第三只眼睛看机械通气专家讲座.pptx

第三只眼睛看机械通气 机械通气负面效应第三只眼睛看机械通气第1页机械通气目标机械通气目标（一）机械通气生理目标（一）机械通气生理目标1.支持或维护肺部气体交换：支持或维护肺部气体交换：维持正常肺泡通气，使维持正常肺泡通气，使PaCO和和pH 保持在正常范围。保持在正常范围。*例外例外:如降低颅内压可进行过分通气疗法。如降低颅内压可进行过分通气疗法。*急急性性或或慢慢性性呼呼衰衰时时，可可允允许许 PaCO升升高高(允允许许性性高高碳碳酸酸血血症症)。维维持持正正常常动动脉脉血血氧氧合合，使使 PaO、SaO和和 CaO保保持持在在能能接收范围，接收范围，SaO 90%，PaO 60 mm Hg。第三只眼睛看机械通气第2页机械通气目标机械通气目标2.增加肺容量：增加肺容量：在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分扩张，以预防和治疗肺不张，并改进氧合和肺部顺扩张，以预防和治疗肺不张，并改进氧合和肺部顺应性。应性。增加功效残气量（增加功效残气量（FRC）：）：ARDS 时使用时使用 PEEP 维持和到达维持和到达 FRC 增加。增加。3.降低呼吸功：降低呼吸功：气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群负荷。通气可减轻呼吸功和呼吸肌群负荷。第三只眼睛看机械通气第3页机械通气目标机械通气目标（二）机械通气临床目标（二）机械通气临床目标1.纠正低氧血症。纠正低氧血症。2.治治疗疗急急性性呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，纠纠正正危危及及生生命命急急性性酸血症，酸血症，*但无须要恢复但无须要恢复 PaCO至正常范围。至正常范围。3.缓缓解解呼呼吸吸窘窘迫迫，当当原原发发疾疾病病缓缓解解和和改改进进时时，逆转患者呼吸困难症状。逆转患者呼吸困难症状。4.纠正呼吸肌群疲劳。纠正呼吸肌群疲劳。第三只眼睛看机械通气第4页机械通气目标机械通气目标（二）机械通气临床目标（二）机械通气临床目标5.手术麻醉过程中，手术麻醉过程中，ICU 一些操作和疾病过程中，为一些操作和疾病过程中，为安全使用镇静剂和安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。或神经肌肉阻断剂。6.降低全身或心肌氧耗量：降低全身或心肌氧耗量：*如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群活动，损如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群活动，损害了全身氧释放并使心脏负荷增加，应用机械通气害了全身氧释放并使心脏负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌氧耗量。可降低全身和心肌氧耗量。7.降低颅内压，在特定情况下，如急性闭合性颅外伤，降低颅内压，在特定情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过分通气来降低已升高颅内压。可使用机械通气进行过分通气来降低已升高颅内压。第三只眼睛看机械通气第5页机械通气适应证机械通气适应证（一）预防性通气治疗（一）预防性通气治疗 预防性通气治疗能降低呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功效负预防性通气治疗能降低呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功效负荷。指征：荷。指征：1.1.发生呼吸衰竭高度危险性患者发生呼吸衰竭高度危险性患者 长时间休克；长时间休克；严重颅外伤；严重颅外伤；严重严重 COPD COPD 患者腹部手术后；患者腹部手术后；术后严重败血症；术后严重败血症；重大创伤后发生严重衰竭患者。重大创伤后发生严重衰竭患者。2.2.减轻心血管系统负荷减轻心血管系统负荷 心脏术后；心脏术后；心脏功效降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后心脏功效降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后第三只眼睛看机械通气第6页机械通气适应证机械通气适应证（二）（二）治疗性通气治疗治疗性通气治疗*出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停顿或已停顿、意识障碍、循环功效不全痰无力、呼吸将停顿或已停顿、意识障碍、循环功效不全时；时；*不能维持有效自主呼吸，不能维持有效自主呼吸，*近期内也不能恢复有效自主呼吸，近期内也不能恢复有效自主呼吸，*呼吸功效已受严重影响，可应用机械通气。呼吸功效已受严重影响，可应用机械通气。第三只眼睛看机械通气第7页负面效应第三只眼睛看机械通气第8页人机反抗（人机反抗（1）患者呼吸中枢输出敏感性增加增加化学感受器刺激增加对通气需求增加呼吸肌负荷疼痛、焦虑等精神原因第三只眼睛看机械通气第9页与病人呼吸系统相关异常人工气道故障气道痉挛分泌物增加或潴留并发气胸、肺水肿、肺栓塞或腹胀等。人机反抗（人机反抗（2）第三只眼睛看机械通气第10页人机反抗（人机反抗（3）机械通气各步骤出现异常脱机系统漏气通气回路故障供氧流量不足呼吸机本身支持不足（如通气激发、提供吸气流速、潮气量、吸气压、呼吸机本身通气阻力等）第三只眼睛看机械通气第11页对气道和呼吸系统影响对气道和呼吸系统影响 气压伤气压伤气压伤气压伤 容积伤容积伤容积伤容积伤 萎陷伤萎陷伤萎陷伤萎陷伤 生物伤生物伤生物伤生物伤 与气道相关损伤与气道相关损伤与气道相关损伤与气道相关损伤 通气过分通气过分通气过分通气过分 不足不足不足不足 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 氧中毒氧中毒氧中毒氧中毒 呼吸机依赖呼吸机依赖呼吸机依赖呼吸机依赖 上呼吸道堵塞上呼吸道堵塞上呼吸道堵塞上呼吸道堵塞 肺不张肺不张肺不张肺不张第三只眼睛看机械通气第12页气压伤气压伤气道压过高造成张力性气胸、纵隔气肿（统称为肺泡外气体）平台压不宜超出3040 cmH2O 肺泡和周围血管间隙压力梯度增大，造成肺泡破裂，形成肺间质气肿气体沿支气管血管鞘进入纵隔，并沿其周围间隙进入皮下组织、心包、腹膜后和腹腔 第三只眼睛看机械通气第13页容积伤二十世纪90年代初，临床和试验研究均发觉高容积通气均能产生高通透性肺水肿，而高压低容通气则无肺损伤发生，所以认为气压伤实质上为容积性肺损伤，其形成主要与过大吸气末肺容积对肺泡上皮和血管内皮过分牵拉相关 第三只眼睛看机械通气第14页常见表现气胸：肺大疱病人易出现纵隔气肿皮下气肿气腹腹膜后气肿动静脉气体栓塞 第三只眼睛看机械通气第15页萎陷伤ALI或ARDS时，呼气末肺容积显著减小，肺泡和终末气道周期性开闭可致肺表面活性物质大量损失，加重肺不张和肺水肿。同时，因为此时肺组织病变不均一性，在局部扩张肺泡和萎陷肺泡之间产生很强剪切力也可引发严重肺损伤。第三只眼睛看机械通气第16页肺生物伤肺生物伤气压伤、容积伤、萎陷伤均可激发肺炎性反应在ALI发展中起作用第三只眼睛看机械通气第17页气胸气胸机械通气患者并发气胸临床表现机械通气患者并发气胸临床表现张力性气胸：张力性气胸：临床症状：临床症状：气道压力升高（突然、进行性）气道压力升高（突然、进行性）低氧血症低氧血症低血压或循环衰竭、低血压或循环衰竭、呼吸窘迫呼吸窘迫体征：呼吸音体征：呼吸音胸部胸部X片特点：片特点：第三只眼睛看机械通气第18页皮下气肿皮下气肿捻发音捻发音X X线皮下组织有不规则透光区线皮下组织有不规则透光区纵膈气肿纵膈气肿诊疗困难，主要依靠诊疗困难，主要依靠X X线线严重者影响呼吸和循环功效严重者影响呼吸和循环功效第三只眼睛看机械通气第19页呼吸机引发皮下或纵膈气肿呼吸机引发皮下或纵膈气肿病人已存在胸膜破裂原因病人已存在胸膜破裂原因胸部外伤胸部外伤特殊检验和治疗特殊检验和治疗呼吸机气压过高呼吸机气压过高PEEPPEEP或或PSVPSV使用不妥使用不妥第三只眼睛看机械通气第20页气管切开引发皮下或纵膈气肿气管切开引发皮下或纵膈气肿气道密闭不佳气道密闭不佳皮肤缝合过紧皮肤缝合过紧气管切开切口过低气管切开切口过低纵膈软组织受损纵膈软组织受损第三只眼睛看机械通气第21页气管和邻近组织损伤气管和邻近组织损伤气管食管瘘气管食管瘘病因：气管切开直接损伤和气囊压迫病因：气管切开直接损伤和气囊压迫表现：呼吸道与食道分泌物互通表现：呼吸道与食道分泌物互通诊疗：诊疗：X X线造影，纤支镜临床表现线造影，纤支镜临床表现第三只眼睛看机械通气第22页喉损伤喉损伤多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引发返神经引发主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧第三只眼睛看机械通气第23页过分通气过分通气诱发原因诱发原因病人原因：缺氧、疼痛、精神担心病人原因：缺氧、疼痛、精神担心机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理诊疗依据诊疗依据血气分析血气分析 PaCO PaCO2 2第三只眼睛看机械通气第24页通气不足通气不足 病人原因：病人原因：病人原因：病人原因：分泌物排出不畅分泌物排出不畅分泌物排出不畅分泌物排出不畅气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位 机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理机械通气参数设置不合理 诊疗依据诊疗依据诊疗依据诊疗依据血气分析血气分析血气分析血气分析 PaCO PaCO PaCO PaCO2 22 2或或或或PaOPaOPaOPaO2 22 2第三只眼睛看机械通气第25页氧中毒氧中毒 病因：长时间高浓度吸氧病因：长时间高浓度吸氧病因：长时间高浓度吸氧病因：长时间高浓度吸氧 发病机制发病机制发病机制发病机制高浓度氧直接损害粘膜高浓度氧直接损害粘膜高浓度氧直接损害粘膜高浓度氧直接损害粘膜高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤肺泡表面活性物质高浓度氧损伤肺泡表面活性物质高浓度氧损伤肺泡表面活性物质高浓度氧损伤肺泡表面活性物质 病理改变病理改变病理改变病理改变早期：渗出而形成透明膜早期：渗出而形成透明膜早期：渗出而形成透明膜早期：渗出而形成透明膜晚期：增生而引发肺间质纤维化晚期：增生而引发肺间质纤维化晚期：增生而引发肺间质纤维化晚期：增生而引发肺间质纤维化 病理生理：弥散障碍，肺不张病理生理：弥散障碍，肺不张病理生理：弥散障碍，肺不张病理生理：弥散障碍，肺不张 PaO PaO PaO PaO2 2 2 2第三只眼睛看机械通气第26页氧中毒临床表现氧中毒临床表现 呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛 肺部体征：无特殊肺部体征：无特殊肺部体征：无特殊肺部体征：无特殊 血气分析：类似血气分析：类似血气分析：类似血气分析：类似ARDSARDSARDSARDS 肺外症状：肺外症状：肺外症状：肺外症状：眼晶体后纤维组织增生眼晶体后纤维组织增生眼晶体后纤维组织增生眼晶体后纤维组织增生视网膜血管收缩视网膜血管收缩视网膜血管收缩视网膜血管收缩眼底出血、渗出眼底出血、渗出眼底出血、渗出眼底出血、渗出第三只眼睛看机械通气第27页呼吸机依赖呼吸机依赖 定义：病人出现脱机困难，需长久依赖呼吸机进定义：病人出现脱机困难，需长久依赖呼吸机进定义：病人出现脱机困难，需长久依赖呼吸机进定义：病人出现脱机困难，需长久依赖呼吸机进行呼吸行呼吸行呼吸行呼吸 原因原因原因原因病人肺功效不全病人肺功效不全病人肺功效不全病人肺功效不全病人心理原因病人心理原因病人心理原因病人心理原因呼吸机使用时间过长呼吸机使用时间过长呼吸机使用时间过长呼吸机使用时间过长呼吸肌疲劳、萎缩呼吸肌疲劳、萎缩呼吸肌疲劳、萎缩呼吸肌疲劳、萎缩第三只眼睛看机械通气第28页上呼吸道堵塞原因上呼吸道堵塞原因 分泌物：分泌增加或吸引不妥分泌物：分泌增加或吸引不妥分泌物：分泌增加或吸引不妥分泌物：分泌增加或吸引不妥 导管或套管滑脱导管或套管滑脱导管或套管滑脱导管或套管滑脱 导管扭曲或被压扁导管扭曲或被压扁导管扭曲或被压扁导管扭曲或被压扁 气囊滑脱或脱垂气囊滑脱或脱垂气囊滑脱或脱垂气囊滑脱或脱垂 皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿 误吸误吸误吸误吸气囊密闭不佳或泄漏气囊密闭不佳或泄漏气囊密闭不佳或泄漏气囊密闭不佳或泄漏病人有气管食管瘘病人有气管食管瘘病人有气管食管瘘病人有气管食管瘘第三只眼睛看机械通气第29页肺不张肺不张分泌物或痰栓堵塞分泌物或痰栓堵塞导管进入单侧支气管导管进入单侧支气管氧中毒氧中毒肺泡表面活性物质降低肺泡表面活性物质降低N N2 2被被O O2 2代替而造成吸收性肺不张代替而造成吸收性肺不张第三只眼睛看机械通气第30页呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸道与全身防御机制受损“误吸”口咽部定植菌胃内容物反流、胃和十二指肠定植菌逆行和移位吸入带菌气溶胶污染器械或不严格无菌操作感染气道局部细菌生物被膜形成 第三只眼睛看机械通气第31页对其它方面影响第三只眼睛看机械通气第32页对循环系统影响：低血压对循环系统影响：低血压正压通气致胸腔压力升高正压通气致胸腔压力升高 静脉回流降低静脉回流降低 心脏前负荷降低心脏前负荷降低 心排出量降低心排出量降低 血压下降血压下降气道平均压和PEEP过高可显著加重这一过程 低血容量、心功效不全、麻醉镇静药品等亦与机械通气病人血压下降相关第三只眼睛看机械通气第33页对循环系统影响：心律失常对循环系统影响：心律失常通气不良心肌缺血其它原因：代谢紊乱药品，如儿茶酚胺、茶碱恐惧、焦虑、疼痛等心理原因吸痰：刺激气道、血氧下降第三只眼睛看机械通气第34页对消化系统影响：胃肠胀气对消化系统影响：胃肠胀气原因原因气管食管瘘气管食管瘘经面罩或口含管人工呼吸经面罩或口含管人工呼吸气囊封闭不严气囊封闭不严卧床不活动使肠蠕动降低卧床不活动使肠蠕动降低临床表现：上腹部胀气临床表现：上腹部胀气第三只眼睛看机械通气第35页对消化系统影响：消化道出血对消化系统影响：消化道出血l原因原因应激性溃疡应激性溃疡胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血原有胃炎、溃疡复发原有胃炎、溃疡复发食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血第三只眼睛看机械通气第36页对消化系统影响：肝功效损害对消化系统影响：肝功效损害原因原因膈肌下降腹压升高门脉淤血膈肌下降腹压升高门脉淤血严重缺氧严重缺氧第三只眼睛看机械通气第37页营养不良能量摄入不足胃肠消化吸收功效障碍能量消耗、分解代谢增加第三只眼睛看机械通气第38页对肾功效影响对肾功效影响原因原因心排出量降低心排出量降低腔静脉淤血腔静脉淤血严重缺氧严重缺氧肾灌注压下降肾灌注压下降第三只眼睛看机械通气第39页中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症颅内压升高胸内压升高妨碍头部静脉回流脑血栓血液粘滞红细胞增多长久卧床第三只眼睛看机械通气第40页心理创伤心理创伤恐惧孤独无援烦躁焦虑损害睡眠第三只眼睛看机械通气第41页镇静肌松影响惯用镇静、肌松血管扩张低血压、心排出量降低气道分泌物潴留、肺不张废用性肌肉萎缩第三只眼睛看机械通气第42页第三只眼睛看机械通气第43页