神经外科手术入路设计培训专家讲座.pptx

神经外科手术入路设计神经外科手术入路设计 潍坊市人民医院神经外科潍坊市人民医院神经外科神经外科手术入路设计培训第1页 头皮、颅骨解剖知识头皮、颅骨解剖知识神经外科手术入路设计培训第2页一、颅脑主要骨性标志一、颅脑主要骨性标志1、鼻额点 为鼻根中央凹陷处，相当于额骨鼻突与鼻骨相接处。2、眉间 位于鼻额点上方约2cm处，在两眉之间。3、额结节 位于眉弓上方约5cm最突出部，其深面正对额中回。神经外科手术入路设计培训第3页4、冠矢点 又称额顶点，为冠状缝矢状缝相交点，位于鼻额点与枕处粗隆连线前、中1/3交界处，距眉间约13cm,是新生儿前囱所在处。5、顶枕点 为人字缝与矢状缝相交点，位于枕外粗隆上方约6cm，是新生儿后囱所在处。神经外科手术入路设计培训第4页6、矢状线 从枕处粗隆至鼻额点引一直线，称为矢状线，相当于大脑镰和上矢状窦所在部位。大脑纵裂沿此线 将大脑分为左、右两 半球。神经外科手术入路设计培训第5页7、顶结节 耳廓尖上方5cm处顶骨外面隆凸部，其下方2cm适对大脑外侧沟后支末端。8、星点 asterion：位于颅后部两侧，是枕、顶、颞三骨在乳突根后上方交 汇点。相当于外耳门上缘与 枕外隆凸连线上方1.5 cm，外耳道中心点后约3.5 cm处。星点适对横窦转折为乙状窦处。神经外科手术入路设计培训第6页9 9、翼点翼点翼点翼点pterionpterion：位颧弓中点上方约：位颧弓中点上方约3.8 cm3.8 cm处，处，为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈为额、顶、蝶、颞四骨相汇合处，多数呈HH型，少数呈型，少数呈NN型。翼点内面有脑膜中动脉前型。翼点内面有脑膜中动脉前支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤支经过，此处遭受暴力打击时，骨折碎片可伤及此动脉，形成硬膜外血肿。及此动脉，形成硬膜外血肿。Pterion神经外科手术入路设计培训第7页10、枕外隆凸external occipital protuberance：位于枕骨外面中部隆起，其内面为窦汇。枕外隆凸 下方有枕骨导血管。颅 内压增高时此导血管常 扩张。颅后窝开颅术若 沿枕外隆凸作正中切口 时，注意勿伤及枕骨导 血管和窦汇，以免造成大出血。1111、上项线superior nuchal line：是由枕外隆凸向两侧延伸弓形骨峰，其深面为横窦。神经外科手术入路设计培训第8页 颅缝和脑沟、回定位关系神经外科手术入路设计培训第9页 去掉颅骨脑侧面沟回定位关系神经外科手术入路设计培训第10页二、颅内主要结构体表投影主要标志线主要标志线主要标志线主要标志线：下横线下横线下横线下横线：自眶下缘至外耳门：自眶下缘至外耳门上缘连线。上缘连线。上横线上横线上横线上横线：自眶上缘向后画一：自眶上缘向后画一与下横线相平行线。与下横线相平行线。矢状线矢状线矢状线矢状线：眉间至枕外隆凸连：眉间至枕外隆凸连线。线。前垂直线前垂直线前垂直线前垂直线：经颧弓中点做与：经颧弓中点做与上、下横线相垂直线。上、下横线相垂直线。中垂直线中垂直线中垂直线中垂直线：经下颌骨髁突中：经下颌骨髁突中点向上作一与前垂直线平行点向上作一与前垂直线平行线。线。后垂直线后垂直线后垂直线后垂直线：经乳突根部后缘：经乳突根部后缘作一与前、中垂直线平行线。作一与前、中垂直线平行线。神经外科手术入路设计培训第11页颅内主要结构体表投影：大脑纵裂大脑纵裂：相当于矢状线位置。中央沟中央沟：在前垂直线和上横线交点与后垂直线和矢状线交点连线上，相当于后垂直线与中垂直线之间一段，此段下端在颞下颌关节上方55.5 cm处。神经外科手术入路设计培训第12页顶枕沟顶枕沟：从人字点上方约1.25cm处向外侧引一条长1.252.25 cm线，此线即为顶枕沟体表投影。中央前回中央前回：位于中央沟投影线前1.5 cm范围内。左中央前回前下方为运动性语言中枢，其投影位于前垂直线与上横线相交点稍上方。神经外科手术入路设计培训第13页中央后回中央后回：位于中央沟投影线后1.5 cm范围内。大脑下缘大脑下缘：自鼻根上方约1.25 cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸连线上。神经外科手术入路设计培训第14页 脑膜中动脉：脑膜中动脉主干投影，从下横线与前垂直线相交处止颧弓脑膜中动脉：脑膜中动脉主干投影，从下横线与前垂直线相交处止颧弓脑膜中动脉：脑膜中动脉主干投影，从下横线与前垂直线相交处止颧弓脑膜中动脉：脑膜中动脉主干投影，从下横线与前垂直线相交处止颧弓中点上方约中点上方约中点上方约中点上方约2 cm2 cm处，分为前、后两支。处，分为前、后两支。处，分为前、后两支。处，分为前、后两支。前支向上前行至上横线与前垂直线前支向上前行至上横线与前垂直线前支向上前行至上横线与前垂直线前支向上前行至上横线与前垂直线 交点即翼点，然后再向上后走向交点即翼点，然后再向上后走向交点即翼点，然后再向上后走向交点即翼点，然后再向上后走向 颅顶；颅顶；颅顶；颅顶；后支经过上横线与中垂直线交点，后支经过上横线与中垂直线交点，后支经过上横线与中垂直线交点，后支经过上横线与中垂直线交点，斜向上后走向人字点。脑膜中动脉斜向上后走向人字点。脑膜中动脉斜向上后走向人字点。脑膜中动脉斜向上后走向人字点。脑膜中动脉 分支有时有变异。探查前支，钻分支有时有变异。探查前支，钻分支有时有变异。探查前支，钻分支有时有变异。探查前支，钻 孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上 缘各缘各缘各缘各4.5 cm4.5 cm两线相交处；探查后两线相交处；探查后两线相交处；探查后两线相交处；探查后 支，则在外耳门上方支，则在外耳门上方支，则在外耳门上方支，则在外耳门上方2.5 2.5 进行。进行。进行。进行。上矢状窦：相当于矢状线位置。上矢状窦：相当于矢状线位置。上矢状窦：相当于矢状线位置。上矢状窦：相当于矢状线位置。窦汇：位于枕外隆凸深面。窦汇：位于枕外隆凸深面。窦汇：位于枕外隆凸深面。窦汇：位于枕外隆凸深面。横窦：相当于上项线深面。横窦：相当于上项线深面。横窦：相当于上项线深面。横窦：相当于上项线深面。神经外科手术入路设计培训第15页外侧沟外侧沟：相当于中央沟投影线相当于中央沟投影线 与上横线交角等分线。临床与上横线交角等分线。临床 手术中，确定大脑外侧沟和中手术中，确定大脑外侧沟和中 央沟体表投影线最为简单实央沟体表投影线最为简单实 用方法：定眉间至枕外隆凸用方法：定眉间至枕外隆凸 为矢状线，在颧弓中点上方为矢状线，在颧弓中点上方4 cm4 cm 处处(约约2 2横指横指)即为翼点，从翼点至矢状线中点即为翼点，从翼点至矢状线中点(50%)(50%)后后2 cm2 cm处连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢处连线即为大脑中央沟投影线，从翼点至矢状线前四分之三处状线前四分之三处(75%)(75%)连线即为大脑外侧沟投影连线即为大脑外侧沟投影线。线。神经外科手术入路设计培训第16页三、颅顶部血管耳前组动脉 滑车上动、静脉滑车上动、静脉滑车上动、静脉滑车上动、静脉supratrochlear supratrochlear a.&v.a.&v.：距正中线约：距正中线约2cm2cm。滑车。滑车上动脉是眼动脉终支之一，与上动脉是眼动脉终支之一，与滑车上神经伴行，绕额切迹至滑车上神经伴行，绕额切迹至额部。额部。眶上动、静脉眶上动、静脉眶上动、静脉眶上动、静脉supraorbital a.&supraorbital a.&v.v.：距正中线约：距正中线约2.5 cm2.5 cm。眶上动。眶上动脉系眼动脉分支，和眶上神经脉系眼动脉分支，和眶上神经伴行，在眼眶内于上睑提肌和伴行，在眼眶内于上睑提肌和眶上壁之间前行，至眶上孔眶上壁之间前行，至眶上孔(切切迹迹)处绕过眶上缘抵达额部。处绕过眶上缘抵达额部。上上述两组动脉和神经伴行情况，述两组动脉和神经伴行情况，常是滑车上动脉在滑车上神经常是滑车上动脉在滑车上神经内侧，眶上动脉在眶上神经外内侧，眶上动脉在眶上神经外侧。侧。神经外科手术入路设计培训第17页三、颅顶部血管耳前组动脉 颞浅动、静脉颞浅动、静脉颞浅动、静脉颞浅动、静脉superficial temporal a.&v.superficial temporal a.&v.：与耳颞与耳颞与耳颞与耳颞神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓抵达颞区。颞神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓抵达颞区。颞神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓抵达颞区。颞神经伴行，穿出腮腺上缘，跨过颧弓抵达颞区。颞浅动脉为颈外动脉两终支之一，起自下颌颈后方，浅动脉为颈外动脉两终支之一，起自下颌颈后方，浅动脉为颈外动脉两终支之一，起自下颌颈后方，浅动脉为颈外动脉两终支之一，起自下颌颈后方，在腮腺深面、耳颞神经前方上行，该动脉搏动可在在腮腺深面、耳颞神经前方上行，该动脉搏动可在在腮腺深面、耳颞神经前方上行，该动脉搏动可在在腮腺深面、耳颞神经前方上行，该动脉搏动可在耳屏前方触及。在颧弓上方约耳屏前方触及。在颧弓上方约耳屏前方触及。在颧弓上方约耳屏前方触及。在颧弓上方约2 2 2 23 cm3 cm3 cm3 cm处颞浅动脉处颞浅动脉处颞浅动脉处颞浅动脉分为额支和顶支。额支较粗，外径约分为额支和顶支。额支较粗，外径约分为额支和顶支。额支较粗，外径约分为额支和顶支。额支较粗，外径约1.8 mm1.8 mm1.8 mm1.8 mm，通常，通常，通常，通常与垂直线呈与垂直线呈与垂直线呈与垂直线呈15151515909090900 0 0 0前倾角向前上方斜行，至眶外前倾角向前上方斜行，至眶外前倾角向前上方斜行，至眶外前倾角向前上方斜行，至眶外上角或额结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发上角或额结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发上角或额结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发上角或额结节附近向上至颅顶，行程中向后上方发出出出出2 2 2 25 5 5 5条额顶支，分布于颅顶，分布面积约条额顶支，分布于颅顶，分布面积约条额顶支，分布于颅顶，分布面积约条额顶支，分布于颅顶，分布面积约99 cm99 cm99 cm99 cm2 2 2 2，这些分支中有一支以上管径超出，这些分支中有一支以上管径超出，这些分支中有一支以上管径超出，这些分支中有一支以上管径超出1.0 mm1.0 mm1.0 mm1.0 mm（82%82%82%82%）。）。）。）。顶支外径约顶支外径约顶支外径约顶支外径约1.7 mm1.7 mm1.7 mm1.7 mm，与垂直线约呈，与垂直线约呈，与垂直线约呈，与垂直线约呈303030300 0 0 0后倾角，向后倾角，向后倾角，向后倾角，向后上方至顶结节，分支分布于颅顶，分布面积约后上方至顶结节，分支分布于颅顶，分布面积约后上方至顶结节，分支分布于颅顶，分布面积约后上方至顶结节，分支分布于颅顶，分布面积约53 53 53 53 cmcmcmcm2 2 2 2。颞浅动脉位置恒定，管径粗大，且含有较大。颞浅动脉位置恒定，管径粗大，且含有较大。颞浅动脉位置恒定，管径粗大，且含有较大。颞浅动脉位置恒定，管径粗大，且含有较大扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合扩张性，是在颈内动脉系统缺血作颅内外动脉吻合时理想供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。时理想供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。时理想供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。时理想供血动脉。颞浅静脉汇入下颌后静脉。神经外科手术入路设计培训第18页三、颅顶部血管耳后组动脉 耳后动、静脉耳后动、静脉耳后动、静脉耳后动、静脉posterior posterior auricular a.&v.auricular a.&v.：耳后动脉耳后动脉耳后动脉耳后动脉细小，在腮腺深面起自颈外细小，在腮腺深面起自颈外细小，在腮腺深面起自颈外细小，在腮腺深面起自颈外动脉，沿二腹肌后腹上缘行动脉，沿二腹肌后腹上缘行动脉，沿二腹肌后腹上缘行动脉，沿二腹肌后腹上缘行向后上方，经耳廓后面上行，向后上方，经耳廓后面上行，向后上方，经耳廓后面上行，向后上方，经耳廓后面上行，分布于耳廓外侧面及其后上分布于耳廓外侧面及其后上分布于耳廓外侧面及其后上分布于耳廓外侧面及其后上方皮肤。因为该动脉口径细，方皮肤。因为该动脉口径细，方皮肤。因为该动脉口径细，方皮肤。因为该动脉口径细，不适合作颅内、外吻合术供不适合作颅内、外吻合术供不适合作颅内、外吻合术供不适合作颅内、外吻合术供血动脉，但其与颞浅动脉及血动脉，但其与颞浅动脉及血动脉，但其与颞浅动脉及血动脉，但其与颞浅动脉及枕动脉之间吻合较多，是耳枕动脉之间吻合较多，是耳枕动脉之间吻合较多，是耳枕动脉之间吻合较多，是耳后区代蒂游离皮瓣轴血管，后区代蒂游离皮瓣轴血管，后区代蒂游离皮瓣轴血管，后区代蒂游离皮瓣轴血管，也是全额瓣补充血管。耳后也是全额瓣补充血管。耳后也是全额瓣补充血管。耳后也是全额瓣补充血管。耳后静脉汇入颈外静脉。静脉汇入颈外静脉。静脉汇入颈外静脉。静脉汇入颈外静脉。神经外科手术入路设计培训第19页三、颅顶部血管耳后组动脉 枕动、静脉枕动、静脉枕动、静脉枕动、静脉occipital a.&occipital a.&v.v.：枕动脉粗大，起自颈外动脉，枕动脉粗大，起自颈外动脉，枕动脉粗大，起自颈外动脉，枕动脉粗大，起自颈外动脉，沿二腹肌后腹下缘向后行，经颞沿二腹肌后腹下缘向后行，经颞沿二腹肌后腹下缘向后行，经颞沿二腹肌后腹下缘向后行，经颞骨乳突枕动脉沟至项部，最终于骨乳突枕动脉沟至项部，最终于骨乳突枕动脉沟至项部，最终于骨乳突枕动脉沟至项部，最终于上项线处，在枕大神经外侧穿出上项线处，在枕大神经外侧穿出上项线处，在枕大神经外侧穿出上项线处，在枕大神经外侧穿出斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮斜方肌和深筋膜，分布于枕部皮肤。枕动脉外径肤。枕动脉外径肤。枕动脉外径肤。枕动脉外径1.1 mm1.1 mm，体表，体表，体表，体表投影在枕外隆凸下方投影在枕外隆凸下方投影在枕外隆凸下方投影在枕外隆凸下方2 2cmcm，距中线距中线距中线距中线3 34 cm4 cm处。因为枕动脉处。因为枕动脉处。因为枕动脉处。因为枕动脉位置恒定，主干及分支管径均较位置恒定，主干及分支管径均较位置恒定，主干及分支管径均较位置恒定，主干及分支管径均较粗大，在椎粗大，在椎粗大，在椎粗大，在椎-基底动脉缺血时，常基底动脉缺血时，常基底动脉缺血时，常基底动脉缺血时，常选取枕动脉与小脑下后动脉进行选取枕动脉与小脑下后动脉进行选取枕动脉与小脑下后动脉进行选取枕动脉与小脑下后动脉进行吻合。吻合。吻合。吻合。神经外科手术入路设计培训第20页三、颅顶部血管耳后组动脉 枕动脉与对侧同名动脉、枕动脉与对侧同名动脉、枕动脉与对侧同名动脉、枕动脉与对侧同名动脉、颞浅动脉和耳后动脉吻合颞浅动脉和耳后动脉吻合颞浅动脉和耳后动脉吻合颞浅动脉和耳后动脉吻合丰富，吻合点外径有丰富，吻合点外径有丰富，吻合点外径有丰富，吻合点外径有60%60%以上为以上为以上为以上为0.30.30.6 mm0.6 mm，故，故，故，故枕区头皮也可作为游离皮枕区头皮也可作为游离皮枕区头皮也可作为游离皮枕区头皮也可作为游离皮瓣移植供区。枕静脉汇入瓣移植供区。枕静脉汇入瓣移植供区。枕静脉汇入瓣移植供区。枕静脉汇入颈外静脉。枕动脉在枕大颈外静脉。枕动脉在枕大颈外静脉。枕动脉在枕大颈外静脉。枕动脉在枕大神经外侧，二者并有一定神经外侧，二者并有一定神经外侧，二者并有一定神经外侧，二者并有一定距离。距离。距离。距离。神经外科手术入路设计培训第21页三、颅顶部血管 颅顶血管皆自周围部向颅顶呈辐射颅顶血管皆自周围部向颅顶呈辐射颅顶血管皆自周围部向颅顶呈辐射颅顶血管皆自周围部向颅顶呈辐射状走行，所以开颅手术在此作皮瓣状走行，所以开颅手术在此作皮瓣状走行，所以开颅手术在此作皮瓣状走行，所以开颅手术在此作皮瓣时，皮瓣蒂应在下方，瓣蒂应是血时，皮瓣蒂应在下方，瓣蒂应是血时，皮瓣蒂应在下方，瓣蒂应是血时，皮瓣蒂应在下方，瓣蒂应是血管和神经干所在部位，以确保皮瓣管和神经干所在部位，以确保皮瓣管和神经干所在部位，以确保皮瓣管和神经干所在部位，以确保皮瓣营养。而作普通头皮切口则应呈放营养。而作普通头皮切口则应呈放营养。而作普通头皮切口则应呈放营养。而作普通头皮切口则应呈放射状，以免损伤血管神经主干。颅射状，以免损伤血管神经主干。颅射状，以免损伤血管神经主干。颅射状，以免损伤血管神经主干。颅顶动脉有广泛吻合，不但左右两侧顶动脉有广泛吻合，不但左右两侧顶动脉有广泛吻合，不但左右两侧顶动脉有广泛吻合，不但左右两侧相互吻合，而且颈内动脉系统和颈相互吻合，而且颈内动脉系统和颈相互吻合，而且颈内动脉系统和颈相互吻合，而且颈内动脉系统和颈外动脉系统也相互联络，所以头皮外动脉系统也相互联络，所以头皮外动脉系统也相互联络，所以头皮外动脉系统也相互联络，所以头皮在发生大块撕裂时也不易坏死。同在发生大块撕裂时也不易坏死。同在发生大块撕裂时也不易坏死。同在发生大块撕裂时也不易坏死。同理，头皮因损伤而出血时，应作环理，头皮因损伤而出血时，应作环理，头皮因损伤而出血时，应作环理，头皮因损伤而出血时，应作环形压迫止血。形压迫止血。形压迫止血。形压迫止血。神经外科手术入路设计培训第22页三、颅顶部血管静脉 颅顶部静脉与同名动脉伴行，在皮下颅顶部静脉与同名动脉伴行，在皮下颅顶部静脉与同名动脉伴行，在皮下颅顶部静脉与同名动脉伴行，在皮下形成静脉网。另外，头部还存有导静形成静脉网。另外，头部还存有导静形成静脉网。另外，头部还存有导静形成静脉网。另外，头部还存有导静脉组成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦脉组成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦脉组成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦脉组成颅外静脉与颅内硬脑膜静脉窦之间交通。导静脉有：之间交通。导静脉有：之间交通。导静脉有：之间交通。导静脉有：顶导静脉顶导静脉顶导静脉顶导静脉parietal emissary v.parietal emissary v.穿穿穿穿过颅顶中点后方矢状线两侧顶骨过颅顶中点后方矢状线两侧顶骨过颅顶中点后方矢状线两侧顶骨过颅顶中点后方矢状线两侧顶骨孔，连接颞浅静脉与上矢状窦；孔，连接颞浅静脉与上矢状窦；孔，连接颞浅静脉与上矢状窦；孔，连接颞浅静脉与上矢状窦；乳突导静脉乳突导静脉乳突导静脉乳突导静脉mastoid emissary v.mastoid emissary v.穿过乳突孔，连接耳后静脉、枕穿过乳突孔，连接耳后静脉、枕穿过乳突孔，连接耳后静脉、枕穿过乳突孔，连接耳后静脉、枕静脉与乙状窦；静脉与乙状窦；静脉与乙状窦；静脉与乙状窦；髁导静脉髁导静脉髁导静脉髁导静脉condylar emissary v.condylar emissary v.穿过髁管，连接枕下静脉丛与窦穿过髁管，连接枕下静脉丛与窦穿过髁管，连接枕下静脉丛与窦穿过髁管，连接枕下静脉丛与窦汇；有时还由单一枕导静脉穿过汇；有时还由单一枕导静脉穿过汇；有时还由单一枕导静脉穿过汇；有时还由单一枕导静脉穿过枕外隆凸，连接枕静脉与窦汇。枕外隆凸，连接枕静脉与窦汇。枕外隆凸，连接枕静脉与窦汇。枕外隆凸，连接枕静脉与窦汇。神经外科手术入路设计培训第23页三、颅顶部血管导静脉 导静脉无瓣膜，静脉血流方导静脉无瓣膜，静脉血流方导静脉无瓣膜，静脉血流方导静脉无瓣膜，静脉血流方向普通是流向颅外，但在一向普通是流向颅外，但在一向普通是流向颅外，但在一向普通是流向颅外，但在一定情况下也可逆流入颅内，定情况下也可逆流入颅内，定情况下也可逆流入颅内，定情况下也可逆流入颅内，故颅内、外感染可直接相互故颅内、外感染可直接相互故颅内、外感染可直接相互故颅内、外感染可直接相互蔓延；头皮微小损伤，如不蔓延；头皮微小损伤，如不蔓延；头皮微小损伤，如不蔓延；头皮微小损伤，如不及时处理或处理不妥，有时及时处理或处理不妥，有时及时处理或处理不妥，有时及时处理或处理不妥，有时可引发严重颅内感染，比如可引发严重颅内感染，比如可引发严重颅内感染，比如可引发严重颅内感染，比如静脉窦血栓和脑膜炎。静脉窦血栓和脑膜炎。静脉窦血栓和脑膜炎。静脉窦血栓和脑膜炎。神经外科手术入路设计培训第24页四、颅顶部神经 颅顶部神经有十对，颅顶部神经有十对，耳前有五对，耳后耳前有五对，耳后有五对，其中有一有五对，其中有一对运动神经和四对对运动神经和四对感觉神经。感觉神经。神经外科手术入路设计培训第25页四、颅顶部神经耳前组 滑车上神经滑车上神经滑车上神经滑车上神经supratrochlear n.supratrochlear n.为三叉神为三叉神为三叉神为三叉神经第一支眼神经所发出额神经一经第一支眼神经所发出额神经一经第一支眼神经所发出额神经一经第一支眼神经所发出额神经一条终支，在距中线条终支，在距中线条终支，在距中线条终支，在距中线2.0 mm2.0 mm处经处经处经处经眶上缘上行，分布于近中线处皮眶上缘上行，分布于近中线处皮眶上缘上行，分布于近中线处皮眶上缘上行，分布于近中线处皮肤。肤。肤。肤。眶上神经眶上神经眶上神经眶上神经 supraorbital n.supraorbital n.为额神经另一终支，经眶上切迹为额神经另一终支，经眶上切迹为额神经另一终支，经眶上切迹为额神经另一终支，经眶上切迹抵达前额和颅顶，直至人字缝处抵达前额和颅顶，直至人字缝处抵达前额和颅顶，直至人字缝处抵达前额和颅顶，直至人字缝处皮肤，还发出小支支额窦。滑车皮肤，还发出小支支额窦。滑车皮肤，还发出小支支额窦。滑车皮肤，还发出小支支额窦。滑车上神经和眶上神经都是眼神经分上神经和眶上神经都是眼神经分上神经和眶上神经都是眼神经分上神经和眶上神经都是眼神经分支，所以三叉神经痛患者在眶上支，所以三叉神经痛患者在眶上支，所以三叉神经痛患者在眶上支，所以三叉神经痛患者在眶上缘内、中缘内、中缘内、中缘内、中1/31/3处有压痛。处有压痛。处有压痛。处有压痛。神经外科手术入路设计培训第26页 颧颞神经颧颞神经颧颞神经颧颞神经 zygomaticotemporal zygomaticotemporal branchbranch：细小，在眶内发自上颌神：细小，在眶内发自上颌神：细小，在眶内发自上颌神：细小，在眶内发自上颌神经颧支，穿过颧骨额突后方颞筋膜，经颧支，穿过颧骨额突后方颞筋膜，经颧支，穿过颧骨额突后方颞筋膜，经颧支，穿过颧骨额突后方颞筋膜，分布于颞区前部皮肤。分布于颞区前部皮肤。分布于颞区前部皮肤。分布于颞区前部皮肤。面神经颞支面神经颞支面神经颞支面神经颞支temporal branches of temporal branches of facial n.facial n.：经腮腺前上方走出，发经腮腺前上方走出，发经腮腺前上方走出，发经腮腺前上方走出，发出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及出小支至额肌、耳上肌、耳前肌及眼轮匝肌上部，并有吻合支与三叉眼轮匝肌上部，并有吻合支与三叉眼轮匝肌上部，并有吻合支与三叉眼轮匝肌上部，并有吻合支与三叉神经颧颞神经相连。神经颧颞神经相连。神经颧颞神经相连。神经颧颞神经相连。耳颞神经耳颞神经耳颞神经耳颞神经auriculotemporal n.auriculotemporal n.：是是是是三叉神经第三支下颌神经分支，与三叉神经第三支下颌神经分支，与三叉神经第三支下颌神经分支，与三叉神经第三支下颌神经分支，与颞下窝发出后，在腮腺上端穿出，颞下窝发出后，在腮腺上端穿出，颞下窝发出后，在腮腺上端穿出，颞下窝发出后，在腮腺上端穿出，紧靠耳廓前方上行，分布于耳廓上紧靠耳廓前方上行，分布于耳廓上紧靠耳廓前方上行，分布于耳廓上紧靠耳廓前方上行，分布于耳廓上部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头部、外耳道、鼓膜前部及颞区和头侧部皮肤，可在耳轮脚前方进行局侧部皮肤，可在耳轮脚前方进行局侧部皮肤，可在耳轮脚前方进行局侧部皮肤，可在耳轮脚前方进行局部阻滞麻醉。部阻滞麻醉。部阻滞麻醉。部阻滞麻醉。神经外科手术入路设计培训第27页四、颅顶部神经耳后组 枕大神经枕大神经枕大神经枕大神经 greater occipital n.:greater occipital n.:粗大，为第二粗大，为第二粗大，为第二粗大，为第二颈神经后支皮支，在距枕外隆凸外侧约颈神经后支皮支，在距枕外隆凸外侧约颈神经后支皮支，在距枕外隆凸外侧约颈神经后支皮支，在距枕外隆凸外侧约2.5 2.5 cmcm处穿斜方肌和深筋膜，分布于头后部大部处穿斜方肌和深筋膜，分布于头后部大部处穿斜方肌和深筋膜，分布于头后部大部处穿斜方肌和深筋膜，分布于头后部大部分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一分皮肤。封闭枕大神经可于枕外隆凸下方一横指处，向外侧约横指处，向外侧约横指处，向外侧约横指处，向外侧约2.5 cm2.5 cm处进行。处进行。处进行。处进行。第三枕神经第三枕神经第三枕神经第三枕神经 third occipital n.:third occipital n.:细小，是第三细小，是第三细小，是第三细小，是第三颈神经后支皮支，穿斜方肌，分布于项上部颈神经后支皮支，穿斜方肌，分布于项上部颈神经后支皮支，穿斜方肌，分布于项上部颈神经后支皮支，穿斜方肌，分布于项上部和枕外隆凸附近皮肤。和枕外隆凸附近皮肤。和枕外隆凸附近皮肤。和枕外隆凸附近皮肤。颅顶神经走行于浅筋膜内，彼此间相吻合，颅顶神经走行于浅筋膜内，彼此间相吻合，颅顶神经走行于浅筋膜内，彼此间相吻合，颅顶神经走行于浅筋膜内，彼此间相吻合，分布区相互重合，故局麻阻滞一支神经常得分布区相互重合，故局麻阻滞一支神经常得分布区相互重合，故局麻阻滞一支神经常得分布区相互重合，故局麻阻滞一支神经常得不到满意效果，需要再多处注射麻醉药，将不到满意效果，需要再多处注射麻醉药，将不到满意效果，需要再多处注射麻醉药，将不到满意效果，需要再多处注射麻醉药，将神经阻滞范围扩大。同时要注意局麻时必须神经阻滞范围扩大。同时要注意局麻时必须神经阻滞范围扩大。同时要注意局麻时必须神经阻滞范围扩大。同时要注意局麻时必须将麻醉药注入浅筋膜内，因为皮下组织内有将麻醉药注入浅筋膜内，因为皮下组织内有将麻醉药注入浅筋膜内，因为皮下组织内有将麻醉药注入浅筋膜内，因为皮下组织内有粗大纤维束，所以注射时会感到阻力较大。粗大纤维束，所以注射时会感到阻力较大。粗大纤维束，所以注射时会感到阻力较大。粗大纤维束，所以注射时会感到阻力较大。如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。如误入腱膜下隙则达不到麻醉效果。神经外科手术入路设计培训第28页五、颅盖骨结构特点及临床意义 颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时还未完全骨化，所颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时还未完全骨化，所颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时还未完全骨化，所颅盖骨在胚胎发育时期是膜内化骨，出生时还未完全骨化，所以，在一些部位仍保留膜性结构，如前囟和后囟等处。以，在一些部位仍保留膜性结构，如前囟和后囟等处。以，在一些部位仍保留膜性结构，如前囟和后囟等处。以，在一些部位仍保留膜性结构，如前囟和后囟等处。颅盖各骨均属扁骨。前方为额骨，后方为枕骨。在额、枕骨之颅盖各骨均属扁骨。前方为额骨，后方为枕骨。在额、枕骨之颅盖各骨均属扁骨。前方为额骨，后方为枕骨。在额、枕骨之颅盖各骨均属扁骨。前方为额骨，后方为枕骨。在额、枕骨之间是左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼；后方大部分为间是左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼；后方大部分为间是左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼；后方大部分为间是左、右顶骨。两侧前方小部分为蝶骨大翼；后方大部分为颞骨鳞部。发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离。成人颅颞骨鳞部。发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离。成人颅颞骨鳞部。发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离。成人颅颞骨鳞部。发生颅内压增高时，在小儿骨缝可稍分离。成人颅盖各骨之间以锯齿形颅缝相接合，将颅骨牢靠联结成一个整体，盖各骨之间以锯齿形颅缝相接合，将颅骨牢靠联结成一个整体，盖各骨之间以锯齿形颅缝相接合，将颅骨牢靠联结成一个整体，盖各骨之间以锯齿形颅缝相接合，将颅骨牢靠联结成一个整体，伴随年纪增加，骨缝逐步由内向外形成骨性愈合，所以，骨缝伴随年纪增加，骨缝逐步由内向外形成骨性愈合，所以，骨缝伴随年纪增加，骨缝逐步由内向外形成骨性愈合，所以，骨缝伴随年纪增加，骨缝逐步由内向外形成骨性愈合，所以，骨缝愈合程度能够作为判断年纪一个指标。愈合程度能够作为判断年纪一个指标。愈合程度能够作为判断年纪一个指标。愈合程度能够作为判断年纪一个指标。颅盖骨厚度因性别、年纪、个体及部位而不一样。成人平均厚颅盖骨厚度因性别、年纪、个体及部位而不一样。成人平均厚颅盖骨厚度因性别、年纪、个体及部位而不一样。成人平均厚颅盖骨厚度因性别、年纪、个体及部位而不一样。成人平均厚度约为度约为度约为度约为5 mm5 mm，最厚部位（枕外隆凸）可达，最厚部位（枕外隆凸）可达，最厚部位（枕外隆凸）可达，最厚部位（枕外隆凸）可达10 mm10 mm，最薄处，最薄处，最薄处，最薄处（颞区）仅为（颞区）仅为（颞区）仅为（颞区）仅为1 12 mm2 mm。因为颅盖骨各部厚度不一，故开颅钻。因为颅盖骨各部厚度不一，故开颅钻。因为颅盖骨各部厚度不一，故开颅钻。因为颅盖骨各部厚度不一，故开颅钻孔时应予注意。可术前经过孔时应予注意。可术前经过孔时应予注意。可术前经过孔时应予注意。可术前经过X X线或线或线或线或CTCT测量，了解其厚度。测量，了解其厚度。测量，了解其厚度。测量，了解其厚度。神经外科手术入路设计培训第29页 颅顶骨呈圆顶状，并有一定弹性。受外力打击时常集中于一点，颅顶骨呈圆顶状，并有一定弹性。受外力打击时常集中于一点，颅顶骨呈圆顶状，并有一定弹性。受外力打击时常集中于一点，颅顶骨呈圆顶状，并有一定弹性。受外力打击时常集中于一点，成人骨折线多以受力点为中心向四面放射。而小儿颅顶骨薄而成人骨折线多以受力点为中心向四面放射。而小儿颅顶骨薄而成人骨折线多以受力点为中心向四面放射。而小儿颅顶骨薄而成人骨折线多以受力点为中心向四面放射。而小儿颅顶骨薄而柔软，弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。柔软，弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。柔软，弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。柔软，弹性较大，故外伤后常发生凹陷性骨折。颅盖骨分为外板、板障和内板三层。颅盖骨分为外板、板障和内板三层。颅盖骨分为外板、板障和内板三层。颅盖骨分为外板、板障和内板三层。外板较厚，平均厚度为外板较厚，平均厚度为外板较厚，平均厚度为外板较厚，平均厚度为1 12 mm2 mm，对张力耐受性较大，弧度较内板小。，对张力耐受性较大，弧度较内板小。，对张力耐受性较大，弧度较内板小。，对张力耐受性较大，弧度较内板小。内板较薄，平均厚度约内板较薄，平均厚度约内板较薄，平均厚度约内板较薄，平均厚度约0.5 mm0.5 mm，质地亦较脆弱，故称玻璃样板。所以，质地亦较脆弱，故称玻璃样板。所以，质地亦较脆弱，故称玻璃样板。所以，质地亦较脆弱，故称玻璃样板。所以，外伤时外板可保持完整，而内板却发生骨折。或外板线性骨折，内板呈外伤时外板可保持完整，而内板却发生骨折。或外板线性骨折，内板呈外伤时外板可保持完整，而内板却发生骨折。或外板线性骨折，内板呈外伤时外板可保持完整，而内板却发生骨折。或外板线性骨折，内板呈粉碎性骨折。骨折片可刺伤颅内血管、静脉窦、脑膜和脑组织等而引发粉碎性骨折。骨折片可刺伤颅内血管、静脉窦、脑膜和脑组织等而引发粉碎性骨折。骨折片可刺伤颅内血管、静脉窦、脑膜和脑组织等而引发粉碎性骨折。骨折片可刺伤颅内血管、静脉窦、脑膜和脑组织等而引发严重并发症。严重并发症。严重并发症。严重并发症。板障是内、外板之间骨松质，含有骨髓，并有板障静脉位于板障管内。板障是内、外板之间骨松质，含有骨髓，并有板障静脉位于板障管内。板障是内、外板之间骨松质，含有骨髓，并有板障静脉位于板障管内。板障是内、外板之间骨松质，含有骨髓，并有板障静脉位于板障管内。板障管在板障管在板障管在板障管在X X线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意判别。因为线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意判别。因为线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意判别。因为线片上呈裂纹状，有时可被误认为骨折线，应注意判别。因为板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，惯用骨蜡止血。板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，惯用骨蜡止血。板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，惯用骨蜡止血。板障静脉位于骨内，手术时不能结扎，惯用骨蜡止血。神经外科手术入路设计培训第30页板障静脉通常可归纳为四组：板障静脉通常可归纳为四组：板障静脉通常可归纳为四组：板障静脉通常可归纳为四组：额板障静脉额板障静脉额板障静脉额板障静脉 frontal diploic v.frontal diploic v.位位位位于额部，于上矢状窦相通，向外与于额部，于上矢状窦相通，向外与于额部，于上矢状窦相通，向外与于额部，于上矢状窦相通，向外与眼上静脉相通；眼上静脉相通；眼上静脉相通；眼上静脉相通；颞前板障静脉颞前板障静脉颞前板障静脉颞前板障静脉anterior temporal anterior temporal diploic v.diploic v.与蝶与蝶与蝶与蝶窦相通，向外与颞肌静脉相通；窦相通，向外与颞肌静脉相通；窦相通，向外与颞肌静脉相通；窦相通，向外与颞肌静脉相通；颞后板障静脉颞后板障静脉颞后板障静脉颞后板障静脉posterior temporal posterior temporal diploic v.diploic v.在板障内由顶部向下至乳在板障内由顶部向下至乳在板障内由顶部向下至乳在板障内由顶部向下至乳突部，与横窦相通；突部，与横窦相通；突部，与横窦相通；突部，与横窦相通；枕板障静脉枕板障静脉枕板障静脉枕板障静脉occipital diploic v.occipital diploic v.位于枕部，与横窦相通，向外与枕位于枕部，与横窦相通，向外与枕位于枕部，与横窦相通，向外与枕位于枕部，与横窦相通，向外与枕静脉相通。板障静脉除与颅内静脉静脉相通。板障静脉除与颅内静脉静脉相通。板障静脉除与颅内静脉静脉相通。板障静脉除与颅内静脉窦相通外，还与该部颅顶软组织静窦相通外，还与该部颅顶软组织静窦相通外，还与该部颅顶软组织静窦相通外，还与该部颅顶软组织静脉相联络，所以也是颅外感染向颅脉相联络，所以也是颅外感染向颅脉相联络，所以也是颅外感染向颅脉相联络，所以也是颅外感染向颅内蔓延路径。内蔓延路径。内蔓延路径。内蔓延路径。神经外科手术入路设计培训第31页六、颅顶部层次结构特点 颅部由颅顶、颅底和颅部由颅顶、颅底和颅部由颅顶、颅底和颅部由颅顶、颅底和颅腔三部分组成。颅顶颅腔三部分组成。颅顶颅腔三部分组成。颅顶颅腔三部分组成。颅顶又分为额顶枕区和颞区，又分为额顶枕区和颞区，又分为额顶枕区和颞区，又分为额顶枕区和颞区，并包含其深面颅顶诸骨。并包含其深面颅顶诸骨。并包含其深面颅顶诸骨。并包含其深面颅顶诸骨。神经外科手术入路设计培训第32页（一）（一）额顶枕区 境界：境界：境界：境界：前为眶上缘前为眶上缘前为眶上缘前为眶上缘 后为枕外隆凸和上项线后为枕外隆凸和上项线后为枕外隆凸和上项线后为枕外隆凸和上项线 两侧借上颞线与颞区分两侧借上颞线与颞区分两侧借上颞线与颞区分两侧借上颞线与颞区分界。界。界。界。神经外科手术入路设计培训第33页 层次：覆盖于此区软组织，由浅层次：覆盖于此区软组织，由浅层次：覆盖于此区软组织，由浅层次：覆盖于此区软组织，由浅入深分为五层，依次为：入深分为五层，依次为：入深分为五层，依次为：入深分为五层，依次为：皮肤皮肤皮肤皮肤 浅筋膜浅筋膜浅筋膜浅筋膜 帽状腱膜及颅顶肌帽状腱膜及颅顶肌帽状腱