤静脉窦、板障静脉等而造成血肿。所以可依据骨折线经过脑膜血管和静脉窦部位以可依据骨折线经过脑膜血管和静脉窦部位来判断血肿部位。所以，硬膜外血肿最好发来判断血肿部位。所以，硬膜外血肿最好发部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单部位为颞顶区，其次为额顶矢状窦旁，可单侧或双侧。侧或双侧。硬膜外血肿医疗护理查房第7页病因病理病因病理 血肿开始为新鲜血液和血块，几天血肿开始为新鲜血液和血块，几天后血块液化并被逐步吸收，周围有后血块液化并被逐步吸收，周围有薄层肉芽组织形成，薄层肉芽组织形成，l个月左右形成个月左右形成肉芽包膜，内含血块液化之液体，肉芽包膜，内含血块液化之液体，混有柔软凝块，有可机化成固体。混有柔软凝块，有可机化成固体。硬膜外血肿医疗护理查房第8页临床表现临床表现 硬膜外血肿临床表现与血肿部位、硬膜外血肿临床表现与血肿部位、增加速度和并发硬膜下损伤相关。增加速度和并发硬膜下损伤相关。1、意识障碍、意识障碍2、神经系统症状、神经系统症状 3、颅内压增高、颅内压增高 硬膜外血肿医疗护理查房第9页意识障碍意识障碍 病人受伤后意识改变有以下病人受伤后意识改变有以下5种类种类型。型。伤后一直清醒；伤后一直清醒；伤后一直伤后一直昏迷昏迷 伤后清醒随即昏迷；伤后清醒随即昏迷；伤后伤后昏迷随即清醒；昏迷随即清醒；伤后昏迷，有一伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又昏迷。中间清中间清醒期，随即又昏迷。中间清醒期是指受伤当初昏迷，数分钟或醒期是指受伤当初昏迷，数分钟或数小时后意识障碍好转，甚至完全数小时后意识障碍好转，甚至完全清醒。清醒。硬膜外血肿医疗护理查房第10页意识障碍意识障碍 继而因为硬膜外血肿形成，脑受压继而因为硬膜外血肿形成，脑受压引发再度昏迷。通常认为这种意识引发再度昏迷。通常认为这种意识状态改变不不过硬膜外血肿经典，状态改变不不过硬膜外血肿经典，还是其它颅脑血肿经典表现。不过还是其它颅脑血肿经典表现。不过临床上这类病人百分比不足临床上这类病人百分比不足1/3。病。病人意识状态改变取决于原发脑损伤人意识状态改变取决于原发脑损伤程度、血肿形成速度和颅内其它损程度、血肿形成速度和颅内其它损伤存在。伤存在。硬膜外血肿医疗护理查房第11页神经系统症状神经系统症状 单纯硬模外血肿，早期较少出现神经系单纯硬模外血肿，早期较少出现神经系统体征，仅在血肿压迫脑功效区时，才统体征，仅在血肿压迫脑功效区时，才表现出对应症状。但如血肿连续增大，表现出对应症状。但如血肿连续增大，引发脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、引发脑疝时，则可表现出患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪等经典征象。当出现这类对侧肢体瘫痪等经典征象。当出现这类症状时，应及时手术减压，挽救生命。症状时，应及时手术减压，挽救生命。硬膜外血肿医疗护理查房第12页颅内压增高颅内压增高 伴随血肿体积增大，病人常有头伴随血肿体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压连续增高，则引发脑如颅内压连续增高，则引发脑疝，造成严重后果。疝，造成严重后果。硬膜外血肿医疗护理查房第13页治疗治疗 1.非手术治疗2.手术治疗 硬膜外血肿医疗护理查房第14页非手术治疗非手术治疗 对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无改变，血肿量幕上对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无改变，血肿量幕上30，幕下，幕下10，层厚，层厚10，中线结构移，中线结构移位位10，且病情稳定者可在严密临床观察前提下，且病情稳定者可在严密临床观察前提下给予保守治疗，主要办法是脱水、激素、止血、抗感给予保守治疗，主要办法是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，造成硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应亲密注意造成硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应亲密注意意识，瞳孔及生命体征改变，并利用作动态观察，意识，瞳孔及生命体征改变，并利用作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，去除血肿，以缓一旦出现手术指征应急诊施行手术，去除血肿，以缓解颅内高压。解颅内高压。硬膜外血肿医疗护理查房第15页手术治疗手术治疗手术指征手术指征：1、意识障碍程度逐步加深；、意识障碍程度逐步加深；2、颅内压监测压力在、颅内压监测压力在2.7kpa以上以上,并呈进并呈进行性升高表现；行性升高表现；3、有局灶性脑损害体征；、有局灶性脑损害体征；4、在非手术治疗过程中病情恶化者；、在非手术治疗过程中病情恶化者；硬膜外血肿医疗护理查房第16页手术指征手术指征5、儿童硬膜外血肿幕上、儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下，幕下10ml可考虑手术可考虑手术;6、尚无显著意识障碍或颅内压增高症状，、尚无显著意识障碍或颅内压增高症状，但但CT检验血肿较大检验血肿较大(幕上幕上30ml，幕下，幕下10ml，颞部，颞部20ml，或血肿虽不大但，或血肿虽不大但中线移位中线移位1cm)，脑室或脑池受压显著，脑室或脑池受压显著者；者；7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引发进行性颅内压增高征象它原因引发进行性颅内压增高征象,应主应主动手术动手术;硬膜外血肿医疗护理查房第17页护理护理 1.术前护理术前护理 2.术后护理术后护理 硬膜外血肿医疗护理查房第18页术前护理术前护理 严密观察病情改变，帮助做好严密观察病情改变，帮助做好CT等各项检验，等各项检验，注意有没有中间清醒期出现，如伤后头痛、注意有没有中间清醒期出现，如伤后头痛、呕吐加重，意识障碍逐步加深，一侧瞳孔逐呕吐加重，意识障碍逐步加深，一侧瞳孔逐步散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫步散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，应考虑有血肿形成，应马上通知医生。痪，应考虑有血肿形成，应马上通知医生。凡需手术者，要马上做好术前准备，如禁食、凡需手术者，要马上做好术前准备，如禁食、剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保剃头、配血等，准备好抢救物品及药品，保持室内清洁、平静、温、湿度适宜，将患者持室内清洁、平静、温、湿度适宜，将患者置于空调房内，预防患者发烧，以降低脑细置于空调房内，预防患者发烧，以降低脑细胞耗氧量。胞耗氧量。硬膜外血肿医疗护理查房第19页术后护理术后护理1、卧位：患者回病房后去枕平卧，、卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，头偏向一侧，6h后抬高床头后抬高床头1530，头颈部枕冰枕或戴冰帽，头颈部枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞耗以减轻脑水肿，降低脑细胞耗氧量，降低头部伤口渗血。要氧量，降低头部伤口渗血。要保持头部敷料干燥，预防伤口保持头部敷料干燥，预防伤口感染。感染。硬膜外血肿医疗护理查房第20页术后护理术后护理2、病情观察：定时观察神志、瞳孔、血、病情观察：定时观察神志、瞳孔、血压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并统压、呼吸、心率等体征及呕吐情况并统计，全麻未清醒者应每计，全麻未清醒者应每1530min观察观察1次。清醒后按医嘱每次。清醒后按医嘱每12h观察观察1次，神次，神志、瞳孔、志、瞳孔、BP、P、R、定位体征及呕、定位体征及呕吐情况可反应颅内情况改变，患者神志吐情况可反应颅内情况改变，患者神志清醒后又逐步出现意识障碍并进行性加清醒后又逐步出现意识障碍并进行性加重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消重，一侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升高，失，对侧肢体偏瘫，血压代偿性升高，脉搏、呼吸变慢，呕吐逐步加重，说明脉搏、呼吸变慢，呕吐逐步加重，说明有继发性颅内出血或脑水肿危险，应马有继发性颅内出血或脑水肿危险，应马上通知医生并主动配合抢救。上通知医生并主动配合抢救。硬膜外血肿医疗护理查房第21页术后护理术后护理3、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流、呼吸道护理：患者回病房后给氧气吸入，流量量2L/min。手术均在。手术均在全麻全麻插管下进行，清醒插管下进行，清醒前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌前患者易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误物增多，咳嗽、吞咽反射减弱，呕吐物易误吸而引发吸入性肺炎，所以，术后要保持呼吸而引发吸入性肺炎，所以，术后要保持呼吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。昏迷患吸道通畅，及时吸出呼吸道分泌物。昏迷患者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低者呼吸道分泌物多，常发生通气不足而致低氧和高碳酸血症，动脉血氧和高碳酸血症，动脉血PaCO2增高，缺氧增高，缺氧致代谢性酸中毒致代谢性酸中毒，使脑脊液，使脑脊液pH值下降，可使值下降，可使脑血脑血硬膜外血肿医疗护理查房第22页术后护理术后护理 管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅管扩张，缺氧使脑细胞肿胀，从而使颅内压增高，使病情加重，必要时需行气内压增高，使病情加重，必要时需行气管切开，气管切开术后应每日清洁、煮管切开，气管切开术后应每日清洁、煮沸消毒内套管沸消毒内套管34次，及时吸出呼吸道次，及时吸出呼吸道分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜分泌物，痰液黏稠不易吸出者，可用糜蛋白酶做超声雾化吸入，每日蛋白酶做超声雾化吸入，每日23次，次，保持气管切口处敷料清洁干燥，严格无保持气管切口处敷料清洁干燥，严格无菌操作。菌操作。硬膜外血肿医疗护理查房第23页术后护理术后护理4、引流管护理：经常保持头部引、引流管护理：经常保持头部引流管通畅，发觉不畅及时通知流管通畅，发觉不畅及时通知医生处理，引流袋与头颅平齐，医生处理，引流袋与头颅平齐，每日更换每日更换1次，认真观察并统计次，认真观察并统计引流液色及量，保持头部引流引流液色及量，保持头部引流管固定，预防脱落及扭曲。管固定，预防脱落及扭曲。硬膜外血肿医疗护理查房第24页术后护理术后护理5、营养：给高蛋白、高热量、高维、营养：给高蛋白、高热量、高维生素饮食，清醒患者术后生素饮食，清醒患者术后12天给天给流质，无呕吐等情况后逐步改半流流质，无呕吐等情况后逐步改半流食、普食。昏迷、吞咽困难者术后食、普食。昏迷、吞咽困难者术后35天给鼻饲，注意饮食卫生，预防天给鼻饲，注意饮食卫生，预防腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理腹泻，禁食及鼻饲者每日口腔护理23次。次。硬膜外血肿医疗护理查房第25页术后护理术后护理6、皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动、皮肤护理：昏迷、卧床患者不能自动翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、翻身，皮肤抵抗力差，皮肤易受潮湿、渣屑刺激而引发压疮发生，所以要做好渣屑刺激而引发压疮发生，所以要做好患者皮肤护理，睡气垫床，保持床单平患者皮肤护理，睡气垫床，保持床单平整、清洁、干燥，每整、清洁、干燥，每12h翻身翻身1次，翻次，翻身时动作应轻柔，防止拖、拉、推等动身时动作应轻柔，防止拖、拉、推等动作。作。硬膜外血肿医疗护理查房第26页术后护理术后护理7、功效锻炼：术后有肢体偏瘫功效锻炼：术后有肢体偏瘫或活动障碍者，要保持肢体于或活动障碍者，要保持肢体于功效位置，急性期过后要尽早功效位置，急性期过后要尽早给患者按摩、推拿，帮助患者给患者按摩、推拿，帮助患者活动肢体，促进肢体功效恢复，活动肢体，促进肢体功效恢复，预防足下垂、肢体僵硬及废用预防足下垂、肢体僵硬及废用性萎缩。性萎缩。硬膜外血肿医疗护理查房第27页预后预后 急性硬膜外血肿死亡率与手术前病人意急性硬膜外血肿死亡率与手术前病人意识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已昏迷病人中。死亡率大约为昏迷病人中。死亡率大约为40%。而在。而在那些术前清醒，不伴有局部神经功效损那些术前清醒，不伴有局部神经功效损害病人，死亡率几乎为零。患者合并有害病人，死亡率几乎为零。患者合并有硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是上述合并损伤亡率是上述合并损伤4倍。高龄、临床倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重中线移位状态差、血肿体积较大、严重中线移位和术后颅内压连续较高者，均提醒预后和术后颅内压连续较高者，均提醒预后不良。不良。硬膜外血肿医疗护理查房第28页简明病史简明病史 4床，季子源，男性，床，季子源，男性，54岁，岁，7月月1日日11：10因因“跌伤致头昏头痛跌伤致头昏头痛2小时小时”入院。入院。既往体健，入院时既往体健，入院时T、P、R正常，正常，BP17975mmHg，神志含糊，神志含糊，GCS9(E1V3M5),双瞳孔等大等圆直径双瞳孔等大等圆直径约约0.25cm，对光反应灵敏，头部有创口，对光反应灵敏，头部有创口内可见一小碎石块，四肢肌力正常，病内可见一小碎石块，四肢肌力正常，病理征阴性。理征阴性。CT示右侧颞骨骨折伴硬膜示右侧颞骨骨折伴硬膜外外血血肿肿，左侧额颞顶部硬膜下，左侧额颞顶部硬膜下出出血。入院血。入院诊疗：急性重型开发性颅脑损伤，右侧诊疗：急性重型开发性颅脑损伤，右侧颞颞硬膜外血肿医疗护理查房第29页简明病史简明病史 骨骨折伴硬膜外血肿，左侧额颞顶部广泛脑挫骨骨折伴硬膜外血肿，左侧额颞顶部广泛脑挫伤伴硬膜下血肿。入院后伤伴硬膜下血肿。入院后于当日下午十七时于当日下午十七时出现出现病情病情改变改变，神志神志昏迷昏迷，GCS6(E1V2M3)，急诊复查，急诊复查CT示示右侧颞骨骨折伴硬膜外血右侧颞骨骨折伴硬膜外血肿肿，血肿较前增大，血肿较前增大，左侧额颞顶部硬膜下血肿左侧额颞顶部硬膜下血肿，出血较前增多。出血较前增多。经主动术前准备，急诊经主动术前准备，急诊在全在全麻下麻下行左侧硬膜下血肿开颅血肿去除加去骨行左侧硬膜下血肿开颅血肿去除加去骨瓣减压术及右侧硬膜外血肿开颅去除加右颞瓣减压术及右侧硬膜外血肿开颅去除加右颞骨骨折整复内固定术，术后因病情危重送骨骨折整复内固定术，术后因病情危重送ICU监护治疗，患者病情逐步平稳，于监护治疗，患者病情逐步平稳，于7月月11号脱号脱机后转入我科普通机后转入我科普通硬膜外血肿医疗护理查房第30页简明病史简明病史 病房，入科时呈昏迷状态病房，入科时呈昏迷状态，GCS7(E1V1M5)，双瞳孔等大等圆直径，双瞳孔等大等圆直径约约0.25cm，对光反应灵敏，头部创口暴，对光反应灵敏，头部创口暴露干燥，气管切开，带入留置胃管、导露干燥，气管切开，带入留置胃管、导尿、深静脉留置针。右侧肢体偏瘫，左尿、深静脉留置针。右侧肢体偏瘫，左侧肢体被动活动可，无褥疮带入，入科侧肢体被动活动可，无褥疮带入，入科后给予后给予级护理、留陪一人、气切口吸氧、级护理、留陪一人、气切口吸氧、气道湿化、心电监护、抗炎、护胃、降气道湿化、心电监护、抗炎、护胃、降颅压、营养支持等对症支持治疗。颅压、营养支持等对症支持治疗。硬膜外血肿医疗护理查房第31页护理诊疗护理诊疗1.意识障碍意识障碍2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量3.清理呼吸道无效清理呼吸道无效4.有感染危险有感染危险5.有体液不足危险有体液不足危险6.有皮肤完整性受损危险有皮肤完整性受损危险7.知识缺乏知识缺乏硬膜外血肿医疗护理查房第32页1、意识障碍：与脑外伤相关、意识障碍：与脑外伤相关.严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内严密观察生命体征、瞳孔、意识、肢体活动、颅内高压等改变情况。高压等改变情况。.保持病房平静，降低外界刺激。保持病房平静，降低外界刺激。.加强床边防护：如使用护栏或约束带。加强床边防护：如使用护栏或约束带。.保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐情况予头侧一边。保持呼吸道通畅，如有恶心呕吐情况予头侧一边。.予予2L/分吸氧和遵照医嘱使用催醒药品；借助收音机分吸氧和遵照医嘱使用催醒药品；借助收音机或近距离通话进行催醒。或近距离通话进行催醒。.加强心理护理：要多讲勉励话，不给病人压力，不讲加强心理护理：要多讲勉励话，不给病人压力，不讲泄气话，以给病人信心。泄气话，以给病人信心。.做好基础护理：如口腔护理、尿道口护理、皮肤护理做好基础护理：如口腔护理、尿道口护理、皮肤护理2次次/日，保持床单位日，保持床单位平整、清洁、干燥。平整、清洁、干燥。硬膜外血肿医疗护理查房第33页2、营养失调：低于机体需要量与手、营养失调：低于机体需要量与手术创伤、禁食、昏迷等相关术创伤、禁食、昏迷等相关.鼻饲高热量高维生素高蛋白流质食物，鼻饲高热量高维生素高蛋白流质食物，且要确保食物质和量如鱼汤、肉汤且要确保食物质和量如鱼汤、肉汤、蛋蛋汤等。可经口进食后，勉励进食高热量、汤等。可经口进食后，勉励进食高热量、高蛋白、高维生素饮食。高蛋白、高维生素饮食。.观察皮下脂肪和皮肤有没有水肿情况。观察皮下脂肪和皮肤有没有水肿情况。.定时监测生化情况，假如白蛋白偏低定时监测生化情况，假如白蛋白偏低可遵嘱输白蛋白或血浆蛋白。可遵嘱输白蛋白或血浆蛋白。.遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注遵嘱予复方氨基酸、脂肪乳静脉滴注。硬膜外血肿医疗护理查房第34页3、清理呼吸道无效：与昏迷、气管、清理呼吸道无效：与昏迷、气管切开、呼吸系统感染相关切开、呼吸系统感染相关.观察病人呼吸和血氧饱和度情况。观察病人呼吸和血氧饱和度情况。.观察痰液性状、颜色和量。观察痰液性状、颜色和量。.每每1-2小时翻身、拍背、吸痰一次或小时翻身、拍背、吸痰一次或prn吸痰。吸痰。.按医嘱予按医嘱予Q8h雾化吸入和使用抗生素。雾化吸入和使用抗生素。.加强营养以增强抵抗力。加强营养以增强抵抗力。.微泵连续静推微泵连续静推%0.9生理盐水气道湿化，生理盐水气道湿化，3-5ML/小时。小时。硬膜外血肿医疗护理查房第35页4、有感染危险：与气管切开及各种、有感染危险：与气管切开及各种导管相关导管相关.吸痰时吸痰时严格无菌操作。严格无菌操作。.保持伤口敷料清洁干燥，及时更换保持伤口敷料清洁干燥，及时更换敷料。敷料。.予口腔护理、尿道口护理、膀胱冲予口腔护理、尿道口护理、膀胱冲洗每日二次并观察有没有异常。洗每日二次并观察有没有异常。.正确掌握各种导管操作流程和注意正确掌握各种导管操作流程和注意事项。事项。.保持病房空气新鲜，注意保暖，预保持病房空气新鲜，注意保暖，预防感冒。每日通风防感冒。每日通风2-3次，每次最少次，每次最少30分钟。分钟。硬膜外血肿医疗护理查房第36页5、有体液不足危险：与昏迷、禁、有体液不足危险：与昏迷、禁 食食相关相关.观察生命体征。观察生命体征。.记二十四小时进出量，尤其注意尿量改记二十四小时进出量，尤其注意尿量改变。变。.督促家眷确保鼻饲量。督促家眷确保鼻饲量。.观察恶心、呕吐、出汗情况及皮肤色泽、观察恶心、呕吐、出汗情况及皮肤色泽、弹性情况还有大便排泄情况等。弹性情况还有大便排泄情况等。.遵医嘱合理安排输液量。遵医嘱合理安排输液量。.观察血电解质改变，出现异常及时汇报。观察血电解质改变，出现异常及时汇报。硬膜外血肿医疗护理查房第37页6、有皮肤完整性受损危险：与长久卧床、有皮肤完整性受损危险：与长久卧床、躯体移动躯体移动 障碍相关障碍相关.睡气垫床，保持床单清洁干燥平整。睡气垫床，保持床单清洁干燥平整。.每每2小时翻身一次以免骨突处受压。小时翻身一次以免骨突处受压。.天天最少两次温水全身擦洗。天天最少两次温水全身擦洗。.加强肢体功效锻炼，天天加强肢体功效锻炼，天天2-3次，次，每次每次15-20分钟。分钟。.保持会阴部及肛周清洁干燥。保持会阴部及肛周清洁干燥。.加强营养，以增强皮肤抵抗力。加强营养，以增强皮肤抵抗力。硬膜外血肿医疗护理查房第38页7.知识缺乏知识缺乏:缺乏相关疾病、饮食、缺乏相关疾病、饮食、药品等方面知识。药品等方面知识。.讲解相关该疾病知识。讲解相关该疾病知识。.病情稳定后，指导家眷做肢体被动功效病情稳定后，指导家眷做肢体被动功效锻炼。锻炼。.告之病人家眷应防止病人情绪激动，用告之病人家眷应防止病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激。力排便及一些不良刺激。.饮食以清淡为主，多吃水果蔬菜。饮食以清淡为主，多吃水果蔬菜。.加强宣传教育，告之家眷即使康复期也加强宣传教育，告之家眷即使康复期也应注意安全，预防再次外伤。应注意安全，预防再次外伤。硬膜外血肿医疗护理查房第39页病情小结病情小结 9月月1日：现患者神志清楚，日：现患者神志清楚，GCS15,双双瞳孔等大等圆直径约瞳孔等大等圆直径约0.25cm,对光反应灵对光反应灵敏，头部切口缝线已拆除，左侧骨窗处敏，头部切口缝线已拆除，左侧骨窗处压力正常，气切处创口已愈合，无渗出，压力正常，气切处创口已愈合，无渗出，自诉无显著头痛、头晕及恶心、呕吐情自诉无显著头痛、头晕及恶心、呕吐情况，胃纳好，大小便通畅，左侧肢体肌况，胃纳好，大小便通畅，左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力力正常，右侧肢体肌力+，能够自行，能够自行独立行走，尾骶部皮肤完整。于独立行走，尾骶部皮肤完整。于9月月20日好转出院。日好转出院。硬膜外血肿医疗护理查房第40页格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼睁眼 语言语言 运动运动 4-自动睁眼自动睁眼 5-正常交谈正常交谈 6-按嘱动作按嘱动作3-呼唤睁眼呼唤睁眼 4-言语错乱言语错乱 5-刺痛定位刺痛定位2-刺痛睁眼刺痛睁眼 3-只能说出单词只能说出单词 4-刺痛躲避刺痛躲避1-无睁眼无睁眼 2-只能发音只能发音 3-刺痛屈曲刺痛屈曲 1-无发音无发音 2-刺痛过伸刺痛过伸 1-无反应无反应 硬膜外血肿医疗护理查房第41页肌力分级：分肌力分级：分0-5六级六级0级完全测不到肌肉收缩。级完全测不到肌肉收缩。1级有肌肉收缩但不能产生动作。级有肌肉收缩但不能产生动作。2级能够在床上水平移动但不能抵抗级能够在床上水平移动但不能抵抗重力作用肢体抬不起来。重力作用肢体抬不起来。3级可抬起肢体但不能抵抗外力，级可抬起肢体但不能抵抗外力，4级可抵抗较弱外力。级可抵抗较弱外力。5级正常人肌力。级正常人肌力。硬膜外血肿医疗护理查房第42页偏瘫患者功效锻炼偏瘫患者功效锻炼 上肢功效锻炼：护理人员站在病上肢功效锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患肢手腕，人患侧，一手握住患肢手腕，另一手做各指运动另一手做各指运动;一手握住患一手握住患侧手腕；另一手置肘关节略上侧手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动伸曲、旋转运动.硬膜外血肿医疗护理查房第43页偏瘫患者功效锻炼偏瘫患者功效锻炼 下肢功效锻炼下肢功效锻炼:护理人员一手握护理人员一手握住患肢足弓部，另一手做个趾住患肢足弓部，另一手做个趾活动活动;一手握住患肢踝关节，另一手握住患肢踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。收外展。硬膜外血肿医疗护理查房第44页脑室引流管护理脑室引流管护理1.注意识别各种头部引流管注意识别各种头部引流管(用标签注用标签注明明)2.引流管悬挂于床头引流管悬挂于床头,高度高度(指导流管指导流管最高处距侧脑室距离最高处距侧脑室距离)高于侧脑室高于侧脑室1015CM,以维持正常颅内压以维持正常颅内压.硬膜外血肿医疗护理查房第45页脑室引流管护理脑室引流管护理3.脑室引流早期要尤其注意引流速度脑室引流早期要尤其注意引流速度,禁忌禁忌流速过快流速过快,为减低流速为减低流速,术后早期可适当术后早期可适当将引流管挂高将引流管挂高,当颅内压逐步取得平衡后当颅内压逐步取得平衡后,再放低引流管于正常位置再放低引流管于正常位置.控制脑液脊引控制脑液脊引流量流量,脑脊液由脑室内脉络膜丛分泌脑脊液由脑室内脉络膜丛分泌,每每3分钟约分泌分钟约分泌1ML,所以所以,每日引流量以不每日引流量以不超出超出500ML为宜为宜.硬膜外血肿医疗护理查房第46页脑室引流管护理脑室引流管护理4.注意观察脑脊液性状注意观察脑脊液性状,正常脑脊液为无色透明正常脑脊液为无色透明,无沉淀无沉淀,术后术后12天脑脊液可带血性天脑脊液可带血性,以后为淡以后为淡红色红色,黄色黄色,淡黄色淡黄色,透明透明.若术后脑脊中有大若术后脑脊中有大量鲜血量鲜血,或术后血性脑脊液颜色逐步加深或术后血性脑脊液颜色逐步加深,常常提醒有脑室内出血；放置时间长提醒有脑室内出血；放置时间长,有可能发生有可能发生感染感染,脑脊液混浊脑脊液混浊,此时应放低引流管此时应放低引流管.保持引保持引流管通畅流管通畅,引流管不可受压引流管不可受压,扭曲成角扭曲成角,术后病术后病人头部活动范围应适当限制人头部活动范围应适当限制,翻身及护理操作翻身及护理操作时时,防止牵拉引流管防止牵拉引流管,引流管如无脑脊液引出引流管如无脑脊液引出,应查明原因应查明原因,并告诉医生。并告诉医生。硬膜外血肿医疗护理查房第47页脑室引流管护理脑室引流管护理5.定时更换引流袋定时更换引流袋,并记量并记量,操作时应严格无操作时应严格无菌标准菌标准,并应夹闭引流管并应夹闭引流管,以免管内脑脊以免管内脑脊液返流入脑室引发感染液返流入脑室引发感染.6.搬动病人搬动病人(如行如行CT检验检验)前先夹闭引流管前先夹闭引流管,病人回室后要注意开放病人回室后要注意开放.因腰穿或注入药因腰穿或注入药品需夹闭引流管品需夹闭引流管,应问清医生应问清医生,按时开放按时开放.硬膜外血肿医疗护理查房第48页脑室引流管护理脑室引流管护理7.拔管拔管 开颅术后引流管普通不超出开颅术后引流管普通不超出34天天,拔管前拔管前1天可试行抬高或夹闭引流管天可试行抬高或夹闭引流管,方方便了解脑室引流管是否通畅便了解脑室引流管是否通畅,颅内压是颅内压是否有再次升高情况否有再次升高情况,夹管后应亲密观察夹管后应亲密观察,如病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症如病人出现头痛、呕吐等颅内压增高症状状,应放低引流管或开放夹闭引流管应放低引流管或开放夹闭引流管,并并告诉医生告诉医生,拔管前后拔管前后,切口处如有脑脊液切口处如有脑脊液漏出漏出,应告诉医生应告诉医生,以免引发颅内感染以免引发颅内感染.硬膜外血肿医疗护理查房第49页硬膜外血肿与硬膜下血肿区分硬膜外血肿与硬膜下血肿区分首先明确一个概念，什么是硬膜？首先明确一个概念，什么是硬膜？硬膜是在颅骨和脑组织之间一层坚硬膜是在颅骨和脑组织之间一层坚韧薄层膜状结构，。是用来保护我韧薄层膜状结构，。是用来保护我们脑组织屏障。这么就出现了两个们脑组织屏障。这么就出现了两个间隙：硬膜和颅骨之间间隙：硬膜和颅骨之间“硬膜外硬膜外”，以及硬膜和脑组织之间，以及硬膜和脑组织之间“硬膜下硬膜下”，在这两个间隙出血造成血肿，在这两个间隙出血造成血肿，也就被称为硬膜下血肿与硬膜外血也就被称为硬膜下血肿与硬膜外血肿。肿。硬膜外血肿医疗护理查房第50页硬膜外血肿与硬膜下血肿区分硬膜外血肿与硬膜下血肿区分血肿形状会有不一样，一个是半月血肿形状会有不一样，一个是半月形，一个是梭形，出血部位不一样，形，一个是梭形，出血部位不一样，造成临床很多区分。简单说：造成临床很多区分。简单说：硬膜下出血：硬膜下出血：出血在硬脑膜之下，出血在硬脑膜之下，往往有脑组织显著挫伤，比较轻易往往有脑组织显著挫伤，比较轻易引发脑水肿等，往往有意识障碍。引发脑水肿等，往往有意识障碍。多是对冲损伤。硬膜外出血：多是对冲损伤。硬膜外出血：在硬在硬膜和骨膜之间，往往有颅骨骨折，膜和骨膜之间，往往有颅骨骨折，头痛猛烈，常伴有呕吐，不合并脑头痛猛烈，常伴有呕吐，不合并脑其它损伤话其它损伤话 意识比较清楚。多是直意识比较清楚。多是直接暴力之下损伤。接暴力之下损伤。硬膜外血肿医疗护理查房第51页硬膜外血肿与硬膜下血肿区分硬膜外血肿与硬膜下血肿区分 硬膜外血肿因为有硬膜阻挡，不会硬膜外血肿因为有硬膜阻挡，不会直接接触到脑组织，而且因为硬膜直接接触到脑组织，而且因为硬膜限制，血肿不轻易出现扩散，很轻限制，血肿不轻易出现扩散，很轻易包成一块，在易包成一块，在CT或磁共振上面会或磁共振上面会出现一个凸透镜形状影子。因为不出现一个凸透镜形状影子。因为不合并脑其它损伤话合并脑其它损伤话 意识比较清楚。意识比较清楚。硬膜外血肿医疗护理查房第52页硬膜外血肿与硬膜下血肿区分硬膜外血肿与硬膜下血肿区分 硬膜下血肿，基本上属于直接在脑硬膜下血肿，基本上属于直接在脑组织表面出血，而脑组织表面没有组织表面出血，而脑组织表面没有什么限制东西了，所以出血很轻易什么限制东西了，所以出血很轻易向两面渗透，所以他表现就会在靠向两面渗透，所以他表现就会在靠近脑组织一边看到血肿贴着脑组织近脑组织一边看到血肿贴着脑组织纹理，另一边贴着硬膜，变成新月纹理，另一边贴着硬膜，变成新月形状。这种情况下，因为出现很可形状。这种情况下，因为出现很可能就来自于脑组织，所以往往有脑能就来自于脑组织，所以往往有脑组织显著挫伤。比较轻易引发脑水组织显著挫伤。比较轻易引发脑水肿等。往往有意识障碍。肿等。往往有意识障碍。硬膜外血肿医疗护理查房第53页气管切开呼吸道护理新进展气管切开呼吸道护理新进展 一、气道湿化护理：湿化液选择、湿一、气道湿化护理：湿化液选择、湿化方法；化方法；二、吸痰护理：吸痰管选择、吸痰时二、吸痰护理：吸痰管选择、吸痰时机、吸痰方法、吸痰时供氧问题；机、吸痰方法、吸痰时供氧问题；三、气管套管护理：内套管清洗消毒、三、气管套管护理：内套管清洗消毒、内套管位置管理、脱管护理；内套管位置管理、脱管护理；硬膜外血肿医疗护理查房第54页湿化液选择湿化液选择 惯用药液是在生理盐水中加入庆大霉素、惯用药液是在生理盐水中加入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等。有试验证实，地塞米松、糜蛋白酶等。有试验证实，无菌蒸馏水和无菌蒸馏水和0.45盐水湿化效果优于盐水湿化效果优于生理盐水。因为气管内滴入生理盐水对生理盐水。因为气管内滴入生理盐水对病人有很多不利，不但不能稀释痰液，病人有很多不利，不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染，当而且还会造成细支气管阻塞和感染，当生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉淀在肺泡支气管形成高渗状态，离子沉淀在肺泡支气管形成高渗状态，引发支气管水肿，不利于气体交换。引发支气管水肿，不利于气体交换。硬膜外血肿医疗护理查房第55页湿化液选择湿化液选择 国外新护理操作中已不将滴生理盐国外新护理操作中已不将滴生理盐水作为气管切开患者常规护理操作。水作为气管切开患者常规护理操作。而而0.45盐水吸入后在气道内浓缩，盐水吸入后在气道内浓缩，使之靠近生理盐水，对气道无刺激使之靠近生理盐水，对气道无刺激作用；蒸馏水因不含盐分对气道无作用；蒸馏水因不含盐分对气道无刺激。临床观察，应用刺激。临床观察，应用0.45盐水盐水加沐舒坦加沐舒坦15cmL滴管或用滴管或用0.45盐盐水加沐舒坦水加沐舒坦30cm雾化，湿化效果更雾化，湿化效果更佳。佳。硬膜外血肿医疗护理查房第56页湿化方法湿化方法 良好气道湿化能够降低痰液粘稠度，有利于痰良好气道湿化能够降低痰液粘稠度，有利于痰液排出，降低痰痂形成。临床上惯用气道湿液排出，降低痰痂形成。临床上惯用气道湿化方法有以下几个：湿纱布覆盖法、超声波化方法有以下几个：湿纱布覆盖法、超声波雾化加湿法、套管内滴药法、气道灌洗法雾化加湿法、套管内滴药法、气道灌洗法（又称呼吸道清扫或肺清扫）和连续給药法（又称呼吸道清扫或肺清扫）和连续給药法（输液器滴注法、微量静脉泵推注法、输液（输液器滴注法、微量静脉泵推注法、输液泵注入法）等。其中前三种方法属气管切开泵注入法）等。其中前三种方法属气管切开术后常规气道湿化方法，不论何种病人都适术后常规气道湿化方法，不论何种病人都适用。肺清扫要严格掌握其适应症，选择清醒、用。肺清扫要严格掌握其适应症，选择清醒、咳嗽反应敏感、体质好患者在病情咳嗽反应敏感、体质好患者在病情硬膜外血肿医疗护理查房第57页湿化方法湿化方法 允许情况下进行，即在患者吸气时，先将生理允许情况下进行，即在患者吸气时，先将生理盐水盐水1cm注入气管套管内，保留注入气管套管内，保留15s，吸出。，吸出。此法能够刺激气管，稀释细小气管痰液，多此法能够刺激气管，稀释细小气管痰液，多用于有大量粘液或浓痰时。连续給药法因为用于有大量粘液或浓痰时。连续給药法因为湿化液量少，对气道刺激小，不易引发刺激湿化液量少，对气道刺激小，不易引发刺激性咳嗽，且连续湿化符合气道连续丢失水分性咳嗽，且连续湿化符合气道连续丢失水分生理需要，是理想气道湿化方法，但因收费生理需要，是理想气道湿化方法，但因收费高微量泵有限，每次使用只能输高微量泵有限，每次使用只能输50ml，天天，天天需配制需配制5次，当前临床应用不广泛。故在临床次，当前临床应用不广泛。故在临床工作中应针对病人不一样情况，灵活应用，工作中应针对病人不一样情况，灵活应用，合理维持气道湿化，降低并发症发生。合理维持气道湿化，降低并发症发生。硬膜外血肿医疗护理查房第58页吸痰管选择吸痰管选择 普通成人使用普通成人使用16-18号吸痰管，过粗会损号吸痰管，过粗会损伤呼吸道粘膜，太细在呼吸道分泌物粘伤呼吸道粘膜，太细在呼吸道分泌物粘稠情况下易造成吸引不畅，吸痰管外径稠情况下易造成吸引不畅，吸痰管外径与气管套管内经比应与气管套管内经比应0.5。气管内吸痰。气管内吸痰管与口腔内吸痰管要分别选择，口腔内管与口腔